ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2023Blutungsrisiko bei Schlaganfalltherapie: Lyse bei Hirninfarkt unter NOAK möglich

MEDIZINREPORT

Blutungsrisiko bei Schlaganfalltherapie: Lyse bei Hirninfarkt unter NOAK möglich

Lenzen-Schulte, Martina

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Immer mehr Patientinnen und Patienten werden antikoaguliert, die meisten inzwischen mit direkten oralen Antikoagulantien. Erleiden sie einen Hirninfarkt, ist eine Lysetherapie eigentlich kontraindiziert. Eine aktuelle Studie zeigt jedoch, dass ihr Blutungsrisiko keineswegs höher ist.

Foto: peterschreiber.media/stock.adobe.com
Foto: peterschreiber.media/stock.adobe.com

Eines der wichtigen Ziele einer Therapie mit nicht Vitamin-K-abhängigen oder direkten oralen Antikoagulantien (NOAK oder DOAK) ist es, ischämische Hirninfarkte zu verhindern. Kommt es dennoch zu einem solchen Ereignis, bedeutet die laufende NOAK-Therapie bisher in aller Regel einen Nachteil für diese Gruppe von Patienten. Denn aufgrund der Befürchtung, eine intravenöse Thrombolyse würde in Kombination mit NOAK das Risiko für Einblutungen in das Infarktgebiet erhöhen, ist die Lyse – ansonsten die Standardbehandlung – in dem Fall kontraindiziert.

Kein höheres Blutungsrisiko

Das muss nun nachhaltig in Zweifel gezogen werden, wie jetzt eine Auswertung der Daten von 33 207 Patienten aus 64 Schlaganfallabteilungen in verschiedenen Kliniken Europas, Asiens sowie in Australien und Neuseeland belegen kann (1). „Im Gegenteil, wir sahen, dass bei den 832 Patienten unter NOAK das Blutungsrisiko sogar geringer war im Vergleich zu jenen, die nicht antikoaguliert waren“, betont Dr. med. Thomas Meinel, Oberarzt an der Neurologischen Klinik am Universitätsspital Bern und Erstautor der Studie. Im Vergleich betrug die adjustierte Odds-Ratio (OR) 0,57 (95-%-Konfidenz-Intervall [KI] 0,36–0,92).

In diese Studie gingen Patienten ein, deren letzte NOAK-Einnahme 48 Stunden oder kürzere Zeit vor dem Hirninfarkt zurücklag. Die retrospektive Auswertung bezog sich auf die Jahre 2008–2021 mit einem 3-monatigen Follow-up. Als wichtigstes Resultat wurde eine symptomatische intrakranielle Blutung innerhalb von 36 Stunden nach intravenöser Thrombolyse zugrunde gelegt. 252 von 832 (30 %) Teilnehmende aus der NOAK-Kohorte hatten ein Antidot (ausschließlich gegen Dabigatran) erhalten, bei 225 (27 %) war der NOAK-Spiegel bestimmt worden und 355 (43 %) sind ohne eine solche Messung lysiert worden. Die (nicht adjustierte) Hämorrhagierate betrug unter NOAK 2,5 % (95-%-KI 1,6–3,85 %) und 4,1 % (3,9–4,4 %) in der Kontrollgruppe. Selbst in den Subgruppenanalysen derjenigen, die aufgrund gängiger Stratifizierung ein hohes Blutungsrisiko hätten haben können – beispielsweise aufgrund hoher NOAK-Spiegel – waren die Blutungsraten niedrig. „Das spricht für die Robustheit und Konsistenz der Analyse“, hält Meinel gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt fest.

Diese Studie liefert nun neue und besser begründete Evidenz dafür, dass man Patienten unter NOAK eine Lyse nicht vorenthalten sollte. Eine frühere Studie sowie eine Metaanalyse ließen dies zwar schon vermuten. Allerdings waren in der retrospektiven Studie aus dem letzten Jahr die interessierenden Fallzahlen zu gering (2). Und die Metaanalyse schloss zu wenig Teilnehmende mit hohen NOAK-Spiegeln oder mit einer NOAK-Einnahme in den letzten 48 h ein (3).

Die aktuellen Resultate sind zudem quantitativ relevant. Aus einer populationsbasierten Untersuchung von Daten des hessischen Schlaganfallregisters von 2012 bis 2015 geht hervor, dass 13 % der Patienten, die innerhalb von 4 h die Klinik erreichen, nach Einschätzung der behandelnden Ärzte zum Zeitpunkt der Aufnahme antikoaguliert waren. Prof. Dr. med. Waltraud Pfeilschifter, Chefärztin der Klinik für Neurologie und Klinische Neurophysiologie des Klinikums Lüneburg, geht aufgrund dieser Erhebung davon aus, dass das Problem der Antikoagulation in den Stroke-Units ein durchaus bedeutsames ist: „Die Frage zum Umgang mit einer Antikoagulation stellt sich in etwa bei jeder 10. Therapieentscheidung über eine Thrombolyse-Therapie“, erklärt die Neurologin.

Tägliche Herausforderung bei neurologischem Notfall: Die MRT-Bildgebung dokumentiert eine exemplarische Situation bei einem 53-jährigen NOAK-Patienten mit einem M3-Verschluss, der per Thrombektomie schlecht erreichbar ist. Sein therapeutischer Rivaroxabanspiegel liegt bei > 250 ng/ml, die letzte Einnahme war vor 2 Stunden, er weist bei Aufnahme eine schwere Aphasie auf (NIH Stroke Scale 6 Punkte). DWI B1000: Diffusionsgewichtete Sequenz; SWI: Suszeptibiliätsgewichtete Sequenz; FLAIR: Fluid attenuated inversion recovery; Perfusion Tmax: Time-to-Maximum in der MR-Perfusion. Foto: Universitätsspital Bern
Tägliche Herausforderung bei neurologischem Notfall: Die MRT-Bildgebung dokumentiert eine exemplarische Situation bei einem 53-jährigen NOAK-Patienten mit einem M3-Verschluss, der per Thrombektomie schlecht erreichbar ist. Sein therapeutischer Rivaroxabanspiegel liegt bei > 250 ng/ml, die letzte Einnahme war vor 2 Stunden, er weist bei Aufnahme eine schwere Aphasie auf (NIH Stroke Scale 6 Punkte). DWI B1000: Diffusionsgewichtete Sequenz; SWI: Suszeptibiliätsgewichtete Sequenz; FLAIR: Fluid attenuated inversion recovery; Perfusion Tmax: Time-to-Maximum in der MR-Perfusion. Foto: Universitätsspital Bern

Risiko unterlassene Therapie

Professor Ying Xian, leitender Arzt der Abteilung für Neurologie am UT Southwestern Medical Center, in Dallas/Texas, schätzt, dass allein in den USA jährlich bis zu 10 000 Schlaganfallpatienten unter NOAK für einer Lyse infrage kämen. Da es nahezu unmöglich sei, eine randomisiert-kontrollierte Studie zu dieser Fragestellung umzusetzen, stellten die Ergebnisse der aktuellen Studie zusammen mit denen des US-amerikanischen Schlafanfallregisters die „beste derzeit verfügbare Evidenz“ dar, so Xian. Allerdings würde, gehe man von Beobachtungen in den USA aus, derzeit rund 10 von 11 Schlaganfallpatienten unter NOAK eine Lyse vorenthalten. Das könne bedeuten, dass sie dauerhaft mit einer neurologischen Beeinträchtigung leben müssen, die mithilfe der Lyse vermeidbar gewesen wäre. „Für mich besteht das tatsächliche Risiko darin, nicht zu behandeln“, so lautet das Fazit des Neurologen.

Für Prof. Dr. med. Stefan Kiechl, Direktor der Universitätsklinik für Neurologie in Innsbruck, belegen auch die Schlaganfallregister in Österreich und Tirol, dass die Entscheidung zur Lyse von NOAK-Patienten in der neurologischen Notaufnahme bedeutsam ist. Für ihn bestätigt die jüngste Studie zum einen, dass Patienten unter Vitamin-K-Antagonisten und einem INR < 1,7 ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko haben (5 %). „Entsprechend sollten Vitamin-K-Antagonisten bei Schlaganfallpatientinnen und -patienten nur mehr in Ausnahmesituationen verwendet werden – beispielsweise bei jenen mit künstlichen Herzklappen“, erläutert der Chefarzt.

Zum anderen habe die internationale Gruppe von Forschenden um Meinel zeigen können, dass nach Antagonisierung (mit Idarucizumab bei Dabigatran-Therapie) ein sehr geringes Blutungsrisiko bestehe und die Lysetherapie zu einem guten Outcome führe. „Diese wertvolle Information sollte auch in den Guidelines erwähnt werden“, fordert Kiechl.

Dass die neuen Beobachtungen für sich genommen schon zu einer veränderten Empfehlung in den einschlägigen Leitlinien führen werden, sehen die Kommentatoren noch nicht als zwingend gegeben. Kiechl merkt an, dass es sich bei der aktuellen Studie offenbar um ein selektioniertes Patientengut gehandelt habe, da letztlich nur jeder 10. der NOAK-Patienten einer Thrombolyse zugeführt worden sei. Insofern bedürfe es weiterer Informationen in Bezug auf die stärker Gefährdeten, hielt er fest.

Tests für eine Risikoerfassung

Pfeilschifter fordert daher auch eine verlässliche Möglichkeit zur Risikostratifizierung: „Dringend benötigt werden Testverfahren für eine unverzügliche Bestimmung der NOAK-Blutspiegel“, so die Neurologin. Das könnte insbesondere helfen, jene Patienten zu identifizieren, die alltagsrelevant ohne Lyse Behinderungen zu erwarten haben, und denen nicht mittels einer Thrombektomie geholfen werden kann, weil sich die Art des Gefäßverschlusses nicht dafür eigne.

Denn obwohl in Sachen Lyse große Vorsicht herrscht, sollten alle Patienten mit einem Großgefäßverschluss eine endovaskuläre Therapie erhalten – „unabhängig davon, ob sie antikoaguliert sind oder nicht“, hält Pfeilschifter fest. Aus dem deutschen Thrombektomieregister GSR-ET gehe unter anderem hervor, dass dies nicht zu einer erhöhten Rate sekundärer Einblutungen führe (5). Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0123
oder über QR-Code.

1.
Meinel T, Wilson D, Gensicke H, et al.: Intravenous Thrombolysis in Patients with Ischemic Stroke and Recent Ingestion of Direct Oral Anticoagulants – An International Cohort Study. JAMA Neurology 2023;DOI: 10.1001/jamaneurol.2022.4782 (last accessed on 4 January 2023) CrossRef
2.
Kam W, Holmes DN, Hernandez AF, et al.: Association of Recent Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants With Intracranial Hemorrhage Among Patients With Acute Ischemic Stroke Treated With Alteplase. JAMA 2022; 327 (8): 760–71 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Shahjouei S, Tsivgoulis G, Goyal N, et al.: Safety of Intravenous Thrombolysis Among Patients Taking Direct Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke 2020; 51 (2): 533–41 CrossRef MEDLINE
4.
Pfeilschifter W, Farahmand D, Niemann D, et al.: Estimating the Quantitative Demand of NOAC Antidote Doses on Stroke Units. Cerebrovasc Dis 2016; 42 (5–6): 415–20 CrossRef MEDLINE
5.
Küppers C, Feil K, Wollenweber FA, et al.: Endovascular stroke treatment in orally anticoagulated patients: an analysis from the German Stroke Registry-Endovascular Treatment. J Neurol 2021 May; 268 (5): 1762–69 CrossRef MEDLINE PubMed Central
1.Meinel T, Wilson D, Gensicke H, et al.: Intravenous Thrombolysis in Patients with Ischemic Stroke and Recent Ingestion of Direct Oral Anticoagulants – An International Cohort Study. JAMA Neurology 2023;DOI: 10.1001/jamaneurol.2022.4782 (last accessed on 4 January 2023) CrossRef
2.Kam W, Holmes DN, Hernandez AF, et al.: Association of Recent Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants With Intracranial Hemorrhage Among Patients With Acute Ischemic Stroke Treated With Alteplase. JAMA 2022; 327 (8): 760–71 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Shahjouei S, Tsivgoulis G, Goyal N, et al.: Safety of Intravenous Thrombolysis Among Patients Taking Direct Oral Anticoagulants: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke 2020; 51 (2): 533–41 CrossRef MEDLINE
4.Pfeilschifter W, Farahmand D, Niemann D, et al.: Estimating the Quantitative Demand of NOAC Antidote Doses on Stroke Units. Cerebrovasc Dis 2016; 42 (5–6): 415–20 CrossRef MEDLINE
5.Küppers C, Feil K, Wollenweber FA, et al.: Endovascular stroke treatment in orally anticoagulated patients: an analysis from the German Stroke Registry-Endovascular Treatment. J Neurol 2021 May; 268 (5): 1762–69 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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