ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2000Kammern und Kassenärztliche Vereinigungen: Grundsätzliches zur Politikfähigkeit der verfassten Ärzteschaft

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Kammern und Kassenärztliche Vereinigungen: Grundsätzliches zur Politikfähigkeit der verfassten Ärzteschaft

Dtsch Arztebl 2000; 97(18): A-1206 / B-1027 / C-963

Ruebsam-Simon, Ekkehard

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Am Anfang steht die Kritik des Bestehenden – nur so lassen sich
Grundlagen für eine neue Konzeption der ärztlichen Politik definieren.

Die ärztliche Standesvertretung wird von zwei Superstrukturen beherrscht: Ärztekammer und Kassenärztliche Vereinigung. Die Erstere repräsentiert die Ehre, die Zweite das Geld. Damit beides zusammenkommt, sind viele Vertreter in beiden Strukturen präsent. Das ist zeitaufwendig und teuer, unter den gegebenen Verhältnissen aber unabdingbar. Den Preis für diese Konstruktion bezahlen die ärztlichen Vertreter mit einem hohen Maß an „Verbrauch“ ihrer persönlichen und zeitlichen Ressourcen. In der föderalistisch strukturierten Bundesrepublik sind die Regionen stark und die Zentrale schwach. Das zeigt sich auch in den Superstrukturen: Die Bundes­ärzte­kammer ist lediglich eine Arbeitsgemeinschaft der regionalen Ärztekammern, die Macht liegt bei den Regionen. Ähnlich ist es bei der KBV. Zwar ist hier die Zentrale als Körperschaft öffentlichen Rechts definiert und hat auch originäre Aufgaben, dennoch ist sie andererseits auf die Regionen zur Durchführung ihrer Konzepte angewiesen. Im Spannungsfall haben das Sagen die Provinzfürsten im Länderausschuss (und legislativ geteilt im Bundes­aus­schuss Ärzte/Krankenkassen). Die ärztlichen Politiker der Zentrale müssen also vordringlich über eine hohe soziale Kompetenz verfügen, sie müssen den durchschnittlichen Willen der Provinzen repräsentieren. Dauerkompromiss ist angesagt. Nur außergewöhnlich herausragende Persönlichkeiten – möglichst mit hohen fachlichen und politischen Fähigkeiten – können diese Integrationsleistung vollbringen.
Dieses fragile Machtgebilde hat so lange gut funktioniert, wie die äußeren Umstände günstig waren. Das heißt: solange gesellschaftliche und wirtschaftliche Bedingungen auf Wachstum eingestellt waren. Im proportionalem Verhältnis wuchs das Ansehen der Ärzteschaft mit. Mit
der grundlegenden Veränderung der
wirtschaftlichen Rahmenbedingungen durch (Welt-)Wirtschaftskrise und Wiedervereinigungskrise in Deutschland wurde das Gebäude der ärztlichen Standespolitik zum ersten Mal ernsthaft erschüttert. Und siehe da: Es ist nicht auf solidem Fundament gebaut worden. Das Fundament sind die Vertretenen, also die angestellten und niedergelassenen Ärzte. Diese haben ihre Vertretungsorgane eher ertragen und nur partiell unterstützt.
Die Ärztekammer, die niedergelassene und angestellte Ärzte vertritt, hat es da leichter als die KV. Sie hat kein Geld zu verteilen, allenfalls Ehre, wir bewegen uns also mehr im luftleeren Raum der Ideale oder Ideologien. Natürlich hat sie – über die Definition der Weiterbildungsqualifikationen – auch reale Macht, diese ist aber eher vermittelt und über die postulierte gemeinsame ärztliche Ethik sozusagen ideologisch überdacht. Die KV vertritt den Mammon und damit die reale Welt. Sie verteilt das Geld, das von den Niedergelassenen erarbeitet worden ist. Der Geldverteilungsmechanismus ist das konstituierende Merkmal der Kassenärztlichen Vereinigung. Wenn wir diesen verstehen, verstehen wir die Grundstruktur dieser Standesvertretung.
In Zeiten der Prosperität lief alles gut. Mit der Wirtschaftskrise und der damit verbundenen Massenarbeitslosigkeit brach diese Einnahmequelle weg und damit die ausgeglichene Finanzierung der GKV. Die deutsche Wiedervereinigung potenzierte diese Problematik durch Zunahme des Einnahmedefizits durch ostdeutsche Massenarbeitslosigkeit und Kreditierung der Aufbauarbeit duplizierter Standesorganisationen. Ostdeutschland wurde nach westdeutschem Vorbild umgeprägt. Die Politik verschleierte mit allen Kräften die zunehmende Schwindsüchtigkeit der Finanzierungsgrundlagen der GKV. Durch Veränderung der Beitrags-Bemessungsgrenze und der Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung wurden der Kran­ken­ver­siche­rung zweistellige Milliardenbeträge entzogen. Das sind sozusagen systemimmanente Fehler, die von den Sozialpolitikern eingebaut wurden, um aus Haushaltsgründen eine scheinbare Deckung der Sozialversicherung vorzugaukeln. Das betrifft alle Parteien gleichermaßen. Die ärztliche Vertretung hat nicht lautstark genug auf diese Unsolidität hingewiesen.
Allen Gesundheitsökonomen ist klar, dass diese grundlegende Finanzierungslücke durch keinerlei Maßnahmen wirklich ausgeglichen werden kann. Die GKV zerbricht an ihrer Einnahmeschwäche, nicht an ihrer angeblichen Ausgabenexplosion. Die statistischen Daten belegen, dass die GKV, gemessen an den Gesamtausgaben, fast konstante Ausgabenanteile produziert hat. Und das bei rasanter Zunahme der Ärzteschaft, neuerdings der Psychologen, sowie des ständigen medizinischen Fortschritts. Anstatt auf die Ärzteschaft zu schimpfen, dass sie ein notorischer Geldverschwender sei, müsste man sie loben ob ihrer Sparwut. Das Märchen von der Ausgabenexplosion im Gesundheitswesen wird von Politikern erzählt, die die Zitrone Gesundheitswesen noch weiter auspressen wollen. Nur wenn die veröffentlichte Meinung (und möglichst die Ärzteschaft selbst) diese Mär glauben, kann man weiter an der Sparschraube drehen.
Da Lügen bekanntlich kurze Beine haben und die Enthüllung derselben kurz bevorsteht – selbst regierungsfreundliche Wissenschaftler widerlegen inzwischen das Märchen
von der Gesundheitskostenexplosion –, muss die verfasste Ärzteschaft zerschlagen werden, damit der Widerstand möglichst gering bleibt. Die Schwäche der Zentrale (sprich KBV) führte zu einem unsäglichen Zickzackkurs gegenüber der Politik und liefert einen weiteren Vorwand zur Strukturveränderung der ärztlichen Vertretungen. Und da die Ärzteschaft den bisherigen Fortschritt des Gesundheitswesens durch zunehmenden Ein-
kommensverzicht und – reale Einkommensverluste mitkreditiert hat, muss man sie durch neue Knebelinstrumente weiter „unterstützen“. Im neuen Sozialgesetzbuch wird dieses Instrument durch die „Qualitätssicherung“ geschehen. Hier hat die Politik sehr innovativ eine längst überfällige ärztliche Reformbemühung missbraucht: sie wird Qualität vorgeben (durch ihre Krankenkassen-Bürokraten) und nur diese von ihr definierte Qualität bezahlen.
Der zukünftige Hauptkonflikt wird wahrscheinlich auf diesem Felde ausgetragen werden. Einschließlich Wirtschaftlichkeitsprüfungen etc. Alle Probleme, ärztliche Qualität zu messen, werden weggewischt und von EBM-Ideologen (auch innerärztlichen) eskamotiert. Ärzte werden also nicht mehr nur um verknappte Ressourcen zu kämpfen haben, sondern auch noch um „Qualitätsglaubwürdigkeit“. Der entscheidende Punkt wird sein: Gelingt es der Politik (und ihren Kassen-Helfershelfern), in die Köpfe der Ärzte dieses Glaubwürdigkeitsdefizit einzupflanzen oder nicht? Wenn ihr das gelingt, ist der Kampf schon beinahe verloren.
Damit sind wir beim Subjekt angekommen, um das es hier gehen soll. Wie sieht dieses unbekannte Wesen aus, das Widerstand leisten soll?
Analysieren wir die Situation der niedergelassenen Ärzte. (Die angestellten Krankenhausärzte haben andere institutionelle Bedingungen, die hier unerwähnt bleiben sollen.) Frage: Warum leisten sie so auffällig wenig Widerstand gegen staatliche und institutionelle Bevormundung?
Wir haben oben auf die strukturelle Schwäche ärztlichen Widerstands hingewiesen, der aus der Konstruktion ihrer Vertretungsorgane resultiert. Darüber hinaus gibt es noch eine weitere sozusagen „institutionelle“ Schwäche, und die liegt in ihrer öffentlich-rechtlichen Qualität. Es gibt eigentlich keine echte Interessenver-tretung aller Ärzte.
Im Gegenteil, die KVen dürfen sich gar nicht direkt politisch positionieren. Als Garanten des so genannten Sicherstellungsauftrags hat man der verfassten Ärzteschaft von vornherein die Zähne gezogen. Durchsetzung interessenpolitischer Ziele gehört nicht zu den definierten Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen, ja die faktischen Verhältnisse lassen wenig Raum für eine imperative Interessenvertretung. Die KVen sind mittlerweile zu Superbürokratien mutiert, die, aufgrund des Verteilungsnotstands immer knapperer Mittel, zu partiellen Gegnern
ihrer eigenen Klientel geworden sind. Viele Ärzte empfinden „ihre“ KV als lästiges Muss, das sie kaum kennen, und wenn, dann eher negativ besetzen. Hierfür gibt es zahlreiche Gründe. Der wichtigste Aspekt ist die nur schwach vorhandene Solidarität für die gemeinsame ärztliche Sache. Alle ärztlichen Institutionen sind bisher nach dem Modell der Fachgruppen-Zugehörigkeit besetzt. Pointiert formuliert: Wer sich an die Spitze der Institution setzt, hat Einfluss auf die Verteilung der (Geld-)Mittel und damit Einfluss auf die eigene Situation. Da die höchste Form ärztlicher Politik der Lobbyismus ist, pflanzt sich dieser in die Institutionen fort. Über den Honorarverteilungsmaßstab der je eigenen KV wird das Geld dann zweckgerichtet verteilt. Die Vorgaben der Zentrale, also der KBV, können damit weitgehend ausgehebelt werden. Es ist einleuchtend, dass sich der einzelne Arzt von einer solchen Vertretungsstruktur nur unvollkommen repräsentiert fühlt, ja oft eine tiefe Abneigung gegen solche Repräsentanz hegt.
Darüber hinaus gibt es inhaltlich-sachliche Gründe, die zur inneren Emigration der Ärzte geführt haben: das unselige Konzept des „Durchschnittsarztes“, also die Definition der „Wirtschaftlichkeit“ eines Arztes nach dem arithmetischen oder Gaußschen Durchschnitt, führt zu ständigen Irritationen mit der Verwaltungsstruktur KV. Da die Sozialgerichte dieses in sich unsinnige Konzept juristisch ge-adelt haben, sind Fragen nach der „gesamtwirtschaftlichen“ Effizienz eines Arztes unerwünscht. Sie gehen oft über das Fassungsvermögen der eigentlich rechtlich unabhängigen Prüfungsausschüsse hinaus, deren Bewusstsein die angewendeten Instrumente nur ungenügend transzendiert. Weiter ist das Modell des „floatenden“ Punktwertes, also der Tatsache, dass bei anfallender Mehrarbeit der aliquote Anteil dieser Arbeit weniger Wert hat, keinem vernünftigen Menschen beizubringen. Die zunehmende Pauschalierung und Budgetierung der ärztlichen Arbeit (sprich Vergütung) führt zu weiteren Legitimationsproblemen. Das System der Vergütung erzwingt förmlich Qualitätsminderung, da die entsprechende Arbeit einfach nicht bezahlt wird. Abgesehen von der schleichenden Rationierung, ist das der gefährlichste Aspekt: Wird eine Arbeit nicht mehr gemacht, vielleicht aus abrechnungstechnischen Gründen, so verliert man allmählich seine Fähigkeit, sie kompetent auszuführen. Macht man sie aber dennoch, so bezahlt man sie selbst.
Ist die alltägliche Arbeit so zum Teil absurd geworden, so führt der Konflikt zwischen zivilrechtlicher und sozialrechtlicher Bestimmung der ärztlichen Tätigkeit in ein weiteres Feld höherer Absurdität. Das liegt an der unterschiedlichen Blickweise beider Rechtssysteme. Während das Zivilrecht den Arzt im Blickfeld hat, also im eigentlichen Sinne „Privatarzt“, meint das Sozialrecht den Vertragsarzt. Interessanterweise sprechen die Politiker zunehmend von „Leistungserbringern“ – damit alle Unterschiede bewusst verschleiernd. Wir werden damit mit allen „Gesundheitsarbeitern“ in einen Topf geworfen. Dass wir immer auch Privatarzt i. e. S. bleiben, wird so unkenntlich gemacht. Jeder Patient kann zivilrechtlich jederzeit die medizinisch beste Behandlung fordern und einklagen. Sozialrechtlich sind wir aber zur Einhaltung jeglicher Budgetierung und Sparmaßnahme verpflichtet. Im Zweifelsfalle sind wir immer haftbar. In der Sozialwissenschaft nennt man das „double bind“, also eine „schizophrenogene“ Situation. Nach einem neuen Sozialgerichtsurteil sind wir überdies dazu verpflichtet, auch bei Nachweis nichtbetriebswirtschaftlicher Erbringungsmöglichkeit diese medizinische Leistung zu erbringen. Besser kann man diese Absurdität nicht auf den Punkt bringen!
Es ist einleuchtend, dass die Ärzteschaft, wenn sie in solchen zentralen Aspekten ihrer Tätigkeit allein gelassen wird, zum politischen Nihilismus tendiert. Jeder versucht irgendwie durchzukommen, möglichst im „Durchschnitt liegend“. Man wundert sich eigentlich, dass trotz dieser Vorgaben das deutsche Gesundheitswesen immer noch auf so hohem Niveau funktioniert!
Wie sieht es nun mit der „Frei-
beruflichkeit“ des niedergelassenen Arztes aus?
In einem Wort: schlecht. Ideologie und Wirklichkeit klaffen nirgendwo so weit auseinander wie hier. Traditionell wird der Arztberuf zum Mittelstand gerechnet, etwa bei Anwälten und Architekten angesiedelt. Der Neurologe Schnetzer hat den Vertragsarzt einmal pointiert als „Scheinselbstständigen“ bezeichnet: alle für freie Berufe konstituierenden Merkmale fehlen:
Diese haben eine direkte Vertragsbeziehung zum Klienten, die Vertragsgrundlage beruht allein auf den Grundlagen des bürgerlichen Rechts, ihre Honorierung basiert auf Einzelleistungen, Mengenbegrenzungen sind ihnen fremd, Budgets sind unbekannt, unterbezahlte Pflichtaufgaben (Pflichtmandate) werden durch überproportionale Honoraransprü-
che kompensiert (Streitwert, Bauvolumen etc.), vertragliche Haftungsausschlüsse sind möglich. All dies gilt für den Vertragsarzt nicht. Er hat eine persönliche Pflicht zur Leistungserbringung, Praxisaufgabe im Krankheitsfall, Fallzahl- und Honorarbegrenzung, Budgethaftung, keine vertraglichen Haftungsausschlüsse, keine Möglichkeit zur Verpachtung der Praxis, keine Kalkulation kostentreibender Nebenpflichten. Genau formuliert: Der Vertragsarzt ist nur im Umfang seiner Privatarzt-Tätigkeit als Freiberufler sui generis einzustufen, in allen anderen Merkmalen ist er Beinahe-Kassenarzt, also Dreiviertel-Beamter. Das wird jedoch von der Ärzteschaft so nicht erkannt, statt- dessen wird die Fahne der Freiberuflichkeit vorangetragen. Diese hypostasierte Freiberuflichkeit dient als ideologischer Kitt für Unvereinbares. Es ist anzunehmen, dass das halbbewusste Wissen um die De-facto-Kassenabhängigkeit viele Kollegen unempfindlich macht gegen weitere Einschränkungen ihrer Freizügigkeit. Dass wir vor einer Systemwende, einem entscheidenden Paradigmenwechsel stehen, ist nur den bewussteren Akteuren klar. Man ist sozusagen die Dauerreglementierung gewöhnt.
Wie ist es um die „Humanressourcen“ bestellt? Leider muss man konstatieren, dass die Ärzteschaft eine Reihe von negativen Bestimmungen mitbringt: da ist eine vorherrschende konservativ-staatstragende Grundströmung, die in der unseligen Zeit des Nationalsozialismus auf den Punkt gebracht wurde. Mediziner waren die ersten und entschiedensten Vertreter „nationalen“ Gedankenguts an den Universitäten. Die Geschichte der Vertreibung und Verdrängung der hervorragenden jüdischen Ärzte ist noch nicht abschlie-
ßend und befriedigend geschrieben, wenn es auch Ansätze dazu gibt. In der Haltung zum Nationalsozialismus zeigt sich eine Grundhaltung, die man als „obrigkeitsstaatlich“ charakterisieren muss: Es gibt keine Tradition des Widerstands in der deutschen Ärzteschaft. Insofern entspricht die Konstruktion der Kassenärztlichen Vereinigungen als öffentlich-rechtliche Institute einer guten Tradition. Wer mit dem Staat verschmolzen ist, taugt schlecht zum Widerstand. Der vorauseilende Gehorsam, den man bei den jüngsten Einschränkungen der ärztlichen Freiheit auf allen Ebenen antrifft, hat mit dieser Tatsache viel zu tun.
Fassen wir zusammen: Strukturelle und institutionelle Schwächen machen eine gemeinsame ärztliche Politik zu einer Sisyphusarbeit, die ihre Akteure beinahe naturnotwendig überfordert. Sie wird mit einem hohen Maß an Verzicht auf persönliche Lebensqualität erkauft. Wenn man überzeugt ist, dass das gegenwärtige Gesundheitssystem langfristig keine Zukunft hat, so kann paradoxerweise aus dieser Analyse auch Kraft gewonnen werden. Es sieht so aus, als ob das Haus „Gesundheitswesen“ nicht mehr renoviert werden kann, sondern völlig neu gebaut werden muss. Wir müssen uns wohl ganz andere Modelle vorstellen, die auf der gemeinsamen ärztlichen Identität aufbauen. Erst wenn wir fachübergreifende, sozusagen „solidarische“ Konzepte entwickeln (und nicht nur als Gegenmodell zum Krankenkassen-Einkaufsmodell), gewinnen wir neue Energie, die aus dem Weniger an Konkurrenzhaftigkeit gezogen werden kann. Künftige Konzepte einer ärztlichen Vertretungsmacht sollten an dieser Erkenntnis anknüpfen!

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-1206–1208
[Heft 18]

Anschrift des Verfassers
Dipl.-Pol. Ekkehard Ruebsam-Simon
Facharzt für Allgemeinmedizin
Vorstandsmitglied der
Bezirksärztekammer Nordbaden
Vorstandssprecher der Nordbadischen Ärzteinitiative
Hauptstraße 47, 69245 Bammental
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema