Früherkennungsmaßnahmen: Bei der Darmkrebsprävention ist noch Luft nach oben

Das Darmkrebs-Screening hat in Deutschland erkennbar Erfolge zu verzeichnen. Das zeigt sich nicht zuletzt im Vergleich zu jenen Ländern, die wie Norwegen viel später eine solche Prävention einführten. Dennoch ist die Zahl der Teilnehmenden zu gering. Das müsste sich dringend ändern.

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Die Darmkrebsfrüherkennung ist ein herausragendes Beispiel dafür, wie eine effektive Krebsprävention gelingen kann. Deutschland hatte hier eine Vorreiterrolle. Im Oktober 2002 wurden die Früherkennungsmaßnahmen für Darmkrebsvorsorge in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgenommen. Seither ist die Zahl der Neuerkrankungen und Todesfälle an Darmkrebs um mehr als 20 % zurückgegangen (Grafik 1).

Grafik 1

Darmkrebstodesfälle nehmen ab

Um dieses Potenzial noch besser zu nutzen, wurde 2019 die organisierte Darmkrebsvorsorge eingeführt. Seitdem werden aus dem Kollektiv aller Versicherten Männer ab dem 50. Lebensjahr und Frauen ab dem 55. Lebensjahr eingeladen, an der Darmkrebsfrüherkennung teilzunehmen (Kasten). Inzwischen nehmen mehr als 20 % der Berechtigten das Angebot der Darmkrebsfrüherkennung in Anspruch (1).

Zu geringe Inanspruchnahme

Das sind zu wenige, denn 2018 starben in Deutschland 24 248 Menschen an einem kolorektalen Karzinom (2). Daher wird immer wieder diskutiert, wie sich diese geringe Inanspruchnahme steigern ließe, um einer Vision Zero für den Darmkrebs näherzukommen. Medizinisch erreichbar ist dies, es ist außerdem gesundheitsökonomisch sinnvoll (3).

In den letzten 2 Dekaden wurden in europäischen Ländern und weltweit verschieden ausgestaltete Früherkennungsprogramme gestartet. Im Mai 2021 veröffentlichte die Fachzeitschrift „Lancet Oncology“ eine Studie, die diese unterschiedlichen Ansätze innerhalb Europas verglichen hatte (4). Nicht unerwartet zeigte die Bestandsaufnahme, dass in Ländern wie Österreich, der Tschechischen Republik und Deutschland – also überall dort, wo Screening-Programme eingeführt worden waren – die altersstandardisierte Darmkrebsinzidenz erheblich sank. Dies galt insbesondere für jene Altersgruppen, in denen die Screening-Programme ausgerollt worden waren.

Das hat damit zu tun, dass im Rahmen der Screening-Koloskopie bereits Polypen und damit Präneoplasien entfernt werden. Infolgedessen wird bereits die Entstehung von Darmkrebs verhindert. Dieser Rückgang lag bei Männern zwischen –1,6 % und –2,5 % pro Jahr, bei Frauen zwischen –1,3 % und –2,4 %. Die Mortalität nahm in diesen Ländern ebenfalls signifikant ab (–2,6 % bis –3,8 % bei Männern und –3,1 % bis –3,9 % bei Frauen).

Auch die aktuell viel diskutierte NordICC-Studie zeigt erstmals in einem prospektiv randomisierten Design, dass die Koloskopie zur Früherkennung von Darmkrebs effektiv und sicher ist (5). Vergleicht man die Ergebnisse der zur Koloskopie Eingeladenen mit denjenigen der Nichteingeladenen, sinkt die Inzidenz um 18 %. Die Studie lässt zudem erkennen, dass diese Ergebnisse sogar deutlich besser sein könnten, wenn man die Teilnahmerate der Eingeladenen erhöhen würde. Betrachtet man allein die Gruppe der tatsächlich Koloskopierten, so sinkt das Risiko, an einem Darmkrebs zu erkranken, um 31 %.

Blick auf die Dunkelziffer

Überdies erlaubt die Lancet-Oncology-Studie, einen Blick auf das Ausmaß der Karzinom-Dunkelziffer zu werfen: So stiegen in Dänemark, den Niederlanden und Slowenien die altersstandardisierten Inzidenzraten – bedingt durch die erhöhte Entdeckungsrate – zunächst an, gingen anschließend jedoch wieder zurück. Je länger ein Screening-Programm bestand, desto deutlicher war schließlich der Rückgang der Inzidenzen.

Umgekehrt stieg die Inzidenz für kolorektale Karzinome beispielsweise in Norwegen, Estland, Bulgarien und der Ukraine um bis zu 1,9 % pro Jahr bei Männern und 1,1 % bei Frauen stetig an. Dies sind Länder, in denen keine Screening-Programme zur Darmkrebsfrüherkennung eingeführt worden waren.

Die Daten dieser Studie lassen auch das damalige Dilemma erkennen. Denn es haben sich Länder für ein Screening entschieden, obwohl noch keine Ergebnisse aus großen randomisiert kontrollierten Studien vorlagen, die die Evidenz dafür zweifelsfrei hätten belegen können. Aber das Warten auf die Evidenz hat in manchen Ländern zu einem Verlust an Menschenleben geführt – eine Beobachtung, die erst jetzt im Vergleich festgestellt werden kann. So blickt Norwegen nun selbstkritisch auf jene Länder, die seinerzeit das Screening eingeführt haben, obwohl dies zu diesem frühen Zeitpunkt zwar plausibel erschien, aber nicht zwingend überzeugend war.

Auch wenn eine gering in Anspruch genommene Früherkennung zur Prävention von Darmkrebs immerhin besser ist als keine Früherkennungsmaßnahme, so gilt doch festzuhalten, dass Deutschland mit einer Teilnahmerate von derzeit gut 20 % im internationalen Vergleich denkbar schlecht aufgestellt ist. Geht man davon aus, dass sich diese Rate nicht ändert, zeigen neueste Modellberechnungen, dass sich die Zahl der jährlichen Fälle von 62 000 im Jahr 2022 auf mehr als 70 000 im Jahr 2040 und mehr als 75 000 im Jahr 2050 steigen würde (6). Um diesen Anstieg zu verhindern, geht die Arbeitsgruppe um Prof. Dr. med. Hermann Brenner von der Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung am Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg davon aus, dass die Teilnahmerate um mindestens das Dreifache gesteigert werden müsste, um die Inzidenz auf dem heutigen Niveau zu halten (6) (Grafik 2).

Grafik 2

Modellierung der zu erwartenden Darmkrebsfälle auf Basis der aktuellen Teilnahmerate an der Darmkrebsvorsorge

Das hängt nicht zuletzt mit der demografischen Entwicklung zusammen. Um den Effekt der zunehmenden Alterung der Gesellschaft, der zwangsläufig mit höheren Krebsinzidenzen verbunden ist, auszubremsen, müssten die Anstrengungen zur Früherkennung intensiviert und vor allem beschleunigt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist gemäß §135 SGV für die Einführung und Umsetzung des organisierten Darmkrebs-Screenings zuständig. Die Weiterentwicklung der Darmkrebsfrüherkennung wurde 2011 als eines der wesentlichen Ziele des Nationalen Krebsplans definiert. Das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG) griff dieses Ziel auf und legte 2013 die Überführung der opportunistischen Früherkennung in ein organisiertes Screening-Programm fest.

Berechtigte besser motivieren

Nachdem die Beauftragung des G-BA 2014 erfolgt und der Richtlinienbeschluss im Oktober 2018 in Kraft getreten war, haben die gesetzlichen Krankenkassen in der Folge das Einladungsverfahren umgesetzt. Schon mit der Einführung wiesen verschiedene Fachverbände, darunter die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), der Bundesverband der Niedergelassenen Gastroenterologen (bng), die Felix-Burda-Stiftung und die Stiftung Lebensblicke darauf hin, dass Nachbesserungsbedarf bestünde, um eine hohe Zahl von Anspruchsberechtigten zur Teilnahme zu motivieren.

Eine wesentliche Hürde für die Weiterentwicklung des Präventionsprogrammes ist, dass die bereits existierende und zu großen Teilen durch die KBV finanzierte, obligate Dokumentation der Darmkrebsfrüherkennung mit der Einführung des organisierten Screenings unterbrochen wurde. Bereits 2007 wurde eine elektronische Dokumentation durch das Zentralinstituts für die Kassenärztliche Vereinigung (ZI) entwickelt und durch den G-BA verpflichtend eingeführt. Jährlich standen Auswertungen zum Beispiel über die Anzahl der gefundenen Karzinome und Adenome sowie der Komplikationen zur Verfügung. Die Zuständigkeit für die Dokumentation des organisierten Screenings übertrug der G-BA 2019 den Gesundheitsforen Leipzig (7). Eine Zusammenführung beider Dokumentationssysteme fand bisher nicht statt.

Daten, die zur Evaluation des nun organisierten Screenings mit einem Einladungsmodell seit 2020 (Kasten) spätestens notwendig wären, stehen selbst Jahre nach der Einführung nicht zur Verfügung. Es ist zu befürchten, dass aufgrund veränderter Dokumentationsvorgaben und datenschutzrechtlicher Gründe eine kontinuierliche Auswertung künftig nicht möglich und die Identifikation bestehender Schwachpunkte des Systems dadurch erschwert wird.

Screening-Verfahren optimieren

Andere Länder haben länger schon eine erkennbar höhere Teilnehmerquote als Deutschland. In den Niederlanden nutzen zum Beispiel 70 % der Anspruchsberechtigten in der Bevölkerung das Darmkrebs-Screening. Im September 2019 leitete der G-BA ein weiteres Beratungsverfahren ein und beauftragte das IQWiG mit der Überprüfung der Informationsmaterialien zur organisierten Darmkrebsfrüherkennung.

Wann ein Bericht zu erwarten ist, ist bisher nicht bekannt. Die einschlägigen Fachverbände wissen aus ihrer praktischen Erfahrung, welche Hindernisse für eine Teilnahme derzeit bestehen und stehen zur Verfügung, um sich an der Weiterentwicklung des Einladungsverfahrens zu beteiligen.

Immer noch ist der Darmkrebs für 10 % aller Krebstodesfälle verantwortlich und steht sowohl bei Männern als auch bei Frauen an dritthäufigster Stelle. Die geringe Inanspruchnahme von nur jedem Fünften ist auch im innerdeutschen Vergleich bemerkenswert niedrig. Zum Vergleich: Das Mammografie-Screening wird von 55 % der Anspruchsberechtigten in Anspruch genommen (1).

Eine Teilnahmerate von mehr als 70 % wie in den Niederlanden wäre der Modellierungsstudie von Brenner am DKFZ zufolge notwendig, um den epidemiologischen Anstieg der Fallzahlen auszubremsen (Grafik 2) (6). Anhand der Modulation lässt sich womöglich ableiten, wie sich die Situation hierzulande verbessern ließe.

Hervorzuheben ist, dass in Deutschland ein duales System besteht. Die Betroffenen haben die Wahl, ob sie sich für eine Koloskopie oder einen immunologischen Stuhltest entscheiden. Diese Wahlmöglichkeit ist eine Besonderheit des deutschen Systems, da in vielen Ländern lediglich der Stuhltest angeboten wird. Die Koloskopie hat indes wichtige Vorteile. Zum einen reduziert sie die Vorsorgesequenz. Eine erneute Untersuchung ist bei unauffälligem Befund erst nach 10 Jahren erforderlich. Der Stuhltest hingegen sollte alle 2 Jahre wiederholt werden. Zum anderen können während der Koloskopie verdächtige Polypen oder Adenome direkt entfernt werden – das bedeutet Diagnose und Therapie in einem Zug.

Die Krux der guten Information

Im Unterschied zu Deutschland erleichtert das niederländische Vorsorgeprogramm aber vor allem den Zugang zur Vorsorge. Immunologische Stuhltests werden den Anspruchsberechtigten direkt mit dem Einladungsschreiben zugeschickt und können ebenso einfach postalisch zur Auswertung zurückgesendet werden. Im Vergleich zum deutschen System spart dies 2 Arztbesuche.

Ein weiterer Punkt betrifft die Überarbeitung der Versicherteninformationen, die im Rahmen des Einladungsverfahrens anspruchsberechtigte Männer und Frauen über den präventiven Stellenwert der Darmkrebsvorsorge aufklären sollen. Hier müssten die dargebotenen Daten auf Basis der aktuellen Studienlage angepasst werden. Die Darstellung der Erkrankungswahrscheinlichkeit, des Nutzens und der Risiken sollten dem Laien die Bewertung der Darmkrebsvorsorge erleichtern. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Gesundheitskompetenz oft gering ist – 60 % der deutschen Bevölkerung verfügen über eine eingeschränkte Gesundheitskompetenz (8). Eine gute Laienverständlichkeit, das soziale Milieu und mögliche Sprachbarrieren gilt es zu berücksichtigen.

Die Männer sollten mit ins Boot

Auffällig ist auch, dass Männer die Vorsorge deutlich weniger in Anspruch nehmen, als dies Frauen tun. Aus Gründen der Geschlechtergerechtigkeit sollte deshalb über eine gezieltere Ansprache nachgedacht werden. Ergänzende Kurzfassungen oder anschauliches und nachvollziehbares Bildmaterial dienen ebenfalls dem Ziel, eine informierte Entscheidung zu ermöglichen. Hier ist die niederländische Broschüre im Vergleich zur deutschen geradezu beispielhaft (9, 10). Dies verdeutlicht, dass bei der Überarbeitung des Einladungsverfahrens eine multiprofessionelle Herangehensweise notwendig ist, die praktische Erfahrung einbringt, Patientenpräferenzen berücksichtigt und soziologische Aspekte nicht außer Acht lässt. Mitzudenken bei der Weiterentwicklung der Darmkrebsvorsorge ist auch das Risiko einer Erkrankung bei familiär Betroffenen. Dies könnte konkreter ausgestaltet werden, als es in den derzeit existierenden Versicherteninformationen der Fall ist.

Außerdem wird schon seit Längerem beobachtet, dass in der Bevölkerungsgruppe unter 50 Jahren, die momentan noch keinen gesetzlichen Anspruch auf eine Darmkrebsfrüherkennungsmaßnahme hat, die Inzidenzen steigen. Etwa 10 % aller Darmkrebsfälle werden vor dem 50. Geburtstag diagnostiziert und ein ebenso großer Teil aller Erwachsenen hat einen erstgradigen Verwandten mit Darmkrebs (11). Das Darmkrebsrisiko ist bei familiärer Belastung um das 2- bis 6-Fache erhöht (12). Neben der großen Gruppe der familiär Betroffenen zählt hierzu das genetisch klar definierte Hereditäre nichtpolypöse Kolonkarzinom (HNPCC oder Lynch-Syndrom). Mehr als zwei Drittel der Betroffenen entwickeln im Laufe ihres Lebens Karzinome (13).

Eine im Rahmen des Innovationsfonds des G-BA jüngst beendete Studie in Bayern zur Vorsorge bei familiärem Risiko für das kolorektale Karzinom (FARKOR) scheint Hinweise darauf zu geben, dass eine Vorsorgeerweiterung auf diese Gruppen medizinisch und gesundheitsökonomisch sinnvoll sein könnte (14). Der endgültige Ergebnisbericht wird derzeit mit Spannung erwartet (15).

Fazit

Prävention ist eine Gemeinschaftsaufgabe. Für die Darmkrebsprävention ist in ärztlicher Hinsicht eine Zusammenarbeit aller Fachbereiche erforderlich, insbesondere auch der Ärztinnen und Ärzte, die den Erstkontakt zu den Zielgruppen haben oder diese regelmäßig betreuen. Verschiedene Facharztgruppen – insbesondere Hausärzte, Gynäkologen und Urologen – müssen eingebunden werden und aufklären. Aufgrund der Personalengpässe sollte auch daran gearbeitet werden, medizinisches Assistenzpersonal für diese Aufgabe auszubilden.

Eine vereinfachte Durchführung, verständlichere Versicherteninformationen sowie eine direkte Ansprache und Aufklärung können die Teilnahmerate kurzfristig deutlich erhöhen. Wenn dies mit einer besseren Dokumentation und Qualitätssicherung verbunden wird, ist eine Vision Zero für den Darmkrebs mehr als für viele andere Tumorentitäten möglich. Umso wichtiger ist das klare Signal im Koalitionsvertrag, die Prävention weiter zu stärken.

PD Dr. med. Petra Lynen Jansen
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten

Prof. Dr. med. Frank Kolligs
Chefarzt Klinik für Innere Medizin – Gastroenterologie, Hepatologie und Diabetologie
Helios Klinikum Berlin-Buch

Prof. Dr. med. Thomas Seufferlein
Ärztlicher Direktor Klinik für Innere Medizin I Universitätsklinikum Ulm

Interessenkonflikt:
P. Lynen Jansen gibt an, als Geschäftsführerin für die DGVS tätig zu sein. F. Kolligs gibt an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen. T. Seufferlein gibt an, Kongressgebühren und Reisekosten von Servier sowie Drittmittel von Sanofi, Boehringer Ingelheim und verschiedenen anderen Firmen erhalten zu haben.

Der Artikel unterliegt keinem Peer-Review.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4522
oder über QR-Code.

Anspruch auf Darmkrebsfrüherkennung

Anspruchsberechtigte gesetzlich* Versicherte seit dem 1. Juli 2020

1. Anspruchsberechtigt sind versicherte Personen ab dem Alter von 50 Jahren.
2. Die Früherkennung kann altersabhängig entweder durch einen Test auf okkultes Blut im Stuhl oder eine Koloskopie erfolgen.
3. Versicherte Männer im Alter von 50 bis einschließlich 54 Jahren können zwischen einem jährlichen Test auf okkultes Blut im Stuhl und einer Koloskopie als Screening wählen.
4. Versicherte Frauen im Alter von 50 bis einschließlich 54 Jahren haben Anspruch auf einen jährlichen Test auf okkultes Blut im Stuhl, jedoch noch nicht auf eine Screening-Koloskopie; das liegt daran, dass der Nutzen eines Screenings für Frauen ab 50 nicht gegeben ist.
5. Versicherte Männer und Frauen ab dem Alter von 55 Jahren können zwischen einem Test auf okkultes Blut im Stuhl (in 2-jährigen Intervallen) und einer Screening-Koloskopie wählen.
6. Wird eine Koloskopie durchgeführt, ist in den auf das Untersuchungsjahr folgenden 9 Kalenderjahren keine Früherkennungsmethode anzuwenden. Danach kommen die Früherkennungsmethoden nach Abs. 2 oder nach Maßgabe des Abs. 5 wieder zur Anwendung.
7. Es sind höchstens 2 Koloskopien als Früherkennungsmethode durchzuführen. Eine Koloskopie ab dem Alter von 65 Jahren gilt als zweite Früherkennungskoloskopie.

* Privat Versicherte müssen derzeit noch nicht angeschrieben werden / (Quelle Infokasten: Lit. Verzeichnis Nr. 17)

Literatur

1. Früherkennungsleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung durch AOK-Versicherte im Erwachsenenalter 2009–2018 (Utilization of Early Detection Measures of the Statutory Health Insurance by Adult AOK-Insured Persons 2009–2018). Wissenschaftliches Institut der AOK (Scientific Institute of the AOK), 2020.

2. Gemeinsame Publikation des Zentrums für Krebsregisterdaten und der Gesellschaft für Epidemiologische Krebsregister in Deutschland. Krebs in Deutschland 2017 und 2018. Zentrum für Krebsregisterdaten am Robert Koch-Institut. 13. Ausgabe. https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebs_in_Deutschland/kid_2021/krebs_in_deutschland_2021.pdf?__blob=publicationFile (last accessed on 28 October 2022).

3. Sieg A, Brenner H: Cost.saving analysis of screening colonoscopy in Germany. Z Gastroenterologie 2007; 45 (9): 945–51

4. Cardoso R, Guo F, Heisser T, et al.: Colorectal cancer incidence, mortality, and stage distribution in European countries in the colorectal cancer screening era: an international population-based study. The Lancet Oncology 2021; 22 (7): 1002–13

5. Bretthauer M, Løberg M, Wieszczy P, et al.: Effect of Colonoscopy Screening on Risks of Colorectal Cancer and Related Death. N Engl J Med 2022; 387 (17): 1547–56

6. Heisser T, Hoffmeister M, Tillmanns H, et al.: Impact of demographic changes and screening colonoscopy on long-term projection of incident colorectal cancer cases in Germany: A modelling study. The Lancet Regional Health–Europe 2022; 20: 100–451

7. https://www.gesundheitsforen.net/portal/de/unternehmen/wir_ueber_uns_1/startseite_wir_ueber_uns_1.xhtml (last accessed on 28 October 2022).

8. Schaeffer D, Berens EM, Vogt D, et al.: Health Literacy in Germany – Findings of a Representative Follow-up Survey. Dtsch Arztebl Int 2021; 118 (43): 723–8.

9. Deutsche Informationsbroschüre/Versicherteninformation: https://www.g-ba.de/downloads/17-98-4778/2020-06-18_G-BA_Versicherteninformation_Darmkrebsfrueherkennung_Maenner_bf.pdf (last accessed on 28 October 2022).

10. Niederländische Informationsbroschüre/ Versicherteninformation: https://www.rivm.nl/sites/default/files/2019–02/Invitation%20bowel%20cancer%20screening%20programme%202019%20%28Engels%20-%20English%29.pdf (last accessed on 28 October 2022).

11. Weinberg BA, Marshall J: Colon Cancer in Young Adults: Trends and Their Implications. Curr Oncol Rep 2019; 21 (1): 3

12. Araghi M, Soerjomataram I, Bardot A, et al.: Changes in colorectal cancer incidence in seven high-income countries: a population-based study. The Lancet Gastroenterology & Hepatology 2019; 7 (4): 511–8

13. Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW, et al.: Hereditary and familial colon cancer. Gastroenterology 2010; 138 (6): 2044–58

14. FARKOR – Projektbeschreibung: https://innovationsfonds.g-ba.de/projekte/neue-versorgungsformen/farkor-vorsorge-bei-familiaerem-risiko-fuer-das-kolorektale-karzinom-krk.106 (last accessed on 28 October 2022).

15. Pressemitteilung der Felix-Burda-Stiftung vom Pressemitteilung vom 25. Juli 2022. https://www.mynewsdesk.com/de/felix-burda-stiftung/pressreleases/neue-empfehlung-gegen-darmkrebs-bayerisches-modellprojekt-erklaert-vorsorge-ab-30-fuer-sinnvoll-3195537.

16. Altersstandardisierte Krebsmortalität pro 100 000 Einwohner in Deutschland in den Jahren 1999–2018, Datenbankabfrage vom 24. August 2022 beim Zentrum für Krebsregisterdaten beim Robert Koch-Institut.

17. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-Richtlinie/oKFE-RL vom 19. Juli 2018, zuletzt geändert am 1. Juli 2021. https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2605/oKFE-RL-2021-07-01-iK-2022-01-01.pdf (last accessed on 28 October 2022).