ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2023Hautkrebsscreening und medizinische Behandlungsintensität bei malignem Melanom und nichtmelanozytärem Hautkrebs
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Hintergrund: Gegenstand der Kohortenstudie ist die Erforschung des Einflusses des Hautkrebsscreenings (HKS) auf die medizinische Behandlungsintensität bei Patientinnen und Patienten mit Hautkrebs.

Methode: Aus Routinedaten 35- bis 99-jähriger AOK-Versicherter in Deutschland wurden Personen in Kohortenstudien eingeschlossen, bei denen erstmalig 2014 oder 2015 ein malignes Melanom oder ein nichtmelanozytärer Hautkrebs innerhalb oder außerhalb des HKS diagnostiziert wurde. Die Routinedaten enthielten keine Angaben zum Tumorstadium und Grading. Es wurden tumorassoziierte Raten für Krankenhausaufenthalte, Kontakte im niedergelassenen Sektor und Operationsintensität ermittelt und der Quotient der Raten (Raten-Ratios, [RR]) mit 95-%-Konfidenzintervallen [95-%-KI] geschätzt.

Ergebnisse: Die Kohortenstudien umfassten 13 633 Patientinnen und Patienten mit Melanomen (mit HKS 6 480, ohne HKS 7 153) und 118 168 Patientinnen und Patienten mit nichtmelanozytärem Hautkrebs (mit HKS 43 308, ohne HKS 74 860). Screening-detektierte Patientinnen und Patienten mit Melanom hatten eine geringere medizinische Behandlungsintensität als nicht gescreente (tumorassoziierte Operationsintensität (RR = 0,79; [0,74; 0,85]), Krankenhaus-Kontaktrate (RR = 0,44; [0,38; 0,50]), Kontaktrate niedergelassener Sektor (RR = 0,79; [0,73; 0,85]). Gescreente Patientinnen und Patienten mit nichtmelanozytärem Hautkrebs zeigten eine geringere Krankenhaus-Kontaktrate (RR = 0,52; [0,49; 0,56]), eine erhöhte Kontaktrate im niedergelassenen Sektor (RR = 1,11; [1,08; 1,13]) und keinen Effekt bei der Operationsintensität (RR = 0,98; [0,96; 1,00]).

Schlussfolgerung: Das HKS ist mit einer niedrigeren medizinischen Behandlungsintensität innerhalb der ersten 12 Monate nach Diagnosestellung bei Patientinnen und Patienten mit Melanomen assoziiert. Beim nichtmelanozytären Hautkrebs sind die ermittelten Raten uneinheitlich, auch wenn Gescreente eine niedrigere Krankenhausrate aufwiesen.

LNSLNS

Seit 2008 haben in Deutschland gesetzlich Krankenversicherte ab dem Alter von 35 Jahren die Möglichkeit, alle zwei Jahre ein Hautkrebsscreening (HKS) in Anspruch zu nehmen (1). Deutschland ist in Europa das einzige Land, das eine Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs als Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eingeführt hat. Ergebnisse des populationsbezogenen Pilotprojekts zum HKS in Schleswig-Holstein (SCREEN-Projekt) ließen vermuten, dass mit einem systematischen Ansatz zur Hautkrebsfrüherkennung die Inzidenz und Mortalität von Hautkrebs positiv beeinflusst werden können (2, 3). Die Ergebnisse im SCREEN-Projekt waren maßgeblicher Anlass für die Einführung des HKS in Deutschland.

Die Bundesstelle für Qualitätssicherung wies für 2017 in hausärztlichen Praxen 4 737 136 durchgeführte HKS aus. In dermatologischen Praxen lag die Zahl der HKS bei 3 167 067. Im Jahr 2018 beteiligten sich über 71 % der Hausärztinnen und -ärzte mit einer Weiterbildung zur Durchführung und Abrechnung der Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs und fast 93 % der Dermatologinnen und Dermatologen am HKS. Ein Hautkrebs wurde im Rahmen des HKS in 2018 bei 0,98 % der gescreenten Personen (77 553) gefunden, wobei die nichtmelanozytären Hautkrebse überwogen (4). Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) und die Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. (DGHNO-KHC) bewerteten 2015 die Evidenz für den Nutzen eines HKS im Vergleich zu einem opportunistischen HKS in Übereinstimmung mit internationalen Institutionen als unzureichend (5).

Neben einer möglichen Senkung der Hautkrebsmortalität sowie -inzidenz kann ein HKS aufgrund der zu erwartenden früheren Erkennung von Hautkrebserkrankungen bewirken, dass die Intensität der Behandlung von aufgedeckten Hautkrebserkrankungen geringer wird. Weitere Aspekte für den Nutzen eines HKS können auch in einer geringeren Beeinträchtigung der Lebensqualität und geringeren Kosten bei gescreenten gegenüber nicht gescreenten Patientinnen und Patienten liegen (6). Ein weiterer Beitrag zur Evidenz zur Wirksamkeit des HKS ist die Messung patientenberichteter Outcomes, Lebensqualitätsmessungen, Häufigkeit von Überdiagnosen und Intervallkarzinomen (7, 8).

Das Projekt EvaSCa gliedert sich in drei Teilprojekte. Neben der Kohortenstudie wurden eine gesundheitsökonomische Evaluation (9) und eine Fall-Kontroll-Studie zur Assoziation der Vorgeschichte eines HKS mit dem Mortalitätsrisiko (Tod durch Melanom) durchgeführt (10).

Ziel dieser Arbeit war es festzustellen, wie stark sich die medizinische Behandlungsintensität in den ersten 12 Monaten nach Diagnosestellung zwischen Patientinnen und Patienten mit Hautkrebs, die innerhalb des HKS aufgedeckt wurden und Patientinnen und Patienten mit Hautkrebs, die außerhalb des HKS aufgedeckt wurden, unterscheidet. Die Ergebnisse sollen einen Beitrag zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennungsrichtlinie des HKS liefern.

Methoden

Anhand der Daten von weiblichen und männlichen AOK-Versicherten in Deutschland wurden zwei Kohortenstudien, eine für das kutane maligne Melanom (ICD-10 [11]: C43), die andere für sonstige bösartige Neubildungen der Haut (ICD-10: C44) (nichtmelanozytärer Hautkrebs), mit den folgenden Einschlusskriterien gebildet:

  • durchgehende Versichertenzeit seit 01.01.2009
  • erstmalige Diagnose eines kutanen malignen Melanoms beziehungsweise eines nichtmelanozytären Hautkrebses im Zeitraum 01.01.2014–31.12.2015,
  • stattgehabte medizinische Therapie 12 Monate vor oder bis 6 Monate nach Diagnosestellung und
  • Alter 35–99 Jahre bei Diagnose (eTabelle 1).

AOK-Versicherte mit einem HKS innerhalb von drei Monaten vor der Hautkrebsdiagnose wurden durch die EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab)-Ziffern 01745 (Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs gemäß Abschnitt D. II. der Krebsfrüherkennungsrichtlinie [KFE-RL]) oder 01746 (Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 01732 für die Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs gemäß Abschnitt D. II. der KFE-RL) identifiziert (1).

Zur näheren Charakterisierung der medizinischen Behandlungsintensität wurden die tumorassoziierten ambulanten und stationären Krankenhauskontakte, die tumorassoziierte Operationsintensität und die Kontakte im niedergelassenen Sektor erhoben. Wir zählten die tumorassoziierten ambulanten und stationären Krankenhauskontakte innerhalb der ersten 12 Monate nach Diagnosestellung des Hautkrebses aus (Definitionen, eKasten).

Definition tumorassoziierter stationärer und ambulanter Krankenhauskontakte bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
eKasten
Definition tumorassoziierter stationärer und ambulanter Krankenhauskontakte bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)

Aufgrund der multipel vorkommenden Kodierungen für Operationen, die nicht ausschließlich im Kontext der Behandlung des Hautkrebses dokumentiert wurden, war eine 1:1 Zuordnung der Kodierungen auf chirurgische Maßnahmen zur Behandlung des Hautkrebses und somit die Berechnung von Operationsraten aus den Versichertendaten nicht möglich. Als Surrogatmaß der Intensität der chirurgischen Behandlung ermittelten wir daher die Anzahl kodierter tumorassoziierter Operationskodes innerhalb der ersten 12 Monate nach Diagnosestellung des Hautkrebses (im weiteren „Operationsintensität“ genannt) (eTabelle 2). Tumorassoziierte Kontakte im niedergelassenen Sektor wurden anhand tumorspezifischer EBM-Ziffern aus dem operativen Bereich inklusive Nachsorge, dem palliativmedizinischen Bereich, der Chemo-/systemischen Therapie, der Strahlentherapie und der radiologischen Untersuchungen in Verbindung mit ausgewählten Facharztgruppen definiert (eTabelle 3).

Definition tumorassoziierter Operations-Kodes im niedergelassenen Sektor (EBM-Kodes) und im Krankenhaus (OPS-Kodes) bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neu bildung der Haut (ICD-10: C44)
eTabelle 2
Definition tumorassoziierter Operations-Kodes im niedergelassenen Sektor (EBM-Kodes) und im Krankenhaus (OPS-Kodes) bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neu bildung der Haut (ICD-10: C44)
Definition tumorassoziierter Kontakte im niedergelassenen Sektor (EBM-Kodes) bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
eTabelle 3
Definition tumorassoziierter Kontakte im niedergelassenen Sektor (EBM-Kodes) bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)

Wir ermittelten pro Versicherten den Elixhauser-Komorbiditätsindex (12, 13) auf Grundlage der ICD-10 kodierten Komorbiditäten bis zu einem Jahr vor Hautkrebsdiagnose (eGrafiken 1–2). In Abhängigkeit von der Höhe des Bruttoinlandsproduktes (BIP) der Bundesländer im Jahr 2014 unterteilten wir Deutschland in drei Gruppen. Zu den Bundesländern mit einem hohen BIP zählten Bayern (BY), Baden-Württemberg (BW), Hamburg (HH), Bremen (HB) und Hessen (HE). Versicherte mit Wohnsitz in Berlin (BE), Niedersachsen (NI), Nordrhein-Westfalen (NW), Rheinland-Pfalz (RP), Schleswig-Holstein (SH) und Saarland (SL) lebten in Regionen mit einem mittleren BIP, während Versicherte mit Wohnsitz in Sachsen (SN), Brandenburg (BB), Thüringen (TH), Sachsen-Anhalt (ST) und Mecklenburg-Vorpommern (MV) zu Regionen mit einem niedrigen BIP zählten (14). Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission des Universitätsklinikums Essen am 26.11.2019 genehmigt (Geschäftszeichen 19–8981-BO).

Verteilung der Versicherten nach dem Elixhauser-Komorbiditätsindex (Gesamtscore) mit einer C43, welches mit oder ohne HKS aufgedeckt wurde HKS, Hautkrebsscreening
eGrafik 1
Verteilung der Versicherten nach dem Elixhauser-Komorbiditätsindex (Gesamtscore) mit einer C43, welches mit oder ohne HKS aufgedeckt wurde HKS, Hautkrebsscreening
Verteilung der Versicherten nach dem Elixhauser-Komorbiditätsindex (Gesamtscore) mit einer C44, welches mit oder ohne HKS aufgedeckt wurde HKS, Hautkrebsscreening
eGrafik 2
Verteilung der Versicherten nach dem Elixhauser-Komorbiditätsindex (Gesamtscore) mit einer C44, welches mit oder ohne HKS aufgedeckt wurde HKS, Hautkrebsscreening

Statistische Methoden

Wir berechneten in beiden Patientengruppen, die durch ein HKS und die außerhalb des HKS aufgedeckt wurden, die Personenzeiten bis 12 Monate nach der Hautkrebsdiagnose, oder im Falle des früheren Austritts aus der AOK-Versicherung die Personenzeiten bis zum Austrittsdatum.

Um den Effekt des HKS auf die Kontaktraten im niedergelassenen Sektor und im Krankenhaus (ambulant und stationär) sowie auf die Rate der tumorassoziierten Operationsintensität zu ermitteln, schätzten wir Quotienten der Raten (Raten-Ratios) und 95-%-Konfidenzintervalle [95-%-KI] mithilfe der Poisson-Regression. Neben den rohen Raten-Ratios wurden Raten-Ratios unter Berücksichtigung eines Matchings (5-Jahresaltersgruppen, Geschlecht und Bundesland des Wohnsitzes) ermittelt. Zusätzlich wurden die Raten-Ratios der gematchten Analyse für den Elixhauser-Komorbiditätsindex adjustiert. Zur Überprüfung der Stabilität der Ergebnisse haben wir die Effekte des HKS auch nach Geschlecht, Altersgruppen (35–64 Jahre, 35–99 Jahre) und BIP-Regionen (3 Gruppen) geschätzt. Alle Auswertungen erfolgten mit SAS, Version 9.4.

Ergebnisse

Grafik 1 zeigt die Herleitung des Studienkollektivs von männlichen und weiblichen AOK-Versicherten im Alter von 35–99 Jahren in Deutschland, die in den Jahren 2014 oder 2015 erstmalig mit einem kutanen malignen Melanom oder einem nichtmelanozytären Hautkrebs diagnostiziert wurden. Insgesamt konnten 13 633 Patientinnen und Patienten mit Melanom und 118 168 Patientinnen und Patienten mit nichtmelanozytärem Hautkrebs eingeschlossen werden (Grafik 1).

Herleitung des Studienkollektivs
Grafik 1
Herleitung des Studienkollektivs

Während das Ratio von HKS-aufgedeckten versus nicht im HKS-aufgedeckten Hauttumoren beim Melanom nahezu 1 zu 1 war, betrug dieses Ratio bei den nichtmelanozytären Hautkrebsen rund 1 zu 1,6. Generell waren Patientinnen und Patienten, bei denen ein nichtmelanozytärer Hautkrebs aufgedeckt wurde, deutlich älter als Studienteilnehmende, bei denen ein Melanom diagnostiziert wurde. Patientinnen und Patienten, die im HKS aufgedeckt wurden, hatten ein um drei Jahre geringeres medianes Alter als die, die außerhalb des HKS aufgedeckt wurden. Die Kollektive der Patientinnen und Patienten unterschieden sich nur wenig in ihren Komorbiditätsindizes. In beiden Kohorten wird deutlich, dass gescreente Studienteilnehmende mit Hautkrebs eine geringere Rate an tumorassoziierter Operationsintensität und Rate an tumorassoziierten Krankenhauskontakten hatten. Lediglich im niedergelassenen Sektor war die Kontaktrate bei Patientinnen und Patienten mit nichtmelanozytärem Hautkrebs, die im HKS aufgedeckt wurde, höher als bei Studienteilnehmenden außerhalb des HKS (Tabelle).

Charakteristiken der AOK-Versicherten mit einer Hautkrebsdiagnose (ICD-10: C43–C44), Deutschland, 2014–2015 und rohe Raten der tumorassoziierten Operationsintensität, tumorassoziierten Krankenhauskontakte und tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor
Tabelle
Charakteristiken der AOK-Versicherten mit einer Hautkrebsdiagnose (ICD-10: C43–C44), Deutschland, 2014–2015 und rohe Raten der tumorassoziierten Operationsintensität, tumorassoziierten Krankenhauskontakte und tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor

Die gematchten und adjustierten Raten-Ratios für die tumorassoziierte Operationsintensität (RR = 0,79; [0,74; 0,85]), die tumorassoziierten Krankenhauskontakte (RR = 0,44; [0,38; 0,50]) und die Kontakte im niedergelassenen Sektor (RR = 0,79; [0,73; 0,85]) zeigten alle eine geringere Rate bei gescreenten Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom im Vergleich zu ungescreenten Studienteilnehmenden. Lediglich für die Bundesländer im untersten Drittel des BIP wurde ein nur geringer Effekt des HKS für die tumorassoziierte Operationsintensität (RR = 0,95; [0,81; 1,11]) sichtbar (Grafik 2). Die Raten-Ratios bei den nichtmelanozytären Hautkrebsen verdeutlichen, dass lediglich die Rate der tumorassoziierten Krankenhauskontakte (RR = 0,52; [0,49; 0,56]) reduziert ist, während das Raten-Ratio der tumorassoziierten Operationsintensität (RR = 0,98; [0,96; 1,00]) praktisch keinen Effekt zeigte und die Rate der tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei HKS-aufgedeckten Hautkrebsen höher war als bei Tumoren, die außerhalb des HKS aufgedeckt wurden (RR = 1,11; [1,08; 1,13]). Bei 50 % des untersuchten Kollektivs mit einem nichtmelanozytären Hautkrebs wurden die Diagnosen C44.0–C44.9 an zwei bis sieben Lokalisationen dokumentiert (eTabelle 10). Mit zunehmender Anzahl der verschiedenen Diagnosen nahmen die Raten-Ratios zu. Die Rate der tumorassoziierten Operationsintensität war bei Bundesländern des untersten Drittels des BIP bei HKS-aufgedeckten Tumoren höher (RR = 1,02; [0,98; 1,06]) (Grafik 3). Die rohen und ausschließlich gematchten Raten-Ratios finden sich in den eTabellen 4–6. Zusätzlich wurden auch alle Effektschätzer 24 Monate nach Diagnosestellung berechnet (eTabellen 7–9). Die Effektschätzer unterscheiden sich kaum hinsichtlich des Zeitraumes von 12 beziehungsweise 24 Monaten nach Diagnosestellung.

Raten-Ratios
Grafik 2
Raten-Ratios
Raten-Ratios
Grafik 3
Raten-Ratios
Definition von tumorassoziierten Therapien bei Patientinnen und Patienten mit einem kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) im Krankenhaus (OPS-Kodes) oder im niedergelassenen Sektor (EBM-Kodes, Arzneimittelverordnungen)
eTabelle 1
Definition von tumorassoziierten Therapien bei Patientinnen und Patienten mit einem kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) im Krankenhaus (OPS-Kodes) oder im niedergelassenen Sektor (EBM-Kodes, Arzneimittelverordnungen)
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht) der tumorassozi ierten Operationsintensität bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
eTabelle 4
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht) der tumorassozi ierten Operationsintensität bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht] der tumorassozi ierten Krankenhauskontakte bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
eTabelle 5
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht] der tumorassozi ierten Krankenhauskontakte bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht] der tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
eTabelle 6
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht] der tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht] der tumorassozi ierten Operationsintensität bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) 24 Monate nach Diagnosestellung in 2014
eTabelle 7
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht] der tumorassozi ierten Operationsintensität bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) 24 Monate nach Diagnosestellung in 2014
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht & adjustiert] der tumorassozi ierten Krankenhauskontakte bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) 24 Monate nach Diagnosestellung in 2014
eTabelle 8
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht & adjustiert] der tumorassozi ierten Krankenhauskontakte bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) 24 Monate nach Diagnosestellung in 2014
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht) der tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) 24 Monate nach Diagnosestellung in 2014
eTabelle 9
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht) der tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) 24 Monate nach Diagnosestellung in 2014
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht) der tumorassoziierten Operationsintensität, tumorassoziierten Krankenhauskontakte und tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei Patientinnen und Patienten mit mit einer oder mehreren bösartigen Neubildungen der Haut (ICD-10: C44.0–C44.9)
eTabelle 10
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht) der tumorassoziierten Operationsintensität, tumorassoziierten Krankenhauskontakte und tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei Patientinnen und Patienten mit mit einer oder mehreren bösartigen Neubildungen der Haut (ICD-10: C44.0–C44.9)

Diskussion

Innerhalb von 12 Monaten nach Diagnosestellung einer erstmalig aufgetretenen Diagnose eines kutanen malignen Melanoms waren die tumorassoziierten Raten der Krankenhauskontakte, der Kontakte im niedergelassenen Sektor sowie der Operationsintensität bei Patientinnen und Patienten, die innerhalb des HKS aufgedeckt wurden, niedriger als bei Patientinnen und Patienten außerhalb des HKS. Für den nichtmelanozytären Hautkrebs zeigte sich kein einheitliches Bild für die ermittelten Raten, auch wenn das HKS mit einer niedrigeren Krankenhausrate assoziiert ist. Ein positiver Effekt des HKS war auch bei den Raten der tumorassoziierten Operationsintensität und den tumorassoziierten Kontakten im niedergelassenen Sektor vorhanden, wenn maximal bis zu vier verschiedene Diagnosen C44.0–C44.9 dokumentiert waren.

Die positiven Effekte des HKS können auf verschiedene Faktoren zurückgeführt werden. Im Rahmen eines Healthy Screenee Bias, ein Selektionsbias, könnten sich bevorzugt Patientinnen und Patienten in niedrigeren Hautkrebsstadien einem HKS unterzogen haben (15, 16). Die Adjustierung für eine eher schwache Surrogatvariable, dem Elixhauser-Komorbiditätsindex, die auf Confounding hinweisen könnte, führte zu keinen nennenswerten Änderungen der Raten-Ratios. Es gibt auch erste Überlegungen und Hinweise, dass ein nichtselektives HKS auch zu einer Überdiagnose von Hautkrebsen führen kann (17), so wie es auch beim Brustkrebs- und Prostatakarzinom-Screening beobachtet wird (18). Weiterhin könnte das HKS aufgrund des zeitlichen Vorziehens des Diagnosezeitpunkts des Hautkrebses zu einer Stadienverschiebung bei gescreenten Personen geführt haben (Lead Time) (19), mit der Folge, dass eine Detektion in früheren Stadien tendenziell zu einer geringeren medizinischen Behandlungsintensität der Hautkrebserkrankungen führt (8). Diese Faktoren genügen nicht zur Erklärung der Ergebnisse bei den nichtmelanozytären Hautkrebsen, denn dort besteht zwischen dem Screening-Status und der tumorassoziierten Operationsintensität praktisch kein Zusammenhang und für die tumorassoziierte Kontaktrate im niedergelassenen Sektor besteht sogar eine höhere Rate bei den innerhalb des HKS aufgedeckten Patientinnen und Patienten. Im Gegensatz zum kutanen malignen Melanom treten nichtmelanozytäre Hautkrebse, insbesondere Basalzellkarzinome und Plattenepithelkarzinome, gehäuft multipel auf (20). Patientinnen und Patienten, die einem HKS einwilligen, werden tendenziell in der Folge auch eine höhere Bereitschaft haben, alle Hautkrebse, sofern multipel, behandeln zu lassen. Ein Vergleich unserer Studienergebnisse mit Daten anderer Länder ist nicht möglich, da Deutschland bisher das einzige Land ist, welches ein flächendeckendes, bevölkerungsweites HKS anbietet (21).

Im Jahr 2018 kam es bundesweit zu 833 491 stationären Fällen mit dermatologischen Behandlungsindikationen (4,2 % aller stationären Fälle), wovon 87 386 Fälle auf den nichtmelanozytären Hautkrebs zurückgingen, gefolgt vom kutanen malignen Melanom (23 917 Fälle) (22). Eine Senkung der tumorassoziierten Rate an Krankenhauskontakten sowohl beim Melanom (um 56 %) als auch bei nichtmelanozytären Hautkrebsen (um 48 %) durch das HKS würde auf eine bedeutende Entlastung des Krankenhaussektors hinweisen. Eine gesundheitsökonomische Analyse mithilfe von Daten der BARMER-Versicherten zeigte, dass die Behandlungskosten für Patientinnen und Patienten außerhalb des HKS um 467 Euro pro Patientin/Patient höher waren. Die Screeningkosten für alle Versicherten der BARMER resultierten in zusätzlichen Kosten von 1 339–1 431 Euro pro im HKS detektierten Hautkrebs, sodass die Gesamtkosten, die die Screening- und Behandlungskosten einschließen, bei HKS-aufgedeckten Patientinnen und Patienten um 872–964 Euro höher waren als außerhalb des HKS (23).

Eine zukünftige Evaluation des HKS mithilfe von Routinedaten würde deutlich informativer, wenn weitere Datenquellen mit den Krankenversichertendaten verknüpft würden, so wie es in der Evaluation des Mammografie-Screening-Programms geplant ist (24). Die Verbindung mit Krebsregisterdaten würde ermöglichen, dass Details zum Tumorstadium und zur Histologie ergänzt würden. Die Verbindung mit Daten des Screenings (Anlass des HKS) würde eine klare Unterscheidung erlauben, ob das HKS tatsächlich ohne Anlass erfolgte (echtes Screening) oder es sich um eine anlassbezogene Abklärung handelte.

Unsere Studie hat einige Stärken. Die AOK ist die größte Krankenversicherung Deutschlands mit einem quasi Bevölkerungsbezug, was uns erlaubte, für die Jahre 2014–2015 insgesamt 13 633 Patientinnen und Patienten mit Melanom und 118 168 Patientinnen und Patienten mit nichtmelanozytären Hautkrebsen einzuschließen. In der AOK-Stichprobe wurden 2014–2015 unter Anwendung der Ein- und Ausschlusskriterien 13 456 inzidente Melanome in erfasst. Im Vergleich zur bundesweiten Inzidenz entspricht das 107,9 % der erwarteten Melanome (25). Nach Jaunzeme et al. (26) sind Erwerbstätige unter den AOK-Versicherten im Durchschnitt geringer qualifiziert und der Anteil der berufstätigen Frauen ist niedriger als bundesweit. Wir konnten aufgrund der durchgehenden Versichertenzeit seit 2009 ermitteln, welcher Versicherte in den Jahren 2014 und 2015 erstmalig eine Hautkrebsdiagnose erhielt und konnten so eine Prävalenzbereinigung vornehmen. Wir haben für Unterschiede des Alters, des Geschlechts und des Komorbiditätsindex mittels Matching und Regressionsadjustierung störende Effekte, soweit es mit Routinedaten geht, herausgerechnet. Unsere Studie leidet jedoch unter verschiedenen Limitationen. Krankenkassendaten enthalten keine Information zum Tumorstadium und zur Histologie, sodass in der Gruppe der nichtmelanozytären Hautkrebse die fundamentale Unterscheidung in Basalzellkarzinome, Plattenepithelkarzinome und andere Hautkrebse nicht möglich war. Möglicherweise wurden auch Operationskodes, die nicht im Rahmen der Hautkrebstherapie abgerechnet wurden, gezählt. Außerdem könnten Patientinnen und Patienten, die am HKS teilnahmen, ohne dass ein Hautkrebs aufgedeckt wurde, außerhalb des HKS die Diagnose Hautkrebs erhalten haben.

Wir konnten in unserer Arbeit anhand der Versichertendaten nicht die potenziellen Risiken eines HKS wie zum Beispiel falsch-positive Befunde, Überdiagnosen, unnötige Biopsien und Exzisionen und die damit verbundenen psychischen Belastungen evaluieren. Die EBM-Abrechnungsziffern für ein HKS 01745 und 01746 lassen nicht erkennen, ob das HKS im Rahmen eines anlasslosen echten HKS stattfand oder ob die Versicherten aufgrund einer selber oder durch Partnerinnen und Partner festgestellten neuen Hautläsion das HKS aufsuchten. Ein Teil der als HKS abgerechneten Untersuchungen wird kein echtes Screening gewesen sein, sondern eine anlassbezogene Untersuchung der gesamten Haut (10), weswegen davon auszugehen ist, dass der wahre Effekt des HKS auf die von uns untersuchten Endpunkte stärker sein wird, als wir berichtet haben.

Zukünftig könnte durch ein Record Linkage zwischen Krankenversichertendaten und Daten bevölkerungsbasierender Krebsregister die fehlende Information – so wie das auch bei der Evaluation des Mammografie-Screening-Programms stattfinden wird – in zukünftigen Projekten ergänzt werden (24). Ein Record Linkage mit der ärztlichen HKS-Dokumentation könnte zu einer besseren Unterscheidung von abgerechneten HKS im Rahmen eines anlasslosen echten HKS und im Rahmen einer anlassbezogenen diagnostischen Abklärung führen.

Weitere Autoren

Hildegard Lax, Michael Nonnemacher, Christian Günster, Kathrin Pahmeier, Christian Speckemeier, Silke Neusser, Jürgen Wasem

Danksagung und Fördermittel

Die Autorinnen und Autoren danken dem Beirat (Prof. Dr. med. Carola Berking, Universitätsklinikum Erlangen, Prof. Dr. phil. Nico Dragano, Universitätsklinikum Düsseldorf, Prof. Dr. med. Dirk Schadendorf, Universitätsklinikum Essen, Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem, Universität Duisburg-Essen) für die fachlichen Anregungen. Weiterhin wurde das Projekt von Patrik Dröge (Wissenschaftliches Institut der AOK) unterstützt. Das Projekt EvaSCa (01VSF18001) wurde aus Mitteln des Innovationsfonds des G-BA zur Förderung von Versorgungsforschung finanziert.

Interessenkonflikt
Die Autorinnen und die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 28.02.2022, revidierte Fassung angenommen: 27.10.2022

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Katrin Schuldt
Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (IMIBE) Universitätsmedizin Essen
Hufelandstraße 55, 45147 Essen
katrin.schuldt@uk-essen.de

Zitierweise
Schuldt K, Trocchi P, Lax H, Nonnemacher M, Günster C, Pahmeier K, Speckemeier C, Neusser S, Wasem J, Stang A: Skin cancer screening and medical treatment intensity in patients with malignant melanoma and non-melanocytic skin cancer—a study of AOK insurees in the first year after diagnosis, 2014/2015. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 33–9. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0364

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabellen, eGrafiken, eKasten:
www.aerzteblatt.de/m2022.0364 oder über QR-Code

1.
Gemeinsamer Bundesausschuss: Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie/KFE-RL]. www.g-ba.de/downloads/62-492-2238/KFE-RL_2020-06-18_iK-2020–08–28.pdf (last accessed on 1 December 2021).
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*1weitere Autorinnen und Autoren am Ende des Beitrags
Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Universitätsklinikum Essen, Dr. med. Katrin Schuldt, Dr. med. vet. Pietro Trocchi, Prof. Dr. med. Andreas Stang, MPH
Department of Epidemiology, Boston University School of Public Health, Boston, USA; Landeskrebsregister Nordrhein-Westfalen gGmbH, Bochum: Prof. Dr. med. Andreas Stang, MPH
Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Universitätsklinikum Essen: Hildegard Lax, Dr. rer. medic. Dipl.-Inf. Michael Nonnemacher
Alfried Krupp von Bohlen und Halbach Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement, Universität Duisburg-Essen: M.Sc. Kathrin Pahmeier, M.Sc. Christian Speckemeier, Dr. PH Silke Neusser, Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem
Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Berlin: Dipl.-Math. Christian Günster
Herleitung des Studienkollektivs
Grafik 1
Herleitung des Studienkollektivs
Raten-Ratios
Grafik 2
Raten-Ratios
Raten-Ratios
Grafik 3
Raten-Ratios
Charakteristiken der AOK-Versicherten mit einer Hautkrebsdiagnose (ICD-10: C43–C44), Deutschland, 2014–2015 und rohe Raten der tumorassoziierten Operationsintensität, tumorassoziierten Krankenhauskontakte und tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor
Tabelle
Charakteristiken der AOK-Versicherten mit einer Hautkrebsdiagnose (ICD-10: C43–C44), Deutschland, 2014–2015 und rohe Raten der tumorassoziierten Operationsintensität, tumorassoziierten Krankenhauskontakte und tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor
Verteilung der Versicherten nach dem Elixhauser-Komorbiditätsindex (Gesamtscore) mit einer C43, welches mit oder ohne HKS aufgedeckt wurde HKS, Hautkrebsscreening
eGrafik 1
Verteilung der Versicherten nach dem Elixhauser-Komorbiditätsindex (Gesamtscore) mit einer C43, welches mit oder ohne HKS aufgedeckt wurde HKS, Hautkrebsscreening
Verteilung der Versicherten nach dem Elixhauser-Komorbiditätsindex (Gesamtscore) mit einer C44, welches mit oder ohne HKS aufgedeckt wurde HKS, Hautkrebsscreening
eGrafik 2
Verteilung der Versicherten nach dem Elixhauser-Komorbiditätsindex (Gesamtscore) mit einer C44, welches mit oder ohne HKS aufgedeckt wurde HKS, Hautkrebsscreening
Definition tumorassoziierter stationärer und ambulanter Krankenhauskontakte bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
eKasten
Definition tumorassoziierter stationärer und ambulanter Krankenhauskontakte bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
Definition von tumorassoziierten Therapien bei Patientinnen und Patienten mit einem kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) im Krankenhaus (OPS-Kodes) oder im niedergelassenen Sektor (EBM-Kodes, Arzneimittelverordnungen)
eTabelle 1
Definition von tumorassoziierten Therapien bei Patientinnen und Patienten mit einem kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) im Krankenhaus (OPS-Kodes) oder im niedergelassenen Sektor (EBM-Kodes, Arzneimittelverordnungen)
Definition tumorassoziierter Operations-Kodes im niedergelassenen Sektor (EBM-Kodes) und im Krankenhaus (OPS-Kodes) bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neu bildung der Haut (ICD-10: C44)
eTabelle 2
Definition tumorassoziierter Operations-Kodes im niedergelassenen Sektor (EBM-Kodes) und im Krankenhaus (OPS-Kodes) bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neu bildung der Haut (ICD-10: C44)
Definition tumorassoziierter Kontakte im niedergelassenen Sektor (EBM-Kodes) bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
eTabelle 3
Definition tumorassoziierter Kontakte im niedergelassenen Sektor (EBM-Kodes) bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht) der tumorassozi ierten Operationsintensität bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
eTabelle 4
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht) der tumorassozi ierten Operationsintensität bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht] der tumorassozi ierten Krankenhauskontakte bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
eTabelle 5
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht] der tumorassozi ierten Krankenhauskontakte bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht] der tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
eTabelle 6
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht] der tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44)
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht] der tumorassozi ierten Operationsintensität bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) 24 Monate nach Diagnosestellung in 2014
eTabelle 7
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht] der tumorassozi ierten Operationsintensität bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) 24 Monate nach Diagnosestellung in 2014
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht & adjustiert] der tumorassozi ierten Krankenhauskontakte bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) 24 Monate nach Diagnosestellung in 2014
eTabelle 8
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht & adjustiert] der tumorassozi ierten Krankenhauskontakte bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) 24 Monate nach Diagnosestellung in 2014
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht) der tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) 24 Monate nach Diagnosestellung in 2014
eTabelle 9
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht) der tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei Patientinnen und Patienten mit kutanem malignen Melanom (ICD-10: C43) oder mit einer sonstigen bösartigen Neubildung der Haut (ICD-10: C44) 24 Monate nach Diagnosestellung in 2014
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht) der tumorassoziierten Operationsintensität, tumorassoziierten Krankenhauskontakte und tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei Patientinnen und Patienten mit mit einer oder mehreren bösartigen Neubildungen der Haut (ICD-10: C44.0–C44.9)
eTabelle 10
Einfluss des HKS auf das Raten-Ratio (roh und gematcht) der tumorassoziierten Operationsintensität, tumorassoziierten Krankenhauskontakte und tumorassoziierten Kontakte im niedergelassenen Sektor bei Patientinnen und Patienten mit mit einer oder mehreren bösartigen Neubildungen der Haut (ICD-10: C44.0–C44.9)
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