ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2000Antibiotikatherapie: 24. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 12. bis 15. Januar 2000

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Antibiotikatherapie: 24. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 12. bis 15. Januar 2000

Dtsch Arztebl 2000; 97(18): A-1236 / B-1059 / C-952

Höffler, Dietrich

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LNSLNS Die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft wählte wegen der hohen Zahl an Antibiotikaverordnungen das Thema Antibiotikatherapie. 1998 wurden „Antibiotika und Chemotherapeutika“ 45,8 Millionen mal verordnet. Das heißt: Nahezu jeder zweite Bundesbürger erhielt einmal im Jahr ein Antibiotikum. Ist dieser Umfang gerechtfertigt?
D. Adam, München, referierte über Infektionen des Respirationstraktes. Diese werden in ihrer Mehrzahl durch Viren hervorgerufen und heilen spontan. Die Abgrenzung gegenüber einer bakteriellen Infektion, also zum Beispiel der akut exazerbierten chronischen Bronchitis (AECB), kann unter Umständen sehr schwer sein. Viele Ärzte entscheiden sich in Zweifelsfällen für Antibiotika. Stünde ein diagnostischer Test zur Verfügung, der virale von bakteriellen Infektionen sicher trennte und am Krankenbett verfügbar wäre, könnten viele Millionen Mark gespart werden.
Die akute (virale) Bronchitis ist bei gesunden Erwachsenen selbst limitierend und bedarf keiner Antibiotika. Das Auftreten von eitrigem Sputum ist jedoch ein Hinweis auf eine bakterielle Infektion, die ein Antibiotikum erfordert. Der Erregernachweis ist in der Praxis nicht sinnvoll. Therapie: Makrolid oder ein Cephalosporin der Gruppe 2. Auch kommen Amino-Penicilline plus Betalactamase-Inhibitoren oder Fluorchinolene (Gruppe 3) in Frage, sie sind aber teurer, und bisher konnte ihre Überlegenheit nicht an einem größeren Zahlenmaterial demonstriert werden. Die AECB wird meist durch H. influenzae, S. pneumoniae und M. catarrhalis verursacht. Die Therapie muss sich nach dem Schweregrad richten. Schweregrad I: Anamnese unter drei Jahren, FEV 1 über 50 Prozent; Schweregrad II: Anamnese über drei Jahre, FEV 1 35 bis 50 Prozent; Schweregrad III: Anamnese über sechs Jahre, VEF 1 unter 35 Prozent. Die Therapie bei Grad I und II kann mit den oben genannten Antibiotika erfolgen, die Dauer der Behandlung beträgt fünf bis zehn Tage. Beim Schweregrad III ist eine stationäre parenterale Behandlung erforderlich. Bei der Pneumonie muss zwischen ambulant erworbener und nosokomialer unterschieden werden. Bei der ambulant erworbenen Pneumonie sind die häufigsten Erreger S. pneumoniae, H. influenzae, Mykoplasmen und Chlamydien. Therapie: die oben genannten Antibiotika-Gruppen. Schwere Verlaufsformen bei älteren oder vorgeschädigten Patienten (zum Beispiel Diabetes) müssen stationär und parenteral behandelt werden. Initialtherapie: Cephalosporine (Gruppe 3a) und Acylaminopenicilline plus
Betalactamase-Inhibitoren, jeweils in Kombination mit einem Makrolid oder Fluorchinolonen (Gruppe 3). Die Dauer richtet sich nach der Klinik und dem CRP-Verlauf. Nosokomiale Pneumonien werden neben den oben genannten Keimen oft auch durch gramnegative Keime, also K. pneumoniae, E. coli und Proteus bedingt. Therapie: Cephalosporine (Gruppe 2 oder 3a) oder Fluorchinolone (Gruppe II oder III) in Kombination mit Clindamycin. Muss mit einem methicillinresistenten S.
aureus (MRSA) gerechnet werden, ist Vancomycin indiziert.
Harnwegsinfektionen:
drei Kategorien
Die Harnwegsinfektionen, so D. Höffler, Darmstadt, müssen in drei Kategorien unterteilt werden. Die dritte Kategorie ist dadurch definiert, dass eine Keimfreiheit grundsätzlich nicht erzielt werden kann (zum Beispiel beim Nephrostoma). Hier kann nur der septische Schub behandelt werden. Liegt eine Harnwegsinfektion der Gruppe II vor (komplizierte Infektion, Erregerfreiheit aber prinzipiell zu erreichen, zum Beispiel bei diabetischem Spätsyndrom und einer Zystozele), kommen nur Fluorchinolone infrage.
Die Kategorie I, die „banale Harnwegsinfektion der Frau“, wird in mehr als 90 Prozent der Fälle durch E. coli verursacht. Sie sollte kurz behandelt werden: meist sind nicht mehr als zwei, höchstens drei Dosen erforderlich. Zu empfehlen ist eine Monotherapie mit Trimethoprim, 200 mg, ein- bis dreimal im Abstand von zwölf Stunden. Das oft verwendete Cotrimoxacol ist ebenfalls hochwirksam, kann aber nicht vorbehaltlos empfohlen werden, da bei dieser Infektionslokalisation der Sulfonamid-Anteil überflüssig und häufiger als Trimethoprim für Nebenwirkungen verantwortlich ist. Alternativ kommt eine Behandlung mit einem Fluorchinolon, zum Beispiel Ofloxacin, 100 mg, ein bis drei Dosen im Abstand von zwölf Stunden, infrage. In aller Regel gelingt es, innerhalb von 24 Stunden die Infektion und mit ihr die quälende Symptomatik zu beseitigen. Ist dies nicht der Fall, muss eine eingehen-
dere Diagnostik erfolgen. Zur Rezidivprophylaxe: Die Patientin muss aufge-
klärt werden, dass beim normalen Geschlechtsverkehr die körpereigenen Keime der Frau in die Harnröhre einmassiert werden, also eine „mictio post coitum“ prophylaktisch sein kann. Die Bakterien können nicht bei normaler Benutzung vom Toilettensitz in die Harnröhrenöffnung gelangen. Eine öffentliche Toilette, die sich in einem ordentlichen Zustand befindet, kann also bedenkenlos benutzt werden. Es ist nicht die „Verkühlung“, sondern das im normalen menschlichen Darm immer vorhandene Bakterium E. coli, das die Infektion auslöst. Die Patientin sollte reichlich trinken und oft die Blase entleeren. Eine medikamentöse Prophylaxe besteht in der abendlichen Gabe von 50 mg Nitrofurantoin oder Trimethoprim. Infrage kommt auch die fallweise Selbstbehandlung einer kooperativen Patientin. Dies setzt aber eine sorgfältige schriftliche Information voraus. Das Problem der Harnwegsinfektion ist nicht der Schub, sondern die Reinfektionsprophylaxe.
Bundesweit
97 102 Salmonellosen
Infektionen des Gastrointestinaltraktes, so Malfertheimer, Magdeburg, sind weltweit die vierthäufigste Todesursache, bei uns aber nur bei gestörtem Immunstatus lebensgefährlich. Oft reicht Flüssigkeits- und Elektrolytersatz aus. Salmonellosen wurden 1998 bundesweit 97 102 mal gemeldet. Differenzialdiagnostisch muss eine Staphylokokken - Enterotoxin-induzierte Diarrhöe erwogen werden. Eine antibiotische Therapie mit Fluorchinolonen ist nur bei schwerem Verlauf oder abwehrgeschwächten Patienten erforderlich. Bei Infektionen mit S. typhi und S. paratyphi, meist importiert, ist eine Therapie mit Fluorchinolonen obligat. Soll ein Salmonellen-Dauerausscheider kuriert werden, müssen Fluorchinolone über drei bis vier Wochen gegeben werden. Shigellosen sind importiert und gehen mit blutigen Durchfällen einher. Fluorchinolone helfen prompt.
E. coli macht knapp ein Prozent der Darmflora aus. Es gibt viele Varianten mit pathogenen Eigenschaften. Diese haben ihre genetische Information, Toxine zu produzieren, von Ruhr- und Cholera-Bakterien erhalten. Enterotoxische E. coli (ETEC) sind für über die Hälfte aller Reise-
Diarrhöen verantwortlich. Fluorchinolone können sehr hilfreich sein. Enterohämorrhagische E. coli (EHEC) können ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) hervorrufen. Meldepflicht!
Campylobacter-Infektionen werden vom Geflügel auf den Menschen und von Mensch zu Mensch durch Schmierinfektion übertragen. Sie machen 80 Prozent aller Durchfallserkrankungen in Entwicklungsländern aus. Es kann zu reaktiven Arthritiden und zu einem Guillain-Barré-Syndrom kommen. Ciprofloxacin und Tetracycline sind wirksam. Meldepflicht!
Die Antibiotika-assoziierte Diarrhoe wird in ihrer Inzidenz auf bis zu 50 Prozent geschätzt. Das klinische Spektrum variiert stark. Ohne Colitis ist meist eine Intervention nicht erforderlich, kommt es jedoch durch Clostridium difficile – Toxin (im Stuhl nachweisbar) zu einer solchen, muss mit Metronidazol behandelt werden. Das hochwirksame, oral zu verabreichende Vancomycin ist teuer und kann Resistenzen bei S. faecalis hervorrufen.
Helicobacter pylori befällt etwa die Hälfte der Menschheit. In den Industrienationen sterben mehr Menschen an den Folgen der H.-pylori-Infektion als an allen anderen Infektionen. Einer von fünf Infizierten entwickelt eine klinisch relevante Erkrankung. Indikationen für eine Behandlung: (1) Dringlich: bei duodenalen und gastralen Ulzera, Gastritiden mit makro- und mikroskopischen Veränderungen, (2) ratsam:
bei funktioneller Dyspepsie, geplan-
ter oder langdauernder Therapie mit NSAR, (3) unsicher: bei fehlender Symptomatik und zur Prävention eines Magen-Karzinoms. Wenn die heute allgemein bekannten Therapieschema-
ta „versagen“, dann meist wegen mangelhafter Tabletteneinnahme. Haben zwei der gängigen Therapieschemata nichts gebracht, sollte eine Hochdo-
sis-Amoxicillin-Therapie insbesondere deshalb durchgeführt werden, weil eine Resistenz gegenüber Amoxicillin bisher nicht bekannt wurde (Schema: 3 x 40 mg Omeprazol, 3 x 1 g Amoxicillin, 14 Tage).
Bei der Lamblien-Infektion des Dünndarms wird eine Prävalenz auf zwei bis fünf Prozent geschätzt. Das klinische Spektrum reicht vom asym-
ptomatischen Trägerstatus über die akute Diarrhöe bis zu einem schweren Krankheitsbild. Die Zysten und Trophozoiten können in Stuhlproben nachgewiesen werden. Zur Therapie eignet sich Metronidazol.
Die Übertragung gastrointestinaler Infektionen erfolgt stets fäkal oral. Daher ist zu hoffen, dass die schon beachtlichen Fortschritte in der Krankheitsprävention durch die heute immer genauer durchgeführten allgemeinhygienischen Maßnahmen (saubere Toiletten, saubere Handtücher et cetera) diese Erkrankung immer mehr zurückdrängen werden.
H. C. Korting, München, referierte über Haut- und Weichteilinfektionen. Die Isolierung des Erregers und damit die Feststellung seiner Antibiotika-Empfindlichkeit ist hier meist einfacher als bei den drei zuvor genannten Gruppen von Infektionen.
Bei der Impetigo contagiosa unterscheidet man eine großblasige, meist durch S. aureus hervorgerufene Form von einer kleinblasigen, die häufig durch S. pyogenes verursacht wird. In der Mehrzahl der Fälle ist eine topische Therapie mit Fusidinsäure ausreichend. Bei ausgedehnten Infektionen und allgemeinen Symptomen ist eine systemische Therapie mit penicillinasefesten Penicillinen oder Oralcephalosporinen indiziert.
Bei der Follikulitis handelt es sich um grampositive Erreger, meist S. aureus. Übergänge zum Furunkel sind möglich. Oft ist eine örtliche antiseptische Therapie ausreichend, andernfalls muss mit penicillinasefesten Penicillinen und Oralcephalosporinen behandelt werden. Das früher so gefürchtete Karbunkel kann heute durch die rechtzeitige Inzision eines Furunkels und die Gabe von penicillinasefesten Penicillinen verhindert werden.
Das Erysipel braucht eine Eintrittspforte, zum Beispiel Tinea pedis, Ulcus cruris venosum oder eine chronische Rhinitis. Es wird in 80 bis 90 Prozent durch S. pyogenes hervorgerufen, sodass Penicillin G das Mittel der ersten Wahl ist.
Die Phlegmone ist eine Infektion durch S. aureus, jedoch auch durch S. pyogenes. Sie muss mit Oxacillinen, Cephalosporinen oder Glykopeptid-Antibiotika angegangen werden.
Der „gramnegative Fußinfekt“
bei arteriellen Durchblutungsstörungen oder diabetischem Spätsyndrom braucht eine Eintrittspforte, zum Beispiel Tinea pedis. Therapie: Cephalosporine Gruppe 2 – 3a oder Fluorchinolone Gruppe 2 oder 3, insbesondere wegen ihres größeren Verteilungsvolumens und somit besserer Penetration in das minder durchblutete Gewebe.
Die Borreliose ist in ihrer Frühphase als Erythema chronicum migrans erkennbar. Sie ist durch Doxycyclin, in schweren Fällen durch eine intravenöse Therapie mit Ceftriaxon zu behandeln. Wichtig ist eine ausreichend lange Behandlung über 14 Tage.
Die Acne vulgaris reagiert gut auf Doxycyclin, wobei neben der antibakteriellen möglicherweise auch eine antiinflammatorische Wirkkomponente eine Rolle spielt. Ähnlich kann bei der Rosazea durch Tetracycline eine Abheilung erzielt werden. Bei der Lues ist Penicillin die erste Wahl, alternativ Doxycyclin.
Die unkomplizierte Gonorrhoe und das Ulcus molle sprechen nach
wie vor sehr gut auf die einmalige Gabe von Ceftriaxon i. v. oder Spectinomycin
i. m. an. Durch die Möglichkeiten einer effektiven Antibiotikatherapie haben heute viele Haut- und Weichteilinfektionen ihre Schrecken verloren.

Prof. Dr. med. Dietrich Höffler,
2. Vorsitzender der
Arznei­mittel­kommission der
deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)
Medizinische Klinik III
Klinikum Darmstadt
Grafenstraße 9
64283 Darmstadt


Einteilung der Cephalosporine (auszugsweise)

Gruppe 1: Cefazolin (beispielsweise Elzogram, Gramaxin)
Gruppe 2: Cefuroxim (beispielsweise Elobact, Zinacef)
Cefotiam (Spizef)
Cefamandol (Mandokef)
Gruppe 3a: Cefotaxim (beispielsweise Claforan)
Ceftriaxon (beispielsweise Rocephin)
unter anderen
Gruppe 3b: Ceftazidim (Fortum)
unter anderen

Einteilung der Fluorchinolone (auszugsweise)

Gruppe 1: Norfloxacin (beispielsweise Barazan)
Gruppe 2: Ofloxacin (Tarivid), Ciprofloxacin
(beispielsweise Ciprobay) und andere
Gruppe 3: Levofloxacin (Tavanic) und andere
Gruppe 4: Moxifloxacin (Avalox) und andere

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