ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2023Krankenhausreform: Gemeinsamer Weg gesucht

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Krankenhausreform: Gemeinsamer Weg gesucht

Kurz, Charlotte; Osterloh, Falk

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Bund und Länder haben sich darauf verständigt, gemeinsam eine bundesweite Krankenhausreform zu erarbeiten. Ein Gesetzentwurf soll im Sommer 2023 vorliegen. Was die Reform für Klinikärzte und -ärztinnen bedeuten könnte, zeigt ein ähnliches Vorhaben in Nordrhein-Westfalen.

Bundesgesundheitsminister Lauterbach (Mitte) muss sich unter anderem mit dem NRW-Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann und seiner Parteikollegin Daniela Behrens aus Niedersachsen einigen, wie die bundesweite Krankenhausreform ausgestaltet wird. Foto: picture alliance/dpa/Carsten Koall
Bundesgesundheitsminister Lauterbach (Mitte) muss sich unter anderem mit dem NRW-Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann und seiner Parteikollegin Daniela Behrens aus Niedersachsen einigen, wie die bundesweite Krankenhausreform ausgestaltet wird. Foto: picture alliance/dpa/Carsten Koall

Um die geplante bundesweite Krankenhausreform voranzutreiben, wollen der Bund und die Bundesländer eng zusammenarbeiten. Bei einem Auftaktgespräch am 5. Januar verkündeten Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) mit der niedersächsischen Gesundheitsministerin Daniela Behrens (SPD) und dem nordrhein-westfälischen Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann (CDU), dass ein entsprechender Gesetzentwurf bis zur Sommerpause 2023 vorgelegt werden soll.

„Grundlage soll eine gemeinsame Gesetzgebung, ein zustimmungspflichtiges Gesetz, sein“, sagte Lauterbach nach dem Klinikgipfel. An diesem Gesetz sollen die Bundesregierung, Fraktionen des Bundestags sowie Bundesländer mitarbeiten. Er hoffe, dass damit die Reform „maximale Unterstützung“ erhalte. Zum jetzigen Zeitpunkt bestehe allerdings nur Einigkeit zwischen Bund und Ländern, was die Probleme sind und welche möglichen Lösungsansätze es gibt, sagte Lauterbach auf Nachfrage des Deutschen Ärzteblatts (DÄ). Einigkeit zu konkreten Umsetzungsdetails gebe es noch nicht. Er führe zudem vertrauliche Gespräche mit der Selbstverwaltung. Die Reform sei dringend nötig, denn 60 Prozent aller Krankenhäuser hätten aktuell erhebliche finanzielle Probleme, erläuterte er weiter. Es fehle insbesondere an medizinischen Geräten, Gebäuden und Personal, um Leistungen in sinnvoller Qualität zu erbringen.

Laumann sprach sich dafür aus, dass die Bundesländer weiterhin die Verantwortung für die Krankenhausplanung behalten sollten. Man könne keine Bundesschablone über die Krankenhäuser legen und man müsse regionale Unterschiede berücksichtigen. Er kritisierte auch zu viele bundesweit vorgegebene Kriterien, etwa durch den Medizinischen Dienst oder das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, die die Planung auf Länderebene einschränke.

Behrens äußerte sich zu den fehlenden Investitionskosten in den Krankenhäusern. Sie räumte ein, dass man in den vergangenen Jahren sicher „ein bisschen mehr in die Krankenhäuser hätte investieren müssen“. Deshalb habe Niedersachsen für die mittelfristige Finanzplanung der nächsten Jahre erheblich mehr Mittel im Vergleich zu den Vorjahren eingestellt und „große Sondervermögen“ für die Universitätskliniken auf den Weg gebracht.

Gesetz soll Ende 2023 stehen

Manne Lucha (Bündnis 90/Die Grünen), Gesundheitsminister in Baden-Württemberg, bezeichnete die Kommunikationskultur der Bund-Länder-Runde als „sehr gut“. Die Bundesländer seien „auf Augenhöhe“ dabei. Die inhaltlichen Fragen werde man nun zeitnah „nach und nach“ angehen, sagte Lucha, der dieses Jahr den Vorsitz in der Gesundheitsministerkonferenz innehat. Bis Jahresende soll ein zustimmungsfähiges Gesetz stehen.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) begrüßte den gemeinsamen Weg von Bund und Ländern. „Wir brauchen ein einheitliches Verständnis, wie Versorgung aussehen soll, und es ist sehr positiv, dass dies schon bis zur Sommerpause erfolgen soll, denn wir brauchen dringend Planungssicherheit für die Kliniken“, erklärte der DKG-Vorstandsvorsitzende Dr. rer. pol. Gerald Gaß.

Zur Vorbereitung der Reform hat Lauterbach die Regierungskommission für eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung eingesetzt, die im Dezember Vorschläge für eine grundlegende Reform der Krankenhausvergütung vorgelegt hatte. Neben der Einführung von Vorhaltepauschalen ist darin die Einteilung der Krankenhäuser in Level und Leistungsgruppen vorgesehen, zu denen jeweils strukturelle Mindestvoraussetzungen definiert werden sollen, die die Häuser einhalten müssen (Kasten). Gaß kritisierte, dass die Aussagen von Bund und Ländern zur strukturellen Unterfinanzierung der Betriebskosten und der Investitionsfinanzierung unbefriedigend geblieben seien. „Auch wenn es in Ländern Steigerungen bei den Investitionsmitteln gegeben hat, bleiben diese weiterhin hinter den notwendigen Mitteln zurück und dies schon seit Jahren“, sagte Gaß.

Auch die Krankenkassen loben, dass Bund und Länder zusammenarbeiten wollen. „Angesichts der großen Qualitäts- und Strukturprobleme der Krankenhäuser in Deutschland ist es gut, dass bis zur Sommerpause ein konkreter Gesetzesentwurf von Bund und Ländern vorliegen soll“, sagte die Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbands, Carola Reimann. Sie hofft auf die Kopplung der Vorhaltekosten an einheitliche Leistungsbereiche und Leistungsgruppen. „Dieser Vorschlag darf jetzt nicht verwässert werden, indem man etwa auf grob umrissene Vorhaltestufen setzt oder auf die Leistungsgruppen verzichtet“, forderte sie.

Klar ist, dass ein Teil der Reformvorschläge von den Bundesländern umgesetzt werden muss. Insofern kann die Bundesregierung die von der Kommission angestrebte Reform nur umsetzen, wenn sie die Länder von deren Sinnhaftigkeit überzeugt. Welche Aufgaben die Bundesländer umsetzen müssen, ist im Krankenhausfinanzierungsgesetz klar beschrieben. Die Länder sind dazu verpflichtet, Krankenhauspläne und Investitionsprogramme aufzustellen, die die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser gewährleisten. „Die Krankenhäuser werden dadurch wirtschaftlich gesichert, dass ihre Investitionskosten im Wege öffentlicher Förderung übernommen werden“, heißt es in dem Gesetz. Das Nähere wird durch Landesrecht bestimmt. In jedem Fall können die Leistungsgruppen nur in den Krankenhausplan aufgenommen werden, wenn die Bundesländer sie hineinschreiben.

„Wenn Krankenhausstrukturen optimiert werden sollen, braucht es eine Menge Investitionen.“ Boris Augurzky, Regierungskommission Krankenhaus. Foto: Sven Lorenz/RWI
„Wenn Kranken­haus­strukturen optimiert werden sollen, braucht es eine Menge Investitionen.“ Boris Augurzky, Regierungs­kommission Kranken­haus. Foto: Sven Lorenz/RWI

„Im Wesentlichen ist es eine Vergütungsreform, sodass das meiste vom Bund umzusetzen ist“, sagt Prof. Dr. rer. pol. Boris Augurzky dem , der die Vorschläge als Mitglied der Regierungskommission mit erarbeitet hat. „Jedoch ist die Vorhaltefinanzierung an strukturelle Vorgaben geknüpft, die nicht unbedingt deckungsgleich mit den vorhandenen Vorgaben der Krankenhausplanung der Länder sind. Es wird abzuwarten sein, wie Bund und Länder sich in den kommenden Monaten dazu austauschen. Davon wird abhängen, welche Anpassungen bei den Ländern Sinn machen.“

Fokus auf Vorhaltung

Welche Anpassung Sinn machen, hängt auch davon ab, wie weit der Strukturwandel in den einzelnen Bundesländern vorangeschritten ist. In den ostdeutschen Bundesländern wurden die Strukturen vielfach nach der Wende umgestaltet, sodass die Krankenhausdichte hier niedriger und die einzelnen Standorte im Durchschnitt größer sind als im Bundesvergleich. In den westdeutschen Ländern gibt es demgegenüber noch viele kleine Krankenhäuser (Tabelle).

Krankenhauslandschaft in Deutschland, 2021
Tabelle
Krankenhauslandschaft in Deutschland, 2021

„Bei den Vorschlägen der Regierungskommission geht es im Kern darum, Anreize zur Art und Weise der Leistungserbringung neu zu setzen: weniger Fokus auf Menge, mehr auf Vorhaltung“, erklärt Augurzky. „Insbesondere soll die Schwerpunktbildung gefördert werden.“ Es komme nicht mehr Geld ins System, aber das vorhandene Geld könne besser genutzt werden. „Insofern sollte mittelfristig eine Entlastung zu spüren sein“, meint Augurzky. „Wenn aber Krankenhausstrukturen optimiert werden sollen, braucht es eine Menge Investitionen. Hier sind die Länder und gegebenenfalls der Bund weiterhin gefordert.“ Für die mit dem Vorschlag intendierte Strukturoptimierung würden viele Milliarden Euro an Investitionsmittel über einen langen Zeitraum benötigt.

In Nordrhein-Westfalen (NRW) wird seit Jahren eine umfassende Reform der Krankenhausplanung vorbereitet, die als Blaupause für die Reform auf Bundesebene gelten könnte. „Der neue nordrhein-westfälische Krankenhausplan hatte Vorbildcharakter für einige Überlegungen im Reformpapier“, so Augurzky. „Was ihm bislang gefehlt hatte, war die Verknüpfung der Leistungsgruppen mit Vorhaltebudgets.“

„Wir befürchten, dass die Bundesregelungen den NRW-Weg ein bisschen kaputt machen würden.“ Johannes Albert Gehle, ÄKWL-Präsident. Foto: Sarah Johanna Eick
„Wir befürchten, dass die Bundes­regelungen den NRW-Weg ein bisschen kaputt machen würden.“ Johannes Albert Gehle, ÄKWL-Präsident. Foto: Sarah Johanna Eick

Die neuen Rahmenvorgaben in NRW sehen erstmals eine Einführung von Leistungsbereichen und Leistungsgruppen vor, ähnlich den Vorschlägen der Regierungskommission. Seit dem Herbst 2022 läuft die schrittweise Umsetzung. Derzeit verhandeln die Krankenhäuser mit den Krankenkassen. „Die Krankenhäuser geben einen Antrag ab, welche Leistungsgruppen sie erfüllen wollen oder meinen, erfüllen zu können“, sagt Dr. med. Johannes Albert Gehle, Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe (ÄKWL) dem . Sollte es nach sechs Monaten zu keiner Einigung kommen, greifen die jeweiligen Bezirksregierungen unter Beteiligung des Krankenhausplanungsausschusses sowie der Ärztekammern ein und moderieren entsprechend.

Zwar bilde die Einführung von Leistungsgruppen in NRW und auf Bundesebene die gleiche Grundlage für die Reformen, so Gehle. Allerdings gebe es einen gravierenden Unterschied. Die Regierungskommission schlägt die Einführung von drei Versorgungslevels vor. Krankenhäuser der ersten Stufe sollen damit nur Leistungsgruppen der Grundversorgung anbieten dürfen. Das sieht Gehle kritisch: „Wir haben in NRW viele Krankenhäuser mit 300 bis 500 Betten, also keine ganz kleinen Häuser. Ein Krankenhaus hat beispielsweise eine leistungsstarke Geburtshilfe und Kinderklinik einschließlich der Versorgung von Frühgeborenen in einem Perinatalzentrum der höchsten Stufe, in Innerer Medizin oder Chirurgie gibt es dort aber keine solche Spezialisierung.“ Mit der Einführung von Levels dürften diese Kliniken ihre spezialisierten Leistungen in vielen Fällen womöglich nicht mehr erbringen, befürchtet Gehle. Setze man die Vorschläge, Geburtshilfe nur an Level-2-Krankenhäusern zu ermöglichen, eins zu eins um, würden in NRW mehr als die Hälfte der geburtshilflichen Kliniken schließen müssen. Deshalb habe man sich in NRW gegen die Einführung fester Versorgungsstufen entschieden, erklärt Gehle. Die Ausbildung von Schwerpunktkrankenhäusern werde Schritt für Schritt unter Berücksichtigung bestimmter Qualitätsvorgaben für die Leistungsgruppen erfolgen. Evolution sei besser als Revolution.

Die starre Einstufung der Krankenhäuser sei auch bezüglich der Weiterbildung des ärztlichen Nachwuchses schwierig. „Krankenhausträger sorgen sich, wenn sie nur grundversorgende Leistungen anbieten, dass sie keine entsprechenden Ärzte mehr finden, weil sie uninteressant werden“, berichtet Gehle. Zudem gibt er zu bedenken: „Wird es unterschiedliche Kardiologen für die Grundversorgung und die Spezialkliniken geben?“

Die Reform in NRW werde die Arbeitsbedingungen der Klinikärzte verbessern, indem konkrete Personalvorgaben gemacht werden, glaubt Gehle. „In vielen Bereichen wird kein Rufdienst mehr möglich sein, wenn die Krankenhäuser nicht mindestens drei beziehungsweise eher fünf Fachärzte in einem Bereich vorhalten. Die Ausnutzung des Personals ist damit vorbei.“ In bestimmten Leistungsbereichen sei zudem eine Konzentrierung vorgesehen, damit wieder mehr Personal zur Verfügung stehe.

Gehle fordert, dass die NRW-Überlegungen bei der bundesweiten Reform mitbedacht werden sollten: „Wir befürchten, dass die Bundesregelungen, wenn sie zu schnell kommen und mit heißer Nadel gestrickt sind, den NRW-Weg ein bisschen kaputt machen würden.“ Er betont, dass die Krankenhausreform am Anfang eine Anschubfinanzierung durch den Bund erforderlich mache. Zwar müssten eigentlich die Bundesländer die notwendigen Investitionskosten zur Verfügung zu stellen. NRW werde aber für den Krankenhausbereich immerhin fast eine Milliarde mehr pro Jahr zur Verfügung stellen als noch vor einigen Jahren, sagt Gehle. Sollte kein zusätzliches Geld ins System gegeben werden, werde sich für das Klinikpersonal nichts ändern, vermutet der Kammerpräsident. Denn auch mit der Einführung von Vorhaltepauschalen bleibe der Druck durch das DRG-System hoch. Er rechnet damit, dass mit der anstehenden Reform viele Kliniken schließen müssen. Für die betroffenen Ärztinnen und Ärzte wäre das schwierig, da sie teils lange Arbeitswege auf sich nehmen müssten, um woanders zu arbeiten.

Der Bundesverband Deutscher Privatkliniken (BDPK) geht davon aus, dass bis zu einem Drittel der Krankenhäuser, vor allem kleinere Häuser, geschlossen oder in Einrichtungen des Levels 1i umgewandelt werden. Diese Umwandlung biete keine hinreichende Perspektive für die Versorgung der Bevölkerung in ländlichen Regionen, wo es an Alternativen im ambulanten und stationären Bereich fehle. Die zentralistische und schematische Herangehensweise der Regierungskommission sei deshalb kritisch zu bewerten.

Dass sich viele Ärztinnen und Ärzte derzeit mit mit der Frage beschäftigen, welche Auswirkungen die geplante Reform auf ihr Krankenhaus und damit auf ihre Arbeit und ihren Arbeitsplatz haben wird, zeigte sich bei der Veranstaltung „Revolution im Krankenhaus – Was verspricht die Reform der Krankenhausvergütung?“, die der Berufsverband Deutscher Internistinnen und Internisten (BDI) Mitte Januar durchgeführt hat. Ein Arzt befürchtete dabei, dass sein Krankenhaus in das Level 1 eingruppiert werde und verschiedene Leistungen, die heute angeboten werden, dann nicht mehr erbracht werden dürften. Und eine Ärztin äußerte die Sorge, dass es für kleine Krankenhäuser künftig schwierig sein könne, schwer kranke Patienten in größere Häuser zu verlegen. Schon in der Pandemie sei es oft schwierig und zeitaufwendig gewesen, Krankenhäuser zu finden, die Patienten aufnehmen.

Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN), Prof. Dr. med. Christian Karagiannidis, der Mitglied der Regierungskommission ist, teilte bei der Veranstaltung diese Sorge. „Wir müssen noch die Frage beantworten, was wir machen, wenn ein Maximalversorger kein Bett mehr frei hat, ein umliegendes Level-1-Krankenhaus einen Patienten aber verlegen muss“, sagte er. In jedem Fall müssten die Transportkapazitäten ausgebaut werden. „Mehr Kapazitäten braucht man vor allem dort, wo Schlaganfall- und Herzinfarktpatienten schnell aus ländlichen Regionen in Zentren transportiert werden müssen“, betonte Karagiannidis. Deshalb müsse auch die Zahl der Hubschrauberlandeplätze und der Intensivtransporthubschrauber mit einer 24/7-Flugbereitschaft in Deutschland erhöht werden.

Kaum Planungsspielräume

Wie NRW hat sich auch Niedersachsen bereits auf den Weg gemacht, die Krankenhauslandschaft neu zu strukturieren. Vorgesehen ist die Aufteilung des Landes in acht Regionen, in denen Krankenhäuser der Schwerpunkt- und der Grundversorgung um einen Maximalversorger gruppiert sind. Der stellvertretende Vorsitzende des niedersächsischen Landesverbands leitender Krankenhausärztinnen und -ärzte (VLK), Dr. med. Olivier Zachariae, prognostiziert in der Folge „eine überschaubare Reduktion an Krankenhausstandorten“ im Land. Veränderungen erwartet auch er vor allem bei kleinen Häusern. „Die geforderten Strukturvoraussetzungen, zum Beispiel in der Notfallmedizin, könnten dazu führen, dass insbesondere Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung künftig von relevanten Versorgungsbereichen ausgeschlossen werden, da diese nur über eine dünne entsprechend weitergebildete Personaldecke verfügen“, sagt Zachariae dem .

Positiv sei, dass die Zusammenlegung des Leistungsgeschehens zu einer gewissen Entlastung der Kliniken, des Pflegepersonals und der Ärztinnen und Ärzte führen könnten. Die geplante Vorhaltekostenfinanzierung sei ebenfalls zu begrüßen, so der Chefarzt. „Ob es dadurch aber zu einer wirklichen Entlastung des ökonomischen Drucks auf leitende Ärztinnen und Ärzte sowie Manager kommen wird, hängt auch von nachhaltigen Finanzierungskonzepten ab, die bisher trotz der insgesamt prekären Finanzsituation der Kliniken nicht vorliegen.“ Zudem werde die Detailtiefe des Vorhabens kaum noch Planungsspielräume für das Leistungsgeschehen lassen. Es herrsche Skepsis, ob die Reformen nicht überwiegend zu einer massiven Reduktion an Standorten führen, getriggert auch durch die aktuelle Insolvenzgefahr in vielen Kliniken, schlussfolgert Zachariae.

Charlotte Kurz, Falk Osterloh

Krankenhausreformvorschläge im Überblick

Nach den Vorschlägen der Regierungskommission zu einer grundlegenden Krankenhausreform sollen die Kliniken statt künftig nur über diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) nach drei neuen Kriterien vergütet werden: Vorhalteleistungen, Versorgungslevels und Leistungsgruppen. Dabei sollen etwa für das Vorhalten von Personal, einer Notaufnahme oder notwendiger Medizintechnik feste Beträge fließen.

Die Kommission schlägt vor, dass nach einer Übergangsphase von fünf Jahren 40 Prozent der Gesamtvergütung einer Klinik über Vorhaltepauschalen finanziert werden sollen. Damit würde die Höhe der Finanzierung über DRG abgesenkt, das Fallpauschalensystem aber nach wie vor beibehalten. Für Intensiv- und Notfallmedizin, Geburtshilfe und Neonatologie soll der Anteil der Vorhaltekosten 60 Prozent der Gesamtvergütung betragen.

Vorgesehen sind zudem 128 Leistungsgruppen, die das Leistungsgeschehen passgenauer als die bisherigen Fachabteilungen definieren sollen. Neben den Gruppen soll es außerdem drei Versorgungslevels geben. Den Plänen der Kommission zufolge sollen Kliniken in der Grundversorgung für grundlegende chirurgische und internistische Eingriffe und Notfälle zuständig (Level 1n) sein, zudem soll es eine integrierte ambulant/stationäre Grundversorgung geben (Level 1i). Fachkrankenhäuser sollen im zweiten Level die „Regel- und Schwerpunktversorgung“ übernehmen. Die meisten medizinischen Leistungen sollen auf diesen beiden Stufen erbracht werden. Universitätskliniken und bisherige Maximalversorger sollen einer dritten Gruppe zugeordnet werden. Jede der 128 Leistungsgruppen wird dabei einem Versorgungslevel zugeordnet. Dabei sollen Krankenhäuser im ersten Level nur entsprechende Leistungen abrechnen dürfen. Kliniken des zweiten Levels dürfen Leistungen des ersten und zweiten Levels abrechnen und Häuser in der Maximalversorgerstufe dürfen alle Leistungen abrechnen, sofern die jeweiligen Anforderungen erfüllt sind.

Krankenhauslandschaft in Deutschland, 2021
Tabelle
Krankenhauslandschaft in Deutschland, 2021

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