ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2022Neurogenes Thoracic-Outlet-Syndrom
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Hintergrund: Das Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) bezeichnet Erkrankungen, bei denen eine Kompression und/oder Schädigung der neurovaskulären Strukturen am „Ausgang des Thorax“, das heißt am Übergang vom Brustkorb zum Hals, bestehen. Die Inzidenz des neurogenen Thoracic-Outlet-Syndroms (nTOS) wird auf 2–3 und die Prävalenz auf 10 pro 100 000 Personen und Jahr geschätzt. Die Patientinnen und Patienten fallen durch häufig bewegungsabhängige sensomotorische Symptome der oberen Extremität auf. Das Ziel dieses Artikels ist es, die klinischen Präsentationsmuster des nTOS aufzuzeigen und einen Überblick über die Diagnostik und Therapie zu geben.

Methode: Selektive Literaturrecherche prospektiver Observationsstudien und randomisierter kontrollierter Studien (RCT) unter Einschluss systematischer Reviews sowie Metaanalysen

Ergebnisse: Es liegt keine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie zur Behandlung des nTOS vor. Prospektive Observationsstudien mit hierarchischem Studiendesign beschreiben einen positiven Effekt der Physiotherapie in 27–59 % der Fälle. Nach erfolgloser konservativer Therapie profitieren bis zu 56–90 % der Betroffenen von einem chirurgischen Vorgehen. Patienten mit nTOS sind gegenüber solchen mit anderen TOS-Formen schwerer betroffen und profitieren weniger von einer transaxillären Rippenresektion. Bei nTOS-Patienten, die einer supraklavikulären Dekompression ohne Rippenresektion unterzogen wurden, waren die chirurgischen Ergebnisse in 27 % der Fälle exzellent, in 36 % gut, in 26 % akzeptabel und in 11 % schlecht. Bisher wurden die Arten der chirurgischen Therapie nicht systematisch verglichen. Ebenfalls besteht aktuell keine fachrichtungsübergreifende einheitliche Klassifizierung, wodurch Interpretierbarkeit und Vergleichbarkeit der Studienergebnisse limitiert sind.

Schlussfolgerung: Obwohl das nTOS die häufigste Form des TOS darstellt, ist die Studienlage zur Behandlung aktuell numerisch und qualitativ limitiert. Die Art der operativen Behandlung variiert nach Erfahrung und Präferenz des Operateurs, behandelnder Fachdisziplin, anatomischen Besonderheiten und klinischer Symptomatik.

LNSLNS

Die Bezeichnung Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) beschreibt Erkrankungen, bei denen eine Kompression und/oder Schädigung der neurovaskulären Strukturen am „Ausgang des Thorax“, das heißt am Übergang vom Brustkorb zum Hals, bestehen. Es handelt sich um eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, bei denen eine oder mehrere anatomische Strukturen des oberen Thoraxausgangs betroffen sein können (Plexus brachialis, Arteria [A.] subclavia, Vena [V.] subclavia). Es können unterschiedliche Gründe für die Kompression oder Schädigung der Strukturen vorliegen (1). Klassisch ist die Unterscheidung in arterielles (aTOS), venöses (vTOS) und neurogenes Thoracic-Outlet-Syndrom (nTOS) (2). Im deutschsprachigen Raum fokussiert die Literatur in gängigen Zeitschriften und Lehrbüchern sowie in der S2-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e. V. (DGG) das aTOS (Aktualisierungsdatum 2010 abgelaufen, auf Nachfrage bei der DGG vom 23.05.2022 derzeit keine Aktualisierung geplant) (3, 4). In der Interpretation der – auf der einheitlichen Klassifizierung der US-amerikanischen Gesellschaft für vaskuläre Chirurgie beruhenden – neueren internationalen Literatur zeigt sich jedoch ein Paradigmenwechsel hin zur Anerkennung des primären nTOS als häufigste TOS-Unterart (2). In den veröffentlichten großen US-amerikanischen Fallserien, zum Beispiel in einer prospektiven Analyse der Ambulanzfälle der Universität von Süd-Florida, liegt der nTOS-Anteil bei 82 %. (5) Bei Patientinnen und Patienten, die an einem TOS operiert wurden und deren TOS ebenfalls anhand der einheitlichen Standards der amerikanischen Gesellschaft für vaskuläre Chirurgie klassifiziert wurde, lag in 82–85 % der TOS-Fälle ein nTOS vor (6, 7). Der Frauenanteil unter den an nTOS Erkrankten beträgt zwischen 59 und 95 % (6, 8, 9). Die genaue Erhebung der Inzidenz und Prävalenz des nTOS ist methodisch herausfordernd. Eine aktuelle US-amerikanische Analyse aus dem Jahr 2021 ergibt eine Inzidenz des nTOS von 2–3 und eine Prävalenz von etwa 10 pro 100 000 Personen und Jahr (5, 10). Bei Sportlerinnen und Sportlern wird von deutlich höheren Zahlen ausgegangen – insbesondere in Sportarten, die einen hohen Einsatz der oberen Extremität erfordern wie Schwimmen, Rudern oder Volleyball (11, 12). Einige Autorinnen und Autoren beschreiben zusätzlich noch eine weitere Form, die als „disputed“ (strittig) Thoracic-Outlet-Syndrom (dTOS) bezeichnet wird und durch eine uneinheitliche Symptomatik gekennzeichnet ist (1). Die Gesellschaft für Gefäßchirurgie der USA rät zur Einführung der einheitlichen Klassifizierungsstandards im Jahr 2016, jedoch explizit von der Verwendung der Begrifflichkeit dTOS ab (2). Bezüglich der Besonderheiten in Präsentation, Diagnostik, Charakterisierung und Therapieoptionen des nTOS bestehen in der klinischen Routine Unsicherheiten. Nicht selten ist der Weg für die Patienten bis zur korrekten Diagnosestellung und Einleitung einer Therapie lang. In der Studie von Rochkind et al. sind Patienten mit fortgeschrittenen motorischen Ausfällen, bei denen 1,3 bis 15 Jahre zur Diagnosestellung und operativen Therapie vergingen, beschrieben (13, 14). Die Studie von Dubuisson und Kollegen beschreibt eindrücklich, dass bei nTOS-Patientinnen häufig Fehldiagnosen gestellt werden, die unnötige operative Eingriffe und Therapien zur Folge haben. In der zitierten Studie wurden drei von sieben Patientinnen zunächst falsch behandelt. Eine Patientin unterzog sich einer zervikalen Bandscheibenentfernung und dann einer Dekompression des Nervus (N.) ulnaris am Ellenbogen, bevor die korrekte Diagnose nTOS gestellt wurde (15).

Anatomische Besonderheiten können individuelle Risikofaktoren sein, vor allem eine akzessorische Rippe, ein prominenter Processus transversus des siebten Halswirbelkörpers, zusätzliche Bänder und Muskeln wie das Ligamentum costotransversale, Sibson-Faszie oder -Muskel zwischen processus transversus des siebten Halswirbelkörpers und der ersten Rippe oder eine geringe kostoklavikuläre Distanz (13, 14, 16, 17). Hinzu kommen erworbene Faktoren, wie ein Trauma, Hochleistungssport, Berufstätigkeit mit hohem Einsatz der oberen Extremität und die physiologische Senkung der Schultermuskulatur in der vierten und fünften Lebensdekade. Überdurchschnittlich häufig von einem nTOS betroffen sind zum Beispiel Musikerinnen und Musiker, aber auch Personen mit Berufen, die einen hohen Anteil an Computer- oder Überkopfarbeit fordern (18, 19, 20, 21).

In diesem Artikel soll die Studienlage zum nTOS erläutert werden, damit die Patienten in der klinischen Routine einfacher identifiziert werden können und um einen Überblick über Diagnose- sowie Therapiemöglichkeiten zu liefern.

Methode

Zwei unabhängige Gutachterinnen (MTP, NFD) führten eine selektive Medline-Literaturrecherche via PubMed mit dem Suchbegriff „thoracic outlet syndrome“ und „neurogenic thoracic outlet syndrome“ für den Zeitraum von 1982–2022 durch. Diese ergab 2 979 respektive 392 Treffer (Stichtag 28.02.2022). Es wurden nur Artikel in deutscher oder englischer Sprache berücksichtigt.

Ergebnisse

Klinische Präsentation

Typisch für das nTOS sind bewegungsabhängige Schmerzen, insbesondere in Abduktion und Retroversion des Armes, und/oder neurologische Ausfälle (motorisch: Paresen; sensibel: Hypästhesie) und/oder Kribbelparästhesien in den vom Truncus inferior (C8/Th1) versorgten Dermatomen und Muskeln sowie lokaler Druckschmerz im Bereich des Thoraxausgangs (eTabelle 1) (1, 22, 23, 24, 25, 26). In selteneren Fällen können auch Strukturen betroffen sein, die durch den Truncus superior und medius innerviert werden. Für eine fortgeschrittene Schädigung spricht das Vorliegen einer Gilliatt-Sumner-Hand, die gekennzeichnet ist durch eine Kombination aus Atrophien des Thenars, des Hypothenars und der intrinsischen Handmuskulatur – diese Muskeln werden von N. medianus und N. ulnaris versorgt (27). Eine gleichzeitig vorliegende Kompression der vaskulären Strukturen am oberen Thoraxausgang mit entsprechender Symptomatik ist möglich (22). Die von der Gesellschaft für vaskuläre Chirurgie der USA verwendeten Kriterien für das Vorliegen eines neurogenen Thoracic-Outlet-Syndroms sowie die von der Europäischen Gesellschaft für neurochirurgische Fachgesellschaften vorgeschlagene nTOS-Klassifizierung finden sich in der eTabelle 2 (2, 28).

Symptome des neurogenen Thoracic-Outlet-Syndroms und klinische Zeichen sowie Auftreten nach Häufigkeit
eTabelle 1
Symptome des neurogenen Thoracic-Outlet-Syndroms und klinische Zeichen sowie Auftreten nach Häufigkeit
Evidenzlage zum Thema neurogenes Thoracic-Outlet-Syndrom
eTabelle 2
Evidenzlage zum Thema neurogenes Thoracic-Outlet-Syndrom

Diagnostik: Anamnese, klinische Untersuchung, Provokationstests, Bildgebung und Neurophysiologie

Bei der Erhebung der Anamnese ist besonders auf vorangegangene Traumata der Klavikula und der oberen Thoraxapertur zu achten. Intensität, Ausprägung, Dauer und Bewegungsabhängigkeit der bestehenden Symptome sind zu dokumentieren. Hier kann bereits die Abgrenzung zum aTOS und vTOS erfolgen. Bei einer mit Schmerzen assoziierten Schwellung des Armes sollte die Verdachtsdiagnose eines vTOS, auch Paget-von-Schroetter-Syndrom genannt, gestellt werden. Für das aTOS typische Symptome sind kalte Finger, livide oder blasse Kolorierung der Hand, einzelner Finger oder der Fingerspitzen, ein reduzierter oder nicht tastbarer Puls am Handgelenk, Schwäche des Armes in Funktion und/oder pulsierender Schmerz des Armes (1, 2). Bei Verdachtsdiagnose eines vTOS oder aTOS ist die Durchführung weiterer vaskulärer Diagnostik indiziert (Dopplersonografie, CT-Angiografie, digitale Subtraktionsangiografie [DSA], MR-Angiografie).

Bei der Verdachtsdiagnose eines nTOS ist die klinisch-neurologische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf die motorische, sensible und autonome Funktion sowie die Identifizierung von Zeichen muskulärer Schwäche von besonderer Bedeutung (1, 27). Studien haben eine moderate Sensitivität (72 %) und eine niedrige Spezifität (53 %) der Provokationsmanöver wie dem Adson-Test, dem „elevated arm stress test“ (EAST), dem supraklavikulären Drucktest und dem kostoklavikulären Manöver gezeigt. Besonders die niedrige Spezifität (im Sinne der Falsch-Positiv-Rate), wie im Detail in Tabelle 1 dargestellt, sollte bei der Anwendung berücksichtigt werden (29, 30, 31). Für viele Klinikerinnen und Kliniker ist ein positives Zeichen nach Hoffmann Tinel bei tiefer supraklavikulärer Palpation im Seitenvergleich am aussagekräftigsten (18).

Beschreibung und Falsch-Positiv-Rate der klinischen Funktionstests für das Thoracic-Outlet-Syndrom
Tabelle 1
Beschreibung und Falsch-Positiv-Rate der klinischen Funktionstests für das Thoracic-Outlet-Syndrom

Eine Übersichtsarbeit des American College of Radiology empfiehlt beim nTOS, den Thorax zu röntgen, um eine knöchernen Anomalie auszuschließen. Zudem kann mittels Magnetresonanztomografie (MRT) der Region des zervikobrachialen Plexus beziehungsweise der Brustregion geprüft werden, ob lokale Neoplasien oder Entzündungen vorliegen (2). Durch die Fortschritte in der Magnetresonanz(MR)-Neurografie können neurogene Strukturen hochauflösend dargestellt und Kompressionsstellen visualisiert werden (32, 33). Zum Ausschluss von häufigen Differenzialdiagnosen, wie dem zervikalen Bandscheibenvorfall oder der zervikalen Spinal- oder Neuroforamenstenose, empfiehlt sich eine MRT der Halswirbelsäule (28, 34). Weitere mögliche Differenzialdiagnosen, ihre Charakteristika und Modalitäten zur Differenzialdiagnostik sind im Kasten aufgelistet (35, 36, 37, 38, 39, 40, e1).

Darstellung der wichtigsten Differenzialdiagnosen zum Thoracic-Outlet-Syndrom mit den Charakteristika und Modalitäten zur Differenzialdiagnostik
Kasten
Darstellung der wichtigsten Differenzialdiagnosen zum Thoracic-Outlet-Syndrom mit den Charakteristika und Modalitäten zur Differenzialdiagnostik

In der klinischen Routine findet vermehrt der hochauflösende Nervenultraschall (HNUS) Anwendung. Der Vorteil dieser diagnostischen Methode ist die zeitgleiche Darstellung der arteriellen, venösen und neuralen Elemente der Region in dynamischen Positionen und in der direkten Visualisierung der komprimierenden Strukturen. Zu den Nachteilen zählt jedoch die Untersucherabhängigkeit und die reduzierte Eindringtiefe (e2, e3). Ein typischer neurosonografischer Befund ist die sichelförmige Elongation des Truncus inferior durch komprimierende Strukturen, bekannt als „wedge-sickle sign“.

Die neurophysiologische Diagnostik beim nTOS dient auch dem Ausschluss häufiger Differenzialdiagnosen wie Karpaltunnelsyndrom, Kubitaltunnelsyndrom, Loge-de-Guyon-Syndrom oder zervikale Radikulopathie (e4). In verschiedenen Studien konnte die Aussagekraft des sensiblen Nervenaktionspotenzials (SNAP) des N. cutaneus antebrachii medialis zur Diagnosestellung des nTOS gezeigt werden (eKasten) (e4, e5).

Apparative Zusatzdiagnostik
eKasten
Apparative Zusatzdiagnostik

Eine lokale Infiltration mit Lokalanästhetika kann hilfreich sein; mitunter werden auch Botox und Steroide als Therapieversuch injiziert. Diese Eingriffe werden zur Unterstützung der Diagnostik, aber teilweise auch therapeutisch angewendet (2, e6).

Therapie: konservative Therapie, Zeitpunkt und Typ der operativen Intervention

In einer prospektiven Observationsstudie verbesserte die konservative Therapie des nTOS mit Physiotherapie in 27 % der Fälle die Symptome zufriedenstellend (e7). Weitere Studien zur konservativen Therapie wurden nicht nTOS-spezifisch durchgeführt oder ausgewertet: Die Injektion von Botox in den vorderen und mittleren Skalenusmuskel reduzierte den Schmerz, aber hatte keinen Effekt auf funktionelle Scores (SF-36, „disability of the arm, shoulder, and hand“[DASH] Fragebogen, Parästhesien). Zudem verbesserte der Einsatz von Kinesio-Tapes verglichen mit Placebo-Tapes den Schmerzustand sowie den DASH. Der DASH ist ein Fragebogen, der auf die obere Extremität bezogene Einschränkungen für 30 verschiedene Tätigkeiten auf einer Skala misst und häufig verwendet wird, um die Ausprägung der Symptomatik bei Patienten mit TOS zu quantifizieren (e8). In einer randomisierten Studie mit Cross-over-Design hatte die Steroid-Injektion einen positiven Effekt auf die Verbesserung des Schmerzes, der anhand der VAS gemessen und mit Streckübungen der Skalenusmuskulatur verglichen wurde (e6, e9, e10).

Eine primäre konservative Therapie ist indiziert, wenn keine Hinweise für eine motorische Symptomatik vorliegen (28, e11). Beim Vorliegen muskulärer Schwäche, Hypotrophie oder Atrophie der Muskulatur der oberen Extremität (nTOS 1) wird eine zeitnahe, das heißt innerhalb von wenigen Wochen, avisierte operative Therapie empfohlen.

Es besteht keine Einigkeit darüber, wann genau ein chirurgisches Vorgehen in Fällen ohne motorische Schwäche indiziert ist. Zeitpunkt der Operation und Auswahl der Patienten, die von einer operativen Therapie profitieren, sind entscheidend, um das Leid von Betroffenen zu verringern, aber auch unnötige chirurgische Behandlungen zu vermeiden. Aus Sicht der Autoren sollte ein chirurgisches Vorgehen bei Patienten mit typischen bewegungsabhängigen Beschwerden, starkem Leidensdruck und einer anatomischen Abnormalität (nTOS 2) angeboten werden. Eine operative Therapie kann Patienten ohne anatomische Abnormalität mit typischen radikulären Symptomen und Ausschluss von Differenzialdiagnosen (nTOS 3a) vorgeschlagen werden, wenn sie nach acht bis zwölf Wochen nicht von einer konservativen Therapie profitiert haben und ihre Lebensqualität sowie ihre Alltagsfähigkeit deutlich eingeschränkt sind (28).

Bei Patienten mit diffuser Symptomatik oder rein zervikoskapulären Symptomen ohne anatomische Besonderheit (nTOS 3b und nTOS 3c) sollte aus Sicht der Autoren die Operationsindikation zurückhaltend gestellt werden. Andere Differenzialdiagnosen sollten sorgfältig ausgeschlossen werden. In diesen Fällen sind die Intensivierung von konservativen Therapiemaßnahmen und eine interdisziplinäre schmerztherapeutische Mitbehandlung sowie gegebenenfalls auch die psychosomatische Abklärung ratsam, um mögliche Komplikationen eines gegebenenfalls unnötigen operativen Eingriffs zu vermeiden (e12).

Die Art der operativen Behandlung wird zwischen den verschiedenen behandelnden Fachdisziplinen unterschiedlich gehandhabt. Ein transaxillärer Zugang mit Entfernung der ersten Rippe oder einer akzessorischen Halsrippe kann durch eine Verletzung des Plexus brachialis (in 1–3 % der Fälle), einer Verletzung der V. subclavia oder des Ductus lymphaticus, dem Auftreten eines Pneumothorax (3 bis 26 % der Fälle) oder einer Sympathikus-Grenzstrangverletzung mit Horner-Syndrom verkompliziert werden (6, 25, e13, e14). Ein mikrochirurgisches Vorgehen von supraklavikulär unter Verwendung von intraoperativem Neuromonitoring zum Schutz der Strukturen des Plexus brachialis wird häufig von Neurochirurginnen und -chirurgen bevorzugt (Grafik, modifiziert nach [e15]). Dieser Zugang gilt als weniger traumatisch und kann dadurch Vernarbungen verhindern. Er erlaubt eine gute zirkumferente Darstellung der komprimierten (Nerven, Arterie, Vene) und der komprimierenden Strukturen (Skalenusmuskulatur, Bänder, Processus transversus des siebten Halswirbelkörpers, potenzielle akzessorische Rippen und gegebenenfalls auch der ersten Rippe). In den letzten Jahren wenden auch einige plastische Chirurgen und Gefäßchirurgen zunehmend den supraklavikulären Zugang mit oder ohne standardmäßige Resektion der ersten Rippe an (e16, e17). Ein posteriorer subskapulärer Zugang wird in der Praxis heutzutage nur selten und eher im Rezidivfall angewendet.

Darstellung des supraklavikulären Zugangs zum neurovaskulären Bündel der oberen Thoraxapertur
Grafik
Darstellung des supraklavikulären Zugangs zum neurovaskulären Bündel der oberen Thoraxapertur

Zusammenfassung der aktuellen Evidenzlage

Es existiert eine einzige monozentrische randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zur chirurgischen Behandlung einer am ehesten als dTOS beziehungsweise nTOS 3b oder nTOS 3c zu klassifizierenden TOS-Form, in der die transaxilläre Rippenresektion und die supraklavikuläre „Neuroplastie“ ohne Rippenresektion verglichen werden. Die Arbeit zeigt nach einem mittleren Follow-up-Intervall von 37 Monaten in der Gruppe mit transaxillärer Rippenresektion 75 % gute bis exzellente Ergebnisse im Gegensatz zu nur 48 % guten bis exzellenten Ergebnissen in der Gruppe mit supraklavikulärem Eingriff ohne Rippenresektion (p = 0,05) (e18). Diese Studie wurde auch in den vorliegenden Cochrane-Analysen berücksichtigt – trotz Schwächen im Studiendesign bei Randomisierung und Einschlusskriterien (e19, e20). Im zweiten RCT der aktualisierten Cochrane-Analyse von 2014 wurde der Effekt von Botox-Injektionen bei TOS-Patienten untersucht, aber nicht nTOS-spezifisch ausgewertet. Daher wird diese Arbeit in unserer tabellarischen Übersicht nicht berücksichtigt (e6). Weitere RCT zum nTOS sind in der Literatur nicht verfügbar. Drei prospektive Observationsstudien mit einem Design, das zunächst den Effekt einer standardisierten Physiotherapie prüft und nur Patienten, die davon nicht profitieren, einer operativen Therapie zuführt, belegen den positiven Effekt der Physiotherapie in 27–59 % der Fälle. Zwei dieser Arbeiten sind nTOS-spezifisch angelegt und eine Studie nTOS-spezifisch analysiert. Zudem zeigt sich, dass ein hoher Anteil der Patienten, die sich nach erfolgloser Physiotherapie einer chirurgischen Intervention unterziehen, davon profitieren (circa 90 %) und 75 % der Patienten fünf Monate nach der Operation in ihren Beruf zurückkehren (e7, e13, e21). Patienten mit nTOS sind gegenüber anderen TOS-Formen schwerer betroffen, profitieren schlechter von einer transaxillären Rippenresektion und brauchen häufiger sekundäre Therapien als vTOS-Patienten (e13). Die nTOS-Patienten, die eine supraklavikuläre Dekompression ohne Rippenresektion unterliefen, zeigten in 27 % der Fälle exzellente, in 36 % gute, in 26 % akzeptable und in 11 % schlechte chirurgische Ergebnisse (Tabelle 2, eTabelle 3) (25, e7, e13, e19, e20, e21, e22, e23, e24, e25, e26, e27, e28). Ein systematisches Review, das zehn monozentrische Studien mit heterogenen Einschlusskriterien und heterogener Behandlungsmethodik inkludierte, führte eine nTOS-spezifische gepoolte Analyse mit vier Studien durch. Diese lässt jedoch bezüglich der Effektivität der Art der durchgeführten chirurgischen Therapie keine Aussage zu, da die Studiendesigns nicht vergleichbar sind (e23). In der Literatur sind Fallserien zur robotergestützten ersten Rippenresektion beschrieben. Allerdings handelt es sich hierbei um monozentrische Studien mit kleinen Fallzahlen, die bislang keine systematische nTOS-spezifische Auswertung erlauben (e29, e30).

Evidenzlage zum Thema neurogenes Thoracic-Outlet-Syndrom (Kurzversion)
Tabelle 2
Evidenzlage zum Thema neurogenes Thoracic-Outlet-Syndrom (Kurzversion)
Definition des neurogenen Thoracic-Outlet-Syndroms nach den Standards der amerikanischen Gesellschaft der Gefäßchirurgen und nTOS-Subklassifikation nach der Sektion für peripheren Nerven der Europäischen Vereinigung für neurochirurgische Fachgesellschaften (EANS)
eTabelle 3
Definition des neurogenen Thoracic-Outlet-Syndroms nach den Standards der amerikanischen Gesellschaft der Gefäßchirurgen und nTOS-Subklassifikation nach der Sektion für peripheren Nerven der Europäischen Vereinigung für neurochirurgische Fachgesellschaften (EANS)

Fazit

Die Studienlage zur Behandlung des nTOS ist qualitativ und numerisch limitiert. Es lässt sich jedoch aus der existierenden nTOS-spezifischen Evidenz schließen, dass ein initialer konservativer Therapieversuch in Fällen ohne Vorliegen motorischer Defizite indiziert ist. Wenn eine operative Therapie nötig wird, sprechen gute Argumente für eine supraklavikuläre Dekompression ohne Rippenresektion. Der vorliegende RCT zur Rippenresektion im Vergleich zur supraklavikulären Neuroplastie ist methodisch kritisch zu bewerten und die Ergebnisse können nicht auf Patienten mit motorischen Defiziten (nTOS 1) oder anatomische Abnormalitäten (nTOS 2) übertragen werden. Zurzeit ist die Wahl des therapeutischen Vorgehens abhängig von Erfahrung und Expertise der Ärztinnen und Ärzte. Ein zuletzt von erfahrenen europäischen Neurochirurgen veröffentlichter Consensus empfiehlt ein mikrochirurgisches Vorgehen von anterior und supraklavikulär unter der Verwendung von intraoperativem Neuromonitoring.

Interessenkonflikt
Die Autorinnen und Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 01.04.2022, revidierte Fassung angenommen: 21.07.2022

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Nora Franziska Dengler
Charite – Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin
Klinik für Neurochirurgie
Hindenburgdamm 30, 12203 Berlin
nora.dengler@charite.de

Zitierweise
Dengler NF, Pedro MT, Kretschmer T, Heinen C, Rosahl SK, Antoniadis G: Neurogenic thoracic outlet syndrome—presentation, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 735–42. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0296

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eTabellen, eKasten:
www.aerzteblatt.de/m2022.0296 oder über QR-Code

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Klinik für Neurochirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin: PD Dr. med. Nora F. Dengler
Sektion Periphere Nervenchirurgie, Klinik für Neurochirurgie, BKH Günzburg der Universität Ulm: PD Dr. med. Maria T. Pedro, Prof. Dr. med. Gregor Antoniadis
Klinik für Neurochirurgie & Neurorestauration, Klinikum Klagenfurt, Österreich: Prof. Dr. med. Thomas Kretschmer
Sektion Periphere Nerven Nord, Christliches Krankenhaus Quakenbrück GmbH, Quakenbrück: Dr. med. Christian Heinen
Klinik für Neurochirurgie, Helios Klinikum Erfurt: Prof. Dr. med. Steffen K. Rosahl
Darstellung des supraklavikulären Zugangs zum neurovaskulären Bündel der oberen Thoraxapertur
Grafik
Darstellung des supraklavikulären Zugangs zum neurovaskulären Bündel der oberen Thoraxapertur
Darstellung der wichtigsten Differenzialdiagnosen zum Thoracic-Outlet-Syndrom mit den Charakteristika und Modalitäten zur Differenzialdiagnostik
Kasten
Darstellung der wichtigsten Differenzialdiagnosen zum Thoracic-Outlet-Syndrom mit den Charakteristika und Modalitäten zur Differenzialdiagnostik
Beschreibung und Falsch-Positiv-Rate der klinischen Funktionstests für das Thoracic-Outlet-Syndrom
Tabelle 1
Beschreibung und Falsch-Positiv-Rate der klinischen Funktionstests für das Thoracic-Outlet-Syndrom
Evidenzlage zum Thema neurogenes Thoracic-Outlet-Syndrom (Kurzversion)
Tabelle 2
Evidenzlage zum Thema neurogenes Thoracic-Outlet-Syndrom (Kurzversion)
Apparative Zusatzdiagnostik
eKasten
Apparative Zusatzdiagnostik
Symptome des neurogenen Thoracic-Outlet-Syndroms und klinische Zeichen sowie Auftreten nach Häufigkeit
eTabelle 1
Symptome des neurogenen Thoracic-Outlet-Syndroms und klinische Zeichen sowie Auftreten nach Häufigkeit
Evidenzlage zum Thema neurogenes Thoracic-Outlet-Syndrom
eTabelle 2
Evidenzlage zum Thema neurogenes Thoracic-Outlet-Syndrom
Definition des neurogenen Thoracic-Outlet-Syndroms nach den Standards der amerikanischen Gesellschaft der Gefäßchirurgen und nTOS-Subklassifikation nach der Sektion für peripheren Nerven der Europäischen Vereinigung für neurochirurgische Fachgesellschaften (EANS)
eTabelle 3
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