ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2000Diskussionsentwurf zu einer Richtlinie der Bundes­ärzte­kammer: Präimplantationsdiagnostik – medizinische, ethische und rechtliche Aspekte

DOKUMENTATION: Aufsätze

Diskussionsentwurf zu einer Richtlinie der Bundes­ärzte­kammer: Präimplantationsdiagnostik – medizinische, ethische und rechtliche Aspekte

Dtsch Arztebl 2000; 97(18): A-1213 / B-1037 / C-969

Hepp, Hermann

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LNSLNS Der von der Bundes­ärzte­kammer vorgelegte „Diskussionsentwurf zu einer
Richtlinie zur Präimplantationsdiagnostik“, dokumentiert in Heft 9/2000, wurde von einem Arbeitskreis des Wissenschaftlichen Beirats der Bundes­ärzte­kammer ausgearbeitet.
Dessen Vorsitzender, Prof. Dr. med. Hermann Hepp, Verfasser des nachfolgenden Artikels, hat Inhalt und Hintergründe des Richtlinienentwurfes vor dem
Vorstand der Bundes­ärzte­kammer und später auch in einem BÄK-Presse-Seminar erläutert. Auf diese Ausführungen geht der Artikel zurück.


1. Definition und Methode
Jede Schwangerenvorsorgeuntersuchung ist eine pränataldiagnostische Maßnahme. Pränataldiagnostik (PND) und/oder -therapie definieren als pränatalmedizinische Verfahren die fötomaternale Medizin der Geburtshilfe.
Die Präimplantationsdiagnostik ist im Gegensatz zur invasiven und noninvasiven Pränataldiagnostik nur im weiteren Sinne ein pränatalmedizinisches Verfahren, da die Diagnostik vor der Implantation des Embryos, das heißt vor Beginn der Schwangerschaft, ansetzt.
Unter Präimplantationsdiagnostik versteht man die Diagnostik nach In-vitro-Fertilisation (IVF) an einem Embryo vor dem intrauterinen Embryo-Transfer (ET). Anstelle der für den deutschen Sprachraum sich anbietenden Abkürzung PID wird das englische Kürzel PGD bevorzugt (englisch: preimplantation genetic diagnosis = PGD), da PID durch Pelvic inflammatory disease besetzt ist und der Hinweis auf „genetic“ in der Definition eine Eingrenzung des diagnostischen Verfahrens signalisiert. Im Übrigen ist PGD in der internationalen Wissenschaftssprache etabliert.
Die PGD zur Aufklärung des genetischen Status des Embryos hat zur Voraussetzung eine In-vitro-Fertilisation (IVF). Edwards, einer der „Väter“ der IVF, hatte bereits 1965 – lange vor der Geburt des ersten Kindes nach IVF (1978) – die Idee, aus Trophoblastzellen der Blastozyste über eine Geschlechtsbestimmung x-chromosomal gebundene Erkrankungen diagnostizieren zu können.
Durch die Fortschritte der modernen Reproduktionsmedizin wurde diese Vision zur Wirklichkeit. Es entwickelten sich zwei Indikationsebenen: die Therapie der Sterilität und die Diagnostik am Embryo. Beide Verfahren – Diagnostik und Therapie – verfolgen unterschiedliche Ziele. Die IVF mit ET hat als Therapieverfahren zum Ziel, einem ungewollt kinderlosen Paar zu einer Empfängnis und einer erfolgreich verlaufenden Schwangerschaft zu verhelfen. Die PGD hat zum Ziel, ein mit hohen Risikofaktoren belastetes Paar nach einer „Zeugung auf Probe“ (in vitro) und der Diagnostik an einer entnommenen Blastomere im Falle eines pathologischen Befundes durch Selektion, das heißt durch Sterbenlassen des in Warteposition stehenden Embryos, vor einem kranken Kind zu bewahren.
Der mittels IVF entstandene Embryo befindet sich drei Tage in einem Kulturmedium. Danach erfolgt die Biopsie von einer oder zwei Blastomeren, an denen die molekulargenetische Untersuchung mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) oder Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) vorgenommen wird. Bei der zur Diagnostik entnommenen Blastomere handelt es sich nach dem 8-Zell-Stadium nicht mehr um eine totipotente Zelle (Embryo). Die Diagnostik erfolgt demnach nicht an einem Embryo im Sinne einer einen Embryo verbrauchenden Diagnostik. Da das Ergebnis der Gendiagnostik nach etwa drei bis acht Stunden vorliegt, bedarf es keiner Kryokonservierung des in Warteposition befindlichen Embryos.
Als eine Alternative zur PGD wird die Präkonzeptions- beziehungsweise Präfertilisationsdiagnostik, also die Untersuchung des Polkörpers der nicht fertilisierten Eizelle diskutiert. Sie lässt lediglich eine indirekte Aussage über den genetischen Status der Eizelle zu. Nur das mütterliche Genom ist beurteilbar. Problematisch scheint auch das Phänomen des
Crossing-Over zu sein, bei dem sich sowohl im Polkörper als auch in der Eizelle selbst ein betroffenes Allel befinden kann (Ludwig et al., 1998). !
Von der erfolgreichen Anwendung einer PGD berichteten erstmals Handyside et al. (1990). Nach jetzigem Kenntnisstand scheint das Verfahren in geübter Hand sowohl in der Durchführung wie auch in der Diagnostik sicher zu sein. Es ist in weltweit 29 Zentren, davon 10 in den USA, erprobt. Auch wenn die Zahl der an mehr als 400 Paaren durchgeführten PGD und der mehr als 100 geborenen Kinder nach PGD noch bei weitem für eine endgültige Aussage hinsichtlich der Risiken des Verfahrens selbst wie auch hinsichtlich der durch das Verfahren verursachten Fehlbildungsrate zu klein ist, so kann vorläufig doch konstatiert werden, dass die Schwangerschaftsrate nach PGD mit 26 Prozent derjenigen nach konventioneller IVF-Therapie entspricht (Ludwig und Diedrich, 1999).
Eine Indikation zur PGD wird derzeit bei anamnestisch stark belasteten Paaren gesehen, für deren Nachkommen ein hohes Risiko für eine bekannte und schwerwiegende, genetisch bedingte Erkrankung besteht, zum Beispiel Muskeldystrophie Duchenne, Fragiles-X-Syndrom und andere.
2. Rechtliche und ethische Aspekte
Es besteht Konsens, dass mit der PGD schwerwiegende rechtliche und ethische Probleme aufgeworfen werden. Die juristische Diskussion kreist um zwei Komplexe:
1. Besteht ein Wertungswiderspruch zwischen dem seit 1991 gültigen Embryonenschutzgesetz (ESchG) und dem 1995 erneut reformierten
§ 218 StGB?
2. Ist die PGD mit dem ESchG kompatibel?
Die ethische Diskussion kreist, unabhängig von der rechtlichen Entscheidung, um den Konflikt, dass mittels IVF die Entwicklung menschlichen Lebens mit dem Ziel einer Schwangerschaft eingeleitet, der so gezeugte Embryo unter Umständen jedoch nicht in die Gebärmutter transferiert wird und so – nach einer Zeugung unter Vorbehalt – im Falle einer schweren, genetischen Erkrankung eine gezielte Selektion des Embryos erfolgt. Mit diesem ethischen Problemkreis in unmittelbarem Zusammenhang steht schließlich die Frage, ob die PGD lediglich eine zeitlich vorgezogene PND sei? Diese vier die PGD bestimmenden Fragen sollen im Folgenden besprochen und vorläufigen Antworten zugeführt werden.
2.1 ESchG und reformierter § 218 StGB – ein Wertungswiderspruch?
Von den Befürwortern der PGD wird auf den Wertungswiderspruch zwischen dem seit 1991 gültigen
ESchG und dem am 29. Juni 1995 im Deutschen Bundestag mehrheitlich verabschiedeten § 218 StGB verwiesen. Es könne doch wohl nicht sein, dass dem Embryo in vitro eine höhere Schutzwürdigkeit zuerkannt würde als dem Embryo in vivo, der seit In-Kraft-Treten der Fristenlösung bis 12 Wochen p. c. nach Pflichtberatung straffrei getötet werden dürfe.
Diese Argumentation greift insofern zu kurz, als der zweite Senat des Bundesverfassungsgerichtes mit seinem Urteil vom 28. Mai 1993 gegen den Mehrheitsbeschluss des Deutschen Bundestages vom 27. Juli 1992 erneut festgeschrieben hat, dass der Schwangerschaftsabbruch für die ganze Dauer der Schwangerschaft grundsätzlich als Unrecht, also als rechtswidrig angesehen wird und demgemäß rechtlich verboten bleiben muss. Die im Bundestag beschlossene „reine“ Fristenlösung (1992) wurde als Bruch mit der gültigen Verfassung bezeichnet und mit Streichung des Wortes „nicht“ (rechtswidrig) die nicht rechtswidrige Fristenlösung verworfen und somit dem Leben des Ungeborenen Vorrang vor der Selbstbestimmung der Mutter eingeräumt. Die Bewertung der Abtreibung als grundsätzlich rechtswidrige Tötung menschlichen Lebens wurde erneut festgeschrieben.
Im § 8 Abs. 1 des am 1. Januar 1991 in Kraft getretenen ESchG wird der Rechtsstatus des menschlichen Embryos erneut bestätigt: „Als Embryo im Sinne dieses Gesetzes gilt bereits die befruchtete, entwicklungsfähige menschliche Eizelle vom Zeitpunkt der Kernverschmelzung an, ferner jede einem Embryo entnommene totipotente Zelle, die sich bei vorliegenden, dafür erforderlichen weiteren Voraussetzungen zu teilen und zu einem Individuum entwickeln vermag.“ Die Schutzpflicht des Staates gegenüber dem Embryo „von Anfang an“ ist in diesem Rechtsstatus des Embryos begründet. Der Grundgedanke des ESchG ist erneut, das Leben und die Integrität der befruchteten, entwicklungsfähigen menschlichen Eizelle vom Zeitpunkt der abgeschlossenen Kernverschmelzung an strafrechtlich zu schützen. Das heißt auch – es gibt keinen Raum (Zäsur) für die Annahme einer rechtlich ungeschützten Frühphase des Menschen. Handlungen gegen den Embryo in vitro sind danach rechtswidrig und unter Strafe gestellt, während in vivo – nach der Implantation – das Strafgesetz (§ 218 StGB) zugunsten einer Beratungspflicht zurücktritt.* Das ESchG gibt darüber hinaus dem Lebensrecht des Embryos grundsätzlich Vorrang vor dem Grundrecht der Forschungsfreiheit.
Die juristische Argumentation beim § 218 StGB basiert auf dem Rechtsstatus der Mutter, der in Konflikt zum Lebensrecht des Embryos oder des Fötus treten kann. Danach ist der legale Schwangerschaftsabbruch lediglich wegen Unzumutbarkeit des Austragens der Schwangerschaft für die Mutter straflos (keine Rechtfertigung), während zum Beispiel die Verwendung beziehungsweise der Verbrauch von Embryonen für die Forschung oder die Diagnostik nicht aus einer subjektiven Notlage des Einzelnen heraus erfolgt. Das konkurrierende Gut, welches den Konflikt definiert und Straffreiheit begründet, ist nicht die subjektive Not des Einzelnen, sondern etwa das gesundheitspolitische Ziel der Allgemeinheit, zum Beispiel die Verbesserung der Ergebnisse der Sterilitäts-therapie. Auch zum § 219 d StGB, welcher die Nidationsverhütung straffrei lässt, wurde eine Analogie entwickelt. Mit Verzicht auf Strafbewährung der Präimplantationsphase in vivo redet der Gesetzgeber nicht der willkürlichen Verfügbarkeit dieser Phase das Wort, sondern er verzichtet nur für eine durchaus besondere Kollision der Rechtsgüter – prinzipielle Schutzwürdigkeit des Embryos und Familienplanung der Frau durch Hormone oder Spirale – während der frühesten Phase der Schwangerschaft auf Strafrechtschutz (Laufs, 1989). Diese Position wird auch durch den Kommentar zum ESchG von Keller et al., 1992, die sich auf Deutsch und Eser beziehen, bestätigt und gestützt: „Bezüglich eines generellen Wertungswiderspruchs zwischen kategorischen strafbewehrten Verboten der Embryonenforschung einerseits, der strafrechtlichen Duldung der Nidationsverhütung und des Schwangerschaftsabbruches andererseits sind die Unterschiede der jeweiligen Interessenkollisionen zu bedenken. Dem Schwangerschaftsabbruch zugrunde liegt eine aus der symbiotischen Verbindung zwischen schwangerer Frau und ungeborenem Kind erwachsene, höchst persönliche und gegenwärtige Konfliktsituation. Diese Lage lässt sich nicht mit der des Forschers vergleichen, der ohne persönliche Not zur Mehrung seines Wissens und Ansehens um möglicher zukünftiger Vorteile für die Menschheit willen fremdes Leben aufopfern will. Dass die Rechtsordnung darauf verzichtet, schwangere Frauen mit dem Mittel des Strafrechts zu zwingen, Mutter zu werden, taugt deshalb nicht als Argument dafür, dem Forscher Embryonen verbrauchende Experimente zu ermöglichen.“
Es ist wohl davon auszugehen, dass dieser Kommentar von Keller et al. nicht nur die verbrauchende Embryonenforschung in die Wertungsdiskussion rückt, sondern auch die aus diagnostischen Gründen gezielte Schaffung eines nicht unter allen Umständen zu transferierenden Embryos in vitro und damit das Problem der Embryo-Selektion.
Persönlich meine ich, dass man zum § 219 StGB, der mit Verzicht auf rechtliche Sanktionierung der Präimplantationsphase in vivo die Nidationsverhütung ermöglicht, wohl einen Wertungswiderspruch zum hohen Schutzanspruch des Embryos in vitro sehen kann.
Zusammenfassend ist zu konstatieren, dass zunächst zwischen der im § 218 a Abs. 2 StGB i. d. F. des Schwangeren- und Familienhilfegesetzes (1992) im Bundestag geregel-ten und als nicht strafbar und nicht rechtswidrig deklarierten Fristenlösung und dem ESchG (1991) zweifellos ein tiefer Wertungswiderspruch bestand. Dieser wurde erst durch die im Urteil des Bundesverfassungsgerichtes wiederhergestellte Rechtswidrigkeit des Schwangerschaftsabbruchs aufgehoben: Die Tötung eines Embryos in vivo ist straffrei und rechtswidrig. Die Tötung eines Embryos in vitro ist rechtswidrig und strafbewehrt. Bei der Tötung in vivo (nach der Implantation) sieht der Gesetzgeber lediglich wegen einer subjektiven Notlage der Einzelnen nach Pflichtberatung von Strafe ab – ein Konflikt, der beim Embryo in vitro, das heißt in der Hand Dritter (Biologe und/oder Arzt), in der Regel nicht existiert.
Ob bei schwerer genetischer, anamnestischer Belastung der die Straffreiheit im § 218 StGB begründende Konflikt vor einer geplanten Präimplantationsdiagnostik antizipierbar ist und auf diese Weise ein Verbot dieser Diagnostik tatsächlich einen Wertungswiderspruch zum gültigen § 218 a bewirken würde und ob der zu Recht aufgebaute besondere Schutz des Embryos in vitro in eng einzugrenzenden und zu beschreibenden Indikationen für eine PGD aufzuheben ist, wird später (Kapitel 3) hinterfragt.
2.2 PGD und ESchG
Man kann das durch die Etablierung der PGD neue Machbare mit Blick auf das ESchG gleichsam positivistisch entscheiden und ohne die vorhergehende Prüfung einer etwaigen Kompatibilität fordern, das Gesetz habe sich dem neuen Machbaren anzupassen und sei gegebenenfalls zu ändern. Dieser Ansatz ist nach meiner Überzeugung ebenso wenig für das Zusammenleben der Menschen in einer Gesellschaft akzeptabel wie jenes in der ethischen Diskussion um die Fortschritte der assistierten
Reproduktion erhobene Postulat: „Ethics do not stand still, they have to move with technology“ (Edwards, 1988).
Sowohl die Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz unter der Leitung des damaligen Justizministers, P. Caesar (1999), wie auch die Arbeitsgruppe des Wissenschaftlichen Beirates der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) gingen in ihren Diskussionen von dem in unserem Land gültigen, den Embryonenschutz regelnden Gesetz aus.
Zunächst ist festzuhalten, dass die IVF mit anschließendem Embryotransfer als ärztliches Standardverfahren zur Behandlung der Sterilität nach Abs. B IV Nr. 15 in der 1998 überarbeiteten neuen Musterberufungsordnung (MBO) zulässig ist, wenn die nach § 13 MBO maßgebenden Richtlinien der Ärztekammer eingehalten werden.
Die Frage, ob die Präimplantationsdiagnostik, die eine IVF als diagnostische Einstiegstechnik zur Voraussetzung hat, mit dem seit 1. Januar 1991 gültigen ESchG kompatibel ist, wird unter Juristen kontrovers diskutiert. Zunächst geht es um die Frage, ob die PGD einen Verstoß gegen § 2 I. ESchG darstellt. Nach diesem Paragraphen ist es verboten, einen extrakorporal erzeugten Embryo zu einem nicht seiner Erhaltung dienenden Zweck zu verwenden. Würde die Diagnostik an einer noch totipotenten Zelle erfolgen, also an einem zum Zweck der Diagnostik klonierten Zwilling, wodurch dieser vernichtet wird, wäre der Tatbestand des § 2 I. ESchG erfüllt und die PGD schon von diesem Ansatz her strafrechtlich verboten. Jede Zelle, soweit sie noch Totipotenz besitzt, ist über § 8 I. ESchG als Embryo strafrechtlich geschützt. Denn als Embryo im Sinne des § 8 gilt bereits die befruchtete, entwicklungsfähige menschliche Eizelle vom Zeitpunkt der Kernverschmelzung an, ferner jede, einem Embryo entnommene totipotente Zelle, die sich bei Vorliegen der dafür erforderlichen weiteren Voraussetzungen zu teilen und zu einem Individuum zu entwickeln vermag. Der Schutzbereich des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG ist also bereits für die befruchtete Eizelle markiert. Erfolgt die Diagnostik nach Entnahme an einer nicht mehr totipotenten Blastomere, die also nach § 8 I. ESchG nicht als „Embryo“ geschützt ist, liegt kein Verstoß gegen § 2 I. ESchG im Sinne einer verbrauchenden Forschung vor (Schreiber u. Schneider, 1999). !
Die Frage, ab wann eine aus einer befruchteten Eizelle hervorgehende Zelle ihre Totipotenz verliert, scheint mittlerweile wissenschaftlich eindeutig beantwortet. Dies soll spätestens nach Abschluss des Acht-Zell-Stadiums des Embryos der Fall sein (Beier, 1999). Neuere Untersuchungen lassen den Schluss zu, dass wahrscheinlich bereits im Vier-Zell-Stadium nicht mehr alle Blastomeren totipotent beziehungsweise soweit differenziert sind, dass sie ihre Totipotenz verloren haben. Eine Biopsie im späteren Teilungsstadium ist im Hinblick auf die optimale Chance der Nidation von Nachteil. Je später der Transfer des in Warteposition stehenden „Restembryos“ erfolgt, desto schlechter wird die Synchronisation mit der hormonalen Situation der Frau und somit die Chance der Nidation.
Abschließend ist festzustellen, dass mit der PGD an nicht totipotenten Zellen kein Embryoverbrauch
erfolgt, vorausgesetzt, der „Restembryo“ wird aufgrund der genetisch unauffälligen Diagnose im gleichen Zyklus transferiert. Auf den Nichttransfer des Embryos wegen der Feststellung der die PGD indizierten Erkrankung ist später einzugehen.
Im Mittelpunkt der juristischen Diskussion hinsichtlich einer Kompatibilität der PGD mit dem ESchG steht die Frage des Verstoßes vor allem gegen § 1 I. Nr. 2 ESchG. Dort heißt es: „Mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe wird bestraft, wer es unternimmt, eine Eizelle zu einem anderen Zweck künstlich zu befruchten, als eine Schwangerschaft der Frau herbeizuführen, von der die Eizelle stammt.“ Für Laufs (1992) ist eine In-vitro-Fertilisation i. S. einer bedingten Zeugung beziehungsweise unter dem „Vorbehalt der Tötung bei Qualitätsmängeln“ unzulässig. In die gleiche Richtung denkt Beckmann (1999), wenn er ausführt, dass bei einer IVF zwecks Durchführung einer PGD diese ausschließlich zum Zweck der präimplantatorischen Qualitätskontrolle geschehe und daher gegen § 1 I. Nr. 2 ESchG verstoße. Ratzel und Heinemann (1998) argumentieren dagegen: „Auch wenn feststeht, dass ein belasteter Embryo nicht übertragen werden soll, ist die Verwerfung dieses Embryos doch nicht Ziel der künstlichen Befruchtung beziehungsweise der Weiterentwicklung des Embryos. Die Verwerfung des Embryos ist lediglich als eine dem Täter höchst unerwünschte Nebenfolge oder als ein Fehlschlag gegenüber dem eigentlich erstrebten Ziel, nämlich dem der Herbeiführung der Schwangerschaft, anzusehen. Eine Absicht im Sinne zielgerichteten Wollens (Keller et al., 1992, Zit. b. Ratzel u. Heinemann) liegt nicht vor.
Die durch eine schwer belastete Anamnese betroffenen Eltern entscheiden sich nach eingehender humangenetischer Beratung, die in jedem Falle zu fordern ist, für das Ziel Schwangerschaft. Von Beginn an handeln die Betroffenen in Antizipation des Konflikts mit dem Bewusstsein, dass die IVF mit PGD darauf ausgerichtet ist, eine Schwangerschaft herbeizuführen (Schreiber u. Schneider, 1999).
Ratzel und Heinemann (1998) ergänzen diesen Gedankengang mit dem Argument, dass bei jeder IVF der nachfolgende Transfer von Bedingungen abhängt, – zum Beispiel körperliche und psychische Befindlichkeit der Frau und/oder pathologische Veränderungen am Embryo, die keine Nidation erwarten oder eine spontane Fehlgeburt prognostizieren lassen et cetera. „Die bloße Inkaufnahme des Untergangs gezeugter Embryonen führt nicht zur Strafbarkeit der künstlichen Befruchtung, solange das Motiv des Handelns die Herbeiführung der Schwangerschaft ist.“ Das Unterlassen eines Transfers bedeutet demnach keinen Embryonenverbrauch, der nach § 2 I. einen strafbewehrten Tatbestand darstellen würde, und verstößt auch nicht gegen § 1 I. Nr. 2. Auch nach Meinung von Schreiber und Schneider geht aus § 1 I. Nr. 2 nicht hervor, dass die Absicht der Herbeiführung einer Schwangerschaft durch die gleichzeitige absichtliche Verfolgung eines anderen Zweckes ausgeschlossen ist.
Zusammenfassend ist festzustellen, dass die PGD bei Entnahme und Diagnostik an einer nicht mehr totipotenten Zelle nicht nach § 1 I. Nr. 2 ESchG und § 2 I. Nr. 2 verboten und so mit dem seit 1. Januar 1991 gültigen ESchG kompatibel ist.
3. Status des Embryos und ethische Implikationen
Im Zentrum der ethischen Diskussion steht der Status des Embryos. Die Rechtsordnung geht im ESchG davon aus, dass die Schutzwürdigkeit des Embryos vom Zeitpunkt der Kernverschmelzung an besteht und begründet diese mit den Wertentscheidungen des Grundgesetzes für Menschenwürde und Lebensschutz.
Die Frage ist, ob die PGD die Menschenwürde berührt, nachdem nach unserer Rechtsordnung menschliches Leben bereits mit der Befruchtung unter das Gebot der Achtung der Menschenwürde fällt und daher zu schützen ist. Jede medizinische Diagnostik und Forschung an und mit Embryonen, die – i. S. einer Einstiegstechnik – durch IVF erst möglich wurde, wirft die Frage nach dem Menschen und dem Menschenbild des Forschers auf. Es geht um den Status dessen, an dem wir handeln. Das Problem liegt also nicht in der Forschung selbst, sondern im „Objekt“ der Forschung.
Es stellen sich zwei zentrale Fragen:
c Ab wann ist dem neuen menschlichen Leben „Würde und damit Lebensrecht und Schutz zuzubilligen“?
c Worin liegt die Begründung, und wie ist der Umfang der zu gewährenden Grundrechte bemessen?
3.1. Naturwissenschaftliche Fakten
Nach naturwissenschaftlicher Erkenntnis beginnt neues menschliches Leben mit der Vereinigung des mütterlichen haploiden Chromosomensatzes der Eizelle und des väterlichen haploiden Chromosomensatzes der Samenzelle, das heißt nach Abschluss der Befruchtungskaskade (Beier, 1992). Diese beginnt mit dem Eindringen eines Spermiums in die Eizelle (Imprägnation) und endet mit der Fusion der Zellkerne (Konjugation). In den Zellkernen liegt nach der ersten Teilung das neue Genom in seiner definitiven Form vor. Mit dem neuen diploiden Genom ist der gegenüber väterlichem und mütterlichem Organismus genetisch neue Mensch konstitutiert.
Nach Braude (1987) beginnt die erste Genexpression zwischem dem Vier- und Acht-Zell-Stadium. Bis zu diesem Stadium hat die einzelne Blastomere, aus dem Verband herausgelöst, die Fähigkeit, sich zu einem neuen Embryo zu entwickeln. Der Vorgang ist identisch mit der spontanen Bildung eines eineiigen Zwillings. Das bedeutet, dass in dieser frühen Phase der Entwicklung die einzelnen Zellen des Embryos noch totipotent sind.
In der Diskussion um den Beginn der Schutzwürdigkeit beziehen sich Einzelne auf diese Möglichkeit der Zwillingsbildung und meinen, dass der Terminus a quo personaler menschlicher Existenz frühestens mit dem Ende der orthischen Teilbarkeit gegeben sein kann. So stellt auch der Theologe Fuchs (1989) fest: „Solange Zellen noch teilbar sind, können sie nicht schon menschliches Individuum und Person sein, diese Möglichkeit besteht aber gemäß der Biologie im allgemeinen bis zum 14. Tag.“ Für Fuchs wäre die Eliminierung des Embryos in diesem frühen Stadium oder die Verhinderung der Implantation nicht tötender Abortus, könnte jedoch nur aus wichtigen Gründen gestattet sein; sie stände zwischen Empfängnisverhütung und Schwangerschaftsabbruch. Die „Individuation“ nach der ersten Zellteilung wäre danach potenzielles, aber nicht zwangsläufig in jedem Falle individuelles menschliches Leben, wenngleich auch im Regelfalle die damit ausgelöste Dynamik für die individuelle Menschwerdung bestimmend ist. In philosophischem Sinne besagt Individualität, dass etwas nicht mehr auf kleinere Einheiten rückführbar ist, ohne dass es seine Qualität verliert. Diesen Gedanken führt Wuermeling (1985) konsequent fort und zeigte auf, dass biologisch die Teilung eines frühen Embryos keine Aufteilung in kleinere Einheiten, sondern eine Form der Lebensäußerung „Vermehrung“ darstellt. So auch Rager (1992): „Wenn aus einem Individuum mehrere Individuen hervorgehen können, wie das bei jeder Zellteilung der Fall ist, so folgt daraus, dass das ursprünglich eine Individuum die Möglichkeit für eine Mehrzahl für Individuen in sich trägt.“ Der Zeitpunkt des Ungeteiltseins des Embryos erweist sich danach als unzureichend zur Definition des Beginns individuellen menschlichen Lebens.
Über die Frage des Beginns menschlichen Lebens in naturwissenschaftlicher Sicht besteht Konsens. Die Frage nach dem Beginn personalen Lebens ist mit den Denkkategorien der Naturwissenschaft nicht zu denken. Es geht hierbei nach meiner Überzeugung um die Einführung eines Wertaxioms: Ob und inwieweit wir neuem artspezifischen und in seiner Potenzialität auf personales Leben hin angelegten Leben Wertschätzung und damit Schutzwürdigkeit zuerkennen und vor allem, wie absolut wir diese setzen.
3.2 Schutzwürdigkeit
des Embryos
So besteht auch ein weitgehender Konsens darüber, dass sich die Schutzwürdigkeit des Embryos auf seine Natur als früheste Form einer individuellen menschlichen Existenz gründet. Ebenso besteht weitgehend Übereinstimmung darüber, dass die Schutzwürdigkeit des Embryos mit der Bildung des Genoms beginnt, wenngleich Einzelne für den Umfang der Schutzwürdigkeit und damit des Rechtsschutzes terminologische Abstufungen – Zygote, Konseptus oder Präembryo – einführen, um hiermit im Falle einer gebotenen ethischen Güterabwägung auch Abstufungen des Rechtsschutzes einzufordern. In Art. 2 Abs. 2 S. 1 des GG ist verankert: „Das Leben des Menschen ist von Anfang an in seinen Schutz genommen.“
Bei der Bemessung des Umfanges der Schutzwürdigkeit menschlicher Embryonen sind wir heute im nationalen und vor allem im internationalen Dialog mit zwei Positionen konfrontiert. Die einen erkennen das Lebensrecht und den Schutz im umfassenden Sinne kategorisch an, was jede Güterabwägung hinsichtlich eines Ziels – auch von hohem medizinischen Range – ausschließt. Die anderen relativieren in grundsätzlicher Anerkennung des Lebensschutzes dieses Prinzip im Sinne einer Güterabwägung auf Zwecke hin, was nach sorgfältiger Prüfung eines nachgewiesenen hochrangigen Zieles eine Forschung an und mit Embryonen zulässt. Diese Position beruft sich auf die „prozesshafte“ Verwirklichung individuellen personalen Seins in Realisierungsstufen (Abschluss der zellulären Totipotenz, Möglichkeit zur Mehrlingsbildung etc.) und plädiert daher für einen diesen Stufen entsprechenden abgestuften Rechtsschutz.
Die Menschenrechtskonvention zur Biomedizin des Europarates von 1997 („Bioethik-Konvention“) verbietet in Artikel 18, 2 die Herstellung von Embryonen zu Forschungszwecken. Art. 18, 1 fordert von den Mitgliedstaaten, in denen Embryonenforschung zugelassen ist, die Gewährleistung eines „angemessenen Schutzes“ des Embryos. Ein explizites Verbot zur verbrauchenden Forschung an Embryonen, die im Deutschen Embryonenschutzgesetz strafrechtlich untersagt ist, enthält die Regelung in 18, 1 nicht, doch betrachtet sie den Embryo als schützenswertes Rechtsgut und schiebt die Beweislast für den Nachweis angemessenen Schutzes dem nationalen Gesetzgeber zu (Honnefelder, 1998).
Die Richtlinien zur Forschung an frühen menschlichen Embryonen (1985) des Wissenschaftlichen Beirates der Bundes­ärzte­kammer, wie auch der Bericht der Benda-Kommission (1986), hatten sich für ein „grundsätzliches“ Verbot der Erzeugung von Embryonen zu Forschungszwecken ausgesprochen. Dieses bedeutete kein kategorisches Nein. Einigkeit bestand darüber, dass über etwaige Ausnahmen – ohne dass seinerzeit die Präimplantationsdiagnostik speziell im Blick war –, sofern überhaupt zulässig, die zentrale Kommission der Bundes­ärzte­kammer zu entscheiden hätte. Das Votum der „Benda-Kommission“ bezog sich, wie jenes der Max-Planck-Gesellschaft und der DFG, vor allem auf die etwaige Zulassung einer Forschung an überzähligen Embryonen.
Im Zentrum der ethischen Diskussion über die PGD steht die Tatsache, dass der während der Diagnostik in Warteposition befindliche Embryo wegen seines Geschädigtseins selektiv „stehen gelassen“ und so dem Untergang preisgegeben wird.
Konkret auf die PGD abgestellt, heißt daher die Frage, ob mit Rücksicht auf die gesundheitlichen und/
oder sozialen Lebensinteressen der Mutter die Schutzwürdigkeit einer positiven Güterabwägung unterworfen werden darf und daraus ein abgestufter Rechtsschutz resultiert.
Wie bei der konventionellen PND gibt es bei Einsatz der PGD Argumente für wie auch gegen deren Anwendung. Die im Thesenpapier der Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz aufgeführten Pro- und Kontra-Argumente im Umgang mit der Präimplantationsdiagnostik sind in der Tabelle zusammengefasst.
Die Argumente definieren den Interessenkonflikt, in den dieser medizinische Fortschritt das betroffene Paar, die betreuenden Ärzte und die Gesellschaft stürzt. Sowohl die Pro- wie auch die Kontra-Argumente sind von hohem Gewicht und lassen hinsichtlich der ethischen Zulässigkeit der PGD keine Rangordnung zu. Der Interessenkonflikt wird bestimmt durch die Interessen der betroffenen Paare, den Therapieauftrag der behandelnden Ärzte, den in Art. 2 Abs. 2 S. 1 des Grundgesetzes verankerten anerkannten Status des Embryos und den daraus abgeleiteten Lebensschutz „von Anfang an“. Eine klare ethische Lösung des Konflikts ist nur über den Verzicht auf eine weitere Schwangerschaft möglich. Ob der Gesetzgeber mit Rücksicht auf die Interessenkollision eine derartige persönliche Entscheidung verlangen kann, ist zumindest fraglich. Im Zentrum der ethischen Abwägung steht die Frage, ob das für ein friedliches Zusammenleben einer Gesellschaft höchste Gut, nämlich die Achtung des Lebensrechts von Anfang an, in Anerkennung der Antizipation des etwaigen Konfliktes relativiert und eine PGD zugelassen werden darf. Das Lebensrecht würde nicht absolut in Frage gestellt und menschliches Leben nicht generell wegen seiner genetischen Schädigung als lebensunwertes Leben zur Disposition gestellt.
Dies setzt voraus, dass die PGD nur für Paare zugelassen wird, die um ihr Risiko der Weitergabe einer unheilbaren genetischen Krankheit wissen und mit Hilfe der Präimplantationsdiagnostik eine „Schwangerschaft auf Probe“ mit Spätabbruch vermeiden wollen.
Man kann einwenden, dass hierbei die Befürwortung der PGD über den ethisch zumindest fragwürdigen Ansatz einer PND nach Schwangerschaft auf Probe versucht wird. Nach Hanak (1984) verbietet jedenfalls das geltende Recht der Frau nicht, das Risiko eines kranken Kindes unter den Vorbehalt einer gesetzlichen Korrektur zu stellen. Zugegeben – im ethischen Diskurs ist diese die Tötung beziehungsweise „Stehenlassen“ oder „Aussondern“ in das Therapiekonzept einbeziehende Handlungsweise anders zu beurteilen, als wenn die Patientin durch die PND in Not und Panik gerät und der Abbruch nach § 218 a Abs. 2 die Not wendet (Wuermeling, 1990). Aber, wie schon gesagt, für ein Hochrisikopaar ist der Konflikt auch ohne Schwangerschaft antizipierbar, vergleichbar jenem Paar, das erst durch die PND in einen Konflikt gestürzt wird. In der geistigen Vorwegnahme des zu erwartenden schweren Konflikts nimmt das Hochrisikopaar beim Wunsch nach einer PGD das auch nicht vollkommen risikofreie Verfahren der IVF auf sich. Unstrittig ist, dass ein später Schwangerschaftsabbruch für die Betroffenen wie auch für den tötenden Arzt psychisch und körperlich eine außerordentliche Belastung darstellt.
Die Anerkennung und Zulassung der PGD in streng definierten Indikationsbereichen ist mit Blick auf die Handhabung der PND nur über eine Güterabwägung beziehungsweise über das kleinere anstelle des größeren Übels möglich.
Dem schwerwiegenden Argument gegen eine Zulassung der PGD, nämlich die Öffnung einer weiteren Tür zur Selektion und zu einem Dammbruch hin zur verbrauchenden Embryonenforschung, ist durch die gesetzgeberische Festlegung auf eng umschriebene Sonderfälle entgegenzuwirken. Diesem Ziel dienen unter anderem die von der Arbeitsgruppe des Wissenschaftlichen Beirats der BÄK vorgelegten Vorschläge von Richtlinien für die Anwendung der PGD.
Die Tatsache, dass die Pro-Argu-mente einer Einführung der PGD identisch sind mit jenen seinerzeit für die Einführung der PND vorgebrachten Begründungen, führen zur Diskussion der beiden Verfahren.
4. PGD und PND
Die PGD kann nicht, wie vielfach geäußert, schlichtweg als eine vorverlegte PND angesehen werden. Zunächst hat die PGD das mit körperlichen und seelischen Risiken für die Mutter behaftete Verfahren der In-vitro-Fertilisation – hormonelle Stimulation, Follikelpunktion und IVF – zur Voraussetzung. Darüber hinaus weist die PGD, wie aus den Pro- und Kontraargumenten ablesbar, eine andere ethische Handlungsqualität auf: Die konventionelle PND hat – in der Regel (s. u.) – nicht primär einen selektiven oder sogar eugenischen Ansatz. Im Zentrum der PND steht der informative, über Beratung nicht selten lebenserhaltende und zunehmend auch intrauterin-therapeutische Ansatz. Pränataldiagnostik mit einem primär und ausschließlich selektiven Ansatz ist ethisch fragwürdig – wenn wohl rechtlich zulässig (s. Hanak). Der Gesetzgeber hat die „embryopathische Indikation“ zum Schwangerschaftsabbruch im reformierten § 218 StGB gerade deshalb gestrichen und deren Inhalte in der medizinischen Indikation „versteckt“ (Hepp, 1996), da er aus der Gesetzessystematik jeden selektiven Ansatz beziehungsweise jedes Urteil über lebenswert und lebensunwert nehmen wollte – was jedoch, wie von mir mehrfach gezeigt, utopisch ist. Die PND ist heute ein Verfahren, durch das die Eltern – in der Regel – unerwartet in Not und Panik geraten, und der Abbruch der Schwangerschaft ohne primär selektiven Ansatz, das heißt ohne bereits vor der Empfängnis antizipierten Konflikt, erfolgt. Es ist jedoch unbestreitbar, dass mit der Entwicklung immer subtilerer Verfahren der PND in der Gesellschaft das Bewusstsein über die Möglichkeit der Selektion menschlichen Lebens hin zum Anspruch auf das unbehinderte Kind gewachsen ist, auch wenn der Gesetzgeber diesen selektiven Ansatz durch die Subsumierung in die mütterlich-medizinische Indikation verstecken oder verneinen wollte.
Die klinische Wirklichkeit lässt uns immer wieder erleben, dass Paare im Wissen um die medizinischen Möglichkeiten der PND, zum Beispiel bei Bestehen eines deutlich erhöhten Altersrisikos für die Empfängnis eines Kindes mit Down-Syndrom, eine „Schwangerschaft auf Probe“ anstreben, erleben und nach „positiver“ PND den Schwangerschaftsabbruch durchführen lassen. Die so genannte „Altersindikation“ zur PND ist nicht mehr und nicht weniger als die Antizipation dieses Konfliktes. Die im Bereich der PND Handelnden stehen zudem unter dem Druck des Haftungsrechtes. Man kann mit Hilfe der PND die Geburt eines gesunden Kindes gleichsam erzwingen, indem man aufeinander folgende Schwangerschaften so lange abbricht, bis ein nachweislich gesundes Kind empfangen wird.
In diesen Fallkonstellationen wird der Konflikt auf dem Boden der Autonomie der Mutter und der ihr durch ein krankes Kind nicht zumutbar erscheinenden Belastung für die Phase nach der Geburt gleichsam antizipiert. Die Antizipation dieses schweren Konfliktes erfolgt für Eltern eines genetisch und auf den Tod hin schwer erkrankten Kindes – im Gegensatz zur allgemeinen „Altersindikation“ – aus der erlebten Wirklichkeit. Aufgrund der anamnestischen Erfahrung eines genetisch schwer kranken Kindes steht das Lebensrecht des Embryos beziehungsweise Fötus gegen die antizipierte, gesundheitliche Gefährdung der zukünftigen Mutter und bewirkt so eine Analogie von Embryoselektion in vitro nach PGD und Schwangerschaftsabbruch in vivo nach PND, da . . . „die real existierende Schwangerschaft für das Bestehen des Konfliktes nicht konstitutiv ist“ (Woopen, 1999).
Es gibt demnach nicht nur die unter Vorbehalt stehende (bedingte) Zeugung, sondern im Hinblick auf die Möglichkeiten der PND auch die unter Vorbehalt stehende Schwangerschaft. Bei diesem Ansatz ist die PGD tatsächlich eine zeitlich vorverlegte PND – mit anders gearteten und derzeit höheren medizinischen Risiken.
Nimmt man diese medizinische Wirklichkeit zur Kenntnis und bejaht für bestimmte Fallkonstellationen die aufgezeigte Analogie von PND zu PGD, dann ist in einem zu erwartenden Fortpflanzungsmedizingesetz die PGD nur dann strafrechtlich zu verbieten, wenn auch eine „Schwangerschaft auf Probe“ expressis verbis als ein Verstoß gegen § 218 a Abs. 2 geahndet wird. Anderenfalls bestünde ein Wertungswiderspruch zwischen
§ 218 a Abs. 2 und ESchG – wobei die Beweisführung für eine „illegale Schwangerschaft auf Probe“ mit Abbruch der Schwangerschaft wohl sehr schwierig sein dürfte.
5. Schlussbemerkung
Der Bedarf und die klinische Notwendigkeit einer PGD sind ebenso wenig ein ethisches Argument wie der Hinweis auf die Praxis in benachbarten Ländern. Der Zweck beziehungsweise das Ziel heiligt nicht das Mittel. Dennoch sind wir durch das neue Machbare herausgefordert, uns mit den medizinischen, ethischen und rechtlichen Aspekten ernsthaft, das heißt ergebnisoffen, auseinander zu setzen.
Im Zentrum der ethischen Pro- und Kontra-Diskussion steht der Status des Embryos. In der Präambel des Vorschlags einer Richtlinie zur PGD (2000) hat die Kommission des Wissenschaftlichen Beirates der BÄK die Frage, ob es sich bei „positiver“ PGD und dem von diesem Ergebnis abgeleiteten Nichttransfer des Embryos um eine Ausnahme vom Tötungsverbot handelt, zum Beispiel vor dem Hintergrund eines abgestuften Schutzkonzepts, oder ob keine Tötung vorliegt, nicht abschließend beantwortet und eine weitere rechtliche Diskussion und ethische Würdigung gefordert. Der Richtlinienvorschlag wird als wichtiger Beitrag zu dieser notwendigen Diskussion verstanden und soll „dazu dienen, eine sachgerechte Regelung herbeizuführen“.
In Berücksichtigung des sehr ernst zu nehmenden Kontra-Arguments eines mit Zulassung der PGD eintretenden Dammbruchs hält die Kommission des Wissenschaftlichen Beirates der Bundes­ärzte­kammer, wie die Bioethik-Kommission des Landes Rheinland-Pfalz, die PGD nur unter eng gefassten Voraussetzungen für zulässig. Ein Wertungswiderspruch zum ESchG § 1 I Nr. 2 ESchG und § 2 I wird nicht erkannt (s. o.).
In dem Vorschlag der Richtlinien wird unmissverständlich gefordert, dass mit der PGD keine eugenischen Ziele verfolgt werden dürfen. Keine Indikation für eine PGD sind insbesondere
c die Geschlechtsbestimmung ohne Krankheitsbezug,
c das Alter der Eltern,
c eine Sterilitätstherapie durch assistierte Reproduktion.
Der Richtlinienentwurf geht hiermit weit hinter das Indikationsspektrum für eine PND zurück.
Der Vorschlag beschreibt die Zulassungsbedingungen für die PGD mit den berufsrechtlichen Voraussetzungen, gibt Anweisungen für das Antragsverfahren an die bei der Lan­des­ärz­te­kam­mer gebildete Kommission, die ihr Ergebnis der der Bundes­ärzte­kammer assoziierten Kommission mitteilt. In dieser „Kommission Präimplantationsdiagnostik“ sollen die Disziplinen Humangenetik, Gynäkologie, Andrologie, Pädiatrie, Ethik und Recht vertreten sein.
Neben der Festlegung der fachlichen, personellen und technischen Voraussetzungen sind in einem Kapitel „Durchführungsbedingungen“ die Richtlinien über Aufklärung, Beratung, Einwilligung, Gewinnung von Blastomeren, Transfer und Nichttransfer von Embryonen sowie die Verfahrens- und Qualitätskontrolle beschrieben.
„Mit Vorlage dieses Diskussionsentwurfes zu einer Richtlinie zur Präimplantationsdiagnostik strebt die Bundes­ärzte­kammer einen Diskurs mit den gesellschaftlichen Gruppen an und erhofft sich dabei einen offenen und sachlichen, gleichwohl kritischen Dialog“ – so Hoppe und Sewing im Vorwort des Diskussionsentwurfes.
Unabhängig davon, ob die Gesellschaft sich in einem zu erwartenden Fortpflanzungsmedizingesetz pro oder kontra Zulassung der PGD ausspricht, wird die Debatte über den vorliegenden Diskussionsentwurf eine erneute und, wie ich hoffe, ehrlichere Diskussion über die tatsächli-chen Inhalte der PND und ihre Folgen bewirken und so das Problembewusstsein für die medizinische und gesellschaftliche Wirklichkeit der Pränatalmedizin fördern.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-1213–1221
[Heft 18]

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24. Woopen C: Präimplantationsdiagnostik und selektiver Schwangerschaftsabbruch. Zur Analogie von Embryonenselektion in vitro und Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik im Rahmen der medizinischen Indikation des § 218 a Abs. 2 StGB aus ethischer Perspektive. Zeitschrift für Ethik 1999; 45 [Heft 3].
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Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Hermann Hepp
Klinikum der Universität München, Frauenklinik Großhadern
81366 München
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