ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2023Krankenkassenfinanzen: Licht und viel Schatten

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Krankenkassenfinanzen: Licht und viel Schatten

Beerheide, Rebecca

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Um die Finanzreserven bei den gesetzlichen Krankenkassen ist es im Jahr 2023 nicht gut bestellt. Für die Ärzteschaft bedeutet das noch härtere Honorarverhandlungen. Unter Kassenfunktionären wird zudem über hohe Rückforderungen aus vielen Jahren des „Up-Codings“ diskutiert.

Milliardensummen: Das Jahr 2023 wird für Krankenkassen finanziell schwierig. Foto: marcoscisetti/iStock
Milliardensummen: Das Jahr 2023 wird für Krankenkassen finanziell schwierig. Foto: marcoscisetti/iStock

Deutlich geringer als erwartet fällt die Erhöhung der Zusatzbeiträge der gesetzlichen Krankenkassen für das Jahr 2023 aus: Während das Bundesgesundheitsministerium noch von 0,3 Prozentpunkten plus im Schnitt für das Jahr 2023 rechnete, sind es nach den Verwaltungsratssitzungen der Krankenkassen Ende des Jahres 2022 doch nur 0,2 Prozentpunkte mehr. Insgesamt liegt der allgemeine Zusatzbeitrag bei 14,6 Prozent. Zusätzlich erheben viele Krankenkassen nun im Schnitt 1,6 Prozent als kassenindividuellen Beitrag. Den Zusatzbeitrag von 14,6 Prozent teilen sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer, die kassenindividuellen Beiträge zahlt der Arbeitnehmer.

Bei der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird für 2023 ein Rekorddefizit von 17 Milliarden Euro erwartet. Zur Abfederung wurde im Herbst 2022 das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz verabschiedet, in dem beispielsweise die Neupatientenregelung für Ärztinnen und Ärzte gestrichen wurde. Auch werden die Vermögen von Krankenkassen weiter abgeschöpft, außerdem müssen Pharmaunternehmen einen Finanzbeitrag leisten. Grund für den geringeren Zusatzbeitrag für 2023 dürfte vor allem die bundesweit noch nicht abgeschlossenen Verhandlungen über regionale Krankenhausbudgets sein.

Den Vertretern von Krankenkassen macht aber die Aussicht für das Jahr 2024 mehr Sorgen – dann wird ein Defizit von 30 Milliarden Euro erwartet. Damit dies nicht passiert, müsse die Bundespolitik spätestens im Frühjahr 2023 tätig werden, forderte die Vorstandsvorsitzende des Spitzenverbandes der Krankenkassen, Doris Pfeiffer. So müsste der Bund beispielsweise die kompletten Krankenkassenkosten für Bürgergeldempfänger übernehmen. Damit können rund zehn Milliarden Euro in der gesetzlichen Krankenkasse gespart werden.

Wenn es bei den Finanzen der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) eng wird, betrifft das auch Ärztinnen und Ärzte: In der Selbstverwaltung, in der die Honorare sowie Höhe des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) verhandelt werden, treten die Vertreter von Krankenkassen dann oft mit Forderungen nach Nullrunden für die Ärzteschaft aus – was gerade bei der hohen Inflation, Gaspreisen sowie hohen Personalkosten für Arztpraxen ein Problem ist.

Hohe Rückzahlungen

Allerdings gibt es auch andere Entwicklungen in der Finanzwelt der Krankenkassen: Für den Gesundheitsfonds könnte es in den nächsten Monaten einen wahren Geldsegen in Form von Rückzahlungen aus mehreren Prüfverfahren von Krankenkassen geben. Im Raum stehen mindestens 1,5 Milliarden Euro, sehr wahrscheinlich ist es deutlich mehr. Grund dafür sind Rückzahlungsforderungen aus statistischen Auffälligkeitsprüfungen, regulären Einzelfallprüfungen sowie anlassbezogene Einzelfallprüfungen aus den Jahren zwischen 2013 und 2021 des Bundesamtes für Soziale Sicherung (BAS, früher Bundesversicherungsamt BVA).

Besonders die Jahre 2013 bis 2016 sind dabei offenbar mit höheren Rückforderungen belegt. Speziell betroffen dabei soll das AOK-System mit seinen elf regionalen Krankenkassen sein. Allerdings sind die Rückzahlungsbescheide seitens des Amtes noch nicht verschickt worden, obwohl diese bereits im Jahr 2021 erstellt worden sein sollen. Viele Verfahren zu anlassbezogenen Einzelfallprüfungen stünden „kurz vor dem Abschluss“, danach würden entsprechende Korrekturbescheide verschickt werden, hieß es auf Anfrage des Deutschen Ärzteblattes (DÄ). Und weiter: „Das BAS rechnet im Verlauf der nächsten beiden Jahre mit einem erhöhten Korrekturvolumen im Vergleich zu den Vorjahren.“

Zum Hintergrund: Das BAS muss nach § 273 SGB V „Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich“ die Codier- und Abrechnungsdaten der Krankenkassen prüfen. Auf dieser Grundlage der Daten wird berechnet, welche Gelder die Krankenkassen an den Gesundheitsfonds abführen müssen. Die Prüfung kann jährlich erfolgen, verdachtsunabhängig, aber auch bei statistischen Auffälligkeiten. Dabei wird in drei Prüfarten unterschieden: statistische Auffälligkeitsprüfungen, aus denen reguläre Einzelfallprüfungen resultieren können, sowie anlassbezogene Einzelfallprüfungen.

Beispielsweise wird geprüft, ob ärztliche Diagnosen und der dazugehörige Code bei den Krankenkassen mit der allgemeinen Krankheitslast in der Bevölkerung zusammenpassen. Ist dies nicht der Fall, prüft das BAS. Besonders in den Jahren 2013 bis 2016 gab es einen deutlichen Anstieg an Diagnosen, die später als „Up-Coding“ bezeichnet wurden und den beteiligten Krankenkassen deutlich mehr Gelder aus dem Gesundheitsfonds eingebracht haben, als die Krankheitsschwere der Versicherten in Wirklichkeit war. Die sogenannte Codierberatung von Krankenkassen an Praxisinhaber war damals in aller Munde. Mit dem Heil- und Hilfsmittelgesetz (HHVG) aus dem April 2017 wurde die Codierberatung als unzulässig erklärt.

Das Jahr 2014 wird geprüft

Entsprechende Prüfungen hatte das Amt für verschiedene Krankenkassen für die Jahre 2013 bis 2016 eingeleitet, viele sind aber noch nicht abgeschlossen, heißt es vom BAS. Einige Krankenkassen erhielten entsprechende Bescheide und zahlten teilweise dreistellige Millionensummen an den Fonds zurück. Bei anderen dauert die Prüfung noch an. Da nach Aussage des BAS im Jahr 2020 neue Verfahrensregelungen für statistische Auffälligkeitsprüfungen gab, konnte erst 2020 mit der Prüfung des Jahres 2013 begonnen werden. „Diese Prüfung wurde 2021 abgeschlossen“, teilt das BAS auf Anfrage mit.

„Aktuell befinden wir uns in der Prüfung des Berichtsjahres 2014“, so das BAS weiter. Das BAS weist selbst darauf hin, dass nach der „förmlichen Feststellung, ob eine unmittelbare oder mittelbare Einwirkung der Krankenkasse auf die Leistungsdaten stattgefunden hat“, zunächst eine Anhörung der betroffenen Krankenkasse stattfindet. Zeitgleich werde der entsprechende Korrekturbetrag ermittelt, zu dem ebenso eine Anhörung stattgefunden hat. „Bescheide werden erlassen, sobald die rechtlichen Voraussetzungen dafür erfüllt sind.“

Für das Jahr 2014 sind nun Zahlen aufgetaucht. In den Sommermonaten 2022 stand eine Liste über die „monetäre Dimension der Auffälligkeitsprüfung gemäß § 273“ für kurze Zeit beim GKV-Spitzenverband online. Demnach muss allein aus dem AOK-System 503,2 Millionen Euro für dieses Berichtsjahr 2014 zurückgezahlt werden. Die Liste liegt dem vor.

Besonders die AOK Hessen (155,9 Millionen Euro), die AOK Baden-Württemberg (148,4 Millionen Euro) sowie die AOK Bayern (73,2 Millionen Euro), die AOK Nordost (65,5 Millionen Euro) und die AOK Sachsen-Anhalt (27,2 Millionen Euro) sowie die AOK Plus (21 Millionen Euro) müssen hier offenbar zurückzahlen. Laut der Liste sind auch andere Krankenkassen bei den Prüfungen des BAS aufgefallen: So muss die BKK VBU 4,8 Millionen Euro zurück zahlen, die Knappschaft (KBS) 11 Millionen Euro. Insgesamt umfasst die Liste für das Jahr 2014 520 Millionen Euro Rückzahlungsforderungen an den Fonds. Zur Erinnerung: Das Jahr 2014 wird nach Aussage des BAS „derzeit geprüft“, Anhörungen und Bescheide gibt es noch nicht.

Dem Vernehmen nach sollen es rund 1,5 Milliarden Euro sein, die hier allein für die ersten Prüfjahre zurückgezahlt werden müssen – die Gelder gehen zurück an den Gesundheitsfonds und damit auch zurück an alle anderen Kassen. Zudem wurden die Jahre 2015 und 2016 noch nicht geprüft – haben aber nach Angaben von Insidern eine ähnlich hohe Fehlerzahl mit entsprechend hohen Summen als Rückforderung. Das BAS teilt mit, dass die „Verfahren der Statistischen Auffälligkeitsprüfungen aller Krankenkassen für das Berichtsjahr 2015 derzeit vorbereitet“ werde. „Ungeachtet dessen“ werde an anlassbezogenen Einzelfallprüfungen gearbeitet, „deren Fokus aktuell auf den Berichtsjahren 2015 bis 2017 liegt.“ Das sind die Jahre, in denen das „Up-Coding“ gesetzlich noch nicht verboten war.

Buchung für den Haushalt

Die offenbar hohen Rückforderungen sorgen mehrere Krankenkassen, vor allem weil die Bescheide über die inzwischen bis zu neun Jahre zurückliegenden Geschäftsjahre wieder in die Haushalte eingebucht werden müssen. Doch für diese hohen Rückforderungen scheint sich das AOK-System finanziell gewappnet zu haben: Wirft man einen tiefen Blick in die Bilanzen, stellt man beispielsweise in der Jahresendrechnung 2021 (KJ1 genannt) fest, dass das AOK-System in mehreren Rechnungsposten rund eine Milliarde Euro zurückgestellt hat, alle explizit für Forderungen an den Fonds. So findet man auf dem „Konto 3798 RSA-Korrekturbedarf für Altjahre“ die Summe von 467 Millionen Euro. In einem weiteren Posten werden „Zuweisungen 2021“ mit 490 Millionen Euro verbucht. Das ergibt 957 Millionen Euro, die in den Haushalten für die Rückzahlungen stecken.

Zum Vergleich: Die anderen 86 Kassen im GKV-System haben zusammen „nur“ etwa 77 Millionen Euro für diesen Posten eingestellt. Dies geht aus mehreren Aufstellungen hervor, die dem vorliegen.

Dem AOK-Bundesverband sind „die konkreten Rückstellungsbeträge für Prüfungen nach § 273 nicht bekannt“, hieß es auf Anfrage. „Aufgrund der Vielzahl von Sachverhalten, die unter einem Konto geführt werden“, sei dies „grundsätzlich nicht separierbar.“

Eine Bilanz der genauen Summen aus der Phase des unrechtmäßigen „Up-Codings“ kann erst in einigen Jahren gezogen werden.

Rebecca Beerheide

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