ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2000Vakzine-Praxis: Pneumokokken-Impfung im europäischen Vergleich

POLITIK: Medizinreport

Vakzine-Praxis: Pneumokokken-Impfung im europäischen Vergleich

Dtsch Arztebl 2000; 97(19): A-1277 / B-1098 / C-982

Gabler-Sandberger, Elisabeth

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LNSLNS Informationen über die altersbezogene Impfindikation haben sich besser durchgesetzt als über die Risikoindikationen.

Die Pneumokokken-Impfung wird international als Indikationsimpfung bei älteren Personen und Risikopersonen propagiert. Die 23-valente Polysaccharidvakzine enthält 95 Prozent der für invasive Infektionen verantwortlichen Pneumokokken-Serotypen, einschließlich der antibiotikaresistenten Stämme. In einigen Ländern wie Belgien wird die Impfung bereits vom 60. Lebensjahr an empfohlen. Die Impfung hat ähnlich günstige Wirkung hinsichtlich Gesundheit und Kosten wie die Influenza-Impfung.
In Belgien hat sich seit Einführung der 23-valenten Pneumokokkenvakzine im Jahr 1995 eine jährliche Impfkampagne unter intensiver Einschaltung der Medien und speziellen Aufklärungsaktionen für die Ärzte und Schwestern in den Monaten September und Oktober als effektiv erwiesen. Prof. Willy E. Peetermans (Leuven) berichtete auf dem internationalen Workshop „Good Vaccination Practices“ in Monaco über die Analyse von 18 236 Geimpften; 82 Prozent waren älter als 60 Jahre, aber nur in 17 Prozent der Fälle war das Alter die einzige Indikation für die Impfung. 60 Prozent ließen sich gleichzeitig gegen Influenza impfen. Als Risikoindikationen dominierten bronchopulmonale und kardiovaskuläre Erkrankungen.
Informationen über die altersbezogene Impfindikation haben sich besser durchgesetzt als über die Risikoindikationen wie Asplenie, Immunsuppression, chronisch obstruktive Bronchitis, kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabetes mellitus (siehe Tabelle). Viele Menschen sind sich, wie Peetermans betonte, über ihre Risikosituation nicht bewusst; aber auch bei den Ärzten fehle das Wissen um die Möglichkeiten für eine Prävention schwerer Pneumokokken-Erkrankungen durch Impfung.
Auch in England fand sich bestätigt, dass die Zielgruppe für die Pneumokokken-Impfung über die Altersindikation besser zu erreichen ist als über die Risikoindikationen. Prof. Paula Mc Donald (Chester) fand bei Propagierung der PneumokokkenImpfung auf der Basis der Risikoindikation in Tameside im Jahr 1995 eine Zunahme der Impfbeteiligung in der Risikogruppe von vier auf 33 Prozent; in einem 1998 in South Cheshire durchgeführten Aufruf zur Teilnahme an der Pneumokokken-Impfung bei den über 75 Jahre alten Personen erhöhte sich die Impfbeteiligung der Zielgruppe von 19 auf 43 Prozent.
Die größte Fall-Kontroll-Studie zur Pneumokokken-Impfung bei Erwachsenen wurde im Großraum Stockholm durchgeführt. Dabei wurden 260 000 Personen im Alter von über 65 Jahren erfasst. In persönlichen Briefen und Postern in Apotheken wurden in den Monaten Oktober und November 1998 und 1999 die Pneumokokken- und Influenza-Impfungen zu einem Sonderpreis angeboten. Zugleich erfolgten intensive Informationskampagnen und spezielle Schulungen der Ärzte und Schwestern.
Im Jahr 1998 wurden nach Angaben von Prof. A. Örtqvist (Stockholm) rund 100 000 Personen gegen Influenza und 76 000 Personen gegen Pneumokokken geimpft. In den bisher ausgewerteten Daten (über sechs Monate) zeigte sich eine signifikante Reduktion der stationären Behandlungen für Influenza, Pneumonie und invasive Pneumokokken-Erkrankungen bei den Geimpften gegenüber den nicht geimpften Personen.
Die Akzeptanz der Pneumokokken-Polysaccharidvakzine ist, wie Prof. David Fedson (Lyon) erwähnte, in Deutschland im vergangenen Jahr ebenfalls deutlich angestiegen. Allerdings bestehen Unterschiede von bis zu 400 Prozent zwischen den verschiedenen Bundesländern. In den neuen Bundesländern konnte, wie bei anderen Impfungen auch, eine erheblich bessere Impfakzeptanz erreicht werden als in den alten Bundesländern.
Die immunogene Wirkung der Polysaccharidvakzinen ist vor dem zweiten Lebensjahr gering. Die von schweren Pneumokokken-Infektionen am stärksten betroffene Altersgruppe kann mit Konjugatvakzine geschützt werden. Konjugatvakzine ist bereits im frühen Säuglingsalter immunogen. Sie induziert im Gegensatz zur Polysaccharidvakzine eine Memory-Immunantwort. Die Einbeziehung der Pneumokokken-Impfung in die Kinderimpfpläne wird nach Angabe von Fedson revolutionäre Folgen haben. Er erinnerte daran, dass weltweit jedes Jahr mehr als eine Million Kinder im Alter von unter fünf Jahren an einer Pneumokokken-Pneumonie sterben, die meisten davon in den Entwicklungsländern.
Pneumokokken sind heute nach der nahezu vollständigen Elimination der Haemophilus-influenzae-Typ-b-(Hib-)Infektionen in Ländern mit konsequenter Impfung mit Hib-Konjugatvakzine die häufigsten Erreger der schweren bakteriellen Meningitis. Pneumokokken sind für etwa ein Drittel der Fälle von eitriger Mittelohrentzündung verantwortlich, wobei vor allem die schweren Verläufe auf Pneumokokken zurückzuführen sind.
Bereits vorliegende Daten aus zwei großen Feldstudien, die mit einer 7-valenten Konjugatvakzine durchgeführt wurden, ließen, wie Prof. Juhani Eskola (Lyon) darlegte, hohe Schutzwirkung vor invasiven Infektionen mit den in der Vakzine enthaltenen Serotypen erkennen. Die Vakzine enthält etwa 80 Prozent der Serotypen, die als Erreger von lokalen oder invasiven Pneumokokken-Infektionen bei Kindern in Nordkalifornien isoliert wurden. Die doppelblinde, multizentrische Kaiser-Permanente-Studie umfasste 37 868 Neugeborene. Zwischen Oktober 1995 und August 1998 erhielten 18 927 Kinder im Alter von zwei, vier, sechs und zwölf bis 15 Monaten nach Randomplan eine heptavalente Pneumokokken-Konjugatvakzine.
18 941 Kinder erhielten eine Konjugatvakzine gegen Typ-C-Meningokokken. Die Pneumokokken-Vakzine wies bei einer Verlaufsbeobachtung bis April 1999 einen 97,4-prozentigen Schutz gegen invasive Pneumokokken-Erkrankungen auf. Der Schutz gegen Otitis media wurde bis April 1998 verfolgt. Die Anzahl der Mittelohrentzündungen war in der gegen Pneumokokken geimpften Gruppe um sieben Prozent, die Anzahl der Arztbesuche wegen Otitis media um 8,9 Prozent geringer als in der Vergleichsgruppe. Die Zahl der rezidivierenden Mittelohrentzündungen war um 9,3 Prozent, die der Fälle, die eine Behandlung mit Belüftungstubus erforderten, um 20,1 Prozent geringer als in der Kontrollgruppe. Insgesamt wurden durch die Impfung 66,7 Prozent der Infektionen durch die im Impfstoff enthaltenen Pneumokokken-Serotypen verhindert.
In einer finnischen Studie zeigte sich eine Reduktion der Anzahl von kulturell gesicherten Mittelohrentzündungen durch Streptococcus pneumoniae um 57 Prozent, aller Pneumokokken-Infektionen um 34 Prozent und der Gesamtzahl der Mittelohrentzündungen um sechs Prozent.
Ein weiterer Aspekt der Pneumokokken-Impfung im Säuglings- und Kindesalter ist die Reduktion der Besiedelung mit Pneumokokken im Nasen-Rachen-Raum. Der rapide Anstieg der Penicillinresistenz bei Pneumokokken in manchen Ländern ist eng mit der Besiedlung der Kinder durch resistente Stämme assoziiert. In den Kindertagesstätten können sich die resistenten Stämme ungehindert auf andere Kinder, die Betreuungspersonen und die jeweiligen Familien ausbreiten. Ron Dagan (Beer Sheba) konnte bereits vor einigen Jahren nachweisen, dass die Pneumokokken-Impfung nicht nur eine deutliche Reduktion der invasiven Pneumokokken-Infektionen bewirkt, sondern insgesamt die Besiedelung mit diesem Erreger vermindert. Derzeit ist eine 11-valente Pneumokokken-Konjugatvakzine in Entwicklung, deren Einsatz nach Angabe von Fedson auch bei Erwachsenen erwogen werden sollte.
Dr. med. Elisabeth Gabler-Sandberger

Bei 40 bis 70 Prozent aller Gesunden ist die Rachenschleimhaut mit Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) kolonisiert. Foto: Pasteur Merieux Connaught

Tabelle
Risikofaktoren für Pneumokokken-Erkrankungen
Eine Infektion wird durch Abwehrschwäche begünstigt:
1. Angeborene Immundefekte (Agammaglobulinämie oder
IgG-Subklassenmangel, Komplementmangel)
2. Erworbene Immundefekte (CLL, Plasmazytom, Lymphom,
HIV-Infektionen, Neutropenie)
3. Hypo- oder Asplenie
4. Verstärkte Exposition, Kinderbetreuungsstätten, Kasernen,
Seniorenheime, Asylantenheime
5. Vorangegangene oder bestehende entzündliche Atemwegserkrankungen, Influenza, Asthma, Zigarettenrauchen, COPD
6. Verschiedenes: Glukokortikosteroid-Behandlung, Unterernährung, Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Nierenversagen,
Alkoholismus, Stress, Unterkühlung


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