THEMEN DER ZEIT
Uterustransplantation: Noch im Experimentalstadium
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Uterustransplantationen sind machbar, aber derzeit (noch) ein Experiment am Menschen. Eine ethische Reflexion der Implikationen einer Uterustransplantation ist daher für alle involvierten Personengruppen zwingend notwendig. Es gilt, das Nutzen-Risiko-Verhältnis für alle Beteiligten kritisch abzuwägen.
Weltweit gesehen ist eine von 500 Frauen im gebärfähigen Alter nicht in der Lage, schwanger zu werden oder ein Kind auszutragen, weil sie keine Gebärmutter (mehr) hat oder ihre Gebärmutter anatomisch oder funktionell nicht dafür geeignet ist. In Europa betrifft dies geschätzt 150 000 bis 200 000 Frauen (1).
Physisch gesehen sind ideale Ausgangsbedingungen für eine Uterustransplantation (UTx) gegeben, wenn Frauen mit uteriner Infertilität über funktionierende Ovarien verfügen, keine Strahlenbehandlung und keine chirurgischen Eingriffe im Beckenbereich gehabt haben (2). Die bislang häufigste Indikation für eine UTx stellt das Mayer-Rokitansky-Küster-HauserSyndrom (MRKH) dar (3), bei dem uterine Strukturen nur rudimentär ausgebildet sind oder gänzlich fehlen, die Ovarialfunktion jedoch intakt ist. Für das MRKH-Syndrom wurde gezeigt, dass Leidensdruck im Hinblick auf unerfüllten Kinderwunsch besteht (4), der als primäre Legitimationsgrundlage für eine UTx definiert werden kann (5).
Bereits einige Erfolge
Bislang wurden weltweit mehr als 70 UTx durchgeführt, überwiegend mit Uterus-Lebendspenden. Der wesentlichste Parameter für betroffene Paare ist die kumulative „Baby-Take-Home“-Rate, die Lebendgeburtrate. Sie beträgt bezogen auf eine erfolgreiche UTx mehr als 80 Prozent (6). In Deutschland sind bisher vier Fälle von UTx am Universitätsklinikum Tübingen publiziert worden (7). Weitere Zentren im deutschsprachigen Raum wie die Universitätsklinik in Innsbruck (Österreich) bereiten die Durchführung von Transplantationen durch Trainings am Tiermodell und Spenderleichen derzeit vor.
Damit eine Frau mit uteriner Infertilität selbst mit einem genetisch verwandten Kind schwanger werden kann, muss die UTx mit Maßnahmen der In-vitro-Fertilisation (IVF) kombiniert werden (UTx-IVF): Mehrere Monate oder Jahre vor der UTx erfolgen eine hormonstimulierte Entnahme von Eizellen der potenziellen Organempfängerin und die IVF mit den Spermien ihres Partners. Die befruchteten entwicklungsfähigen Eizellen werden kryokonserviert. Der Explantation des Spende-Uterus (8) muss nach entsprechender Präparation umgehend die Implantation in die Empfängerin folgen, die idealerweise von einem zweiten Transplantteam parallel chirurgisch durchgeführt wird. Die gesamte Operationsdauer beträgt für die Empfängerin etwa vier Stunden (9). Eine nach durchschnittlich zwei Monaten eintretende Menstruationsblutung ist erster Indikator für den Erfolg des Eingriffs (10). Die Verweildauer der Spenderin im Krankenhaus beträgt je nach Zentrum sechs bis elf Tage (10, 11). Die Empfängerin erhält zur Vermeidung der Organabstoßung Immunsuppressiva (7).
Eine andere Transplantation
Eine UTx-IVF unterscheidet sich zentral von anderen Organtransplantationen: Sie betrifft neben Organspenderin und -empfängerin auch deren Partner und wesentlich auch das Wunschkind. Der Eingriff stellt für die betroffene Frau keine lebensverlängernde oder -erhaltende Maßnahme dar. Als lebensqualitätsverbessernde Maßnahme grenzt sie sich von beispielsweise einer Hand- oder Gesichtstransplantation dadurch ab, dass nicht die „alltagsweltliche Kommunikation“ oder die sozialen Kontakte gestört sind, wenn ein Uterus fehlt (12). Weiterhin ist die UTx eine passagere Transplantation, da der Uterus obligat wieder entfernt werden wird.
Die UTx ist derzeit (noch) ein Experiment am Menschen (13). Aus diesen Unterschieden wird erkennbar, dass eine kritische Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses für alle Beteiligten im Rahmen einer UTx erfolgen muss (14). Eine ethische Reflexion der Implikationen einer UTx für alle involvierten Personengruppen wird damit zwingend notwendig.
Kritische Reflexion notwendig
Die sogenannten Montreal-Kriterien definieren die ethischen Rahmenbedingungen für die Durchführung einer UTx unter Berücksichtigung der Empfängerin, der Spenderin und der beteiligten Institution (15). Hiernach sollte die Empfängerin genetisch weiblich und im reproduktiven Alter sein, eine medizinische Indikation für die UTx haben und gemäß einer psychologischen Beurteilung eine rationale, verantwortungsbewusste Entscheidung für die UTx getroffen haben. Sie sollte als Mutter geeignet sein – wobei offenbleibt, wer eine solche Beurteilung erheben soll.
Des Weiteren sollte die Compliance zur Einnahme der immunsuppressiven Therapie gegeben sein. Die Spenderin sollte im reproduktiven Alter und keine Kontraindikationen gegen eine UTx haben. Sie sollte mehrfach ihren eigenen abgeschlossenen Kinderwunsch schriftlich bestätigt haben oder ein Einverständnis für eine postmortale Spende unterschrieben haben. Auch sie sollte ohne Zwang eine verantwortungsvolle Entscheidung getroffen haben. Die durchführende Institution sollte die sogenannte institutionelle Stabilität erfüllen (16). Sie muss für eine adäquate informierte Aufklärung und Einwilligung sorgen. Interessenkonflikte sollten nicht vorliegen. Die Institution kann Anonymität von Spenderin und Empfängerin bewahren, sofern es nicht anders gewünscht wird.
Ethische Grundprinzipien
Eine ethische Reflexion der UTx kann auf den vier medizinethischen Grundprinzipien Autonomie, Wohltun, Nichtschaden und Gerechtigkeit beruhen (17). Voraussetzung für eine selbstbestimmte Entscheidung für oder gegen UTx ist nicht nur die Abwesenheit von äußerem Zwang, sondern auch, dass Einsichts- und Urteilsfähigkeit in ausreichendem Maß gegeben ist, ein ausreichendes Verständnis darüber besteht, worüber zu entscheiden ist und was der Eingriff für die jeweilige Person selbst bedeutet: die Autonomie wird dann als eingeschränkt gesehen, wenn Dritte geschädigt werden (17). Es wird als Verpflichtung angesehen, „. . . die Patienten dazu zu befähigen, wirklich selbstbestimmte Entscheidungen zu treffen“ (18). In diesem Zusammenhang ist eine Untersuchung zu diskutieren (19), die zeigt, dass für betroffene Frauen mit Kinderwunsch primär der Erfolg der medizinischen Maßnahme, nicht das Risiko für die Spenderin im Fall einer Lebendspende zählt. Daher ist eine Aufklärung der Empfängerin nicht nur über die eigenen Risiken zu fordern. Die Möglichkeit einer umfassenden Aufklärung, eines Informed Consent im eigentlichen Sinn, ist jedoch eingeschränkt, da keine Langzeitdaten zur Gesundheit der Beteiligten vorliegen und die Methode derzeit als experimentell gilt. Damit fehlt ein wesentlicher Aspekt des Autonomieprinzips (20).
Die Abwesenheit von äußerem Zwang kann besonders problematisch sein, wenn eine UTx innerhalb einer Familie oder zwischen sich nahestehenden Personen erfolgen soll, da sich im Rahmen dieses Prozesses die Beziehungsebene zwischen diesen Personen im gesamten Familiensystem auch verändern kann. Hierbei sollten die Untersuchungen und Erfahrungen aus dem Bereich der Lebendnierenspenden berücksichtigt werden (21).
Zur Vermeidung von Interessenkonflikten und zur Unterstützung einer autonomen Entscheidung wäre ein multidisziplinäres Team (7) mit einer personalen Trennung des Transplant- und Beratungsteams zudem empfehlenswert (5). Ein weiterer Diskussionspunkt ist die Kostenübernahme, wobei die Gesamtkosten derzeit auf 200 000 Euro geschätzt werden (22). Fraglich ist, ob hierfür das Gesundheitssystem oder beispielsweise ein Forschungsfonds aufkommen sollte.
Selbstverständlich müssen in der Gesamtbeurteilung auch potenzielle physische und psychische Folgen für Spenderin und Empfängerin durch den Eingriff berücksichtigt werden. Letzter, aber nicht weniger wichtiger Punkt ist die Erfüllung des Kindeswohls als Leitprinzip jedes fortpflanzungsmedizinischen Verfahrens (23). Hierfür sind die Erfahrungen und Langzeitdaten derzeit noch limitiert.
Abwägen der Risiken
In Summe stehen das Leiden durch ungewollte Kinderlosigkeit einerseits und die Akkumulation von Risiken im Rahmen einer UTx auf der anderen Seite einander gegenüber. UTx ist (noch) ein experimentelles Verfahren am Menschen, für das eine intensive und breite Diskussion der Anwendbarkeit der medizinethischen Prinzipien für alle Beteiligten zu fordern ist.
Auch wenn diese aufgrund der Besonderheiten der UTx als transplantationsmedizinische Maßnahme und der besonderen Indikation für eine UTx – den Leidensdruck der Kinderlosigkeit – schwer umsetzbar sind, ist eine kategorische Ablehnung der UTx aber nicht zu rechtfertigen und wäre auch nicht realisierbar. Zu fordern ist für alle reproduktionsmedizinischen Maßnahmen, dass sie in Bezug auf ihre Folgen für die beteiligten Personen einer ständigen Kontrolle unterzogen werden. Sollten gesundheitliche Risiken insbesondere für Kinder belegt werden, wäre es als aktive Verpflichtung der Reproduktions- und Transplantationsmedizin anzusehen, Grenzen zu ziehen.
Es besteht großer Nachholbedarf an Stellen, die betroffene Menschen medizinisch, rechtlich und individuell ihr Lebensumfeld analysierend und mit ergebnisoffenem Ausgang unverbindlich beraten können. Dieses Angebot kann die Basis für eine autonome Entscheidung darstellen und gleichzeitig eine Grenzziehung für Betroffene authentisch möglich machen.
Dr. med. Claudia Götsch, MPH
PD Dr. med. Bettina Böttcher, MA
PD Dr. jur. Magdalena Flatscher-Thöni
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0523
oder über QR-Code.
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