ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2000Angemessenheit medizinischer Leistungen: Versorgungsforschung forcieren

THEMEN DER ZEIT: Berichte

Angemessenheit medizinischer Leistungen: Versorgungsforschung forcieren

Dtsch Arztebl 2000; 97(19): A-1281 / B-1093 / C-1021

Bühring, Petra

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LNSLNS Ärzte, Wissenschaftler und Gesundheitspolitiker diskutierten bei einem Symposium der WHO darüber, wie sich unangemessene Behandlungen erkennen und verhindern lassen. Ethische, soziale und ökonomische Aspekte sind abzuschätzen.

Deutschland ist in einigen medizinischen Bereichen überversorgt, in anderen unter- und fehlversorgt (siehe Kasten), so die Erkenntnis von Dr. med. Herrmann Schulte-Sasse, Abteilungsleiter im Bundesministerium für Gesundheit (BMG). Studien, um diese Bereiche herauszufinden, gebe es bisher nur vereinzelt, denn die Debatte zur Frage der Angemessenheit („appropriateness“) medizinischer Leistungen habe in Deutschland gerade erst begonnen.
Die Anzahl neuer Interventionen sei enorm gestiegen, betonte der Epidemiologe Prof. Rodney Jackson, University of Auckland, Neuseeland, „Ärzte können die Vielzahl und Komplexität der Informationen gar nicht mehr verarbeiten“. Dies habe zu einer Inflation medizinischer Leitlinien geführt, die weder anwenderfreundlich noch evidenzbasiert seien. Gleichzeitig seien die Sozialleistungsträger nicht mehr in der Lage, neue teurere Interventionen zu bezahlen. Folglich habe nur eine begrenzte Zahl Patienten Zugang zu wirksamen Leistungen. Die Rand Corporation in den Niederlanden führte Anfang der 80er-Jahre eine der ersten Studien in der Angemessenheitsforschung durch, die „Health Utilization Study“. Rand Corporation definierte den Begriff Angemessenheit so: Wenn der erwartete gesundheitliche Nutzen die negativen Konsequenzen übersteigt, ist eine Leistung angemessen. Damit sei aber nur die Wirksamkeit von Leistungen definiert, deren Einschätzung ein komplexer Prozess sei, kommentierte Jackson. Die Schritte zur Einschätzung beruhten auf den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin, die noch in den Anfängen stecke. Ärzte müssten besser in evidenzbasierter Entscheidungsfindung fortgebildet werden und leichteren Zugang zu den relevanten Daten haben. Abhängig davon, wie Daten präsentiert werden, würden Entscheidungen getroffen.
Ethische Aspekte
Bei der Definition der Rand Corporation fehle der Kostenfaktor, so Jackson, denn kein Gesundheitssystem könne es sich leisten, Zugang zu jeder wirksamen Leistung anzubieten. Die Entscheidung, welche Priorität der Wirksamkeit einer Leistung im Verhältnis zu den Kosten eingeräumt wird, sei inzwischen eher ein politischer als ein klinisch-bestimmter Prozess. In Schweden beispielsweise stehe an erster Stelle der Entscheidungskriterien die Würde des Menschen, das heißt gleiches Recht für alle; an zweiter Stelle die Solidarität mit benachteiligten Gruppen und erst an letzter Stelle die Effizienz der medizinischen Leistung. In Neuseeland dagegen werde zuerst nach der Wirksamkeit gefragt, dann nach der Effizienz. Der ethische Aspekt habe dagegen nur untergeordnete Priorität.
Unangemessene Gesundheitsversorgung stelle sich ein, wenn man den Einfluss der sozialen Umgebung in der Prävention und Nachsorge außer Acht lasse, meinte Dr. Leonard A. Jason, DePaul University, Chicago, USA. Als Beispiel führte er den Zugang Jugendlicher zu Tabakwaren an: Jahrelang seien an US-amerikanischen Schulen Maßnahmen zur Tabakprävention angewandt worden; gleichzeitig hätten Jugendliche Zigaretten in jedem Geschäft kaufen können. Diese widersprüchlichen Botschaften machten den Erfolg der Prävention zunichte. Ein anderes Beispiel: Drogenentzugstherapien helfen dem Abhängigen oft, von der Droge loszukommen; doch sobald er wieder in seine alte „Hochrisiko-Umgebung“ zurückkehrt, sei die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls sehr hoch, so Jason.
Gewonnenes Lebensjahr für 10 000 Mark
Weitere Referenten beleuchteten die Angemessenheit medizinischer Leistungen anhand von Studien aus dem jeweiligen Fachgebiet. So untersuchten beispielsweise Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach und Dr. med. Günay Aydincioglu, Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie, Universität zu Köln, wie sich eine blutdrucksenkende Therapie auf die Lebenserwartung verschiedener Altersgruppen auswirkt. Zurzeit werden nur rund 25 Prozent aller Patienten mit Hypertonie ausreichend behandelt. Ob es angemessen ist, auch die restlichen 75 Prozent zu behandeln, oder ob man sich auf Hochrisiko-Patienten beschränken sollte, wurde gefragt. Die Autoren der Studie stellten fest, dass sich zum Beispiel die Lebenserwartung von 35- bis 44-jährigen Männern um etwa 1,5 Jahre durch eine konsequente Therapie mit Betablockern und ACE-Hemmern verlängern ließe. Ein gewonnenes Lebensjahr kostet gesamtwirtschaftlich rund 10 000 DM. Schlechter werden die Kosten-Nutzen-Relationen bei einem teureren Medikament. Für alle untersuchten Alters- und Risikogruppen sei eine konsequente Behandlung mit preiswerten Medikamenten gesundheitsökonomisch und medizinisch sinnvoll. Wahrscheinlich ließen sich damit rund 50 000 bis 80 000 Schlaganfälle und Herzinfarkte jährlich vermeiden. Die Unterversorgung in der Hypertoniebehandlung könne dadurch teilweise budgetneutral ausgeglichen werden.
Schulte-Sasse zitierte Studien, die vom BMG gefördert wurden, um Daten über die Versorgungslage zu erhalten. Erfahrene Ärzte behaupten, dass 20 bis 50 Prozent aller Röntgen- und CT-Aufnahmen überflüssig seien. Die Ergebnisse einer Studie zur ambulanten bildgebenden Diagnostik, in der unter anderem Kosten und Strahlenexpositionen untersucht werden, liegen Ende dieses Jahres vor. Eine weitere Studie von Ohman C, et al. untersuchte regionale Unterschiede bei Operationshäufigkeiten in Deutschland.* Seit 1995 gefördert wird ein Feldstudienverbund zur Verbesserung der regionalen Versorgung von Krebskranken.
Großbritannien:
Überlange Wartelisten
Obwohl es eine starke wissenschaftliche Basis gebe, wie zum Beispiel das Cochrane-Netzwerk in Oxford, sei das Vorgehen in Großbritannien nicht koordiniert, berichtete Tom Sackville, International Federation of Health Funds, Reading. Die evidenzbasierten Daten der Cochrane-Collaboration seien zwar akzeptiert, es mangele aber noch an der Umsetzung. Unangemessen und belastend seien die überlangen Wartelisten im National Health Service (NHS); unterschiedlicher Umgang im Einsatz neuer Medikamente gegen Brustkrebs, Verzögerungen bei herzchirurgischen Eingriffen und eine spürbare Unterversorgung von Dialysepatienten seien weitere Beispiele. Das Thema „Angemessenheit“ sei unter der Regierung Blair in den Vordergrund gerückt worden – in erster Linie zur Ausgabenreduzierung im chronisch unterfinanzierten NHS. Neue Einrichtungen wie das National Institute for Clinical Excellence (NICE), das Leitlinien zu neuen Interventionen und Medikamenten entwickeln und die bestehenden begutachten soll, sieht Sackville eher kritisch. Ob das Institut tatsächlich zur Verbesserung der Qualität von Leistungen oder zur Reduzierung von Ausgaben eingesetzt wurde, müsse sich noch herausstellen.
„Angeklagt bei ,falscher‘ Behandlung“
Wie schwierig es ist, die Angemessenheit einer Behandlung in der Praxis zu beurteilen, wurde den Teilnehmern des Symposiums deutlich, als sie in Arbeitsgruppen die Therapie zweier Fallbeispiele mit gastroösophagealem Reflux festlegen sollten. Die Bandbreite der Einschätzung einer angemessenen Behandlung variierte stark. Die gleichen Fälle sollten noch einmal nach Studium verschiedener Leitlinien beurteilt werden: 1. Rand-Methoden, 2. evidenzbasierte Bewertung und 3. Empfehlungen zur operativen Behandlung (SAGES). Der Einschätzungsgrad der Teilnehmer änderte sich – am aussagekräftigsten erschienen die evidenzbasierten Empfehlungen. Tenor: Eine angemessene Behandlung ist sehr schwierig einzuschätzen, da viele Kriterien eingehen, und zwar Kosten einer Behandlung, Wirksamkeit, ethische Gesichtspunkte und rechtliche Probleme. Ein Teilnehmer brachte es auf den Punkt: „In Deutschland wird man sofort angeklagt bei ,falscher‘ Behandlung, wenn man nicht alle Therapiemöglichkeiten ausschöpft.“
Um die Notwendigkeit weiterer Forschung zur Angemessenheit medizinischer Leistungen zu verdeutlichen, kam das Symposium zum richtigen Zeitpunkt. Die Repräsentanten des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums sowie die der Träger der Selbstverwaltung äußerten jedenfalls lebhaftes Interesse an dem Thema. Petra Bühring


Beispiele für Unterversorgung
l Kardiologie: Versorgung bei Myokardinfarkt
l Diabetes mellitus: Screening bei Komplikationen
l Depressive Störungen: Diagnose und Behandlung
l Brustkrebs: Mammographie-Screening
l Hypertension: Behandlung
l Asthma: Einsatz von Steroiden
l Gastroenterologie: Verschreibung von Antibiotika bei Gastrointestinalulkus
l Anästhesie: Verschreibung von Schmerzmitteln
Beispiele für Überversorgung
l Kardiologie: Angiographie, Ballondilatation, Bypass-Operation
l Diabetes mellitus: Medikamente bei peripherer Neuropathie
l Depressive Störungen: Verschreibung von Benzodiazepinen
l Brustkrebs: Follow-up nach operativem Eingriff
l Hypertension: Verschreibung relativ teurer Medikamente
l Geburtshilfe: Kaiserschnitt
l Gastroenterologie: obere gastrointestinale Endoskopien
l Infektionserkrankungen: Verschreibung von Antibiotika

Zusammenstellung nach: Dr. med. Afschin Gandjour, Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln.


Definition
  Angemessenheit ist gleichzusetzen mit evidenzbasierter Medizin und Leitlinien. Die daraus gewonnene Information wird verwendet, um Entscheidungen zu treffen über:
l Zugang, Kosten der Versorgung und Deckung der Leistungen
l Qualitätssicherung und -management, Verantwortlichkeit
l Informations- und Ausbildungsangebote zur Gesundheitsversorgung
l Prioritätensetzung in der Forschung

Nach Lohr KN, et al. Health Policy 1998; 46: 1–19

Weitere Informationen im Internet unter
www.aqs.de (Arbeitsgemeinschaft Qualitätssicherung)
www.rand.org
www.cochrane.org


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