Transition bei Genderdysphorie: Wenn die Pubertas gestoppt wird

Medikamente zur Blockade der Pubertät sollen im Rahmen einer Geschlechtsangleichung Zeit erkaufen und die Transition vorbereiten helfen. Die Evidenz zu deren positiven wie negativen Wirkungen ist indes mehr als dürftig. Manche Länder untersagen sie für Kinder in dieser Indikation oder fordern rigorosere Sicherheitsüberprüfungen.

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Es gibt kaum einen Bereich in der Medizin, in dem innerhalb des letzten Jahrzehnts ein so eklatanter Prävalenzanstieg zu beobachten war wie bei Störungen der geschlechtlichen Identität. Gemeint ist damit ein Zustand, bei dem der Patient oder die Patientin sich dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht nicht mehr zugehörig fühlt, sich damit nicht identifizieren kann. Die Terminologie „bei Geburt zugewiesenes Geschlecht“ hat den Begriff des „biologischen Geschlechts“ auch in wissenschaftlichen Publikationen abgelöst – obwohl längst nicht alle in der Fachwelt das übernehmen wollen.

Die meisten Betroffenen streben das „Gegen“geschlecht an, halten somit an dem binären Konzept von zwei Geschlechtern fest. Das ist aber ausgeweitet worden (Kasten 1). Unter denen, die eine Transition von weiblich zu männlich (Transmann) oder vice versa (Transfrau) wünschen, gibt es eine erhebliche Genderdiskrepanz: Zu 80 % sind es Mädchen, die sich in einen Jungen „verwandeln“ lassen möchten (1). Konsistent liegen in vielen europäischen und angloamerikanischen Ländern seit etwa dem Jahr 2000 die Prävalenzanstiege bei mehr als 1 000 % (Grafik).

Grafik

Transgenderidentitäten nehmen sprunghaft zu

Mastektomien verdreizehnfacht

Die Zunahme der registrierten Minderjährigen, die eine Behandlung suchten, betrug in einzelnen Zentren sogar bis zu 4 500 % innerhalb eines Jahrzehnts (2009–2018) (2). Allein die Zahl der Mastektomien zum Angleich der äußeren Erscheinung hat sich einer jüngsten US-Studie zufolge zwischen 2013 und 2020 verdreizehnfacht, vorgenommen bei Mädchen im Alter ab 12 (bis 17) Jahren (3).

Als einer der Gründe für diesen ungewöhnlichen Anstieg in Sachen Genderinkongruenzgefühl ist eine zunehmende Berichterstattung in öffentlichen Medien über Transgender-Personen und Gender-diverse Kinder und Jugendliche identifiziert worden (4). Allerdings wird diskutiert, ob die Medienberichte dies ähnlich wie bei einem Werther-Effekt als Modethema triggern oder ob solche Identitätsstörungen immer schon häufiger waren und Medienberichte lediglich mehr Betroffene ermutigen, sich Hilfe für die Transition zu suchen. Die für eine medizinische Diagnose jedenfalls überraschend hohen Prävalenzanstiege deuten manche auch als eine Art „soziale Ansteckung“ („social contagion“). In diesem Zusammenhang ist der Ausdruck „rapid onset gender dysphoria” (ROGD) entstanden. Damit wollen Experten den jüngsten Boom der insbesondere unter Mädchen grassierenden, plötzlichen Abwendung vom eigenen Geschlecht beschreiben. Andere lehnen den Begriff ROGD jedoch ab (5, 6, 7). Dies zeigt, wie sehr die fachliche Debatte im Fluss ist.

Unter Pädiatern und Kinder- und Jugendpsychiatern wird derzeit vor allem diskutiert, ob und wie sehr das pharmakologische Anhalten der pubertären Entwicklung durch sogenannte Pubertätsblocker angesichts der wachsenden Zahl der Kinder, die dies wünschen, einen medizinisch sicheren und geeigneten Therapieansatz darstellt. Mit der medikamentösen Blockade der umwälzenden hormonellen, neuronalen, mentalen und psychischen Entwicklungen, wie sie die Pubertät mit sich bringt, beginnt inzwischen in vielen Fällen der Weg in die angestrebte Angleichung von einem zur Entwicklung in eine Frau angelegten Körper an den eines Mannes und umgekehrt.

Zweifel an Pubertätsblockade

Die Debatte wurde zuletzt immer kontroverser geführt, weil inzwischen Länder, die zunächst die Pubertätsblockertherapie nach dem weithin übernommenen holländischen Modell liberal angewendet hatten, diese nun nicht mehr bei Kindern zulassen wollen oder die Hürden für deren Einsatz deutlich höher legen (Kasten 2). Ärztliche Gremien begründen die neuen Restriktionen mit noch ungeklärten Zweifeln an der Sicherheit und zugleich damit, dass immer mehr Betroffene, die als Kinder die Arzneien erhielten, inzwischen öffentlich und juristisch Klage führen mit der Kritik, sie seien zu rasch und zu leichtfertig auf das Gleis der Geschlechtsangleichung gesetzt worden und würden jetzt unter dem Resultat leiden (8).

Um den aktuellen medizinischen Sachstand zu Pubertätsblockern zu erläutern, hatte Prof. Dr. med. Johannes Hebebrand, ärztlicher Direktor der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters am LVR-Klinikum Essen, renommierte deutsche Experten eingeladen. Als erstes übernahm Prof. Dr. med. Florian Zepf, Leiter der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie am Universitätsklinikum Jena, die undankbare Herausforderung, die medizinische Evidenz dafür zu erläutern. Denn sein Fazit lautet, dass die Datenlage so dünn wie unbefriedigend angesichts der Aufgabe ist, Kinder, Jugendliche und ihre Eltern in puncto Chancen und Risiken dieser Medikamente beraten zu sollen.

Zepf erlaubte sich, als Privatmeinung gekennzeichnet, seiner Sorge Ausdruck zu verleihen. Für ihn sei die Frage „Wann weiß ich, dass der Jugendliche für sich und sein gesamtes Leben das verstanden hat?“ mit Blick auf die hochkomplexe Evidenzlage nur sehr schwer zu beantworten, wenn eigentlich schon die Experten selbst kaum klare Handlungsanweisungen aus den Daten ableiten könnten.

Hoffnung auf Instantlösungen

Zudem machen die Forderungen der Betroffenen es den Behandlerteams mitunter nicht leicht. Manchen Jugendlichen ginge es erkennbar darum, schnellstmöglich ein Gutachten zu erhalten, um die Transition umgehend einleiten zu können. „Was fällt Ihnen eigentlich ein, meinen Wunsch zu hinterfragen?“ – so äußerten sie in der Sprechstunde ihr Unverständnis etwa gegenüber einer Abklärung von psychiatrischen Komorbiditäten oder Differenzialdiagnosen.

Die unmissverständlich formulierten Erwartungen hält Zepf nicht für einen Einzelfall und vermutet, dass Fachkollegen damit ebenfalls zu tun haben könnten. Dieser Konflikt zwischen den Wünschen nach rascher Umsetzung von Therapien und sorgfältiger medizinischer Abwägung wird inzwischen immer öfter und auch international thematisiert. So hält Dr. Celso Arango, Direktor der Kinder- und Jugendpsychiatrieklinik Gregorio Marañón an der Universität in Madrid, genau diese Ansprüche für ein geradezu charakteristisches Verhalten von Kindern und Jugendlichen.

Klassisch adoleszent, magisch

Wenn sie hofften, sich durch das Transsein rasch und umstandslos Erleichterung von ihren Beschwerden zu verschaffen, sei dies „klassisch-adoleszent, magisch, die ‚Hier-und-jetzt-Lösung‘, Frontallappendisinhibition, eher Handeln als Denken“, sagte er in einem Interview (9). Das allzu willfährige, unkritische Nachgeben gegenüber solchen Forderungen in großen Transgender-Kliniken, etwa dem Tavistock Centre in London, hat letztendlich die Therapien als solche in Misskredit gebracht und macht künftig eine genaue Evaluation der Kliniken notwendig (10).

Bei den Pubertätsblockern handelt es sich um Substanzen, die einen Reifungsprozess anhalten, der im Leben jedes Menschen immense somatopsychische Veränderungen mit sich bringt. Hinter dieser Blockade – in aller Regel werden hierzu Analoga des Gonadotropin-releasing-Hormons (GnRH) verwendet, die man auch bei der Diagnose Pubertas praecox einsetzt – stecke die Idee, so Zepf, Zeit zu erkaufen für die Identitätsentwicklung, um nicht schon durch die Pubertät in eine bestimmte körperliche Entwicklung gedrängt zu werden.

GnRH-Analoga wirken auf die Achse Hypothalamus-Hypophyse, sie verhindern die Gonadotropinsekretion aus der Hirnanhangdrüse. Schüttet diese weniger luteinisierendes (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) aus, blockiert das die Entwicklung der Keimdrüsen und so die Sekretion von Geschlechtshormonen wie Östrogen und Testosteron. Das bremst die Ausbildung sekundärer Geschlechtsmerkmale – das Knospen der Brüste bei den Frauen oder die tiefe Stimme bei den Männern – und entlastet so Betroffene, die sich sonst wegen der Manifestation von Merkmalen des nicht präferierten Geschlechts unwohl fühlen.

Es kann zudem helfen, Risiken anderer, geschlechtsangleichender Maßnahmen zu verringern. Wächst nämlich eine weibliche Brust weniger stark, lässt sich dadurch das Abbinden ersparen oder erleichtern, um die Brust flach zu pressen. Solche abbindenden Maßnahmen (chest binding) gehen ihrerseits mit dauernden, im Laufe der Zeit zunehmenden Schmerzen und Rippenbrüchen einher (11). Gleichzeitig ist die Pubertätsblockade die Basis dafür, dass später mit gegengeschlechtlichen Hormonen wie Testosteron oder Östrogen eine Angleichung von Frau zu Mann und umgekehrt weiter vorangetrieben wird.

Penisersatz- und Neovagina-OP

In einem dritten Schritt kann der Körper schließlich operativ angepasst werden. Dies geschieht etwa durch Penisamputation und plastischer Konstruktion einer Neovagina, durch Mastektomie sowie durch die – oft unbefriedigende – Konstruktion eines Penisersatzes (Penoid) aus Gewebe anderer Körperregionen mit oder ohne komplikationsträchtigen Verlängerungen der Urethra beziehungsweise eines Minipenis aus der Klitoris (Metoidoplastik) (12, 13, 14).

Im Hinblick auf diese Korrekturoperationen zeigen sich schon erste Nachteile einer Blockade der sekundären Geschlechtsentwicklung: Wenn nicht genügend penile und skrotale Haut wachsen kann, weil bei Jungen mit Wunsch nach Transition die Ausbildung männlicher Merkmale gebremst worden ist, steht später nicht genügend Material für den plastischen Aufbau eine Neovagina zur Verfügung (15). Wegen dieser ambivalenten Situation werden inzwischen andere Varianten der überaus zahlreichen Vaginoplastie-Techniken vorgeschlagen – die optimale operative Lösung gibt es bisher jedoch nicht (16).

Ernüchternde Studienresultate

Für das, was Pubertätsblocker zu Beginn einer solchen Maßnahmenkaskade zu leisten vermögen, zitierte Zepf als wichtigste wissenschaftliche Kronzeugenquelle ausgiebig den NICE-Report (17). Dieser wurde im März 2021 publiziert und ließ schon an der Auswahl der Studien die Defizite der Forschungslage erkennen: Von 525 Studien zum Thema qualifizierten sich nur 9 für eine Auswertung. Davon waren 5 retrospektive und 3 longitudinale Beobachtungsstudien, eine hatte ein Cross-sectional Design.

Bedeutsame positive Effekte waren rar. Ein Einfluss auf die Genderdysphorie ließ sich nicht dartun. Hinsichtlich der psychischen Gesundheit wurde die Depressivität der Jugendlichen, nicht aber deren Angst oder Wut reduziert. Die Lebensqualität konnte ebenfalls nicht beeinflusst werden. Insgesamt, so fasste Zepf zusammen, war die Verlässlichkeit für die Aussagen – der Grad der Evidenz – sehr gering. Im Einzelnen ließ sich beispielsweise kein Einfluss auf das Körperbild und keiner auf die Zufriedenheit mit späteren operativen Eingriffen feststellen. Fasse man die Resultate zusammen, so sei deren klinischer Wert fraglich, die Veränderungen könnten auch durch andere Einflüsse (Confounder), durch Bias oder Zufall begründet sein.

Risiken der Pubertätsblocker

Auf die möglichen Nebenwirkungen geschlechtsangleichender Therapien ging Dr. med. Alexander Korte, Leitender Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der LMU München, in seinem Vortrag ein. Hierfür gibt es ebenso wenig ausreichend Studien und keine klare Evidenz.

Inzwischen wird der Einfluss einer Pubertätsblockade auf die Knochengesundheit immer genauer unter die Lupe genommen. „GnRH-Analoga verzögern die Knochendichtezunahme in der für die Peak-Bone-Mass kritischen Wachstumsphase“, hielt Korte fest. Aus einer aktuellen Pilotstudie an Kindern (Altersdurchschnitt 10,9 Jahre), die GnRH-Analoga erhielten, geht hervor, dass nach 12-monatiger Gabe eine geringere Knochenmasse erreicht wurde als bei den Kontrollkindern (Alter im Durchschnitt 11,7 Jahre) und die Fettmasse im Knochenmark höher war (18). Da eine nachfolgende Hormongabe mit Geschlechtshormonen sich ebenfalls ungünstig auf die Knochengesundheit auswirkt, wird geraten, bei den Kindern und Jugendlichen unter der Pubertätsblockade und danach auf Calcium- und Vitamin-D-Supplementierung zu achten und entsprechenden Sport zu empfehlen (19). Korte erläuterte, dass irreversible Folgen zu fürchten sind, wenn einer GnRH-Gabe die Therapie mit steroidalen Sexualhormonen folgt, um gegengeschlechtliche Merkmale zu induzieren (20). „Dies geht immer mit einem dauerhaften Verlust der reproduktiven Fähigkeiten einher“, betonte der Kinder- und Jugendpsychiater.

Weil die GnRH-Gabe fast regelhaft von einer späteren Sexualhormongabe abgelöst wird, gehen Studien auch auf die damit assoziierten metabolischen Folgen ein. So wurde gezeigt, dass vor allem Transfrauen nach Beginn der Sexualsteroidhormongabe signifikant an Gewicht zunehmen (21). Diskutiert werden zudem mögliche negative Auswirkungen wie ein höheres Typ-2-Diabetes-Risiko, hier sind vor allem Transmänner betroffen, deren Risiko für einen Typ-2-Diabetes im Vergleich zu Cis-Frauen erhöht ist (22).

Das ist für Endokrinologen nicht verwunderlich. Denn beim Polyzystischen Ovar-Syndrom (PCOS) tritt bei den Patientinnen eine pathologische GnRH-Pulsfrequenz auf, wodurch vermehrt Androgene freigesetzt werden. Die – bei den PCOS-Patientinnen unerwünschte – Vermännlichung kann zu Bartwuchs und Sub-/Infertilität führen, ist jedoch auch durch eine Insulinresistenz und deutlich erhöhte metabolische Risiken gekennzeichnet (23).

Neuronale und kognitive Effekte

Die Einflüsse einer frühen Hormongabe auf die psychosozial-kognitive Entwicklung ist ebenfalls ungenügend erforscht. In einer Studie mit 8 Transmädchen und 12 Transjungen zeigte sich beispielsweise, dass die Transmädchen nach der Therapie bei Funktionsaufgaben schlechter performten als unbehandelte Transjungen oder auch als Cis-Gender-Kontrollen (24). In einer aufwendigen Einzeluntersuchung eines Transmädchens während der Transition ließ die Magnetresonanztomografie (MRT) vor, sowie 22 und 28 Monate nach Therapie mit Pubertätsblockern erkennen, dass die weiße Substanz nicht in einem Ausmaß zunahm, wie man dies für die Pubertät erwartet (25). Die weiße Substanz dient unter anderem der schnelleren neuronalen Signalvermittlung. 22 Monate nach der Pubertätssuppression waren die Scores für das Arbeitsgedächtnis um mehr als zwei Standardabweichungen gefallen. Überdies sind aus Tierversuchen geschlechtsspezifische Effekte auf das Volumen von Amygdala und grauer Substanz bekannt (26). Bei Kindern, die wegen Pubertas praecox GnRH-Analoga erhielten, sind IQ-Minderungen im Hamburg-Wechsler-Intelligenztest, vor allem im Handlungsteil (Performance-IQ) gemessen worden (27, 28).

Wie schwierig es ist, hier eindeutige Effekte auszumachen, zeigt eine aktuelle Publikation mit einer Kohorte von 72 Adoleszenten. Sie waren im (mittleren) Alter von 12,78 Jahren in eine Behandlung mit Pubertätsblockern und anschließender Gabe von Sexualhormonen eingeschlossen und im (mittleren) Alter von 20,4 Jahren nachuntersucht worden (29). Die Schlussfolgerung lautet zwar, dass die Assoziation vom IQ vor der Behandlung und den erzielten Abschlüssen ähnlich sei wie die in der Normalbevölkerung – und sich somit wohl kein negativer Einfluss der Behandlung bemerkbar mache.

Allerdings fällt auf, dass die behandelte Gruppe zu fast der Hälfte höhere Ausbildungsstufen (gymnasial oder universitär) erreicht, während dies bei der Normalbevölkerung nur gut ein Drittel erzielt. Das wäre eigentlich ein positiver Effekt. Allerdings räumen die Autoren selbst ein, dass der IQ nicht so wie in anderen Studien gemessen worden ist. Sie versäumten, einen Vorab-Abgleich zwischen den IQ-Werten von Vergleichsgruppe und behandelten Probanden darzutun. Lagen Letztere mit ihrem IQ deutlich höher, liegt ein Einschlussbias vor, der fraglos zu besseren Abschlüssen führt – was die Resultate wertlos macht. Immerhin wurden von 119 Kindern, die hätten teilnehmen sollen, 47 vorher ausgeschlossen.

Korte wies nicht zuletzt auf sexuelle Funktionseinschränkungen wie Anorgasmie nach geschlechtsangleichenden Therapien hin. Die klinische Evidenz hierfür sei erdrückend, wenngleich noch keine Studien dazu aufgelegt worden seien. Dieses tabuisierte Problem würde die Lebensqualität der Betroffenen massiv einschränken.

Rate der Suizidgedanken sinkt

Prof. Dr. med. Georg Romer appellierte in seinem Vortrag, dass das Unterlassen einer Pubertätsblockade ebenfalls Risiken berge. Er verwies darauf, dass die Betroffenen später erheblich seltener unter Suizidgedanken leiden, als wenn ihnen diese Therapie vorenthalten worden sei (30). Wobei nicht gezeigt werden konnte, dass die Zahl der versuchten und ausgeführten Suizide tatsächlich abnimmt, eben nur die gedankliche Beschäftigung mit Selbstmord (31).

Romer erhielt Zustimmung dafür, dass bei persistierender Transsexualität psychisches Leid entstehe, wenn die unerwünschten Körperveränderungen irreversibel geworden seien. Keine klare Übereinstimmung gab es unter den Experten jedoch hinsichtlich der Zahl der Betroffenen, die dies wirklich benötigen. Während Romer diesen Anteil für hoch hält, verwies Korte darauf, dass hinter etlichen Transitionswünschen auch die Schwierigkeit stecken könne, sich seiner eigenen Homosexualität zu stellen.

Kritisch wurde ebenfalls die Frage der Komorbidität diskutiert. Romer sah hinter dem hohen Anteil von Komorbiditäten wie Depressivität, Angsterkrankungen, Autismus und anderen psychiatrischen Diagnosen eher ein reaktives Geschehen als Antwort auf die Probleme, die mit der Transition oder deren Verweigerung einhergehen. Zepf gab zu bedenken, dass über die Kausalzusammenhänge bisher wenig bekannt sei. Es sei ebenso denkbar, dass zusätzlich eine andere psychiatrische Erkrankung vorliege, die ihrerseits einer eigenen Behandlung bedürfe. Angesichts der offenen Fragen wurde auch aus dem Publikum vorgeschlagen, nur noch im Rahmen von Studien Pubertätsblocker zu verabreichen. Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4822
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Diagnosen und Begriffe: Entpathologisierung, Genderfuck und Eunuchen

• ICD-10 Geschlechtsidentitätsstörung
  Diese alte Kodierung fasste bis Ende 2021 unter F64 die „Störungen der Geschlechtsidentität“ zusammen, die meist noch in Statistiken in den Jahren von vor 2022 auftauchen; die sexuelle Devianz galt in diesem System noch als Pathologie.

• ICD-11 Geschlechtsinkongruenz (GI):
  Die Bezeichnung steht für eine „Condition related to sexual health“ und stellt keine psychische Störung dar; gemeint ist eine Inkongruenz zwischen dem bei Geburt zugewiesenen und dem erlebten Geschlecht, die zum Wunsch nach Transition führen kann, um als Person des erlebten Geschlechts zu leben und akzeptiert zu werden.

• DSM 5 Geschlechtsdysphorie (GD):
  Hierunter versteht man anhaltendes Leid infolge einer Geschlechtsinkongruenz mit Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit.

• Transgender¹-Personen
  Bezeichnet Personen, deren psychologische Geschlechtsidentität nicht übereinstimmt mit dem ihnen bei Geburt zugewiesenen Geschlecht; meist wird das jeweils „andere“ Geschlecht mittels Transition angestrebt.¹Das ist keine medizinische Begriffskategorie.
• Nicht-binäre¹ Geschlechtsidentitäten
  Dies dient als eine Art Oberbegriff für ein Spektrum von Geschlechtsidentitäten, die nicht weiblich oder männlich sind.
  ¹Hierbei handelt es sich ebenfalls nicht um einen medizinischen Fachbegriff. Aber etwa im XIII. Sozialgesetzbuch ist die Formulierung „transidente, nichtbinäre und intergeschlechtliche junge Menschen“ enthalten; das weitere Begriffspektrum umfasst Ausdrücke wie Agender, Bi-, Tri- und Pangender, Demi-Junge oder Demi-Mann, Demi-Mädchen oder Demi-Frau, ebenfalls genderqueer und genderfuck.

• Eunuch als neue Geschlechtsidentität
  Laut der World Professional Association for Transgender Health (WPATH) soll es künftig eine „Mann-zu-Eunuch“-Variante als gültige Transgender-Identität geben können; infrage kommen Personen mit nichtfunktionsfähigen Hoden, solche die sich die Nichtfunktionsfähigkeit ihrer Hoden wünschen oder auch Personen, die eine Penisamputation anstreben.

• Neue, geplante AWMF-S3-Leitlinie
  Diese verwendet im Titel die Begriffe „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Transgesundheit“ und möchte die Transidentität ebenfalls ähnlich wie ICD 11 gänzlich entpathologisieren.

(Lit. Verz. Nr. 1, 34, 35)

Blick ins Ausland: Blockade der Pubertätsblockade

Vor 30 Jahren begann ein Team am „Amsterdam Center of Expertise on Gender Dysphoria“ das holländische Modell zu Unterstützung der Transition von Kindern und Jugendlichen zu entwickeln, das von Zentren in Los Angeles, Chicago und San Francisco adaptiert wurde. Es beinhaltet die Gabe von Pubertätsblockern früh in der Pubertät ab 12 (Tanner-Stadium 2–3); manche Kinder werden schon ab 10 Jahren therapiert. Sexualhormone zur gegengeschlechtlichen sexuellen Reifung (Cross-Sex-Hormone) können ab 16 verabreicht werden. Ab einem Alter von 18 oder 19 Jahren sollen irreversible chirurgische Angleichungsoperationen in die Therapieüberlegungen mit einbezogen werden.

Die World Professional Association for Transgender Health (WPATH) hat sich unlängst dafür ausgesprochen, das Alter für die Gabe von Cross-Sex-Hormonen auf 14 Jahren herabzusetzen. Genderdysphorische Mädchen sollen sich mit 15 die Brüste abnehmen lassen können, genderdysphorischen Jungen soll es erlaubt sein, ihre Testikel mit 17 entfernen zu lassen.

Nach den holländischen Vorgaben haben sich in den Folgejahren viele Länder gerichtet, allerdings zeichnet sich in jüngster Zeit eine Abkehr oder doch mehr Zurückhaltung ab. Anfang 2022 hat das Swedish National Board of health and Welfare (NBHW) in einem Update der Guidelines zur Therapie der Genderdysphorie entschieden, dass die Risiken einer Hormongabe die Vorteile überwiegen. Eine Verabreichung in einem Alter jünger als 18 wurde stark reglementiert und ist nunmehr allein in einem Forschungssetting, in Studien etwa, möglich. Im Sommer 2022 hat sich die Ärzteorganisation in Florida entschieden, dass Pubertätsblocker, Hormone und angleichende Operationen nicht mehr den unter 18-Jährigen angeboten werden sollen. In Arkansas, Alabama, Oklahoma und Tennessee gibt es ähnliche Initiativen. Finnland hatte bereits 2020 mit den WPATH-Empfehlungen gebrochen und die Verwendung von Pubertätsblockern strikt limitiert. Die französische nationale Ärzteakademie hat sich im Februar 2022 zum Thema positioniert und zu mehr Vorsicht bei der Anwendung der geschlechtsangleichenden Therapien bei Kindern und Jugendlichen gemahnt; dort ist die Mastektomie bereits ab 14 erlaubt. In England dürfte die jüngste Kritik an mangelnder Sorgfalt bei Diagnosen und Therapieentscheidungen im Tavistock Centre in London ebenfalls zu einer Neuorientierung und zu größerer Zurückhaltung führen.

Allen Initiativen ist gemeinsam: Die wachsende Zahl von Betroffenen, die eine „Detransition“ – eine Rückkehr von der Angleichung – wünschen, die nun ihr Leiden an der Transition öffentlich machen oder Therapeuten verklagen, haben zu einer Überprüfung des medizinischen Handelns geführt. Des Weiteren wird eingeräumt, es gäbe längst nicht genug Evidenz, um das langfristige Outcome und mögliche Schäden einer frühen Therapie mit oft irreversiblen Folgen beurteilen zu können. Das Design für solche Studien wird gerade entwickelt, etliche wurden erst vor Kurzem auf den Weg gebracht und Ergebnisse sind frühestens in den nächsten Jahren zu erwarten.

Daher betonen inzwischen immer mehr Expertenempfehlungen, dass die Erstlinientherapie eine psychologische und psychiatrische sein müsse. Schließlich wird die Einsichtsfähigkeit der Betroffenen thematisiert. Bisher sei nicht untersucht, ob Kinder oder Jugendliche den Impact von Pubertätsblockern überhaupt verstehen könnten. Verfügbare Daten zur Fähigkeit verschiedener Altersgruppen (von 9, 14, 18 und 21 Jahre alten Probanden) zu einem „informed consent“, einem informierten Einverständnis in anderen medizinischen Fragen, hätten gezeigt, dass zwar 14-Jährige ebenso fähig waren, Risiko und Nutzen einzuschätzen wie 21-Jährige. Aber die 9-Jährigen konnten das bei Weitem nicht so gut.

Quellen: Lit.-Verz. 8, 34, 36–44

Literatur

1. Twist J, de Graaf NM: Gender diversity and non-binary presentations in young people attending the United Kingdom’s National Gender Identity Development Service. Clin Child Psychol Psychiatry 2019; 24 (2): 277–90

2. De Graaf NM, Giovanardi G, Zitz C, et al.: Sex ratio in children and adolescents referred tot he Gender Identity Development Service in the UK (2009–2016). Archives of Sexual Behavior 2018; 47: 1301–4

3. Tang A, Hojilla JC, Jackson JE, et al.: Gender-Affirming Mastectomy Trends and Surgical Outcomes in Adolescents. Ann Plast Surg 2022; 88 (4 Suppl): S325–31.

4. Pang KC, de Graf NM, Chew D, et al.: Association of Media Coverage of Transgender and Gender Diverse Issues With Rates of Referral of Transgender Children and Adolescents to Specialist Gender Clinics in the UK and Australia. JAMA Netw Open 2020; 3 (7): e2011161

5. Wadman M: Rapid onset’ of transgender identity ignites storm. Science 2018; 361 (6406): 958–9

6. Bauer GR, Lawson ML, Metzger DL, Trans Youth CAN! Research Team: Do Clinical Data from Transgender Adolescents Support the Phenomenon of „Rapid Onset Gender Dysphoria“? J Pediatr 2022; 243: 224–227.e2

7. Littman L: Saying that Bauer et al. studied rapid onset gender dysphoria is inaccurate and misleading. J Pediatr 2022; 245: 250. DOI: 10.1016/j.jpeds.2022.03.003 (last accessed on 17 November 2022)

8. Lenzen-Schulte M: Transgenderklinik in London könnte vor Klagewelle stehen. Deutsches Ärzteblatt (online) 17 August 2022. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/136646/Transgenderklinik-in-London-koennte-vor-Klagewelle-stehen (last accessed on 17 November 2022).

9. Lane B: Spain ‚wakes up‘ to gender contagion. Gender Clinic News (online) 17 October 2022. https://genderclinicnews.substack.com/p/spain-wakes-up-to-gender-contagion?r=t2qn4&utm_medium=web (last accessed on 17 November 2022).

10. Lenzen-Schulte M: London: Zentrum für Transgender-Therapie von Kindern und Jugendlichen muss schließen. Deutsches Ärzteblatt online 5 August 2022. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/136501/London-Zentrum-fuer-Transgender-Therapie-von-Kindern-und-Jugendlichen-muss-schliessen. (last accessed on 17 November 2022).

11. Peitzmeier SM, Silberholz J, Gardner IH, et al.: Time to First Onset of Chest Binding-Related Symptoms in Transgender Youth. Pediatrics 2021; 147 (3): e20200728

12. Liedl B, Kogler T, Witczak M, et al.: Geschlechtsangleichung von Frau zu Mann – Klitorispenoid [Gender affirmation female to male-metaidoioplasty]. Urologe A 2020; 59 (11): 1331–9

13. de Rooij FPW, Falcone M, Waterschoot M, et al.: Surgical Outcomes After Treatment of Urethral Complications Following Metoidioplasty in Transgender Men. J Sex Med 2022; 19 (2): 377–84

14. Stojanovic B, Bencic M, Bizic M, et al.: Metoidioplasty in Gender Affirmation: A Review. Indian J Plast Surg 2022; 55 (2): 156–61

15. Mayo Clinc staff on Pubertal blockers for transgender and gender-diverse youth (18 June 2022): https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gender-dysphoria/in-depth/pubertal-blockers/art-20459075 (last accessed on 14 November 2022).

16. Castanon CDG, Matic S, Bizic M, Stojanovic B, et al.: Laparoscopy Assisted Peritoneal Pull-Through Vaginoplasty in Transgender Women. Urology 2022; 166: 301–2

17. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Evidence review: Gonadotrophin releasing hormone analogues for children and adolescents with gender dysphoria. Oct 2020 https://cass.independent-review.uk/wp-content/uploads/2022/09/20220726_Evidence-review_GnRH-analogues_For-upload_Final.pdf (last accessed on 17 November 2022).

18. Nasomyont N, Meisman AR, Ecklund K, et al.: Changes in Bone Marrow Adipose Tissue in Transgender and Gender Non-Conforming Youth Undergoing Pubertal Suppression: A Pilot Study. J Clin Densitom October–December 2022; 25 (4): 485–9

19. Ciancia S, Dubois V, Cools M. Impact of gender-affirming treatment on bone health in transgender and gender diverse youth. Endocr Connect 2022; 11 (11): e220280

20. Mündlicher Vortrag/s. Fortbildungsveranstaltung Essen.

21. Suppakitjanusant P, Ji Y, Stevenson MO, Chantrapanichkul P, et al.: Effects of gender affirming hormone therapy on body mass index in transgender individuals: A longitudinal cohort study. J Clin Transl Endocrinol 2020; 21: 100230

22. Islam N, Nash R, Zhang Q, et al.: Is There a Link Between Hormone Use and Diabetes Incidence in Transgender People? Data From the STRONG Cohort. J Clin Endocrinol Metab 2022; 107 (4): e1549-e1557

23. Blank SK, McCartney CR, Helm KD,et al.: Neuroendocrine effects of androgens in adult polycystic ovary syndrome and female puberty. Semin Reprod Med 2007; 25 (5): 352–9

24. Staphorsius AS, Kreukels BP, Cohen-Kettenis PT, et al.: Puberty suppression and executive functioning: An fMRI-study in adolescents with gender dysphoria. Psychoneuroendocrinology 2015; 56: 190–9

25. Schneider MA, Spritzer PM, Soll BMB, et al.: Brain Maturation, Cognition and Voice Pattern in a Gender Dysphoria Case under Pubertal Suppression. Front Hum Neurosci 2017; 11: 528

26. Sex On Brain European Research Group – SOBER, Nuruddin S, Bruchhage M, Ropstad E, et al: Effects of peripubertal gonadotropin-releasing hormone agonist on brain development in sheep--a magnetic resonance imaging study. Psychoneuroendocrinology 2013; 38 (10): 1994–2002

27. Hayes P: Commentary: Cognitive, Emotional, and Psychosocial Functioning of Girls Treated with Pharmacological Puberty Blockage for Idiopathic Central Precocious Puberty. Front Psychol 2017; 8: 44

28. Mul D, Versluis-den Bieman HJM, Slijper FME, et al.: Psychological assessments before and after treatment of early puberty in adopted children. Acta Paediatr 2001; 90: 965–71

29. Arnoldussen M, Hooijman EC, Kreukels BP, de Vries AL: Association between pre-treatment IQ and educational achievement after gender-affirming treatment including puberty suppression in transgender adolescents. Clin Child Psychol Psychiatry 2022; 27 (4): 1069–76

30. Turban JL, King D, Carswell JM, Keuroghlian AS: Pubertal Suppression for Transgender Youth and Risk of Suicidal Ideation. Pediatrics 2020; 145 (2): e20191725

31. Clayton A, Malone WJ, Clarke P, et al.: Commentary: The Signal and the Noise-questioning the benefits of puberty blockers for youth with gender dysphoria-a commentary on Rew et al. (2021). Child Adolesc Ment Health 2022; 27 (3): 259–62

32. Wadman M: Rapid onset’ of transgender identity ignites storm. Science 2018; 361 (6406): 958–9

33. De Graaf NM, Giovanardi G, Zitz C, et al: Sex ratio in children and adolescents referred tot he Gender Identity Development Service in the UK (2009–2016). Archives of Sexual Behavior 2018; 47: 1301–4

34. World Professional Association for Transgender Health. (2022). Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People [8 th Version]. https://doi.org/10.1080/26895269.2022.2100644 (last accessed on 17 November 2022).

35. Panagiotidis E: Kinder, die sich als Eunuchen identifizieren. Neue Züricher Zeitung (online) 25. September 2022. https://www.nzz.ch/panorama/verband-transgender-gesundheit-eunuch-als-geschlechtsidentitaet-ld.1703568 (last accessed on 17 November 2022).

36. Smith WJ: Finns Turn against Puberty Blockers for Gender Dysphoria. National Review. 25 July 2021. https://www.nationalreview.com/corner/fins-turn-against-puberty-blockers-for-gender-dysphoria/ (last accessed on 17 November 2022).

37. Canadian Gender Report. Finland Issues Strict Guidelines for Treating Gender Dysphoria 5 November 2020. https://genderreport.ca/finland-strict-guidelines-for-treating-gender-dysphoria/ (last accessed on XX Xxxxxxx XXXX).

38. Press release of the French National Academy of Medicine. 25 February 2022. Medicine and gender transidentity in children and adolescents. https://www.academie-medecine.fr/la-medecine-face-a-la-transidentite-de-genre-chez-les-enfants-et-les-adolescents/?lang=en (last accessed on 17 November 2022).

39. Izaguirre A: Florida to Ban Transgender Health Care Treatments for Minors. Associated Press 4 November 2022. https://www.usnews.com/news/us/articles/2022–11–04/florida-to-ban-transgender-health-care-treatments-for-minors (last accessed on 17 November 2022).

40. National Board of Health and Welfare Sweden: Uppdaterade rekommendationer för hormonbehandling vid könsdysfori hos unga. Publicerad 22 February 2022. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2022–2–7774.pdf (last accessed on 17 November 2022).

41. Malone W, D’Angelo R, Beck S, et al.: Puberty blockers for gender dysphoria: the science is far from settled. Lancet Child Adolesc Health 2021; 5 (9): e33–4

42. Graham P: Transgender children and young people: how the evidence can point the way forward. BJPsych Bull 18 February 2022: 1–7

43. Olson-Kennedy J, Chan YM, Garofalo R, et al.: Impact of Early Medical Treatment for Transgender Youth: Protocol for the Longitudinal, Observational Trans Youth Care Study. JMIR Res Protoc 2019; 8 (7): e14434

44. Chen D, Strang JF, Kolbuck VD, et al.: Consensus Parameter: Research Methodologies to Evaluate Neurodevelopmental Effects of Pubertal Suppression in Transgender Youth. Transgend Health 2020; 5 (4): 246–57