Nierenlebendspende: Wie Nierenspender weiterleben

Nierenlebendspende: Die Eingriffe zur Nierenentnahme für die Lebendspende sind hierzulande mit extrem geringen Operationsrisiken und Komplikationsraten verbunden. Foto: picture alliance/dpa/Waltraud Grubitzsch

Ohne Nierenlebendspende würde die Warteliste länger und das Outcome schlechter. Für die Beratung potenzieller Nierenspenderinnen und -spender liegen nun auch für Deutschland valide Studienergebnisse vor.

Aufgrund des anhaltenden Organmangels ist die Lebendnierenspende in Deutschland für terminal niereninsuffiziente Patienten und Patientinnen aktuell die beste Möglichkeit, die Nierenfunktion wiederzuerlangen sowie Lebenserwartung und Lebensqualität zu verbessern. Am 31. Dezember 2021 waren bei Eurotransplant rund 11 000 Patienten aus Deutschland auf der Warteliste zur Nierentransplantation registriert, davon nur 6 593 als transplantabel (1, 2). 2021 wurden insgesamt 1 992 Nieren transplantiert, davon 475 (23,8 %) nach Lebendnierenspende und 1 517 nach postmortaler Spende (3).

Dem stehen 1 380 Abmeldungen (12,55 %) gegenüber, allein 167 wegen in der Wartezeit zunehmender Komorbidität (unfit for transplantation), 435 Patienten sind auf der Warteliste verstorben (4). Für die postmortale Organspende liegt die Wartezeit aktuell im Durchschnitt bei 8–9 Jahren, 78 % warten mehr als 5 Jahre, bei Blutgruppe 0 sind Wartezeiten von ≥ 10 Jahren nicht ungewöhnlich (5).

Im Gegensatz zu den langen Wartezeiten auf ein postmortales Organ wurden 2021 etwa 40 % der Lebendspendeempfänger präemptiv oder innerhalb von 6 Monaten nach Dialysebeginn transplantiert (6). Dies ist von großem Vorteil für die Empfänger, da dann die durchschnittlich zu erwartende Restlebensdauer zwischen dem 20. und 64. Lebensjahr im Vergleich zu Patienten mit fortgesetzter Dialysetherapie mindestens doppelt so hoch ist (Grafik 1) (7). Eine kürzere Wartezeit geht mit einer besseren Überlebensrate für das Organ und auch für die Empfänger einher (8).

Grafik 1

Erwartete Restlebensjahre der allgemeinen Bevölkerung im Vergleich zu Dialysepatienten und transplantierten Patienten

Lebendnierenspenden zwischen Lebenspartnern (n = 188 [39,6 %]) sowie von Eltern an ihre Kinder (n = 183 [38,5 %]) stellten 2021 die größten Gruppen unter den 475 Lebendspenden dar. Bei den Eltern spendeten insbesondere Mütter eine Niere an ihre Kinder (70,5 %). Überdies spendeten Geschwister (13,3 %) und nicht familiär verbundene, nicht blutsverwandte Freunde (3,2 %) (6). Trotz der dramatisch langen Wartezeiten ist die Lebendspende seit Jahren hierzulande rückläufig. Deutschland hatte 2021 nicht nur schlechte postmortale Organspenderaten, sondern auch eine im weltweiten Vergleich unterdurchschnittliche Rate von Lebendspenden (23,8 vs 36,7 %) (Grafik 2) (9).

Grafik 2

Raten für Nierenlebendspende im weltweiten Vergleich für das Jahr 2021

Die Vorteile einer Lebendspende für die Empfänger müssen gegen mögliche Nachteile für die Spender abgewogen werden. Aussagekräftige prospektive Untersuchungen zur Lebensqualität und weiteren psychosozialen Aspekten bei Lebendspendern sind allerdings selten. Die Ergebnisse sind zudem aufgrund unterschiedlicher Gesundheits- und Sozialsysteme vielfach länderübergreifend nicht übertragbar. Daraus resultierte die Forderung nach einer prospektiven Studie zur psychosozialen Situation von Lebendspendern vor und nach der Spende an hiesigen Transplantationszentren.

Bisherige, vor allem retrospektive Daten lassen eine mit der übrigen Bevölkerung vergleichbare oder gar bessere Lebensqualität von Spendern nach einer Lebendnierenspende vermuten. Dies erklärt sich unter anderem dadurch, dass die Spenderpopulation aufgrund sorgfältiger Auswahl eine besonders gesunde Gruppe im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung darstellt. Allerdings gibt es nur wenig Studien, die einen Verlauf abbilden.

Parameter der Lebensqualität

Neben einer gleichbleibend sehr guten Lebensqualität bei der Mehrzahl der Lebendnierenspender zeigen sich auch Verschlechterungen einzelner Parameter bei bestimmten Subgruppen (10, 11). Eine geringere postoperative Lebensqualität ist etwa bei präoperativ vermehrter affektiver Symptomatik zu beobachten. Auch postoperativ erhöhte Fatiguewerte fanden sich bei diesen psychischen Vorerkrankungen häufiger (12). Als präoperativer Prädiktor für postoperativ erhöhte Fatiguewerte sind konsistent geringe Vitalitäts- oder hohe Fatiguewerte identifiziert worden (12, 13).

Ziel des SoLKiD-Projektes unter Leitung von Prof. Dr. med. Barbara Suwelack von der Transplantationsnephrologie am Universitätsklinikum Münster war es, Wissenslücken zur körperlichen und psychischen Gesundheit von Spendern zu schließen. Erste Ergebnisse wurden kürzlich in dem renommierten Fachjournal „Kidney International“ veröffentlicht (14). Es handelt sich um eine der weltweit größten prospektiven Studien in diesem Bereich, wofür deutschlandweit an 20 von insgesamt 38 Transplantationszentren Daten von 336 Lebendspendern erhoben worden waren; dies zu 4 Zeitpunkten, nämlich vor der Transplantation, sowie 2, 6 und 12 Monate danach. Es handelt sich somit um eine für Deutschland repräsentative Stichprobe. Primäre Endpunkte waren die Nierenfunktion, Lebensqualität und Fatiguewerte, sekundäre das Blutdruckverhalten, Hämoglobin, Hämoglobin A_1c, Körpergewichtsveränderungen, Depressivität und Somatisierung.

Die patientenorientierten Aspekte wurden mit Selbstauskunftsfragebögen gemessen: Erfasst wurden Lebensqualität (SF-36), Stress (Perceived Stress Scale), Fatigue (MFI-20), Depressivität (PHQ-9) und Somatisierung (PHQ-15). Der MFI-20 erfasst das Phänomen Fatigue in den 5 Subskalen allgemeine Fatigue, körperliche Fatigue, reduzierte Aktivität, reduzierte Motivation und mentale Fatigue. Es handelt sich um einen Selbstauskunftsbogen, bei dem Patienten für die „letztere Zeit, einschließlich heute“ Aussagen wie „Ich konnte mich gut konzentrieren“ oder „Ich war ausgeruht“ 5-stufig bewerten.

Bei den meisten körperlichen sekundären Endpunkten und der Lebensqualität sowie bei depressiven Symptomen zeigten sich nur geringe Änderungen über die Zeit. Der gute Status vor Transplantation wurde wiedererlangt oder bestand unverändert fort. Wie bei einseitiger Nephrektomie zu erwarten, nahm die Gesamtnierenfunktion um 37 % nach der Spende ab (eGFR von im Mittel 96 auf 60 ml/min).

Fatigue differenziert betrachten

Zudem zeigte sich eine signifikante Zunahme von Fatiguewerten (für General und Mental Fatigue: p < 0,001) und Somatisierungssymptomen (p < 0,001). Die Bewertung der klinischen Relevanz dieser Veränderungen ist schwierig, weil es keine validierten Schwellenwerte für den verwendeten Fatiguefragebogen MFI-20 gibt. Daher wurde in dieser Arbeit vorausgesetzt, dass eine klinisch relevante Fatiguesymptomatik dann vorliegt, wenn der Wert mehr als eine Standardabweichung über den Werten der Deutschen Allgemeinbevölkerung liegt – eine gebräuchliche Methode, die die klinische Bedeutung aber eher über- als unterschätzt. Insgesamt stieg der Anteil der Spender mit einem eine Standardabweichung über der Allgemeinbevölkerung liegenden Wert in der Dimension „allgemeine Fatigue“ im Verlauf eines Jahres von 6 auf 18 % und in der Dimension „mentale Fatigue“ von 11 auf 28 % an. Dies heißt, dass bei 12 % in puncto „allgemeine Fatigue“ und bei 17 % in puncto „mentale Fatigue“ der Wert im Verlauf über den gewählten Schwellenwert anstieg.

Die Hauptfaktoren für eine Abnahme der Nierenfunktion und Zunahme der Fatiguewerte waren ihre jeweiligen Ausgangswerte vor der Lebendnierenspende, das Spenderalter hinsichtlich der Nierenfunktion und das subjektiv wahrgenommene Stresslevel für die Fatiguewerte. Eine höhere eGFR vor der Spende führte zu einer höheren eGFR ein Jahr danach, ein höheres Spenderalter resultierte in einer niedrigeren eGFR im Follow-up. Höhere Werte für die Dimension „mentale Fatigue“ vor der Spende resultierten in höheren Werten danach. Die Stresslevelangaben korrelierten damit. Ein Zusammenhang zwischen Fatiguewerten und Nierenfunktion konnte nicht nachgewiesen werden.

Hohe Sicherheit für Spender

Was bedeuten diese Ergebnisse für die Praxis der Lebendnierenspende? Zum einen zeigen sie die hohe medizinische Sicherheit in Hinblick auf Parameter wie Nierenfunktion und Blutdruck über eine Untersuchungszeit von 12 Monaten sowie die unverändert hohe Lebensqualität und Zufriedenheit der Mehrzahl der Spender. Zum anderen zeugen die Resultate von der hohen Qualität der medizinischen Versorgung in Deutschland im Hinblick auf die Spenderauswahl, die niedrige Komplikationsrate und die größtenteils sehr guten medizinischen und psychosozialen Ergebnisse.

Beim somatischen Outcome zeigte sich ausschließlich eine signifikante Abnahme der Nierenfunktion. Änderungen der psychosozialen Parameter zeigten fast durchgehend kleine Effektstärken. Eine moderate Effektstärke für signifikante Änderungen lag nur für die Dimension „mentale Fatigue“ vor.

Die genauen Analysen lassen jedoch erkennen, dass es bei einem Teil der Spender durchaus Veränderungen der körperlichen und psychischen Gesundheit gibt. Diese Risiken sollten ernst genommen und – wie die Autoren der Studie betonen – in der Aufklärung thematisiert werden (14). Diese Veränderungen nach einer Lebendspende müssen weiter analysiert werden. Auch die in der SoLKiD-Studie aufgeführte Zunahme von 2 Fatiguedimensionen muss hinsichtlich ihrer klinischen Relevanz weiter exploriert werden. Bei der mentalen Fatiguedimension gehen die Autoren davon aus, dass die Zunahme klinisch relevant ist und somit insbesondere Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeitssteuerung beeinträchtigt sind.

Für eine Einordnung ist wichtig zu verstehen, dass eine Veränderung in den MFI-Scores keineswegs mit der Erkrankung „Chronisches Fatigue-Syndrom“ (CFS) gleichzu- setzen ist. Denn hier stellt die Fatigue nur ein einziges, wenn auch wichtiges Symptom in einem Komplex aus zahlreichen somatischen und psychischen Symptomen dar. Das CFS ist insbesondere im Rahmen der COVID-19-Pandemie in der breiten Öffentlichkeit bekannt geworden und kann etwa nach viralen Infektionen auftreten.

Cave Diagnose CFS

Die CFS-Diagnose erfordert eine umfangreiche klinische Untersuchung nach anerkannten Diagnosekriterien und setzt eine differenzialdiagnostische Abklärung anderer, zur Symptomatik der Fatigue führenden Erkrankungen voraus (15). Das CFS ist bislang in keiner publizierten Studie zur Lebendspende klinisch untersucht worden.

Die umfangreiche SoLKid-Studie hat erstmalig prospektiv eine Zunahme der mentalen Fatiguewerte nach Lebendnierenspende bei einem Teil der Studienkohorte nachgewiesen. Die klinische Relevanz dieser Zunahme kann ohne weiterführende klinische Untersuchung letztlich nicht hinreichend beurteilt werden. Gleichwohl ist jetzt eine wichtige Grundlage für eine umfassendere und verbesserte Aufklärung der Lebendspender geschaffen worden.

Risiken früh identifizieren

Die Ergebnisse der Studie liefern indes keine validen Argumente, die Lebendspende grundsätzlich infrage zu stellen. Vielmehr sollte für die Identifizierung von gefährdeten Spendern eine sorgfältige psychosoziale Evaluation erfolgen (16, 17). Die schwedische Ärztin Ingela Fehrman-Ekholm, die ihrem Ehemann eine Niere gespendet hatte, hat bereits vor mehr als 20 Jahren in ihren wegweisenden Arbeiten dazu aufgerufen, regelmäßige psychosoziale Folgeuntersuchungen durchzuführen, um Spender mit psychosozialen Problemen rechtzeitig zu identifizieren (18, 19).

Es bleibt die Aufgabe weiterer Forschung, ein verfeinertes Risikoprofil hinsichtlich der Entwicklung psychischer und körperlicher Beeinträchtigungen bei Spendern herauszuarbeiten, um eine gezieltere Aufklärung über Risiken in Zukunft zu ermöglichen. Im Rahmen der Nachsorge sollten Beeinträchtigungen frühzeitig erfasst und gegebenenfalls Interventionen eingeleitet werden, um die Entwicklung negativer psychischer Auswirkungen einer Lebendspende zu verhindern oder abzumildern.

Dr. med. Johanna Jedamzik
Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Münster

Prof. Dr. med. Klemens Budde
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Nephrologie und Internistische Intensivmedizin, Charité Universitätsmedizin Berlin

Dr. phil. Sylvia Kröncke
Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg

Prof. Dr. med. Martina Koch
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Johannes Gutenberg-Universität Mainz

Prof. Dr. med. Barbara Suwelack
Medizinische Klinik D, Sektion Transplantationsnephrologie, Universitätsklinikum Münster

Interessenkonflikte: J. Jedamzik gibt an, dass keine vorliegen. K. Budde gibt an, Vortragshonorare sowie Kongressgebühr-, Reisekosten- und Forschungsunterstützung von Takeda, Vifor, Stada, AstraZeneca, Abbvie, Alexion, CareDx, Fresenius, Veloxis, Natera, Astellas, Chiesi, MSD, BMS, Hansa, Hexal, Novartis, Otsuka und Pfizer erhalten zu haben. S. Kröncke gibt an, Kongressgebühr- und Reisekostenunterstützung von DKPM und SoLKiD-Lebendspendenregister erhalten zu haben und Mitglied des Internen Scientific Advisory Boards Kidney + Liver des SoLKiD-Lebendspenderegisters (GNR) zu sein. M. Koch gibt an, Autorenhonorare von Astellas erhalten zu haben. B. Suwelack gibt an, Berater- und Vortragshonorare sowie Reisekostenunterstützung von Astellas, Biotest, Chiesi, Neovii und Novartis erhalten zu haben.

Der Artikel unterliegt keinem Peer-Review.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4022
oder über QR-Code.

Literatur

1. ET [Hg.]. Eurotransplant Statistics Report Library: 3062P_Germany_kidney: 25.05.2022. https://statistics.eurotransplant.org (last accessed on 8 August 2022).

2. Deutsche Stiftung Organtransplantation [Hg.] (2022): Jahresbericht Organspende und Transplantation in Deutschland 2021. https://www.dso.de/SiteCollectionDocuments/DSO-Jahresbericht%202021.pdf (last accessed on 8 August 2022).

3. ET [Hg.]. Eurotransplant Statistics Report Library: 2053P_2021_kidney: 23.05.2022. https://statistics.eurotransplant.org (last accessed on 8 August 2022).

4. ET [Hg.]. Eurotransplant Statistics Report Library: 4502P_Germany: 23.05.2022. https://statistics.eurotransplant.org (last accessed on 8 August 2022).

5. Glander P, Budde K, Schmidt D, et al.: The ‚blood group O problem‘ in kidney transplantation--time to change? Nephrol Dial Transplant 2010; 25 (6): 1998–2004

6. ET [Hg.]. Eurotransplant Statistics Report Library: 2172P_Germany_kidney: 23.05.2022. https://statistics.eurotransplant.org (last accessed on 8 August 2022)

7. ERA-EDTA Registry (Hg.): ERA-EDTA Registry Annual Report 2019. Amsterdam UMC, location AMC, Department of Medical Informatics, Amsterdam, the Netherlands, 2021. https://www.era-online.org/registry/AnnRep2019.pdf (last accessed on 8 August 2022).

8. Meier-Kriesche HU, Port FK, Ojo AO, et al.: Effect of waiting time on renal transplant outcome. Kidney Int 2000; 58: 1311–7

9. WHO-ONT Global Observatory on Donation and Transplantation [Hg.]. Global Data Download Database: Transplantation Activity Kidney 2021. http://www.transplant-observatory.org/export-database/ (last accessed on 7 September 2022).

10. Klop KWJ, Timman R, Busschbach JJ, et al.: Multivariate analysis of healthrelated quality of life in donors after live kidney donation. Transplant Proc 2018; 50: 42–7

11. Wirken L, van Middendorp H, Hooghof CW, et al.: The Course and Predictors of Health-Related Quality of Life in Living Kidney Donors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Transplant 2015; 15:3041–54

12. Rodrigue JR, Fleishman A, Schold JD, et al.: Patterns and predictors of fatigue following living donor nephrectomy: Findings from the KDOC Study. Am J Transplant 2020; 20: 181–9

13. Wirken L, van Middendorp H, Hooghof CW, et al.: Psychosocial consequences of living kidney donation: a prospective multicentre study on health-related quality of life, donor–recipient relationships and regret. Nephrol Dial Transplant 2019; 34: 1045–55

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16. Wirken L, van Middendorp H, Hooghof CW, et al.: Combining transplant professional‘s psychosocial donor evaluation and donor self-report measures to optimise the prediction of HRQoL after kidney donation: an observational prospective multicentre study. BMJ Open 2022; 12 (3): e045249

17. S3-Leitlinie „Psychosoziale Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten vor und nach Organtransplantation“. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-031.html (last accessed on 30 August 2022).

18. Fehrman-Ekholm I, Brink B, Ericsson C, et al.: Kidney donors don‘t regret: follow-up of 370 donors in Stockholm since 1964. Transplantation 2000; 69 (10): 2067–71

19. Fehrman-Ekholm I, Tydén G: Donors need support too. Transplantation 2004; 78 (6): 787

20. Quelle Grafik 1: Deutsche Stiftung Organtransplantation (2022). Jahresbericht Organspende und Transplantation in Deutschland 2021. Frankfurt am Main: DSO . https://www.dso.de/SiteCollectionDocuments/DSO-Jahresbericht%202021.pdf (last accessed on 7 September 2022).

21. Quelle Grafik 2: WHO-ONT Global Observatory on Donation and Transplantation [Hg.]. Data: Total Rate (pmp) Kidney from living donors (Global.2021). http://www.transplant-observatory.org/data-charts-and-tables/chart/ (last accessed on 7 September 2022).