ArchivDeutsches Ärzteblatt30/1996Minimal invasive endoskopische Neurochirurgie

MEDIZIN: Diskussion

Minimal invasive endoskopische Neurochirurgie

Piek, Jürgen; Bauer, L.; Hellwig, Dieter

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Bernhard L. Bauer und Dr. med. habil. Dieter Hellwig in Heft 42/1995
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LNSLNS Gleichwertigkeit fraglich
Die auf einem großen Erfahrungsschatz gegründete Arbeit der Marburger Kollegen hebt sich in ihrer sachlich-zurückhaltenden Beurteilung wohltuend gegenüber anderen Darstellungen aus diesem Bereich ab. Für viele Indikationen ist die Überlegenheit der auch an unserer Klinik ausgeübten endoskopisch-operativen Behandlung sicherlich evident. – Die Aussage, daß die stereotaktisch-endoskopische Ausräumung von Hirnabszessen gegenüber konventionellen Behandlungsmethoden ermutigende Ergebnisse zeigt, ist meines Erachtens nach jedoch zu früh, die Fallzahl von 10 Patienten zu gering, zumal die Auswahl der publizierten Ergebnisse unter konventioneller Behandlung einseitig ist. Die Ergebnisse der operativen Behandlung von Hirnabszessen hängen entscheidend vom Grundleiden, von der Lokalisation des Abszesses und vom klinischen Zustand des Patienten zum Operationszeitpunkt ab. So konnten Tiyaworabun und Mitarbeiter (1) bereits 1981 an einem unselektierten Patientengut über eine von 39,2 Prozent (1946 bis 1955) auf 12,5 Prozent (1977 bis 1979) gesunkene Sterblichkeit bei insgesamt 154 Patienten der Düsseldorfer Klinik berichten. Die Bukarester Gruppe von Arseni (2, 3), der mit 810 Patienten die meines Wissens nach umfangreichste Patientengruppe mit Hirnabszessen dokumentierte, konnte ebenfalls in den 70er Jahren über eine Sterblichkeit von 0 Prozent bei rhinogenen supratentoriellen und 13,6 Prozent bei infratentoriellen Prozessen berichten. Für wache Patienten betrug die Sterblichkeit bereits in den 70er und 80er Jahren weit unter 10 Prozent (4, 5, 6). Angesichts der guten Ergebnisse durch Standardverfahren ist der Beweis der Gleichwertigkeit oder gar der Überlegenheit endoskopischer Operationsverfahren noch anzutreten.


Literatur beim Verfasser


Prof. Dr. med. Jürgen Piek
Neurochirurgische Klinik Ernst-Moritz-Arndt Universität
Sauerbruchstraße 17487 Greifswald


Schlußwort
Endoskopie ist ein Verfahren, das bei bestimmten intrakraniellen und intraspinalen raumfordernden Prozessen mit Erfolg angewandt werden kann und das klassische Operationsrepertoire erweitert. Es sei noch einmal betont, daß die Patientenzahlen derzeit noch zu klein sind und Langzeitergebnisse nur vereinzelt vorliegen. Es wird die Aufgabe der Zukunft sein, das endoskopische Verfahren sowohl hinsichtlich seiner Technik als auch seiner Indikation gegenüber den klassischen mikrochirurgischen Verfahren zu evaluieren. Für die kritische Anmerkung bezüglich der endoskopisch-stereotaktischen Behandlung von Hirnabszessen danken wir Herrn Piek. Wir haben die unterschiedlichen Operationstechniken zur Behandlung der Hirnabszesse, die über Jahrzehnte praktiziert wurden und deren Ergebnisse vorliegen, beschrieben. Neben der Arbeit über Hirnabszesse der Düsseldorfer Neurochirurgischen Klinik aus dem Jahre 1987 (1) weisen wir auf den aktuellen, im Januar 1996 im Journal of Neurosurgery erschienen Artikel "William Macewen and the treatment of brain abscesses: revisited after 100 years" hin (2). Bezüglich der operativen Therapie sind wir mit Rosenblum (3) und Canale (2) einer Meinung, daß die moderne, adäquate Behandlung des Hirnabszesses in der Punktion des raumfordernden Prozesses und der nachfolgenden antibiotischen Behandlung besteht. Zur Treffsicherheit sollte die Punktion, besonders in den tieferen Hirnregionen, stereotaktisch durchgeführt werden (4, 5). Die Kombination der stereotaktischen Punktion mit neuroendoskopischer Technik bietet den Vorteil der vollständigen Spülung und Evakuation der Abszeßhöhle unter visueller Kontrolle. Daß das Ergebnis vom Grundleiden, der Lokalisation des Abszesses und vom Allgemeinbefinden des Patienten abhängig ist, bedarf keiner besonderen Betonung. Unabhängig von der Operationsmethode und der nachfolgenden antibiotischen Therapie korreliert die Mortalitätsrate bei Patienten mit Hirnabszessen direkt mit dem neurologischen Befund bei der Aufnahme, wie Macewen bereits vor 100 Jahren betont hat (6). Die Vorteile für MIEN sind evident. Das operative Risiko und die Gewebstraumatisierung sind gering. Die physische und psychische Belastung der Patienten wird auf ein Minimum reduziert. Eine Reihe von Eingriffen kann in Lokalanästhesie ausgeführt und der Kranken­haus­auf­enthalt verkürzt werden. Mit guter Indikation angewandt (properly controlled) und korrekt ausgeführt (used judiciously), ist MIEN ein Verfahren, das allen Ansprüchen minimal invasiver Chirurgie genügt.


Literatur
1. Nicola N, Sprick C: Der Hirnabszeß. In: Schirmer M (ed), Perimed, Erlangen
2. Canale DJ: William Macewen and the treatment of brain abscesses: revisited after one hundred years. J Neurosurg 1996; 84: 133–142
3. Rosenblum ML, Mampalam TJ, Pons VG: Controversies in the management of brain abscesses. Clin Neurosurg 1986; 33: 603–632
4. Hasemir MG, Ebeling U: CT-Guided Stereotactic Aspiration and Treatment of Brain Abscesses. An Experience with 24 Cases. Acta Neurochir 1993; 125: 58–63
5. Stapleton SR, Bell BA, Uttly D: Stereotactic aspiration of brain abscesses: Is this the treatment of choice? Acta Neurochir 1993; 121: 15–19
6. Macewen W: Pyogenic Infective Diseases of the Brain and Spinal Cord. Meningitis, Abscess of the Brain, Infective Sinus Thrombosis. Glasgow: James Maclehose and Sons, 1893
Prof. Dr. med. Bernhard L. Bauer
Dr. med. habil. Dieter Hellwig
Klinik für Neurochirurgie des Klinikums der Philipps-Universität
Baldingerstraße 35033 Marburg

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