Obstipation bei Kindern und Jugendlichen

Hintergrund: Kinder und Jugendliche sind in Deutschland gemäß einer populationsbasierten Studie in circa 6,8 % von einer akuten oder chronischen Obstipation betroffen. Dabei kann eine Obstipation organisch oder funktionell bedingt und mit komorbiden Störungen, insbesondere einer Stuhlinkontinenz, assoziiert sein.

Methode: Es wurde eine selektive Literaturrecherche in PubMed und Google Scholar durchgeführt mit den Stichwörtern „constipation, children and adolescents, incontinence“. Die Empfehlungen stützen sich auf die AWMF-Leitlinie zur Obstipation und Stuhlinkontinenz und internationale Leitlinien und Reviews.

Ergebnisse: Die chronische Obstipation ist zu > 90 % funktionell bedingt. Organische Ursachen variieren nach Alter und erfordern eine gezielte Differenzialdiagnostik. Invasive Untersuchungen sind nur selten notwendig. Die funktionelle Obstipation kann mit Stuhl- und Harninkontinenz einhergehen, das relative Risiko für Harnwegsinfekte liegt bei 2,2 bis 6,5. Psychische Symptome und Störungen können in 30–50 % der Fälle assoziiert sein. Aufklärung von Eltern und Patientinnen und Patienten ist die wichtigste therapeutische Grundlage im Zusammenspiel mit Laxanzien und Toilettentraining. Schulungsprogramme haben sich bei Therapieresistenz bewährt.

Schlussfolgerung: Die Behandlung der Obstipation im Kindesalter sollte nach differenzialdiagnostischer Abklärung zeitnah erfolgen. Die Aufklärung der Eltern, eine engmaschige Betreuung und eine den Beschwerden angepasste medikamentöse Therapie und verhaltenstherapeutische Maßnahmen verbessern die Lebensqualität der Betroffenen.

Die akute und die chronische Obstipation gehören zu den häufigsten abdominellen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter und sind eine wichtige Differenzialdiagnose bei akuten und chronischen Bauchschmerzen sowie bei chronischem Durchfall, Stuhlinkontinenz, Harninkontinenz tagsüber und Enuresis nocturna. Pathogenese und klinische Symptomatik unterscheiden sich erheblich vom Erwachsenenalter.

Der Leidensdruck der Kinder und ihrer Eltern kann sehr hoch sein, auch weil die Obstipation oft als vermeintlich harmlose Befindlichkeitsstörung inkonsequent behandelt wird. Die Kontinenzentwicklung kann verzögert erfolgen, und dies kann Selbstwertgefühl und Lebensqualität beeinträchtigen.

Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags sollten Sie einen Überblick über Ursachen der Obstipation und praxisnahe Empfehlungen zur zielgerichteten Diagnostik und Therapie erhalten haben und dabei die spezifischen Erfordernisse der verschiedenen Altersgruppen kennen sowie

• das Symptom Obstipation von der Diagnose einer funktionellen Obstipation abgrenzen, sowie Warnsignale („red flags“), typische Differenzialdiagnosen und komorbide Störungen erkennen
• eine strukturierte Abklärung durchführen können, von der Anamneseerhebung bis zur laborchemischen, selten apparativen Diagnostik
• Kenntnisse über die Behandlungsansätze bei akuten und chronischen Verläufen haben sowie die Behandlung über einen längeren Zeitraum durchführen können

Methodik

Die Empfehlungen dieser nichtsystematischen Übersicht beruhen auf der europäischen Leitlinie, der interdisziplinären AWMF-Leitlinie sowie auf Cochrane-Analysen und Reviews (1).

Definitionen und Epidemiologie

Die Definition der Obstipation erfolgt zumeist mit den Kriterien der ROM-IV-Konferenz für eine funktionelle Obstipation (Kasten 1) (2).

Kasten 1

ROM-IV-Kriterien für die funktionelle Obstipation

Epidemiologie

Ergebnisse einer populationsbezogenen Studie an 1 206 5,7-jährigen Kindern in Deutschland zeigen, dass rund 6,8 % der untersuchten Kindern an einer Obstipation leiden (95-%-Konfidenzintervall für das Alter der Kinder [5,5; 8,4]) (3). Aufgrund von Obstipation und den dazugehörigen Beschwerden werden 3 % der Patientinnen und Patienten bei der niedergelassenen Kinderärztin, dem Kinderarzt, vorgestellt, bei den pädiatrischen Gastroenterologinnen -enterologen liegt die Rate bei 25 % (4). Weltweit wird die gepoolte Prävalenz der funktionellen Obstipation auf 8,6 % bei Jungen und 8,9 % bei Mädchen geschätzt, mit einer weiten Streuung von 0,5 % bis 32,2 % (5). Die Prävalenz scheint über die letzten Jahrzehnte anzusteigen, möglicherweise als Folge der veränderten Lebens- und Ernährungsgewohnheiten (6). Die Obstipation beginnt oft im Kleinkindalter (7). Es besteht ein hohes Chronifizierungsrisiko bis ins Erwachsenenalter (8).

Organische Ursachen der Obstipation

Organische Ursachen einer chronischen Obstipation sind bei Kleinkindern, Schulkindern und Jugendlichen insgesamt selten (circa 5 %) (9), bei Säuglingen häufiger ([10], Kasten 2). Die Slow-Transit-Constipation mit verlängerter Kolontransitzeit kommt im Vergleich zur retentiven Obstipation im Kindes- und Jugendalter viel seltener (circa 1 : 300–1 : 650) und vor allem im Rahmen von Grunderkrankungen oder refraktärer chronischer funktioneller Obstipation vor (9, 10).

Kasten 2

Organische Ursachen der Obstipation bei Kindern

Funktionelle Obstipation

Die funktionelle Obstipation (circa 95 % der Fälle) ist durch eine Mindestdauer von einem Monat definiert. Eine akute Obstipation muss rasch und konsequent behandelt werden, um eine Chronifizierung mit erheblicher Morbidität zu verhindern (11).

Die Pathophysiologie der funktionellen chronischen Obstipation ist multifaktoriell: Konstitutionelle und genetische Faktoren, Bewegung, Ernährung und psychologische Faktoren spielen eine Rolle. Eine ballaststoffarme Ernährung oder verminderte Flüssigkeitszufuhr werden zwar oft als Ursache der chronischen Obstipation genannt, hierfür gibt es jedoch keine Belege (12, 13). Auch fand man keine eindeutige Assoziation von Defäkationsstörungen mit Übergewicht. Veränderungen des Darm-Mikrobioms werden sowohl als Ursache als auch Folge von Obstipation diskutiert (13).

Bei Kindern in der Phase des Toilettentrainings, im Kindergarten und in der Grundschule wird die Stuhlretention oft durch ein mit der Defäkation assoziiertes unangenehmes Erlebnis ausgelöst (hier kann neben schmerzhafter Defäkation auch der inakzeptable Zustand von Toiletten eine Rolle spielen). Aus Angst vor erneuter schmerzhafter Defäkation kommt es zu einer paradoxen Anspannung der willkürlichen Sphinkteren bei der Defäkation; es entsteht ein Teufelskreis, der zur Chronifizierung beiträgt (14).

Grafik 2

„Teufelskreis“ bei der Enkopresis mit Obstipation nach Levine (1991)

Eltern beschreiben bei Kleinkindern mit Obstipation auch typische Körperhaltungen, die einer Entspannung des Beckenbodens entgegenwirken („retentive posturing“, Überstreckung, Krümmen und Halten des Bauchs, Zusammenkneifen der Gesäßmuskulatur) (15). Es entwickelt sich eine Dilatation des Rektums und Sigma. Durch Austritt flüssigen Stuhls zwischen den Skybala, also den durch Wasserentzug eingedickten Stuhlmassen, kann es zur Inkontinenz kommen.

Symptome und klinische Zeichen der Obstipation

Die Obstipation ist gekennzeichnet durch schmerzhafte Defäkation, Retention mit verminderter Stuhlfrequenz, großen und harten Stuhlmassen und auffälligem Verhalten, zum Beispiel Tänzeln und Bewegungen, die dem Verschluss der Schließmuskulatur dienen sowie häufig durch Stuhlinkontinenz (Enkopresis) und/oder Phasen paradoxer Diarrhö. Dabei weisen 75 % der Kinder mit funktioneller Obstipation auch Bauchschmerzen auf, wobei die Abgrenzung zum Reizdarmsyndrom mit Obstipation unscharf ist (15).

Obstipation und komorbide Harnwegssymptome

Das gemeinsame Auftreten von Obstipation und Stuhlinkontinenz/Enkopresis mit funktioneller Harninkontinenz, Enuresis nocturna und rezidivierenden Harnwegsinfekten ist häufig und wird international als „bladder and bowel-dysfunction“ zusammengefasst (16, 17). In einer Studie mit 63 Kindern zwischen dem vierten und 18. Lebensjahr hatten in der Gruppe der Kinder mit funktioneller Obstipation neun Kinder (28,1 %) eine Stuhlinkontinenz, 14 Kinder (43,8 %) eine Harninkontinenz tagsüber (18). Umgekehrt ist für Kinder mit Obstipation das relative Risiko für Harnwegsinfekte bei 2,18–6,55 sowie für Symptome des unteren Harntrakts bei 1,24–6,73 relevant erhöht (19).

Im Fall einer „bladder and bowel-dysfunction“ führt die primäre Behandlung der Obstipation in 96 % der Fälle zur Besserung oder Auflösung der Beschwerden (20, 21).

Obstipation und komorbide psychische Störungen

Die Rate von komorbiden psychischen Störungen ist bei Kindern mit Obstipation deutlich erhöht (30–50 %) (22). Die Störungen sind heterogen und umfassen sowohl internalisierende (wie Depression und Angststörungen), wie auch externalisierende Störungen (wie Störung des Sozialverhaltens) (23). Eine besondere Risikogruppe für Obstipation und Stuhlinkontinenz sind Kinder mit neurobiologischen Entwicklungsstörungen, die überwiegend genetisch bedingt sind, früh im Leben beginnen und eine hohe Persistenz aufweisen (24, 25). Diese umfassen unter anderem die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) und Intelligenzminderung, die wegen der ungünstigen Prognose der zugrunde liegenden Störungen in der Diagnostik und Therapie besonders berücksichtigt werden sollen.

Diese komorbiden psychischen Störungen müssen erkannt und zusätzlich zur Obstipation behandelt werden, um die Mitarbeit zu verbessern und die Behandlungserfolge zu optimieren. Diese Komorbidität bedeutet nicht, dass die Obstipation durch psychische Faktoren bedingt ist oder dass die Notwendigkeit einer Psychotherapie der Obstipation abgeleitet werden kann. Eine reine Psychotherapie ist nicht wirksam – im Gegensatz zu dem bewährten Vorgehen mit Beratung, Toilettentraining und Laxanzien (26). Viele Kinder mit funktioneller Obstipation zeigen belastende Symptome, die nicht das Ausmaß einer definierten psychischen Störung erreichen und sich nach erfolgreicher Obstipationstherapie zurückbilden. So können Kinder mit Obstipation unter einem niedrigen Selbstwertgefühl (zum Beispiel nach Stigmatisierung durch Gleichaltrige) leiden, vor allem, wenn sie eine Stuhlinkontinenz haben (25). Auch psychosozialer Stress und belastende Lebensereignisse sind häufiger (26, 27), die Lebensqualität von Kindern und Eltern ist erheblich reduziert (28). Kinder mit Obstipation können nach einer Studie aus Sri Lanka von körperlicher Misshandlung (41,6 %), von emotionaler Vernachlässigung (40,9 %) und seltener von sexuellem Missbrauch (5,8 %) betroffen sein (29). Nach einer neueren Studie von Vriesman et al. 2022 (30) aus den Niederlanden war die Rate von Misshandlung bei Kindern im Vergleich zu Kontrollen nicht erhöht, sodass möglicherweise gesellschaftliche Faktoren eine Rolle spielen könnten.

Diagnostik der Obstipation bei Kindern und Jugendlichen

Die Diagnostik der Obstipation (mit und ohne Stuhlinkontinenz) sollte klinisch orientiert, primär nichtinvasiv erfolgen und kann jenseits des Säuglingsalters und bei unkomplizierten Fällen ambulant oder teilstationär durchgeführt werden (1, 31).

Obstipation mit Beginn im Neugeborenen- oder frühen Säuglingsalter

Wenn Kinder trotz seltener Stuhlentleerung (bei gestillten Kindern bis einmal in 14 Tagen) keine Beschwerden oder klinische Auffälligkeiten haben, der Bauch flach und weich und Trinkverhalten und Gedeihen altersentsprechend sind, ist dies allein nicht als Obstipation zu diagnostizieren. Ein klinisches Bild bei manchen Säuglingen mit anhaltendem Schreien über zehn Minuten, das nach dem Abgang von weichem Stuhlgang sistiert, wird nach ROM-IV als Dyschezie, also einer Störung der Stuhlentleerung bezeichnet (10) und ist damit keine Obstipation, wenn nicht auffällige klinische Befunde oder eine Stuhlretention hinzukommen. Hier sollten anorektale Manipulationen unterbleiben, um die Entwicklung von konditioniertem Stuhlgang, zum Beispiel nur nach analer Einführung eines Thermometers, zu vermeiden. Falls bei einem Säugling mit verspätetem Mekoniumabgang und/oder seltener Stuhlentleerung das Abdomen vorgewölbt ist, die Kinder erbrechen oder nicht gedeihen und beeinträchtigt wirken, muss zeitnah eine gezielte Abklärung erfolgen (1, 31). Insbesondere beim M. Hirschsprung besteht das Risiko einer Enterokolitis (präoperativ 18,3 %, postoperativ 18,2 % unabhängig von operativer Technik) mit toxischem Megakolon, mit hoher Morbidität und Mortalität (32).

Differenzialdiagnostisch kommt bei einer Obstipation in den ersten beiden Lebensjahren auch eine nicht-IgE-vermittelte Kuhmilchproteinallergie in Frage (33). Diese kann nur durch eine kuhmilchproteinfreie Ernährung (diagnostische Diät) mit anschließender Re-Exposition diagnostiziert werden; Laboruntersuchungen auf IgE-Antikörper haben keinen diagnostischen Wert (34) .

Warnzeichen für eine organische Ursache

Bei Vorliegen von Warnzeichen (Kasten 3) soll eine weiterführende Diagnostik zum Ausschluss organischer Ursachen erfolgen. Das Vorgehen in Abhängigkeit vom Alter bei Manifestation der Stuhlentleerungsproblematik ist in den Grafiken 1 a und 1 b dargestellt.

Grafik 1a

Management der chronischen Obstipation bei Säuglingen, die jünger als 12 Monate sind und an Stuhlverhalt, Schmerzen bei Defäkation und seltenen Entleerungen leiden

Grafik 1b

Management der chronischen Obstipation bei Kindern und Jugendlichen, die älter als 12 Monate sind und an Stuhlverhalt, Schmerzen bei Defäkation und seltenen Entleerungen oder einer obstipationsassoziierten Stuhlinkontinenz leiden. MRT, Magnetresonanztomografie

Kasten 3

Warnzeichen („red flags“) als Hinweise auf eine organische Ursache der Obstipation

Diagnostik mit Beginn ab dem 2. Lebensjahr

An erster Stelle der Standard- oder Basisdiagnostik steht eine ausführliche Anamnese von Dauer und Ausprägung der Symptome, Stuhlverhalten mit Frequenz und Konsistenz. Zudem sollte diese auch die Schmerzhaftigkeit und Anzeichen von willkürlicher Retention, typische Begleiterkrankungen, eine Entwicklungs- und Familienanamnese und Warnzeichen einer organischen Ursache umfassen (1).

Als anamnestische Warnzeichen für eine organische Ursache gelten insbesondere Stuhlentleerungsprobleme in den ersten Lebenswochen, verzögerter (> 24–48 h postnatal) Mekoniumabgang sowie ein Beginn der Obstipation im ersten Lebensjahr besonders vor Einführung von Beikost. Für eine eher funktionelle Genese sprechen ein Beginn mit der Sauberkeitsentwicklung oder nach Irritationen des Anus sowie beobachtbare Stuhlretentionsmanöver.

Typische Auslöser einer funktionellen Obstipation sollten erfragt werden:

• akute Obstipation mit Schmerzen bei der Stuhlentleerung durch harte Stuhlkonsistenz (zum Beispiel als Folge von Fieber, Dehydration, inadäquatem Toilettentraining)
• willkürlicher Stuhlverhalt bei Nichtverfügbarkeit einer akzeptablen (!) Toilette; Toilettenphobie
• perianale Entzündung, Fissuren, perianale Streptokokken-Infektion (Abbildung)
• regelmäßige Manipulationen am Anus (Temperaturkontrollen, Zäpfchen, Klysma)
• inadäquates Management eines akuten Stuhlverhalts
• sexuelle Misshandlung

Abbildung

Perianale Dermatitis durch Streptokokken der Gruppe A

Eine Frage nach unangemessenen oder sexuellen Berührungen sollte den Patienten ab einem entsprechenden Alter in einer kindgerechten Weise ebenfalls gestellt werden (1).

Wegen der hohen Rate an komorbiden psychischen Störungen sollte bei allen Kindern ≥ 4 Jahre mit einer funktionellen Obstipation ein Screening auf psychische Symptome und Störungen mit validierten Screening-Elternfragebögen durchgeführt werden (1). Bei Auffälligkeiten im Fragebogen ist eine weitergehende kinderpsychiatrische, beziehungsweise kinderpsychologische Diagnostik und Therapie zu empfehlen.

Im Rahmen der vollständigen pädiatrischen Untersuchung inklusive neurologischer Beurteilung und analer Inspektion ist insbesondere auf die Warnzeichen (Kasten 2) zu achten. Bei der rektalen Untersuchung beziehungsweise Inspektion sollte der Analreflex geprüft werden; eine rektal digitale Untersuchung ist nicht bei jeder Untersuchung indiziert und kann bei traumatisierten Kleinkindern weitere Traumata auslösen. Sie sollte deswegen nur nach entsprechender Erklärung mit Einverständnis oder in Sedierung erfolgen, dabei sollte eine Vertrauensperson anwesend sein und die Privatsphäre des Kindes altersgerecht gewahrt werden (35).

Erweiterte Diagnostik

Laboruntersuchungen

Einige wenige organische Ursachen können sich in Form einer Obstipation als einziges klinische Zeichen präsentieren (dies gilt insbesondere für die Zöliakie), sodass bei chronischer Obstipation eine einmalige Labordiagnostik (TSH, fT4, Ca, K, Kreatinin, Gewebstransglutaminase IgA AK und Gesamt IgA [und gegebenenfalls Endomysium IgA AK], Urinstatus, Pankreaselastase im Stuhl) sinnvoll ist (1).

Ultraschall des Abdomens

Ultraschalluntersuchungen des Abdomens sind nicht belastend, weit verfügbar und stellen eine wichtige Erweiterung der körperlichen Untersuchung auch bei fehlenden Warnzeichen dar (35). Es sollten auch wichtige Komorbiditäten wie eine Ballonierung in die Harnblase, Hypertrophie der Blasenmuskulatur, Megaureteren oder Hydronephrosen beachtet werden.

Ein Rektumdurchmesser > 30–35 mm ist ein wichtiger und zuverlässiger Hinweis auf eine Stuhlretention und dient auch als Verlaufsparameter (36).

Folgende Untersuchungen sind beim Fehlen von Warnzeichen bei der funktionellen Obstipation nicht sinnvoll (1, 31):

• Röntgenuntersuchung des Abdomens, aufgrund der Strahlenbelastung, insbesondere bei ungenügendem Gonadenschutz
• Laboruntersuchungen zur Kuhmilchproteinallergie
• Endoskopie
• Manometrie
• rektale Biopsien
• Kolonkontrast-Untersuchungen (Ausnahme präoperativ bei M. Hirschsprung)
• Untersuchungen mithilfe der Magnetresonanztomografie
• Kolon-Szintigrafie
• Kolon-Transit-Studien

In der Rektomanometrie (Untersuchung des physiologischen Relaxationsreflexes mittels Druckmessung im Bereich des Sphinkters unter Insufflation eines Ballonkatheters von rektal) kann der Nachweis eines funktionierenden rektoanal-inhibitorischen Reflexes (RAIR) gegen eine Innervationsstörung (M. Hirschsprung) sprechen (36, 37), allerdings sind Sensitivität und Spezifität begrenzt.

Rektumbiopsien mit Acetylcholinesterase-Färbung im nativen Präparat sind der Goldstandard bei Verdacht auf M. Hirschsprung (37). Diese Untersuchung ist indiziert bei Beginn der Obstipation im frühen Säuglingsalter, bei Therapieresistenz (in der Regel verstanden als unzureichendes Ansprechen auf eine adäquate Therapie über einen angemessenen Zeitraum), bei familiärem Vorkommen eines M. Hirschsprung und bei fehlendem Nachweis eines rektoanalen Inhibitionsreflexes (RAIR) in der Manometrie. Die Biopsien müssen Muskularis propria enthalten und ausreichend nah am anokutanen Übergang erfolgen, um ein kurzes aganglionäres Segment zu erfassen.

Eine MRT-Untersuchung der distalen Wirbelsäule ist indiziert bei abnormen Befunden der lumbosakralen Region, bei neurologischen Auffälligkeiten der Beine und bei kombinierten, therapieresistenten Inkontinenzen von Blase und Darm (38).

Kolontransitzeitbestimmung mit röntgendichten Pellets zum Ausschluss einer Transitverzögerung („slow transit constipation“) ist in wenigen Fällen mit Therapieresistenz sinnvoll (39).

Therapie der funktionellen Obstipation

Therapie der akuten Obstipation

Eine akute Obstipation kann durch schmerzhafte Defäkationen zum Auslöser einer chronischen, funktionellen Obstipation werden und muss daher rasch und effektiv behandelt werden (1).

Dazu dienen insbesondere oral zugeführte Stuhlweichmacher/Laxanzien. Im Fall von Fissuren sollte zusätzlich eine lokale Therapie analgetisch und antiinflammatorisch (Sitzbäder, Schwarztee, topische Analgesie) erfolgen.

Therapie der chronischen funktionellen Obstipation

Ziel der Therapie der Obstipation und der obstipationsassoziierten Stuhlinkontinenz sind regelmäßige, unkomplizierte, vollständige und schmerzfreie Stuhlentleerungen. Bei der funktionellen Obstipation hat sich eine gestufte, multimodale Behandlung zusammen mit einer medikamentösen Therapie bewährt (1, 31, e1, e3, e4):

• Beratung, Psychoedukation und stützende Begleitung, zum Beispiel bebildertes Informationsmaterial und Videos
• aktive Mitarbeit der Eltern und Kinder
• Forderung beziehungsweise Förderung der Sauberkeit von Toiletten für Kinder
• Verlaufskontrollen, unter Umständen auch längerfristig, zur Bestärkung der Familien in der Umsetzung der Therapievorschläge und gegebenenfalls Korrektur der Maßnahmen
• Die wichtigste Maßnahme ist das von den Bezugspersonen angeleitete regelmäßige, entspannte Toilettentraining. Dazu gehört das Sitzen auf der Toilette nach den Hauptmahlzeiten (das heißt 2- bis 3-mal pro Tag) für 5–10 Minuten.
• Die Toilettensitzungen sollten positiv gestaltet werden. Auf eine bequeme Sitzposition des Kindes ist zu achten, damit diese ihre Beckenbodenmuskulatur entspannen können (zum Beispiel Fußbänkchen zum Abstützen der Füße vor der Toilette). Das Ziel ist eine tageszeitliche Koordinierung der Defäkation. Der Verlauf sollte dokumentiert werden (auch zur Objektivierung des Behandlungserfolgs) und kann durch Belohnerpläne verhaltenstherapeutisch wirksam verstärkt werden.

Diätetische Maßnahmen und Lebensstiländerungen

Diätetische Maßnahmen, Präbiotika oder Probiotika alleine sind zur Behandlung der funktionellen Obstipation nicht ausreichend. Die gesteigerte Stuhlfrequenz durch faserreiche Nahrung in einer Metaanalyse (vier pädiatrische doppelblinde randomisierte Studien) zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied zu Placebo (e6). Probiotika, insbesondere Lactobacillus reuteri und rhamnosus, wie auch Bifidobacteria wurden in mehreren randomisiert kontrollierten Studien, alleine oder in Kombination mit osmotisch aktiven Laxanzien ohne statistisch signifikanten Unterschied zu Placebo untersucht (e7, e8, e9). Eine genügende altersentsprechende Flüssigkeitszufuhr und ballaststoffhaltige Nahrung, sowie altersgerechte körperliche Aktivität sollte sichergestellt werden, Milchmengen über 250 mL/Tag jenseits des Säuglingsalters vermieden werden.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie der funktionellen Obstipation gliedert sich in zwei Phasen: die Desimpaktion und die Erhaltungsphase. Die medikamentöse Therapie der ersten Wahl hierzu ist Macrogol (PEG). Die Präparate mit einem Molekulargewicht von 3 350 mit Elektrolyten und 4 000 ohne Elektrolyte sind gleichwertig (e11).

In Studien zur Erhaltungsphase zeigt Macrogol ein besseres Therapieansprechen und bessere Verträglichkeit (e2, e5). In einer dieser Studien hatten die Kinder in der PEG-Gruppe eine höhere Stuhlfrequenz pro Woche verglichen mit Laktulose (7,9 ± 0,6 versus 5,7 ± 0,5, p = 0,008) (e11). Eine im Jahr 2008 durchgeführte multizentrische Studie zeigte an 103 Kindern mit primärem Ziel des Erreichens einer verbesserten Stuhlfrequenz, bei allen drei Dosisgruppen (PEG 0,2 g/kg, 0,4 g/kg und 0,8 g/kg) im Vergleich zu Placebo einen signifikant besseren Effekt (77 %, 74 %, 73 % versus 42 %; p < 0,001) (e12). Stimulanzientherapien bleiben bisher in der Pädiatrie ohne gute Evidenz wegen retrospektiven Studiendesigns, geringen Studienteilnehmerzahlen und der ungenügenden Anzahl an randomisierten kontrollierten Studien (e13, e14).

Desimpaktion

Bei der funktionellen Obstipation ist initial eine Entleerung der retinierten Stuhlmassen (sogenannte Desimpaktion) erforderlich und für den Therapieerfolg der Erhaltungsphase sehr wichtig.

Die Methode der ersten Wahl ist eine orale Desimpaktion mit Macrogol; im Fall massiver rektaler Stuhlmassen wird eine rektale Desimpaktion (meist in Sedierung) im stationären/teilstationären Setting notwendig. Es kann eine Dosis von täglich 1,5 g/kg Körpergewicht oder noch höhere Dosen an Macrogol über 3–4 Tage verwendet werden, an die sich eine Phase der Reduktion anschließt (1, 31).

Phosphathaltige Klysmata sind bei Kleinkindern streng kontraindiziert, und auch bei älteren Kindern mit Vorerkrankungen und aktivem Vermeiden von Darmentleerungen gefährlich und damit obsolet; alternativ sorbitolhaltige Klysmata verwenden.

Erhaltungstherapie

Die Erhaltungstherapie basiert auf Beratung (zum Beispiel hinsichtlich Toilettentraining, Trink- und Essgewohnheiten, Tagesablauf und weitere), Psychoedukation, Motivationssteigerung, Dokumentation und einfachen verhaltenstherapeutischen Interventionen und sollte keinesfalls nur auf die medikamentöse Therapie beschränkt bleiben (e3, e4). Die Dauer beträgt in der Regel mindestens 2–6 Monate (1, 31). Kinder, die noch eine Windel tragen, müssen meist so lange mit Stuhlweichmachern/Laxanzien behandelt werden, bis sie auf die Toilette gehen. Die Erfolge der Therapie (regelmäßige Entleerungen, weiche, cremige Stuhlkonsistenz, keine Schmerzen bei der Defäkation) sollten anfangs engmaschig, später in regelmäßigen Abständen ärztlich überwacht werden.

Unmittelbar nach Desimpaktion beginnt die medikamentöse Dauertherapie. In dieser Erhaltungsphase soll eine Reakkumulation von Stuhl vermieden und eine Normalisierung des Stuhlverhaltens erreicht werden.

Die Makrogol-Dosis (bei Kindern > 6 Monaten zugelassen, dort Mittel der ersten Wahl) sollte individuell austitriert werden und bei circa 0,2–0,8 g/kg in zwei Dosen, in Einzelfällen auch höher, liegen, ist aber von Faktoren wie der täglichen Flüssigkeitszufuhr abhängig (e2). Das Mittel der zweiten Wahl (bei Säuglingen erste Wahl) ist Laktulose 1–3 mL/kg/d in 1–3 Einzeldosen, allerdings mit signifikant geringerer Effektivität (e2, e12). Laktulose ist ein nichtresorbierbarer Zucker. Es kann zu Blähungen, Meteorismus und vermehrten Bauchschmerzen kommen. Auch eingesetzt wird Paraffinum subliquidum in einer täglichen Dosierung von 1–2 mL/kg Körpergewicht, es muss jedoch das Risiko schwerwiegender Aspirationen und die begleitende Malabsorption fettlöslicher Vitamine abgewogen werden. Für Kinder unter zwei Jahren besteht keine Zulassung, zwischen dem zweiten und sechsten Lebensjahr nur unter bestimmten Voraussetzungen. Stimulierende Laxanzien wie Sennesblätteralkaloide, Natriumpicosulfat, Bisacodyl, Prucalopride sollten aufgrund der unzureichenden Studienlage in der Dauertherapie in der Regel nicht angewendet werden, können aber im Einzelfall erwogen werden.

In der Erhaltungstherapie kommen Zäpfchen (stimulierend oder CO₂-freisetzend), Mikroklistiere oder Klysmata selten in Betracht. Bei entsprechend aufgeklärten, angeleiteten Kindern, die dies akzeptieren, kann die soziale Kontinenz, zum Beispiel in der Schule verbessert werden. Soziale Kontinenz bedeutet eine adäquate Teilhabe am Alltag trotz Inkontinenzproblematik. Für Kleinkinder mit funktioneller Obstipation hingegen können fortwährende anale Applikationen die Angst vor der Defäkation verstärken.

Nichtmedikamentöse Therapieverfahren

Insgesamt ist die Datengrundlage für nichtmedikamentöse Verfahren gering. Viele Methoden, wie zum Beispiel Biofeedback-Verfahren, sind in der Behandlung der funktionellen Obstipation nicht effektiv, zu (oft sehr heterogenen) Übungsprogrammen aus dem Bereich Beckenbodenphysiotherapie ist die Studienlage uneinheitlich. Vielversprechend sind Ansätze zur Behandlung der Obstipation durch Neurostimulation (e15). In einer systemischen Übersicht konnte durch Anwendung einer transkutanen elektrischen Stimulation der Nerven (TENS) eine Verbesserungen der Obstipationssymptome bei 79 – 85,7 % der Kinder gezeigt werden (e10). Zu Erwägungen bei unzureichendem Ansprechen oder Therapieresistenz siehe Kasten 4.

Kasten 4

Erwägungen bei Therapieresistenz

Interessenkonflikt
Dr. Claßen hat Vortragshonorare der Firmen Danone, Abbvie, Sanofi, Falk-Foundation, Vertex erhalten. Er war Vorsitzender der Gesellschaft Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung.

Prof. de Laffolie erhielt Forschungsförderung und Honorare von Abbvie, Takeda und Falk-Foundation.

Die übrige Autorin und n Autoren erklären, dass keine Interessenskonflikte bestehen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24.04.2022, revidierte Fassung angenommen: 16.08.2022

Anschrift für die Verfasser
Prof Dr. med. Jan de Laffolie, MME, MA Kindergastroenterologie,
Abt. Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie

Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Gießen

Feulgenstraße 12, 35392 Gießen

Zitierweise
Claßen M, Righini-Grunder F, Schumann S, von Gontard A, de Laffolie J: Constipation in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 697–708. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0309

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eKasuistik:
www.aerzteblatt.de/m2022.0309 oder über QR-Code

Literatur

1. Claßen M, von Gontard A, Buderus S, et al.: Funktionelle (nicht-organische) Obstipation und Stuhlinkontinenz im Kindes- und Jugendalter. S2k-Leitlinie der Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung (GPGE) und Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP). https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/069-019l_S2k_Funktionelle-nicht-organische-Obstipation-Stuhlinkontinenz-im-Kindes-und-Jugendalter_2022-04.pdf (last accessed on 23 August 2022)

2. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M: Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2016; 150: 1456–68

3. Hussong J, Greiner M, Schiedermaier U, Mattheus H, von Gontard A: Anxiety disorders and incontinence in preschool children—a population-based study. Neurourol Urodyn 2022 [PMID: 35979705 DOI: 10.1002/nau.25025]

4. Loening-Baucke V: Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment, and longterm follow up. GUT 1993; 34: 1400–4

5. Koppen IJN, Vriesman MH, Saps M, et al.: Prevalence of functional defecation disorders in children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2018; 198: 121–30

6. Shah ND, Chitkara DK, Locke GR, Meek PD, Talley NJ: Ambulatory care for constipation in the United States, 1993–2004. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1746–53

7. Malowitz S, Green M, Karpinski A, Rosenberg A, Hyman PE: Age of onset of functional constipation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62: 600–2.

8. Bongers MEJ, van Wijk MP, Reitsma JB, Benninga MA: Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics 2010; 126: e156–62

9. Loening-Baucke V: Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr 2005; 146: 359–63

10. Benninga MA, Nurko S, Faure C, Hyman PE, St. James Roberts I, Schechter NL: Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2016; 150: 1443–55

11. Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JAJM: Childhood constipation: is there new light in the tunnel? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 448–64

12. Tappin D, Grzeda M, Joinson C, Heron J: Challenging the view that lack of fibre causes childhood constipation. Arch Dis Child 2020; 105: 864–8

13. Avelar Rodriguez D, Popov J, Ratcliffe EM, Toro Monjaraz EM: Functional constipation and the gut microbiome in children: preclinical and clinical evidence. Front Pediatr 2021; 8: 595531

14. Makosiej R, Makosiej A, Bossowski A, et al.: Dyssynegic defecation and anal sphincters disorders in children in high resolution anorectal manometry investigation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020; 71: 484–90.

15. Vriesman MH, Koppen IJN, Camilleri M, Di Lorenzo C, Benninga MA: Management of functional constipation in children and adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2020; 17: 21–39

16. Santos JD, Lopes RI, Koyle MA. Bladder and bowel dysfunction in children: An update on the diagnosis and treatment of a common, but underdiagnosed pediatric problem. Can Urol Assoc J 2017 ;11: 64–72

17. Aguiar LM, Franco I: Bladder bowel dysfunction. Urol Clin North Am 2018; 45: 633–40

18. van Engelenburg–van Lonkhuyzen ML, Bols EMJ, Benninga MA, Verwijs WA, de Bie RA: Bladder and bowel dysfunctions in 1748 children referred to pelvic physiotherapy: clinical characteristics and locomotor problems in primary, secondary, and tertiary healthcare settings. Eur J Pediatr 2017; 176: 207–16

19. van Summeren JJGT, Holtman GA, van Ommeren SC, Kollen BJ, Dekker JH, Berger MY: Bladder symptoms in children with functional constipation: a systematic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; 67: 552–60

20. Choi YJ, Seo BS, Lee JH, Jeong SJ. Treatment of fecal retention is important in the management of overactive bladder in children. Neurourol Urodyn 2017; 36: 490–4

21. Borch L, Hagstroem S, Bower WF, Siggaard Rittig C, Rittig S: Bladder and bowel dysfunction and the resolution of urinary incontinence with successful management of bowel symptoms in children. Acta Paediatr 2013; 102: e215–20

22. von Gontard A, Baeyens D, Van Hoecke E, Warzak WJ, Bachmann C: Psychological and psychiatric issues in urinary and fecal incontinence. J Urol 2011; 185: 1432–6

23. Joinson C: Psychological differences between children with and without soiling problems. Pediatrics 2006; 117: 1575–84

24. Koppen IJN, Kuizenga-Wessel S, Saps M, et al.: Functional defecation disorders and excessive body weight: a systematic review. Pediatrics 2016; 138: e20161417

25. von Gontard A, Hussong J, Yang SS, Chase J, Franco I, Wright A: Neurodevelopmental disorders and incontinence in children and adolescents: attention-deficit/hyperactivity disorder, autism spectrum disorder, and intellectual disability—a consensus document of the International Children’s Continence Society. Neurourol Urodyn 2022; 41: 102–14

26. Çağan Appak Y, Yalın Sapmaz Ş, Doğan G, Herdem A, Özyurt BC, Kasırga E: Clinical findings, child and mother psychosocial status in functional constipation. Turk J Gastroenterol Off J Turk Soc Gastroenterol 2017; 28: 465–70

27. Philips EM, Peeters B, Teeuw AH, et al.: Stressful life events in children with functional defecation disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 61: 384–92

28. Vriesman MH, Rajindrajith S, Koppen IJN, et al.: Quality of life in children with functional constipation: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 2019; 214: 141–50

29. Rajindrajith S, Devanarayana NM, Benninga MA: Fecal incontinence in adolescents is associated with child abuse, somatization, and poor health-related quality of life: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62: 698–703

30. Vriesman MH, Vrolijk- Bosschaart TF, Lindauer RJL, et al.: Prevalence of suspected child abuse in children with constipation: a case– control study. BMJ Paediatrics Open 2022; 6: e001338

31. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al.: Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58: 265–81

32. Frykman PK, Short SS: Hirschsprung-associated enterocolitis: prevention and therapy. Semin Pediatr Surg 2012; 21: 328–35

33. Miceli Sopo S, Arena R, Greco M, Bergamini M, Monaco S: Constipation and cow’s milk allergy: a review of the literature. Int Arch Allergy Immunol 2014; 164: 40–5

34. National Institute for Health and Care Excellence (Great Britain): Surveillance report 2017. Diagnosis and management (2010) NICE guideline CG99. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK550974/ (last accessed on 23 August 2022).

35. Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, Hagstroem S, Djurhuus JC: Transabdominal ultrasound of rectum as a diagnostic tool in childhood constipation. J Urol 2008; 179: 1997–2002

36. Morera C, Nurko S, Rodriguez L: Evaluation of fecal incontinence in pediatric functional constipation: clinical utility of anorectal and colon manometry”. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2021; 72: 361–5

37. de Lorijn F, Kremer LCM, Reitsma JB, Benninga MA: Diagnostic tests in Hirschsprung disease: a systematic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 496–505

38. Bekkali NLH, Hagebeuk EEO, Bongers, et al.: Magnetic resonance imaging of the lumbosacral spine in children with chronic constipation or non-retentive fecal incontinence: a prospective study. J Pediatr 2010; 156: 461–5

39. Berger MY, Tabbers MM, Kurver MJ, Boluyt N, Benninga MA: Value of abdominal radiography, colonic rransit time, and rectal ultrasound scanning in the diagnosis of idiopathic constipation in children: a systematic review. J Pediatr 2012; 161: 44–50

e1. Hussong J, Mattheus H, Wachs S, Equit M, von Gontard A: Evaluation of a bladder and bowel training program for therapy-resistant children with incontinence. J Pediatr Urol 2021; 7: 302

e2. Gordon M, MacDonald JK, Parker CE, Akobeng AK, Thomas AG. Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD009118. DOI: 10.1002/ 14651858. CD009118.pub3 (last accessed 26 September 2022)

e3. Brazzelli M, Griffiths PV, Cody JD, Tappin D. Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for the management of faecal incontinence in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD002240. DOI: 10.1002/14651858.CD002240.pub4 (last accessed 26 September 2022)

e4. van der Plas RN, Benninga MA, Taminiau JA, Büller HA: Treatment of defaecation problems in children: the role of education, demystification and toilet training. Eur J Pediatr 1997; 156: 689–92

e5. Candy D, Belsey J: Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impaction: a systematic review. Arch Dis Child 2008; 94: 156–60

e6. Yang J, Wang HP, Zhou L, Xu CF: Effect of dietary fiber on constipation: a meta analysis. World J. Gastroenterol 2012, 18: 7378–83

e7. Coccorullo P, Strisciuglio C, Martinelli M, Miele E, Greco L., Staiano A: Lactobacillus reuteri (DSM 17938) in infants with functional chronic constipation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. J Pediatr 2010; 157: 598–602

e8. Wegner A, Banaszkiewicz A, Kierkus J, et al.: The effectiveness of lactobacillus reuteri DSM 17938 as an adjunct to macrogol in the treatment of functional constipation in children. A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2018; 42: 494–500

e9. Guerra PV, Lima LN, Souza TC, et al.: Pediatric functional constipation treatment with bifidobacterium-containing yogurt: a crossover, double-blind, controlled trial. World J Gastroenterol 2011; 17: 3916–21

e10. Dewberry L, Trecartin A, Peña A, Pierre MSt, Bischoff A: Systematic review: sacral nerve stimulation in the treatment of constipation and fecal incontinence in children with emphasis in anorectal malformation. Pediatr Surg Int 2019; 35: 1009–12

e11. Bekkali NLH, Hoekman DR, Liem O, et al. Polyethylene Glycol 3350 with electrolytes versus Polyethylene Glycol 4000 for constipation: a randomized, controlled trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018; 66: 10–15

e12. Jarzebicka D, Sieczkowska-Golub J, Kierkus J, et al.: PEG 3350 versus lactulose for treatment of functional constipation in children: randomized study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019; 68: 318–24

e13. Bonilla S, Nurko S, Rodriguez L: Long-term use of bisacodyl in pediatric functional constipation refractory to conventional therapy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020; 71: 288–91

e14. Mugie SM, Korczowski B, Bodi P, et al.: Prucalopride is no more effective than placebo for children with functional constipation. Gastroenterology 2014; 147: 1285–95

e15. Wright AJ, Haddad M: Electroneurostimulation for the management of bladder bowel dysfunction in childhood. Eur J Paediatr Neurol 2017; 21: 67–74

e16. Mosiello G, Marshall D, Rolle U, et al.: Consenus review of best practice of transanal irrigation in children. J Pediattr Gastoenterol Nutr 2017; 64: 343–52

e17. Halleran DR, LU PL, Ahmad H, et al.: Anal sphincter botulinim toxin injection in children with functional anorectal and colonic disorders: a large institutional study and review of the literature focusing on complications. J Pediatr Surg 2019; 54: 2305–10

e18. Halleran DR, Sloots CEJ, Fuller MK, Diefenbach K: Adjuncts of bowel management for fecal incontinence and constipation, the role of surgery. appendicostomy, cecostomy, neoappendicostomy, and colonic resection. Semin Pediatr Surg 2020; 29: 150998