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Auf den folgenden Seiten dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes legt die Arbeitsgruppe um Petra Thürmann, Witten/Herdecke, die lang erwartete Überarbeitung der bekannten PRISCUS-Liste vor. Sie nennt sich PRISCUS 2.0 und listet potenziell inadäquate Medikationen (PIM) für ältere Menschen auf (1).

Absetzen fällt den Verschreibenden schwer

Die Thematik der Multimedikation, insbesondere bei betagten Patientinnen und Patienten, ist derzeit prominent in wissenschaftlichen Publikationen und in der ärztlichen Fortbildung zu angewandter Arzneimitteltherapie vertreten. Trotzdem fällt es offensichtlich Ärztinnen und Ärzten sowie Patientinnen und Patienten schwer, gewohnte oder über längere Zeit eingenommene Medikamente abzusetzen („deprescribing“). Auch spezifische Handlungsempfehlungen wie die kanadischen „deprescribing guidelines for the elderly“ (2) haben bisher daran wenig geändert.

Ein Grund dafür mag unter anderem sein, dass wenig Daten aus kontrollierten Studien vorhanden sind und es somit einen Mangel an externer Evidenz zu den klinisch relevanten Konsequenzen einer Reduktion von Multimedikation gibt. Eine valide Kontrolle in solchen Untersuchungen ist aber essenziell, weil die Reduktion oder die Veränderung der Medikation zu unerwünschten Effekten wie pharmakodynamisch erklärbarer Entzugssymptomatik oder psychologischer Verunsicherung der Patientinnen und Patienten führen können, etwa der Befürchtung, eine notwendige Therapie aus ökonomischen Gründen vorenthalten zu bekommen (3).

Vor diesem Hintergrund kann eine PIM-Liste in der täglichen Praxis sehr hilfreich sein, da mögliche Gefahren der Multimedikation beleuchtet und auch den Patientinnen und Patienten erklärt werden können. Prominente Beispiele sind Medikamente, die das Sturzrisiko erhöhen oder die Wahrnehmung der Patientinnen und Patienten beeinträchtigen.

Vorgehensweise bei PRISCUS 2.0

Die erste PRISCUS-Liste wurde vor über einem Jahrzehnt für den deutschen Arzneimittelmarkt entwickelt (4) und bedurfte nun einer Aktualisierung.

An die 60 Expertinnen und Experten aus klinischer Praxis und wissenschaftlicher Medizin bewerteten in einem dreistufigen Delphi-Verfahren die Evidenz dafür, ob zuvor als potenziell problematisch identifizierte Wirkstoffe für betagte Patientinnen und Patienten tatsächlich als klinisch relevante PIM eingestuft werden müssen. Mittels Verordnungsdaten der gesetzlichen Krankenkassen erfolgte eine Fokussierung auf den deutschen und den österreichischen Arzneimittelmarkt, was zu einer sinnvollen Abbildung der täglichen Verordnungsrealität führt.

Als Grundlage der Bewertung dienten eine systematische Literaturrecherche sowie eigens für das Projekt erstellte systematische Reviews.

Neue Daten, neue Einstufungen

PRISCUS 2.0 stuft nun 187 Arzneistoffe als PIM ein und damit 133 Substanzen mehr, als es auf der originalen PRISCUS-Liste waren. Diese im ersten Moment erstaunlich wirkende Zunahme liegt vor allem daran, dass innerhalb von manchen Wirkstoffklassen wie zum Beispiel Neuroleptika oder nichtsteroidalen Antirheumatika einige Wirkstoffe nun einzeln bewertet wurden, um möglichen Unterschieden gerecht zu werden. Dies erlaubt auch die, gegenüber der ersten Version der PRISCUS-Liste, neue differenzierte PIM-Einstufungen einzelner Wirkstoffe.

So werden Protonenpumpenhemmer (PPI) oder Ibuprofen nicht grundsätzlich als PIM eingestuft, sondern erstere bei einer Therapiedauer von mehr als acht Wochen, letzteres bei einer Tagesdosis von mehr als 1 200 mg beziehungsweise bei einer Therapiedauer von mehr als sieben Tagen ohne eine gastrointestinale PPI-Prophylaxe.

Eine zusätzliche Unterstützung, die PRISCUS 2.0 für die tägliche Verordnungspraxis gibt, sind Anmerkungen zu spezifischen Arzneimittelrisiken durch Begleiterkrankungen und Organfunktionseinschränkungen.

Im ärztlichen Alltag kommt es immer häufiger zu der Situation, dass die Multimorbidität einer Patientin oder eins Patienten zu einer großen Zahl durchaus indizierter und leitliniengerechter Verordnungen führt: die betroffenen Patientinnen und Patienten müssen eine Vielzahl an Medikamenten einnehmen.

Wenn die Multimedikation auf ein überschaubares und pharmakologisch sinnvolles Maß zurückgeführt werden soll, ist PRISCUS 2.0 eine nützliche Hilfestellung.

Wertvolles Instrument für den ärztlichen Alltag

Arzneimittel, die als PIM eingestuft sind, sollten nach der neuen PRISCUS 2.0 aus ärztlicher Sicht mit höchster Priorität bei der Entscheidung, ob ein Medikament abgesetzt werden soll, eingestuft werden.

Diese Vorgehensweise darf aber nicht reflexartig erfolgen, wie übrigens auch die Autorinnen und Autoren der Studie selbst betonen. Selbstverständlich kann im individuellen Fall die Weiterverordnung eines PIM unverzichtbar für die individuelle patientenrelevante Gesundheit und Lebensqualität sein.

Werden Handreichungen wie PRISCUS 2.0 sklavisch im Sinne von Algorithmen angewendet, schadet das ihrer Akzeptanz. Solche Handreichungen und Listen sind wertvolle Instrumente im Rahmen differenzierter Absetzstrategien unter Einbezug aller individueller Aspekte von Patientinnen und Patienten (5).

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13.12.2022, revidierte Fassung angenommen:13.12.2022

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Bernd Mühlbauer
Institut für Pharmakologie
Klinikum Bremen Mitte, 28177 Bremen
muehlbauer@pharmakologie-bremen.de

Zitierweise
Muehlbauer B: The new PRISCUS List—used judiciously, a valuable aid in deciding when to start and withdraw medications.
Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 1–2. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0408

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Mann NK, Mathes T, Sönnichsen A, Pieper D, Klager E, Moussa M, Thürmann PA: Potentially inadequate medications in the elderly: PRISCUS 2.0—first update of the PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 3–10 VOLLTEXT
2.
Farrell B, McCarthy L, Thompson W: Deprescribing guidelines for the elderly. https://deprescribing.org/resources/deprescribing-guidelines-algorithms/ (last accessed on 13 December 2022).
3.
Ludwig WD, Schuler J: Multimedikation: Warum ist eine Reduzierung von Medikamenten häufig so schwierig? Der Arzneimittelbrief 2018; 52: 23.
4.
Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 543–51 VOLLTEXT
5.
Todd A, Jansen J, Colvin J, McLachlan AJ: The deprescribing rainbow: a conceptual framework highlighting the importance of patient context when stopping medication in older people. BMC Geriatr 2018; 18: 295. doi: 10.1186/s12877–018–0978-x. PMID: 30497404; PMCID: PMC6267905 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Institut für Pharmakologie, Klinikum
Bremen Mitte: Prof. Dr. med. Bernd Mühlbauer
Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: Prof. Dr. med. Bernd Mühlbauer
1.Mann NK, Mathes T, Sönnichsen A, Pieper D, Klager E, Moussa M, Thürmann PA: Potentially inadequate medications in the elderly: PRISCUS 2.0—first update of the PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 3–10 VOLLTEXT
2.Farrell B, McCarthy L, Thompson W: Deprescribing guidelines for the elderly. https://deprescribing.org/resources/deprescribing-guidelines-algorithms/ (last accessed on 13 December 2022).
3.Ludwig WD, Schuler J: Multimedikation: Warum ist eine Reduzierung von Medikamenten häufig so schwierig? Der Arzneimittelbrief 2018; 52: 23.
4.Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA: Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 543–51 VOLLTEXT
5.Todd A, Jansen J, Colvin J, McLachlan AJ: The deprescribing rainbow: a conceptual framework highlighting the importance of patient context when stopping medication in older people. BMC Geriatr 2018; 18: 295. doi: 10.1186/s12877–018–0978-x. PMID: 30497404; PMCID: PMC6267905 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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