Analinkontinenz: Schambehaftet, tabuisiert und unterversorgt

Der Leidensdruck bei unwillkürlichem Verlust von Stuhl ist sehr hoch. Obwohl es Erfolg versprechende Therapien gibt, ist das Wissen darüber nicht weit verbreitet. Die Betroffenen scheuen sich ihrerseits, das Leiden zu thematisieren.

Foto: Alex Mit/stock.adobe.com

Wer sich in therapeutischer Funktion mit dem Symptom der Stuhlinkontinenz befasst, wird mit erstaunlichen Tatsachen konfrontiert: Die Inzidenz und Prävalenz der Stuhlinkontinenz sind aufgrund der Tabuisierung schwer zu erfassen und tendenziell unterschätzt. Stratifiziert nach Ausprägungen für die Grade

• I: Inkontinenz für Darmgas,
• II: für flüssigen Stuhl und
• III: für festen Stuhl

müssen diese aber als hoch eingeschätzt werden (1, 2, 3). Eine Querschnittsstudie in den USA beispielsweise zeigte eine Prävalenz von 8,4 % bei nicht hospitalisierten Patienten mit altersabhängiger Zunahme (2, 3). Ein systematischer Review gibt Prävalenzen in einer Spannweite von 1,4–19,5% an (4).

Der Leidensdruck ist ausgeprägt (1, 5). Betroffene empfinden besonders große Scham, ihre Not zu offenbaren – dies sowohl in ihrer privaten Umgebung einschließlich engster Partnerschaften als auch gegenüber Ärztinnen und Ärzten in der medizinischen Grundversorgung, Hausärzten etwa (6, 7). Patientinnen und Patienten mit Stuhlinkontinenz bewerten ihre Lebensqualität als erheblich beeinträchtigt (8). Hinzu kommt, dass manche der fachlichen Ansprechpartner für die Betroffenen – seien dies Hausärzte, Gynäkologen, Urologen, Urogynäkologen oder Koloproktologen – die Schwere des Leidens oft unterschätzen und überdies die eigentlich vielfältigen Hilfsangebote nicht immer in der ganzen Breite kennen und daher auch nicht weiterempfehlen können (1, 9, 10, 11, 12). Infolgedessen ist der Leidensdruck immens und die Leidenswege oft lang, bis Lösungen gefunden sind.

Ursachen von häufig bis selten

Als Ursachen für die Stuhlinkontinenz gelten insbesondere Früh- und Spätfolgen von Geburtstraumata, neurogene, iatrogene und selten auch traumatologische Erkrankungen. Die Stuhlinkontinenz kann zudem idiopathisch auftreten (13, 14, 15).

Verletzungen des Darmschließmuskels bei vaginalen Geburten (obstetrical anal sphincter injury, OASI) sind die häufigsten Ursachen der Stuhlinkontinenz bei Frauen (2, 8, 13). In großen Kohortenstudien wurden bei Erstgebärenden 10 % Analsphinkterverletzungen und 35 % sonografisch nachweisbare Läsionen nachgewiesen (15).

Kurzfristige Einschränkungen der Kontinenz sowohl unmittelbar nach vaginalen Entbindungen – insbesondere nach Auftreten eines Dammrisses ab Grad II –, aber auch nach prokto-chirurgischen Eingriffen – etwa nach Analfistel-, Analfissur- und Hämorrhoidenoperationen – sind durchaus häufig, werden jedoch in der Regel relativ gut toleriert und kompensiert (15).

Wesentlich weitreichendere Einschränkungen der Lebensqualität bestehen zahlreichen Studien zufolge durch langfristige und mitunter auch erst im späteren Lebensabschnitt auftretende Einschränkungen der Stuhlkontinenz (8). Diese treten ebenfalls als Spätfolgen von Geburtstraumata sowie nach resezierenden Eingriffen bei Rektumkarzinom sowie nach urologischen und gynäkologischen Operationen mit möglichen Beeinträchtigungen des pelvinen Nervensystems auf (13, 15). Erst seit einem Jahrzehnt und in zunehmend präzisen Daten wird von Beeinträchtigungen im Rahmen des sogenannten „low anterior resection syndrome“ oder LARS berichtet (16, 17). In zahlreichen Studien werden hier „major“-Score Werte bei deutlich über 50 % aller Patienten nach anteriorer Rektumresektion angegeben (17).

Abhängig von Grad der Stuhlinkontinenz können praktisch alle Dimensionen der messbaren Lebensqualität betroffen sein. Sowohl das Sozialleben, die Partnerschaft, die Sexualität, das Familienleben, die Erwerbstätigkeit sowie die psychische Gesundheit können erheblich eingeschränkt sein (8). Häufig geraten die Betroffenen in eine soziale und berufliche Isolation. Nicht selten kommt es zu Berentungen aufgrund einer Stuhlinkontinenz und die Gesundheitskosten werden als besonders relevant eingeschätzt (1). Eine Kohortenstudie an 93 Patienten aus Spanien zeigte mittlere kumulative Kosten über 10 Jahre: 10.000 Euro für symptomatische Therapiemaßnahmen (wie Vorlagen und andere Hilfsmittel), 17.000 Euro für die Sakralnervenstimulation und 26.000 Euro bei einer definitiven Anlage eines Kolostomas (18).

Gründe der Mangelversorgung

Dem mitunter dramatischen Leidensdruck der Betroffenen steht eine offenbar mangelhafte Versorgung gegenüber. Diese resultiert aus einer Vielzahl von Faktoren: Die Stuhlinkontinenz verursacht ein ausgeprägtes Schamgefühl, sodass Betroffene ihr Leiden häufig sowohl im privaten Umfeld als auch gegenüber ihrem medizinischen Ansprechpartner schamhaft verschweigen. Andererseits sind die die potenziellen Hilfeleister – wiederum sowohl im privaten Umfeld als auch seitens professioneller medizinischer Leistungserbringer – ihrerseits höchst unsicher im Umgang mit einer so heiklen Beeinträchtigung. Zusätzlich gibt es Hinweise, dass Kenntnislücken aufseiten der Versorger bestehen und sie unter Umständen sogar kaum motiviert sind, sich mit solchen Problemen eingehend zu beschäftigen (11, 12). Das macht nachvollziehbar, warum Betroffene oft erst nach jahre- oder jahrzehntelangem Leidensweg Hilfe finden – was angesichts vielfältiger Therapieoptionen und Hilfsangebote besonders bedauerlich ist.

Grundsätzlich ist in diesem Kontext eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung eine unabdingbare Voraussetzung. Hilfreich ist es, dem Patienten schon vor dem ersten direkten Gespräch ein Signal der Zuwendung und Offenheit gegenüber schambesetzten Themen zu geben. Dieses kann zum Beispiel durch die Außendarstellung des Leistungsanbieters erfolgen, etwa auf der Homepage einer Praxis oder Klinik.

Die erfolgreiche Anamneseerhebung setzt zwingend eine Terminplanung mit ausreichend Zeit für den Patienten voraus. Ein Interesse auch an den Effekten der sprechenden Medizin und konservativen Hilfsangeboten ist wesentlich. Die ganzheitliche Versorgung der Betroffenen kann nicht gelingen, wenn das Leistungsangebot ausschließlich operative Verfahren beinhaltet oder aus ökonomischen Gründen ein Motiv zur nicht indikationsgerechten Präferenz operativer Verfahren besteht (19). Die eigentliche Anamneseerhebung muss wiederum sehr sorgfältig sowie besonders empathisch und präzise sein. Es lässt sich inzwischen klar nachweisen, dass die Ergebnisqualität in der Proktologie ganz entscheidend von der Qualität der Anamnese abhängt (9, 20).

Grafik 1

Prävalenz der Stuhlinkontinenz nach Altersgruppen bei weiblichen und männlichen Probanden

Eher Sonografie als Manometrie

Eine kompetente proktologische Basisuntersuchung einschließlich Inspektion, peri- und intraanaler Palpation, Proktoskopie und Rektoskopie sollte durch eine vollständige Koloskopie ergänzt werden – falls diese noch nie oder zuletzt vor längerer Zeit erfolgt ist (14, 20). Besonders interessant sind Debatten darüber, ob überhaupt und wann eine Manometrie erforderlich ist (19, 22). Es besteht allgemeiner fachlicher Konsens, dass diese für die klinische Entscheidungsfindung entbehrlich und nur als ergänzende Methode bei Unklarheiten relevant ist (15, 20, 21, 22, 23). Grund ist die nicht ausreichende Validität, sodass etwa eine ausgeprägte Stuhlinkontinenz mit normalen Manometriewerten einhergehen kann oder andererseits bei hochpathologischen Manometrieergebnissen dennoch eine normale Stuhlkontinenz ohne Beschwerden bestehen kann. Dies kann somit zu gravierenden Fehlentscheidungen führen (1, 22, 23).

Eine anale Endosonografie ist dagegen eine sinnvolle diagnostische Ergänzung. Zum einen hilft die Bildgebung dem erfahrenen Untersucher bei der klinischen Einschätzung der Morphologie ergänzend zur Anamnese und rektal-digitalen Untersuchung. Zum anderen können hiervon tatsächlich Therapieentscheidungen abhängig gemacht werden: Bei Sphinkterdefekten bis maximal 180 Grad kann etwa eine sakrale Neuromodulation (SNM, synonym Neurostimulation SNS) angewendet werden. Die Alternative einer operativen Schließmuskelrekonstruktion ist ebenfalls von der exakten Bildmorphologie abhängig (1, 9, 10). Weitere Diagnoseverfahren sind unnötig und bleiben hier unberücksichtigt.

Es hat sich bewährt, sowohl für die Diagnostik als auch für die Auswahl geeigneter Therapieangebote für jeden Patienten ein konsequentes algorithmisches Vorgehen etwa in Form eines klinischen Behandlungspfades anzuwenden (Abbildung) (1, 8, 9).

Ziel ist hierbei zum einen, dass erforderliche Untersuchungen nicht vernachlässigt werden, aber auch keine unnötigen Diagnosemaßnahmen die Patienten und das Gesundheitssystem belasten. Zum anderen gilt es, so rasch wie möglich zu einem befriedigenden Therapieergebnis zu kommen. Das gelingt nur, wenn jeweils nach Einsatz einer Maßnahme eine programmierte Überprüfung des Therapieerfolges stattfindet und im negativen Fall konsequent eine Therapieeskalation angeboten wird. Hierzu sind eingehende Kenntnisse der verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten unverzichtbar.

Grafik 2

Klinischer Behandlungspfad Stuhlinkontinenz

Vorgehen Schritt für Schritt

Zunächst sollten Malignome (Kolon-, Rektum- oder Analkarzinom), Nahrungsmittelunverträglichkeiten, inflammatorische Veränderungen (chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Proktitis) und funktionelle Darmbeschwerden (Reizdarm) als mögliche Ursache ausgeschlossen sein. Ist dies der Fall, zählen zu den konservativen Therapiemöglichkeiten erste einfache Maßnahmen wie eine diätetische Beratung zur Lebensführung und Ernährung. Sie hat das Ziel, den Stuhl zu regulieren und kann Stuhlkonsistenz und -frequenz beeinflussen. Des Weiteren zählen Kontinenzhilfsmittel dazu, etwa Analtampons, Vorlagen oder Kontinenzhosen (s. https://www.inkontinenz-selbsthilfe.com; https://www.kontinenz-gesellschaft.de (8, 24).

Danach erfolgen spezifischere Therapien. Hierzu wird eine Biofeedback-Therapie mit begleitender Beckenbodengymnastik im Rahmen einer Physiotherapie empfohlen; wichtig ist, dass hier die Anbieter über eine spezialisierte Weiterbildung für den Beckenboden verfügen (25). Zu betonen ist, dass bei 80 % der Betroffenen über eine konservative Therapie deutliche Verbesserungen der Situation erreicht werden können. Erst wenn diese Maßnahmen über einen Zeitraum von mindestens einem halben Jahr keine ausreichenden Erfolge erkennen lassen, sollte eine operative Therapie erwogen werden. Über Jahrzehnte hinweg kamen hierzu nur operative Eingriffe unmittelbar am Schließmuskelapparat infrage. Diese erbrachten zwar in einigen Studien gute Kurzzeitergebnisse. Die Langzeitergebnisse waren indes sehr heterogen und zum Teil deutlich enttäuschend (8, 15, 26): Im 10-Jahres-Follow-up werden Zufriedenheitsraten von lediglich 25 % angegeben (8). Zudem sind Komplikationsraten relevant: So wurden Wundinfektionsraten von 50 % und Insuffizienzraten für die Muskelnaht von 20 % beobachtet (8).

Vor diesem Hintergrund wurde seit Mitte der 1990er-Jahre die minimalinvasive Therapie der sakralen Neuromodulation für die Stuhlinkontinenz angewendet. Im Algorithmus zur Therapie der Stuhlinkontinenz hat sie sich inzwischen allgemein gegenüber der Schließmuskelrekonstruktion erkennbar durchgesetzt (8, 9, 15, 27, 28).

Sakrale Nerven stimulieren

Die Sakralnervenstimulation erreicht bei sorgfältiger Patientenselektion (Kontraindikationen sind zum Beispiel die komplette Querschnittslähmung, eine Schwangerschaft, lokale Entzündungen und ein Schließmuskeldefekt > 180 Grad) Erfolgsraten von bis zu 90 % im 5-Jahres-Follow-up (> 50 % Reduktion der Inkontinenzraten) (28). In einem Review zeigen die eingeschlossenen Studien im Durchschnitt eine „60 %-ige Verbesserung im Langzeitverlauf“ (27). Die SNS kann bei idiopathischer, neurogener (zentral und peripher) und posttraumatischer Stuhlinkontinenz zum Einsatz kommen (15, 20, 27, 28).

Besonders vorteilhaft ist, dass das Operationstrauma gering ist und die Wirkung zuvor getestet werden kann. Vorhersageparameter existieren nicht und die Bewertung richtet sich nach dem „trial-and-error“-Prinzip. Hierbei erfolgt die SNS nach perkutaner Sondenimplantation an die Sakralnerven zunächst von einem externen Neurostimulator in einem Gürtel über etwa 3 Wochen. Erst bei Nachweis eines Therapieerfolges im Stuhltagebuch wird ein definitiver Neurostimulator von der Größe eines Herzschrittmachers subcutan gluteal implantiert. Langzeituntersuchungen belegen die hohe Therapiezufriedenheit der Patienten und geringe Komplikationsraten (27, 28).

Bei der Beratung und Aufklärung der Patientinnen und Patienten in der Selektion und Vorbereitung zur möglichen Sakralnervenstimulation ist jedoch – wie bei anderen Maßnahmen auch – der Hinweis wichtig, dass praktisch nie eine 100 %ige Wiederherstellung der Kontinenz erreicht werden kann. So kann unrealistischen Erwartungen vorgebeugt werden (20, 21).

Geburtsschäden am Analsphinkter Der helle Ring ist der externe Sphinkter, der dunkle der interne. In Block A ist eine Episiotomie (Pfeile) zu sehen, dort ist der Schließmuskel intakt geblieben. In Block B nach spontanem 3b-Dammriss ist die Integrität des Ringmuskels aufgehoben (Pfeile). Foto: Prof. Dr. Hans-Peter Dietz / Sydney

Sollte die testweise SNS keinen Erfolg erbringen oder Kontraindikationen bestehen, ist nochmals wie schon früher im Algorithmus die anale Irrigation zu erwägen (1, 8, 9, 10, 29). Hierbei führen die Betroffenen selbst in einem circa eintägigen Rhythmus eine retrograde Darmspülung durch. So wird für den Rest des Tages jeweils eine funktionelle Kontinenz durch vollständige Entleerung des Darmes erreicht. Auch hierzu berichten viele Patienten von einer deutlich verbesserten Lebensqualität gegenüber der Situation einer Stuhlinkontinenz (29). An dieser Stelle kann – sollte der Therapieerfolg weiterhin unbefriedigend bleiben – mit dem Patienten erneut die Schließmuskelrekonstruktion erwogen werden. Nach den frustranen alternativen Therapieversuchen und bei hohem Leidensdruck kann es durchaus infrage kommen, die möglichen Risiken und Limitationen dieser Operation in Kauf zu nehmen, um die Ultima Ratio eines Stomas möglicherweise zu vermeiden. Die Anlage eines definitiven endständigen Kolostomas kann jedoch – selten sogar auf ausdrücklichen Wunsch der Betroffenen – bereits früher im therapeutischen Algorithmus sinnvoll sein. Wenn „nichts anderes hilft“, ermöglicht die definitive Stomaanlage, die Lebensqualität zu bessern (30).

Bei strenger Patientenselektion können auch Schließmuskelersatzverfahren wie ein artificial bowel sphincter erwogen werden. Die Bedienung ist allerdings sehr aufwendig. In einigen Serien wurden hohe Komplikationsraten durch Infektionen oder Dislokationen berichtet. Die Angaben zu Lebensqualität und die Langzeitergebnisse sind ebenfalls sehr heterogen (15, 31).

Fazit

Wenn es gelingt, die Betroffenen bei der Überwindung ihrer Scham zu begleiten und Hilfsangebote in Anspruch zu nehmen, kann bei gebotener Empathie und solider Kompetenz der Primär- oder Sekundärversorger ein breites Spektrum an Maßnahmen angeboten werden. Eine konsequente algorithmische Disziplin bei der Therapieauswahl und jeweiligen Überprüfung des Erfolges sollte trotz hoher Inzidenz und Prävalenz letztlich allen Betroffenen eine angemessene Versorgung ermöglichen. Zahlreiche Hinweise lassen hierzu allerdings noch erheblichen Aufhohlbedarf erkennen. Dr. med. Erik Allemeyer

Leitender Arzt Proktologie, Kontinenz- und Beckenbodenchirurgie, Niels-Stensen-Kliniken, Franziskus Hospital Harderberg

Interessenkonflikte: Der Autor erklärt, Reisekosten und Honorare von der Firma Medtronic erhalten zu haben.

Der Artikel unterliegt keinem Peer-Review-Verfahren.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0623
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