ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2000Tinnitus: Wenn Gewitter über die Hörnerven huschen

POLITIK: Medizinreport

Tinnitus: Wenn Gewitter über die Hörnerven huschen

Dtsch Arztebl 2000; 97(18): A-1194 / B-1024 / C-919

Stadie, Vera

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LNSLNS Höreindrücke ohne Schallereignis sind für die Patienten sehr belastend. Nach neueren Hypothesen handelt es sich
hierbei um eine Störung zentraler Verarbeitungsprozesse.

Martin Luther, Jean-Jaques Rousseau, Francisco Goya, Ludwig van Beethoven, Friedrich Smetana. Sie alle hörten Töne, die nicht durch Schall von außen verursacht wurden. Smetana hat sein Leiden im Streichquartett Nr. 1 e-moll „Aus meinem Leben“ musikalisch dargestellt. Die fröhliche Volksmusik wird plötzlich durch ein lautes hohes E der ersten Violine unterbrochen, begleitet von einem dramatischen Tremolo der anderen Streicher.
Es hat das Symptom „Tinnitus“ also schon immer gegeben. Das Wort kommt aus dem Lateinischen und bedeutet „Klingeln, Geklingel“, abgeleitet vom Verb „tinnire“. Als Tinnitus werden gehörte Wahrnehmungen (Hörereignisse) bezeichnet, denen keine tatsächlichen akustischen Signale aus der Umwelt (Schallereignisse) entsprechen und die keinen Informationswert für den Betroffenen besitzen. Tinnitus ist nicht physikalisch messbar, er wird nur vom betroffenen Menschen wahrgenommen. Die Betroffenen nehmen verschiedenartigste Geräusche wahr: Picken, Pochen, Brausen, Brummen, Summen, Rauschen, Schwirren, Säuseln, Zischen, Kochen, Knarren, Knistern, Knacken, Läuten, Pfeifen, Singen, Klingen und dergleichen mehr.
In den letzten Jahren leidet eine zunehmende Zahl von Menschen an Tinnitus, oft in Verbindung mit Hörsturz und Schwindel. Bei vielen besteht gleichzeitig eine Überempfindlichkeit gegen laute Töne oder Geräusche (Hyperakusis). Rund drei Millionen Menschen in Deutschland leiden nach der jüngsten Untersuchung der Deutschen Tinnitus-Liga (DTL) an ständigen Ohrgeräuschen – die Hälfte mittelschwer oder bis zur Unerträglichkeit. Der Tinnitus hat bei ihnen Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Angstzustände, depressive Verstimmungen oder manifeste Depressionen zur Folge.
Wie stark ein Patient durch den Tinnitus beeinträchtigt wird, ist individuell sehr unterschiedlich. Einige empfinden die Ohrgeräusche zwar als störend und unangenehm, werden dadurch jedoch nicht in ihrer Wahrnehmungswelt und Leistungsfähigkeit beeinträchtigt (kompensierter Tinnitus). Wird der Patient infolge der ständigen Wahrnehmung der Ohrgeräusche in seiner geistigen, psychischen und körperlichen Leistungsfähigkeit erheblich beeinträchtigt und unter Umständen krank und arbeitsunfähig, bezeichnet man dies als dekompensierten Tinnitus.
Tinnitus kann sich plötzlich oder allmählich einstellen. Die leichteste Form des Tinnitus, der akute, vorübergehende, kompensierte Tinnitus, ist als Ohrenklingen sehr verbreitet und harmlos. Die schwerste Form des Tinnitus ist der chronische dekompensierte Tinnitus. Zwischen diesen beiden Extremen gibt es alle denkbaren Zwischenstufen.
Viele niedergelassene Ärzte fühlen sich unsicher bei der Behandlung dieses komplexen Krankheitsbildes. Dass nur wenige Ärzte bei Tinnitus bisher kompetente Hilfe anbieten können, geht aus einer von der Deutschen Tinnitus-Liga initiierten Studie hervor. Demnach beurteilen nur 39 Prozent der Betroffenen die ärztliche Unterstützung als hilfreich, 23 Prozent fanden sie wenig hilfreich und 38 Prozent unzureichend.
Systematische Anamnese
per PC-Checksystem
Hilfe für niedergelassene Ärzte bietet das Checksystem Tinnitus, das die Firma Dr. Willmar Schwabe Arzneimittel bei einem Kongress in Dresden vorgestellt hat. Das Informationssystem auf CD-ROM für den Praxis-PC enthält für den niedergelassenen Arzt handhabbare diagnostische und therapeutische Richtlinien und Empfehlungen für eine qualitätsgesicherte Behandlung und Betreuung des Tinnitus-Patienten. Das Checksystem umfasst einen Leitfaden und Erfassungsbogen für eine systematische Anamnese, einen diagnostischen Stufenplan mit Checklisten und eine Zusammenfassung anerkannter und alternativer Behandlungsverfahren.
Außerdem zeigt es ein interdisziplinäres Tinnitus-Management auf, die optimale Zusammenarbeit zwischen Hausarzt, HNO-Arzt und Ärzten anderer Fachgruppen, wie sie vor allem beim chronischen Tinnitus wichtig wird. Die CD-ROM enthält auch aktuelle Erkenntnisse zu den Ursachen und der Entstehung des Tinnitus.
Bei der Entstehung des Tinnitus spielen häufig ein Hörsturz, Lärm, Durchblutungsstörungen oder Veränderungen der Halswirbelsäule eine Rolle. Andere Auslöser können ein akuter Verschluss des Gehörgangs, eine Mittelohrentzündung, degenerative Innenohrerkrankungen, Stress, emotionale Konflikte, Vergiftungen und Medikamente oder auch eine Meningitis sein. Ebenso wie der Tinnitus entzieht sich der Hörsturz bisher eindeutiger ätiologischer und pathogenetischer Erklärungen. Bei beiden Krankheitsbildern spielen wahrscheinlich häufig Stress und andere psychische Faktoren als Auslöser eine Rolle.
Ein häufiges Feld von Ursachen für Stress und damit nicht selten auch für Hörsturz und Tinnitus sind emotionale Konflikte. Stressbehaftet sind vor allem die nicht eingestandenen beziehungsweise nicht ausgetragenen Konflikte. Stressbehaftet sind auch proportionale Ungleichgewichte im Leben, zum Beispiel zwischen Sollen und Können, zwischen Belastung und Belastbarkeit. Oft findet man bei Patienten mit Hörsturz und Tinnitus so etwas wie ein inneres Krankheitsverbot.
Die Betroffenen können es sich nicht zugestehen, krank, erschöpft oder ruhebedürftig zu sein. Ihr oft übersteigertes Pflichtbewusstsein hindert sie daran, einmal zurückzutreten und auf die Erschöpfungssignale des Körpers zu achten. Diese Persönlichkeiten neigen zur Selbstüberforderung. Gehäuft finden sich bei diesem Personenkreis Existenz-, Zukunfts- und Verlassenheitsängste sowie unerfüllte Anlehnungs- und Geborgenheitsbedürfnisse vor dem Hintergrund chronisch schwelender Konflikte im beruflichen oder privaten Bereich.
Das Chaos ist die Normalität
Denkt man daran, dass Tinnitus in allen Teilen des Hörorgans einschließlich der zentralen Wahrnehmungsbahnen und -zentren entstehen kann, dann erscheint es sehr fragwürdig, für alle diese verschiedenen Ursachen und Lokalisationen eine einheitliche Pathogenese zu unterstellen. Erkenntnisse über die Signalverarbeitung im Hörorgan erlauben es jedoch, sich eine pathophysiologische Vorstellung über die Entstehung von Tinnitus zu machen. Nach neueren Hypothesen handelt es sich beim Tinnitus – unabhängig von der Entstehungsursache – nicht um eine Störung im Innenohr oder eine Fehlfunktion der Hörnerven, sondern um eine Störung zentraler Verarbeitungsprozesse und der unbewussten Wahrnehmung des Gehirns.
Betrachtet man die Hörbahn als Datenkabel mit elektrischen Impulsen, so ist es zunächst erstaunlich, dass auch bei subjektiv absoluter Stille ein geradezu chaotisches Entladungsgewitter über die Hörnerven huscht. Das Gehirn ist gewöhnt, dieses in Ruhe ungeordnete Entladungsmuster als „Stille“ zu interpretieren. Erst eine Synchronisation der Impulse mehrerer Hörnerven oder auch eine feste Frequenz auf einer Hörnervenfaser trägt einen Informationsgehalt, den das Gehirn als akustische Wahrnehmung interpretiert.
Solch eine Synchronisation kommt naturgemäß zustande, wenn die Cochlea durch akustischen Reiz frequenzabhängige Entladungen erzeugt und damit die Information in eine Ordnung der Impulse auf den Hörnerven transponiert. Das Auftreten allzu regelmäßiger oder pathologisch synchroner Impulse erzeugt eine Ordnung im sonst bei Stille chaotischstochastischen Muster, die das Gehirn als Tinnitus-Ton oder Tinnitus-Geräusch interpretiert.
Unter anderem, weil die Pathologie noch nicht aufgeklärt ist, entzieht Tinnitus sich oft jedem Therapieschema. Die Behandlung ist in vielen Fällen unbefriedigend. Dennoch hat sich bei den HNO-Ärzten in Deutschland die Meinung durchgesetzt, die Beschwerden des Patienten zu lindern. Dabei haben sich für den akuten und für den chronischen Tinnitus grundsätzlich unterschiedliche Therapien entwickelt:
Bei akutem Tinnitus soll die Behandlung möglichst umgehend einsetzen, um einen bleibenden Schaden zu verhindern. Die Erfahrung hat gezeigt, dass ein schneller Beginn der Behandlung bei akutem Tinnitus in der Mehrzahl der Fälle zum Erfolg führt. Unter der Vorstellung, dass in den meisten Fällen der Tinnitus und gegebenenfalls auch ein mit ihm gleichzeitig aufgetretener Hörsturz auf Stoffwechselstörungen im Innenohr beruhen, insbesondere auf Durchblutungsstörungen und mangelhafter Sauerstoffversorgung des Corti-Organs, ist die Therapie der ersten Wahl die Durchblutungsförderung und die Unterstützung des Stoffwechsels.
Der subakute Tinnitus nimmt hier eine Zwischenstellung ein: Kausale Therapieversuche sind teilweise noch gerechtfertigt. Vor allem aber muss versucht werden, der Chronifizierung vorzubeugen beziehungsweise ihren Folgen so früh wie möglich zu begegnen. Bei chronischem Tinnitus steht die Beratung im Vordergrund. Der Patient muss spätestens jetzt lernen, mit seinem Tinnitus umzugehen und sich darauf einzustellen, dass er noch für lange Zeit, vielleicht sogar zeitlebens mit seinem Tinnitus wird leben müssen. Dabei können psychotherapeutische Verfahren im weiteren Sinne, wie zum Beispiel Entspannungsverfahren (Biofeedback, autogenes Training, progressive Muskelrelaxation nach Jakobsen) und Retraining eingesetzt werden. !
Unter Retraining versteht man einen Prozess des Umlernens und Umgewöhnens. Die Tinnitus-Retraining-Therapie wurde von Jastreboff (USA), Hazle (England) sowie Hesse und Biesinger (Deutschland) entwickelt. In Deutschland wurde das Retraining-Konzept 1998 von der Arbeitsgemeinschaft deutschsprachiger Audiologen und Neurologen als gültiges Therapieverfahren zur Behandlung des chronischen Tinnitus festgelegt (Dt Ärztebl 1999; 96: A-2817– 2825 [Heft 44]).
Ambulant angewandt wird die TRT unter anderem im Tinnitus-Zentrum Hamburg. Ein Team aus HNO-Ärzten, Diplompsychologen und Hörakustikern erstellt dort gemeinsam für jeden Patienten ein bis zu 18 Monate dauerndes individuelles Trainingsprogramm. Es wird gegebenenfalls durch die Anpassung eines Noisers (Geräuschinstrument) unterstützt, der ein leises breitbandiges Rauschen abgibt, wodurch der Tinnitus subjektiv in den Hintergrund tritt. Zur Tinnitus-Retraining-Therapie gehören eine psychologische Diagnostik mit individueller Erarbeitung möglicher Bewältigungsstrategien, um mit dem Ohrgeräusch und seinen häufigen Begleiterscheinungen wie Schlafstörungen, Angstzuständen oder Depressionen besser umzugehen und sie abzubauen.
Weiterhin umfasst das TRT das Erlernen von Entspannungstechniken, die helfen, den Teufelskreis „Tinnitus-Stress“ schneller zu durchbrechen, sowie Seminare zur Stressbewältigung bei Tinnitus. Ziel der ambulanten Therapie ist es, das Ohrgeräusch von den damit verbundenen negativen Gefühlen zu entkoppeln. Durch die TRT soll eine kognitive Umstrukturierung und eine neue Organisation der Hörverarbeitung trainiert werden. Der Patient lernt, seine Aufmerksamkeit auf andere akustische Reize zu lenken und Hörwahrnehmungen wieder positiv zu erleben. So wird das lästige Ohr- oder Kopfgeräusch kaum noch oder gar nicht mehr wahrgenommen. Vera Stadie

Checksystem Tinnitus. Kompetenz per PC. Von Prof. Dr. med Peter Plath. Die CD (69 DM) kann bezogen werden bei der P: Connect GmbH, An der Wethmarheide 36, 44536 Lünen, Telefon: (0 23 06) 92 83 80.


Tinnitus-Formen
Akut: Ohrgeräusche treten plötzlich oder innerhalb kurzer Zeit auf.
Subakut: Ohrgeräusche beginnen allmählich und werden erst mit der Zeit lauter, oder Tinnitus besteht länger als drei Monate.
Chronisch: wenn seit dem Auftreten der Hörgeräusche ein Jahr oder mehr vergangen ist.

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