Behandlung der koronaren Herzkrankheit

Aktueller Stand sechs Jahrzehnte nach der ersten Bypassoperation

Hintergrund: Am 02.05.1960 wurde der erste Koronarbypass angelegt. Knapp 20 Jahre später erfolgte die erste perkutane Koronarintervention (PCI). Die letztere, invasive Behandlung der koronaren Herzerkrankung (KHK) steht seither im Rampenlicht der medizinischen Versorgung.

Methode: Wir fassen hier den aktuellen Stand der KHK-Behandlung mittels einer selektiven Literaturübersicht zusammen.

Ergebnisse: Die invasive Diagnostik und Therapie an den Koronararterien wird aktuell bei über 800 000 Patienten/Jahr durchgeführt. Die Zahl der jährlichen Bypassoperationen (CABG) stieg bis zur Jahrtausendwende bis auf 65 000 und ist seitdem rückläufig. Demgegenüber wuchs die Zahl der PCI in Deutschland bis 2017 auf circa 350 000 pro Jahr an und erst jetzt sind leichte Rückgänge zu verzeichnen. Diese Entwicklung vollzog sich, obwohl ein Überlebensvorteil für elektive Patienten im direkten Vergleich zur optimalen medikamentösen Therapie bislang nur für CABG gezeigt wurde.

Schlussfolgerung: Die konservative Therapie stellt immer die Basistherapie dar. Sie hat sich in den letzten Jahrzehnten stark weiterentwickelt. Zudem lösen sowohl die nichtinvasive Koronardiagnostik mittels Computertomografie als auch die vorgeschalteten bildgebenden Stressuntersuchungen die primär invasive Koronardiagnostik zunehmend ab. Wir illustrieren hier ein Mechanismen-orientiertes Konzept der Wirkungsweise von CABG und PCI, das die Behandlung von Patienten weiter optimieren kann und das aufzeigt, wie wichtig eine interdisziplinäre und intersektorale Zusammenarbeit ist.

Bei bestehender koronarer Herzerkrankung (KHK) gibt es grundsätzlich drei Therapieprinzipien. Die konservative Therapie zielt ab auf das Behandeln von Symptomen, Vorbeugen der Krankheitsprogression und das Verhindern unerwünschter Ereignisse, vor allem von Myokardinfarkten. Der konservative Ansatz kann durch eine invasive Therapie entweder mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) oder mittels koronarer Bypassoperation (CABG) ergänzt werden.

Geschichte der invasiven KHK-Behandlung

Die erste Bypassoperation wurde von Robert Goetz am 02. Mai 1960 mithilfe eines Anastomosensystems an einem New Yorker Taxifahrer durchgeführt. Die erste handgenähte Anastomose erfolgte dann 1962 durch David Sabiston (1). Die Geschichtsbücher schreiben die erste Bypassoperation dem russischen Chirurgen Vassilii Kolessov aufgrund der früheren Veröffentlichung zu, der diese jedoch am 25. Februar 1964 durchführte (1). Die anschließende Entwicklung der Herz-Lungen-Maschine und der Kardioplegie für den sicheren Herzstillstand erlaubte dann die schnelle Weiterentwicklung des Fachs (1). Allein in Deutschland kam es zwischen 1980 und 2000 zu einer Verzehnfachung der Herzoperationen auf 100 000 pro Jahr.

Die erste Koronarangioplastie wurde durch den deutschen Kardiologen Andreas Grüntzig 1977 in Zürich durchgeführt (2). Dieses Ereignis initiierte eine noch rasantere Entwicklung als die der Herzoperationen, die über das Einsetzen der bekannten Gefäßstützen (zunächst „bare-metal stents“, später „drug-eluting stents“) zur modernen perkutanen Koronarintervention (PCI) führte und heute in Deutschland über 300 000 mal im Jahr angewandt wird (3).

Die lebensrettende Wirkung der invasiven Therapie bei einem akuten Koronarsyndrom und speziell einem Herzinfarkt ist durch multiple randomisierte Studien belegt (4). Bei der Behandlung eines chronischen Koronarsyndroms, früher bekannt als stabile Angina Pectoris, zeigte eine Metaanalyse in den 1990er Jahren einen Überlebensvorteil für die Bypasschirurgie gegenüber einer alleinigen medikamentösen Therapie auf (5). Analoge Vergleiche ergaben keine zusätzlichen Überlebensvorteile für PCI (6, 7). Ob ein möglicher Effekt von PCI für den Endpunkt „kardialer Tod“ besteht (8), ist strittig (siehe unten). Bei verbesserter medikamentöser Therapie wird eine lebensverlängernde Wirkung aktuell auch wieder für CABG in Frage gestellt (9). Die aktuellen Studien sind geprägt von Vergleichen der Intervention mit der Operation bei meist komplex erkrankten Patienten, bei denen immer wieder zum Teil uneinheitliche Ergebnisse gefunden werden. Der folgende Text beschreibt die Evidenz und illustriert ein Mechanismen-orientiertes Konzept mit dem Potenzial Unklarheiten zu beseitigen.

Evidenz der aktuellen Therapieverfahren

Konservative Therapie

Die konservative Therapie der KHK zielt darauf ab, die Progression der Atherosklerose aufzuhalten, Symptome zu vermindern und atherothrombotischen Ereignissen vorzubeugen (10). Dazu werden Lebensstil-verändernde Maßnahmen wie beispielsweise Bewegung oder Diät und medikamentöse Therapie miteinander kombiniert. Die medikamentöse Therapie ist der Grundpfeiler der KHK-Behandlung (3). Sie besteht in der Regel aus einer Kombination von anti-ischämischen Pharmaka – vor allem Beta-Blocker oder Kalziumkanal-Inhibitoren, aber auch Nitraten – und solchen, die atherothrombotische Ereignisse verhindern sowie die kardiovaskulären Risikofaktoren reduzieren. Zu Letzteren gehören primär die antithrombozytäre Therapie mittels beispielsweise Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel, die Statintherapie beziehungsweise Lipidsenkung und die Gabe von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Die finale Auswahl der Medikamente muss individuell angepasst werden.

Die antithrombotischen und die Cholesterin-senkenden Therapien sind mit deutlichen Überlebensvorteilen assoziiert (10). Für Statine wird bei Patienten mit kardiovaskulärer Grunderkrankung eine relative Reduktion der Gesamtsterblichkeit um 13 %, für ASS bei Patienten nach Herzinfarkt, Schlaganfall oder transitorisch-ischämischer Attacke eine relative Risikoreduktion von 10 % pro Jahr berichtet (11). Dieser Effekt kommt auch bei Patienten nach CABG zum Tragen (12, 13). Die medikamentöse Therapie wirkt komplementär zur Bypassoperation und gilt als zentrale Säule im Management von CABG-Patienten. Dieser Zusammenhang unterstreicht die Notwendigkeit der intersektoralen Zusammenarbeit von Chirurginnen/Chirurgen, Kardiologinnen/Kardiologen und Hausärztinnen/Hausärzten. Ähnliches gilt auch für PCI, wobei hier die duale Plättchenhemmung temporär zur Vermeidung von Stent-Thrombosen unerlässlich ist.

Die anti-ischämische Therapie zielt vor allem auf Symptomkontrolle und Verbesserung der Lebensqualität ab. Der Anteil an Patienten, bei denen die medikamentöse Therapie nicht zu angemessener Symptomkontrolle führt, kann nur geschätzt werden. Daten aus klinischen und Beobachtungsstudien zeigen, dass die meisten Patienten mit einer chronischen KHK keine beziehungsweise wenig und unregelmäßige Beschwerden haben (14).

Im ISCHEMIA-Trial erhielten 21 % der Patienten im konservativen Studienarm im Verlauf eine zusätzliche invasive Therapie (9). In vielen Fällen dürfte der Anlass die anhaltende Symptomatik gewesen sein. Allerdings wurden Patienten mit nicht-tolerierbarer Angina trotz medikamentöser Therapie in ISCHEMIA nicht eingeschlossen.

Der Einsatz von CABG und PCI kann bei einer relevanten KHK zu einer Symptomlinderung und gegebenenfalls auch zu einer Verbesserung der Prognose beitragen (3). Aufgrund ihres Schadenspotenzials muss ein Nutzen aber belegt sein.

PCI

Die Leitlinien empfehlen eine Individualisierung der PCI bei bestehender chronischer KHK unter Berücksichtigung von Klinik, den Stenosegraden und dem Einsatz von verschiedenen Methoden zur Ischämiebestimmung (3). Für Letzteres rückt das Messen der fraktionellen Flussreserve (FFR) über Parameter wie „instantaneous wave-free ratio“ (iFR) oder „resting full cycle ratio“ (RFR) in den Vordergrund. Die entsprechenden Verfahren bestimmen die hämodynamische Relevanz einer Stenose. Eine PCI bei nicht flussrelevanten Stenosen mit FFR > 0,8 kann sogar einen nachteiligen Effekt für Patienten mit einer chronischen KHK haben (15). Das primäre Ziel einer PCI liegt daher auf der Elimination von relevanten mechanischen Flussbehinderungen.

Die vorhandene Evidenz hat den Therapieeffekt der PCI auf Symptome konsistent belegt (3, 4). Ein prognostischer Nutzen der PCI bei chronischer KHK wird aber kontrovers diskutiert. Aktuelle Metaanalysen, die ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) bei Patienten mit chronischer KHK berücksichtigen, zeigen keinen Effekt auf die kardiovaskuläre Letalität und Gesamtletalität sowie Herzinfarkte (Grafik 1a, 1b) (6, 7, 9, 16). Eine weitere Metaanalyse, die ein akutes und chronisches Koronarsyndrom mit PCI und CABG kombinierte, ergab zwar einen Effekt der invasiven Therapie auf den Endpunkt „kardialer Tod“, ist jedoch umstritten (8, 17) . Diese Studie fand aber eine Assoziation zwischen kardialem Tod und dem Auftreten von Herzinfarkten, was aus mechanistischer Sicht relevant erscheint (siehe unten).

Grafik 1a

Forrest Plots zur Sterblichkeit aus einer Metaanalyse zum Vergleich von PCI mit medikamentöser Therapie für die Behandlung des chronischen Koronarsyndroms. D+L, DeSimonian und Laird; I-V, inverse Varianz; KI, Konfidenzintervall; N, Stichprobenumfang; PCI, perkutane Koronarintervention Aus (16), Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Wolters Kluwer GmbH

Grafik 1b

Forrest Plots zu nicht-tödlichen Herzinfarkten aus einer Metaanalyse zum Vergleich von PCI mit medikamentöser Therapie für die Behandlung des chronischen Koronarsyndroms. D+L, DeSimonian und Laird; I-V, inverse Varianz; KI, Konfidenzintervall; N, Stichprobenumfang; PCI, perkutane Koronarintervention Aus (16), Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Wolters Kluwer GmbH

Die PCI ist vor allem aufgrund der Anwendungsgeschwindigkeit die am besten geeignete Therapie für die Behandlung eines akuten Herzinfarkts und geht sowohl mit dem Lindern von Symptomen als auch mit einer Lebensverlängerung einher (4). Bei Patienten mit einer chronischen KHK empfehlen die Leitlinien die Behandlung funktionell relevanter Stenosen mit einer PCI (15, 18). Damit werden primär belastungsinduzierte Ischämien und somit auch Symptome vermindert (9, 19). Neuere Entwicklungen beinhalten Techniken wie die Lithotripsie, Methoden zur Rekanalisierung von chronischen Gefäßverschlüssen („chronic total occlusion“, CTO), intrakoronares Imaging mit intravaskulärem Ultraschall (IVUS), optische Kohärenztomografie (OCT), Roboter-assistierte PCI und Software-basierte FFR-Messungen ohne Draht. Zusätzlich kommen besonders dünne medikamentenfreisetzende Stents zum Einsatz. Auch bioresorbierbare Stents werden – trotz initial nicht überzeugender Ergebnisse – für spezielle Einsätze weiter untersucht (20, 21).

CABG

Die Leitlinien empfehlen den Einsatz von CABG bei Vorliegen einer anatomisch komplexen KHK als primäre Therapie; besteht geringere Komplexität, gilt sie als praktisch gleichwertig mit dem einer PCI (4). Bei einem akuten Koronarsyndrom ist die Bypassoperation dann eine Therapieoption, wenn die primär angeratene PCI nicht durchgeführt werden kann oder Komplikationen auftreten (4).

Die Annahme eines Überlebensvorteils durch CABG bei einer chronischen KHK geht auf eine Metaanalyse in den 1990er Jahren zurück (5). Mit der modernen medikamentösen Therapie wird dieser Effekt wieder in Frage gestellt (9, 22). Eine aktuellere Studie zeigte einen Überlebensvorteil für CABG gegenüber der leitlinienkonformen medikamentösen Therapie bei Patienten mit eingeschränkter Ventrikelfunktion (23) (Grafik 2a). Dabei lebten Patienten innerhalb von 10 Jahren nach einer durchgeführten CABG durchschnittlich 1,5 Jahre länger als ausschließlich mit Medikamenten. Ein Vergleich mit PCI liegt zu diesem Aspekt bisher nicht vor.

Grafik 2

a) Sterblichkeit nach 10 Jahren mit medikamentöser Therapie oder nach Bypassoperation von Patienten mit relevanter KHK und eingeschränkter Ejektionsfraktion (< 35 %) aus der STICH-Studie (23); b) Sterblichkeit 5 Jahre nach PCI oder Bypasschirurgie (CABG) aus einer Metaanalyse von 11 randomisierten Studien an Patienten mit Mehrgefäßerkrankung auf Basis individueller Patientendaten (24); c) Sterblichkeit und spontane Myokardinfarkte 5 Jahre nach PCI oder Bypasschirurgie (CABG) aus einer Metaanalyse von 4 randomisierten Studien an Patienten mit Hauptstammstenose auf Basis individueller Patientendaten (25). HR, Hazard Ratio; KHK, koronare Herzerkrankung; KI, Konfidenzintervall; PCI, perkutane Koronarintervention

Vergleiche von CABG versus PCI wurden auf Nicht-Unterlegenheit der PCI zu CABG angelegt und untersuchten meist aus Fallzahlgründen kombinierte Endpunkte. Eine auf individuellen Patientendaten basierende Metaanalyse zeigte kürzlich einen statistisch signifikanten Überlebensvorteil für CABG im Bereich der Mehr-Gefäßerkrankung bei chronischen KHKs (24) (Grafik 2b). In dieser Studie war die Sterblichkeit nach fünf Jahren um 2 % geringer als bei einer PCI mit einer relativen Risikoreduktion von 20 %.

Eine technisch vergleichbare Metaanalyse zu PCI versus CABG bei bestehender Hauptstammstenose mit individuellen Patientendaten aus vier randomisierten Studien (EXCEL, BEST, PRECOMBAT, SYNTAX) fand gleiche 5-Jahres-Überlebensraten, aber signifikant weniger spontane Herzinfarkte mit CABG (Grafik 2c) (25).

CABG erscheint also besonders dann vorteilhaft, wenn die anatomische Komplexität einer KHK und/oder die Komorbiditäten der Patienten hoch sind (26). SYNTAX war die erste Studie, die eine PCI mit medikamentenfreisetzenden Stents (Taxus) mit CABG bei Drei-Gefäß-Erkrankung verglich. Die Anwendung einer PCI verfehlte dabei das Ziel der Nicht-Unterlegenheit zu CABG für die Endpunkte „Tod“, „Schlaganfall“, „kardiovaskuläres Ereignis“ oder „Re-Revaskularisation“ nach einem Jahr. In Subanalysen, die die anatomische Komplexität von KHK mithilfe des sogenannten SYNTAX-Scores unterteilten, zeigte sich aber eine Gleichwertigkeit von PCI und CABG bei niedrigem SYNTAX-Score.

In der FAME-3-Studie erhielten kürzlich 1 500 elektive Patienten mit Drei-Gefäß-KHK in 48 Zentren entweder eine CABG oder PCI mit FFR-gesteuerten Zotarolimus-freisetzenden Stents (27). Trotz modernster Methoden konnte der Einsatz einer PCI dem Anspruch der Nicht-Unterlegenheit gegenüber CABG für den gleichen kombinierten 1-Jahresendpunkt wie bei SYNTAX erneut nicht entsprechen (27). Wiederholt ergab sich aber der besondere Vorteil von CABG bei einer anatomisch komplexen KHK und die Gleichwertigkeit von PCI bei weniger ausgeprägter Komplexität. Interessanterweise hatten die Patienten bei identischen Risikoprofilen nur etwa die Hälfte unerwünschter Ereignisse im Vergleich zu SYNTAX. Die Studie verdeutlicht somit den Fortschritt sowohl von PCI als auch von CABG. Diese Daten demonstrieren damit die Leistungsfähigkeit moderner Bypasschirurgie.

Entscheidend für die Wirksamkeit ist aber die Offenheit der angelegten Bypassgrafts, welche bei Vorliegen entsprechender Expertise durch voll-arterielle Verfahren erhöht werden können (28). Mit sogenannten „No-touch“-Entnahmetechniken (schonende Entnahme der Vene inklusive etwas von dem umgebenden Fettgewebe) können auch verbesserte Offenheitsraten für venöse Grafts erzielt werden (29). Diese Verbesserung könnte plausibel durch den Erhalt der Adventitia und gegebenenfalls der Vasa vasorum erklärt werden (30). Die Sorge vor einem Schlaganfall kann mit einer Kombination aus „No-touch aorta“- und „Off-pump“-Techniken begegnet werden (31), bei denen die Aorta nicht manipuliert wird. Schließlich ist es einzelnen Chirurgen möglich, auch mehrere Bypassgrafts über eine linksseitige Mini-Thorakotomie anzulegen (32). Aktuell wird untersucht, inwieweit Bypassoperationen anhand von nicht-invasiver Bildgebung mittels Koronar-Computertomografie sicher geplant und durchgeführt werden können (33).

Mechanismen-orientierte Betrachtung vereint Unstimmigkeiten

Eine mechanistische Betrachtung der Daten lässt ein Muster erkennen, welches die widersprüchlich imponierenden Studienergebnisse gegebenenfalls erklären könnte. Da der Einsatz sowohl von CABG als auch von PCI vor allem bei Patienten mit Symptomen trotz leitlinienkonformer medikamentöser Therapie empfohlen wird, ist das Zusammenfassen der beiden invasiven Verfahren unter dem Begriff „Revaskularisation“ vielleicht verständlich – sie ist aber nicht sinnvoll, denn sie beschreibt die zugrunde liegenden Behandlungsmechanismen nur unzureichend.

Eine Analyse der vergleichenden Studien schlug das Konzept der chirurgischen Kollateralisation als Mechanismus für die lebensverlängernde Wirkung von CABG gegenüber PCI und medikamentöser Therapie vor (34, 35). Der Begriff Revaskularisation reflektiert aber nicht die Wirkung der Kollateralisation. Die überwiegende Mehrzahl der spontanen Herzinfarkte geht von nicht-flussrelevanten KHK-Läsionen aus (Grafik 3a). PCI hat bei chronischer KHK vor allem die Behandlung fluss-relevanter Läsionen als Therapieziel, während CABG dagegen alle Läsionen durch die Bypass-Anlage umgehen und damit meist distal der zukünftigen, infarkt-verursachenden Läsionen ansetzt (36). Damit liefert die Durchführung einer CABG den größten Schutz vor spontanen Herzinfarkten (chirurgische Kollateralisierung, Grafik 3b, [35]) und zwar vor allem dann, wenn die atherosklerotische Belastung des Gefäßsystems und damit das Infarktrisiko hoch ist. Bei Analyse von Vergleichsstudien zum Einsatz von PCI versus dem von CABG findet sich ein Überlebensvorteil für CABG immer dann, wenn gleichzeitig weniger nicht-tödliche Herzinfarkte in der CABG-Gruppe vorkommen (Grafik 4) (37). Da ein Herzinfarkt ein lebensbedrohliches Ereignis ist – die aktuelle Sterblichkeit liegt zwischen 10 und 30 % (38) – , ist verständlich, warum mit dem Einsatz von CABG weniger Infarkte und geringere Sterblichkeitsraten in randomisierten Studien bei Bestehen einer anatomisch komplexen KHK im Langzeitverlauf einhergehen. Diese Betrachtung erklärt gegebenenfalls auch das wiederholt überlegene Abschneiden der Bypassoperation bei Hochrisikopatienten beispielsweise mit Niereninsuffizienz oder Diabetes [24, 31, 34, 39], da diese Patienten meist sehr hohe Herzinfarktrisiken aufweisen. Die dann oft auch erhöhten Risiken einer Operation scheinen diesen vorteilhaften Effekt nicht zu schmälern.

Grafik 3

Infarktprävention: Hauptunterschied von CABG zur PCI bei chronischer KHK a) Verteilung der Häufigkeit eines Myokardinfarkts nach dem Schweregrad der Stenosierung des Infarktgefäßes (modifiziert nach [34]) b) Schematische Illustration des Prinzips der chirurgischen Kollateralisation (modifiziert nach [35]) CABG, Bypassoperation; KHK, koronare Herzerkrankung; PCI, perkutane Koronarintervention

Grafik 4

Zentrale Abbildung einer Metaanalyse zur Sterblichkeit bei PCIs versus CABG aus Vergleichsstudien ohne (obere Gruppe) oder mit (mittlere Gruppe) einem signifikanten Unterschied in der spontanen Herzinfarktrate. CABG, Bypassoperation; KI, Konfidenzintervall; PCI, perkutane Koronarintervention; SMI, spontaner Myokardinfarkt. Aus (37), Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Elsevier.

Der Begriff der „Revaskularisation“ ist aber auch für die symptomorientierte Behandlung einer relevanten Flussbehinderung unpräzise. Betrachtet man Wirkungsmechanismen von PCI und CABG (Grafik 5), so ergeben sich drei Mechanismen, die jeweils unterschiedlich stark ausgenutzt werden, aber unterschiedliche Behandlungseffekte aufweisen (39).

Grafik 5

Zusammenfassung der möglichen Mechanismen und Therapieeffekte von PCI und Bypasschirurgie als Therapieprinzipien bei KHK (modifiziert nach [39]). * einige Studien zweifeln an der Existenz von chronischer Ischämie (39, 40). ACS, akutes Koronarsyndrom; CCS, chronisches Koronarsyndrom; KHK, koronare Herzerkrankung, MI, Myokardinfarkt; PCI, perkutane Koronarintervention

Reperfusion

Hierbei wird mittels PCI (oder auch Thrombolysetherapie) und seltener CABG eine unterbrochene oder unzureichende Blutversorgung eines Myokardareals in Ruhe wiederhergestellt. Dies ist der Hauptwirkungsmechanismus bei der Behandlung des akuten Myokardinfarktes beziehungsweise der akuten Ischämie. Die Reperfusion ist der entscheidende Mechanismus für die Erhaltung vitalen Myokardgewebes und hat auch symptomlindernde Effekte. Ob dieses Prinzip auch bei der Behandlung einer chronischen KHK zum Tragen kommt – beziehungsweise ob es eine chronische Ischämie überhaupt gibt – ist einerseits vorstellbar, andererseits aber auch umstritten (39, 40).

Verbesserung der koronaren Flusskapazität

Bei der Verbesserung der koronaren Flusskapazität wird der maximal mögliche Blutfluss, der bei einer chronischen KHK zwar in Ruhe aber oft nicht bei Belastung ausreicht, durch eine PCI oder CABG erhöht. Dieser Wirkungsmechanismus kommt bei belastungsinduzierter Ischämie zum Tragen und wird von den meisten Verfahren zur Ischämiediagnostik wie zum Beispiel einem Stress-MRT, Stressecho oder der klassischen Myokard-Szintigrafie nachgewiesen. Randomisierten Studien zufolge führt die Behandlung belastungsinduzierter Ischämien mittels PCI zum Lindern von Symptomen, nicht aber zur Lebensverlängerung (9, 19).

Infarktprävention

CABG und zum Teil auch PCI können Infarkte vermeiden, indem die infarktverursachenden Läsionen entweder durch chirurgische Kollateralisation mit einem Bypass überbrückt (34) oder direkt gestentet werden. Da bis zu 90 % aller Herzinfarkte aus Koronarläsionen resultieren, die nicht flussrelevant sind und damit nicht gestentet werden (34) (Grafik 3), kann dieser vorbeugende Effekt für PCI nicht groß sein. Ein Bypassgraft hat aufgrund der Kollateralisierungswirkung damit die größte infarktpräventive Wirkung. Das prognostische Potenzial ist besonders dann groß, wenn eine bestehende KHK komplex und damit das Infarktrisiko hoch ist. Daraus erklärt sich auch die gute komplementäre Wirksamkeit von Bypasschirurgie und medikamentöser Therapie (12, 13). Das wiederum unterstreicht erneut die Notwendigkeit intersektoraler Zusammenarbeit invasiv tätiger und niedergelassener Ärzte.

Fasst man diese mechanistische Betrachtung für die Behandlung der KHK zusammen, so stellen vor allem die Erhöhung der koronaren Flusskapazität und die Infarktprävention die primären Wirkungsmechanismen bei chronischer KHK und die Reperfusion bei akutem Koronarsyndrom dar.

Ausblick

Die aktuellen Behandlungsmöglichkeiten der KHK erfordern eine mechanistische Betrachtung, eine individuelle Therapieempfehlung und eine enge Zusammenarbeit über Disziplinen und Sektoren hinaus. Während ein Patient mit akuter Ischämie eine sofortige invasive Therapie mit dem Ziel der unmittelbaren Reperfusion erfahren muss, rückt bei Bestehen einer chronischen KHK neben dem Behandeln von Symptomen das Bestimmen des Infarktrisikos aus prognostischer Sicht in den Vordergrund des Interesses. Die invasive Behandlung der belastungsinduzierten Ischämie vermindert vor allem Symptome und ist, so gesehen, weniger zeitkritisch. Das aktualisierte Kapitel „Revaskularisationstherapie“ der Nationalen Versorgungsleitlinie „Chronische KHK“ bietet Ärztinnen und Ärzten sowie Patientinnen und Patienten evidenzbasierte Entscheidungshilfen (11).

Fazit

Die Therapie der KHK beinhaltet immer eine medikamentöse Basis, die durch invasive Verfahren ergänzt werden kann. Die Wirkung von PCI und Bypasschirurgie besteht dabei grundsätzlich aus drei Komponenten, die unterschiedlich gut durch die beiden Verfahren ausgenutzt werden: Verbesserung der koronaren Flusskapazität bei belastungsinduzierter Ischämie, Reperfusion bei akuter Ischämie und Infarktprävention durch chirurgische Kollateralisierung oder PCI von infarkt-verursachenden Läsionen.

Bei einer akuten Ischämie ist eine unmittelbare Reperfusion entscheidend für den prognostischen Nutzen. Das gelingt am besten mittels Einsatz einer PCI.

Bei Vorliegen einer chronischen KHK können die invasiven Verfahren eine optimale konservative Therapie ergänzen: Bei anhaltenden oder ausgeprägten Symptomen kann das Verbessern der koronaren Flusskapazität zu einem Lindern der Symptome und Steigern der Lebensqualität beitragen. Bei anatomisch komplexer KHK, vor allem bei Diabetes mellitus und/oder Herzinsuffizienz, bietet die Bypasschirurgie einen zusätzlichen prognostischen Nutzen, der vermutlich mittels Infarktprävention durch chirurgische Kollateralisierung gegeben ist.

Interessenkonflikt

Prof. Thiele ist Incoming Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie.

Dr. Haasenritter ist Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), des Deutschen Netzwerks für Evidenzbasierte Medizin und der Association of Cardiovascular Nursing & Allied Professions in der European Society of Cardiology. Er erhält Reisekostenunterstützung im Rahmen seiner ehrenamtlichen Tätigkeit in der Ständigen Leitlinienkommission der DEGAM.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 06.04.2022, revidierte Fassung angenommen: 06.07.2022

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Torsten Doenst
Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie
Universitätsklinikum Jena
Am Klinikum 1, 07747 Jena

Zitierweise
Doenst T, Thiele H, Haasenritter J, Wahlers T, Massberg S, Haverich A: The treatment of coronary artery disease—current status six decades after the first bypass operation. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 716–23. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0277

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

cme plus

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die Fragen zu diesem Beitrag finden Sie unter http://daebl.de/RY95. Einsendeschluss ist der 20.10. 2023.

Die Teilnahme ist möglich unter cme.aerztebatt.de

Literatur

1. Mack MJ, Squiers JJ, Lytle BW, DiMaio JM, Mohr FW: Myocardial revascularization surgery: JACC historical breakthroughs in perspective. J Am Coll Cardiol 2021; 78: 365–83

2. Gruntzig A: Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis. Lancet 1978; 1: 263

3. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40: 87–165

4. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al.: 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021; 42: 1289–367

5. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al.: Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563–70

6. Chacko L, Howard JP, Rajkumar C, et al.: Effects of percutaneous coronary intervention on death and myocardial infarction stratified by stable and unstable coronary artery disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2020; 13: e006363

7. Shah R, Nayyar M, Le FK, et al.: A meta-analysis of optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary artery disease. Coron Artery Dis 2022; 33: 91–7

8. Navarese EP, Lansky AJ, Kereiakes DJ, et al.: Cardiac mortality in patients randomised to elective coronary revascularisation plus medical therapy or medical therapy alone: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2021; 42: 4638–51 MEDLINE

9. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al.: Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020; 382: 1395–407

10. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al.: 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020; 41: 407–77

11. NVL-Programm von BÄK KBV, AWMF: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. 5. edition (01.04.2019.) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-004.html (last accessed on 22 June 2022).

12. Kawashima H, Serruys PW, Ono M, et al.: Impact of optimal medical therapy on 10-year mortality after coronary revascularization. J Am Coll Cardiol 2021; 78: 27–38

13. Pan E, Nielsen SJ, Mennander A, et al.: Statins for secondary prevention and major adverse events after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2021; S0022–5223(21)01536–1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.08.088

14. Ferraro R, Latina JM, Alfaddagh A, et al.: Evaluation and management of patients with stable angina: beyond the ischemia paradigm: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2020; 76: 2252–66

15. Sud M, Han L, Koh M, et al.: Association between adherence to fractional flow reserve treatment thresholds and major adverse cardiac events in patients with coronary artery disease. JAMA 2020; 324: 2406–14 MEDLINE

16. Bangalore S, Maron DJ, Stone GW, Hochman JS: Routine revascularization versus initial medical therapy for stable ischemic heart disease: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Circulation 2020; 142: 841–57

17. Brown DL, Boden WE: Impact of revascularisation on outcomes in chronic coronary syndromes: a new meta-analysis with the same old biases? Eur Heart J 2021; 42: 4652–5

18. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, et al.: Five-year outcomes with PCI guided by fractional flow reserve. N Engl J Med 2018; 379: 250–9

19. Boden WE, O‘Rourke RA, Teo KK, et al.: Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503–16

20. Cassese S, Byrne RA, Ndrepepa G, et al.: Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds versus everolimus-eluting metallic stents: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2016; 387: 537–44 MEDLINE

21. Kereiakes DJ, Ellis SG, Metzger DC, et al.: Clinical outcomes before and after complete everolimus-eluting bioresorbable scaffold resorption: five-year follow-up from the ABSORB III trial. Circulation 2019; 140: 1895–903

22. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al.: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines. Circulation 2022; 145: e4–e17

23. Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, et al.: Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016; 374: 1511–20

24. Head SJ, Milojevic M, Daemen J, et al.: Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet 2018; 391: 939–48

25. Sabatine MS, Bergmark BA, Murphy SA, et al.: Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual patient data meta-analysis. Lancet 2021; 398: 2247–57

26. Thuijs D, Kappetein AP, Serruys PW, et al.: Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lancet 2019; 394: 1325–34

27. Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, et al.: Fractional flow reserve-guided PCI as compared with coronary bypass surgery. N Engl J Med 2022; 386: 128–37

28. Gaudino M, Benedetto U, Fremes S, et al.: Radial-artery or saphenous-vein grafts in coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2018; 378: 2069–77 MEDLINE

29. Tian M, Wang X, Sun H, et al.: No-touch versus conventional vein harvesting techniques at 12 months after coronary artery bypass grafting surgery: multicenter randomized, controlled trial. Circulation 2021; 144: 1120–9

30. Haverich A: A surgeon‘s view on the pathogenesis of atherosclerosis. Circulation 2017; 135: 205–7

31. Zhao DF, Edelman JJ, Seco M, et al.: Coronary artery bypass grafting with and without manipulation of the ascending aorta: a network meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 924–36

32. Diab M, Farber G, Sponholz C, et al.: Coronary artery bypass grafting using bilateral internal thoracic arteries through a left-sided minithoracotomy: a single-center starting experience. Thorac Cardiovasc Surg 2019; 67: 437–43

33. Sonck J, Miyazaki Y, Collet C, et al.: Feasibility of planning coronary artery bypass grafting based only on coronary computed tomography angiography and CT-derived fractional flow reserve: a pilot survey of the surgeons involved in the randomized SYNTAX III Revolution trial. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2019; 29: 209–16

34. Doenst T, Haverich A, Serruys P, et al.: PCI and CABG for treating stable coronary artery disease: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 964–76 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.053">CrossRef

35. Doenst T, Sigusch H: Surgical collateralization: the hidden mechanism for improving prognosis in chronic coronary syndromes. J Thorac Cardiovasc Surg 2022; 163: 703–8.e2 MEDLINE

36. Jeon C, Candia SC, Wang JC, et al.: Relative spatial distributions of coronary artery bypass graft insertion and acute thrombosis: a model for protection from acute myocardial infarction. Am Heart J 2010; 160: 195–201

37. Gaudino M, Di Franco A, Spadaccio C, et al.: Difference in spontaneous myocardial infarction and mortality in percutaneous versus surgical revascularization trials: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2021; S0022–5223(21)00746–7. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.04.062

38. Smolina K, Wright FL, Rayner M, Goldacre MJ: Determinants of the decline in mortality from acute myocardial infarction in England between 2002 and 2010: linked national database study. BMJ 2012; 344: d8059

39. Doenst T, Bonow RO, Bhatt DL, Falk V, Gaudino M: Improving terminology to describe coronary artery procedures: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol 2021; 78: 180–8

40. Heusch G: Myocardial stunning and hibernation revisited. Nat Rev Cardiol 2021; 18: 522–36