ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2000Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Feldzug gegen die „Yuppi-Kassen“

POLITIK: Leitartikel

Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung: Feldzug gegen die „Yuppi-Kassen“

Dtsch Arztebl 2000; 97(18): A-1191 / B-1021 / C-917

Richter, Eva A.

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LNSLNS Die Allgemeinen Ortskrankenkassen und die Ersatzkassen sehen sich
im Wettbewerb der Kassen benachteiligt. Sie fordern die Politik auf,
gegen die Betriebskrankenkassen vorzugehen.

Seit einiger Zeit schwelt es bei den gesetzlichen Krankenkassen: Die Allgemeinen Ortskrankenkassen und die Ersatzkassen beobachten in den eigenen Reihen „eine Mitgliedererosion“. Wer die Schuldigen für die Misere sind, liegt für sie auf der Hand: Gezielt nützten zahlreiche Betriebskrankenkassen geltende Gesetzesregelungen aus, betrieben Risikoselektion und machten Jagd auf zahlungskräftige junge, gesunde Mitglieder. „Diese Yuppie-Kassen sind das systemsprengende Element im Gesundheitswesen“, empörte sich Herbert Rebscher, Vorstandsvorsitzender des VdAK. Gleichzeitig suchten ältere, kranke Versicherte den Schutz der Ortskrankenkassen und der Ersatzkassen, die mit ihren (höheren) Beitragssätzen die umfassende Versorgung im Krankheitsfall für alle Versicherten zu finanzieren hätten.
Während sich VdAK und AOK früher nicht gerade freundlich gesonnen waren, üben sie jetzt den Schulterschluss. Denn nun haben sie einen gemeinsamen Feind. Beide sehen pessimistisch in die Zukunft: Es gäbe reiche Kassen für gesunde Versicherte und arme Kassen für kranke Versicherte. Zu den armen Kassen wollen weder Ersatzkassen noch AOK gehören. Durch die Konkurrenz der Betriebskrankenkassen sehen sie ihre Existenz bedroht und verfolgen deshalb eine gemeinsame Strategie: Druck auf die Politik und Vorschläge zu veränderten Spielregeln innerhalb der GKV sollen der weiteren Expansion der Betriebskrankenkassen einen Riegel vorschieben.
Dass die Betriebskrankenkassen in den letzten Jahren einen enormen Mitgliederzuwachs zu verzeichnen hatten, ist nicht zu bestreiten. Allein im vergangenen Jahr wechselten 970 000 Versicherte zu dieser Kassenart. Als Beispiel mag die vor Jahren gegründete BKK für Heilberufe gelten: Hatte sie im Juli 1996 lediglich 1 300 Mitglieder, konnte sie im Januar dieses Jahres schon eine Mitgliederzahl von 294 459 aufweisen. Für Rebscher ist sie nichts weiter als eine „virtuelle“ Kasse. Eine Kasse, die mit einem niedrigen Beitragssatz (11,9 Prozent) gesunde Versicherte anlockt, für die sie relativ wenig ausgibt – eine Kasse, die Risikoselektion betreibt. Hansjörg Schulten, Vorstandsvorsitzender der BKK für Heilberufe, winkt ab: Die Behauptung diene allein der Stimmungsmache gegen die Krankenkassen, die im neuen Wettbewerb erfolgreich sind. Dass die veränderten Mitgliederströme auf Einzelentscheidungen der Versicherten beruhen, ignoriere Rebscher. „Wir nehmen jeden auf, der sich bei uns meldet“, stellte die BKK für Heilberufe klar. Der Versicherte allein habe das Wahlrecht. De facto haben die Betriebskrankenkassen mit dieser Argumentation Recht: Seit 1996 können alle gesetzlich Versicherten ihre Kasse frei wählen. Sehr viele haben ihre frühere Kran­ken­ver­siche­rung gekündigt, denn durch einen Wechsel zu einer Kasse mit einem Beitragssatz von unter zwölf Prozent können Arbeitnehmer und Arbeitgeber sparen – bei identischen Leistungen. Wie aber ist es einer Kasse möglich, solch geringe Beiträge von ihren Mitgliedern zu verlangen? Für den Vorstandsvorsitzenden der Deutschen Angestellten-Krankenkasse, Hansjoachim Fruschki, steht fest: „Jede Kasse, die mit ihrem Beitragssatz unter 13,2 Prozentpunkten liegt, profitiert von einer Risikoselektion.“ Die Beitragssätze der virtuellen Betriebskrankenkassen seien ein eindeutiger Beleg dafür. Der Bedarfssatz, den eine Kasse mit einer dem Bevölkerungsdurchschnitt entsprechenden Mitgliederstruktur kalkulieren müsse, liege derzeit bei 12,7 Prozent. Hinzu kämen noch etwa 0,5 Beitragspunkte für Verwaltungskosten und Satzungsleistungen. Der niedrigste Beitragssatz einer Krankenkasse der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung dürfte nach der Ersatzkassenrechnung also bei 13,2 Punkten liegen – wenn die Kassen nicht Risikoselektion betrieben.
Die Betriebskassen sehen das anders: Eine Risikoselektion unterbinde der Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA). Mitgliederwanderungen seien stets durch entsprechende Anpassungen des Solidarausgleichs gedeckt, kontern sie. So hätten die Betriebskrankenkassen im letzten Jahr fast fünf Milliarden DM in den Finanzausgleich der Kassen eingezahlt. !
Hintergrund: Risiko­struk­tur­aus­gleich
Mit dem Risiko­struk­tur­aus­gleich schieben die gesetzlichen Krankenkassen derzeit rund 22 Milliarden DM (siehe Grafik) untereinander hin und her. Zweck des Unterfangens: Historisch gewachsene Unterschiede in der Versichertenstruktur sollen ausgeglichen werden. Seit 1994 wird auf diesem Wege versucht, Chancengleichheit im Wettbewerb zwischen den verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen herzustellen und Risikoselektion zu unterbinden. Kurz: Kassen mit günstigen Risiken subventionieren Kassen mit schlechteren Risiken. Dementsprechend entlastet der RSA solche Krankenkassen, die aufgrund des Alters, des Geschlechts sowie der Familien- und Einkommenssituation ihrer Versicherten benachteiligt wären. Ein Beispiel: Die AOK als eine Kasse mit vielen älteren Versicherten und Familienmitversicherten erhält permanent Ausgleichszahlungen. Im letzten Jahr waren es etwa 19 Milliarden DM.
Die Berechnung innerhalb des RSA funktioniert so: Alle Versicherten werden entsprechend ihrer Versichertenstruktur Segmenten zugeordnet. Aus den Anteilen der Versicherten in den einzelnen Segmenten und einer standardisierten Leistungsausgabe wird der Beitragsbedarf einer Kasse ermittelt. Je nachdem wie dieser ausfällt, muss die Kasse in den RSA einzahlen, oder sie erhält Transfergelder. Die Frage ist nun, ob der RSA auch richtig funktioniert. Mathematisch sei er zwar „symmetrisch“ konstruiert, argumentieren die Ersatzkassen, wirtschaftlich jedoch „asymmetrisch“: Die standardisierten Leistungsausgaben bezögen sich auf den durchschnittlichen „Normversicherten“. Diesen statistischen Wert würden die jungen und gesunden Versichterten der „virtuellen“ Betriebskrankenkassen jedoch unterschreiten.
Betriebskrankenkassen wären übervorteilt
Folgt man der von den Ersatzkassen aufgemachten Rechnung, gibt es zwischen dem im RSA zugebilligten Beitragsbedarf und den tatsächlichen Ausgaben für die Versicherten einen Differenzbetrag. Genau diese Differenz ist der Stein des Anstoßes. Denn hierin sehen die Ersatzkassen die Ursache für den Erfolg der Betriebskrankenkassen und deren „Dumpingbeitragssätze“. „Der tatsächliche Beitragsbedarf ist viel geringer als im RSA berechnet“, lautet das Fazit von Fruschki. Um etwa 20 Prozent würden die tatsächlichen Leistungsausgaben der virtuellen Betriebskrankenkassen die im RSA kalkulierten standardisierten Leistungsausgaben unterschreiten. Eine „gezielte Abschöpfung positiver Deckungsbeiträge“ nennt Fruschki das.
Dagegen wehrt sich der Bundesverband der Betriebskrankenkassen: Die niedrigen Beitragssätze seien erarbeitet worden, und zwar durch Innovationen und Mobilisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven. Verwaltungsprobleme seien die Ursache für die Finanznöte der anderen Kassen. Im Streit der Kassen bleibt Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Andrea Fischer gelassen, ihr seien die Wettbewerbsverzerrungen bewusst. Dabei verweist sie auf ein von ihr in Auftrag gegebenes Gutachten zu den Wirkungen des Risiko­struk­tur­aus­gleichs und zum Wettbewerbsrecht, dessen Ergebnisse im März 2001 erwartet werden. Auch nach dem Erscheinen der Studie müsse diese erst ausgewertet werden. Da im Oktober 2002 Bundestagswahlen anstehen, dürfte eine mögliche Reform erst 2003 mit Wirkung ab 2004 beschlossen werden.
Das dauert den Ersatzkassen viel zu lange. Damit die Sterne für sie bald besser stehen, haben sie verschiedene Ideen: ein Errichtungs- und Öffnungsverbot für Betriebskrankenkassen sowie – und das sorgte erneut für Aufregung – einen generellen Mindestbeitragssatz von 12,7 Prozent. Nur mit einer Untergrenze bei den Beiträgen könne der Wettbewerb in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung erhalten und zugleich auf eine faire Grundlage gestellt werden, bekräftigte der VdAK-Vorsitzende Lutz Freitag die Forderung.Viel Beifall gab es dafür nicht: Einerseits gehe damit die Chance für die Versicherten, eine günstige Kasse zu wählen, verloren, warnte der BKK-Bundesverband. Andererseits entfalle auch der Anreiz für die Kassen, sich möglichst wirtschaftlich zu verhalten. Den VdAK halten die Betriebskrankenkassen schlichtweg für einen „schlechten Verlierer im Wettbewerb“.
Die Hoffnung des VdAK auf die Politik erfüllt sich jedoch nicht: „Wir brauchen einen vernünftig regulierten Wettbewerb und keine staatlich verordneten Mindestbeiträge“, verlautete es aus dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium. FDP-Gesundheitspolitiker Dr. Dieter Thomae sprach sogar vom „Abschied von der gegliederten Kran­ken­ver­siche­rung“ und einem „Schritt in die Planwirtschaft“. Als wirtschafts- und wettbewerbsfeindlich bezeichnete auch die Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände e.V. diesen Vorschlag. Allein der SPD-Gesundheitsexperte Rudolf Dreßler (die SPD hatte schon immer gewisse Sympathien für eine Einheitskrankenkasse) schloss einen Mindestbeitragssatz von 12,7 Prozent nicht aus. Dr. med. Eva A. Richter
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