ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2000Aids in Südostasien: Die Entwicklungsländer sind die Verlierer

THEMEN DER ZEIT: Blick ins Ausland

Aids in Südostasien: Die Entwicklungsländer sind die Verlierer

Dtsch Arztebl 2000; 97(19): A-1292 / B-1100 / C-1028

Mertens, Stephan

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Drogenkonsum, Prostitution und mangelhafte Prävention werden in den nächsten Jahren auch in Südostasien zu einem dramatischen Anstieg der HIV-Infektionen führen.

Es sei dort wie im Wilden Westen, beschreibt die französische Sozialarbeiterin die Situation in den Gebieten der Edelsteinminen im Norden von Myanmar, dem ehemaligen Burma. Glücksritter, Prostituierte und Drogenhändler versuchen hier der desperaten wirtschaftlichen Situation in ihrem Land zu entfliehen und bilden ein explosives Gemisch aus Gewalt, Glücksspiel und Drogensucht. Besonders die Prävention des Drogenkonsums ist ein Arbeitsschwerpunkt einer großen französischen Ärzteorganisation, so die Mitarbeiterin. Im Gegensatz zum besonders im Grenzgebiet zu Thailand üblichen Opiumrauchen wird in den Minengebieten intravenös Heroin konsumiert. Heroin ist billig. Ein Gramm kostet etwa 3 DM. Teilweise werden hiermit auch die Minenarbeiter entlohnt. Die Drogensüchtigen holen sich ihren Schuss in so genannten Shooting Galleries ab. Ein professioneller Injizierer sauge die erhitzte Heroinlösung über einen Schlauch an und puste sie anschließend in die Ve-
ne des Kunden, erklärt die französische Sozialarbeiterin. „Jede Shooting Gallery hat pro Tag zwischen 80 und 400 Kunden. Und das Injektionsbesteck wird erst gewechselt, wenn es stumpf ist.“ Denn Spritzen sind rar und teuer, und von der HIV-Gefahr hat die Bevölkerung in dem total abgeschotteten Land oft noch nichts gehört. Die Französin schätzt, dass 95 Prozent der Heroinabhängigen HIV-positiv sind.
Das Krankheitsbild ist vielerorts ebenso unbekannt wie die nötigen Präventionsmaßnahmen. Da die Militärdiktatur die Medien kontrolliert und die Infrastruktur samt der Kommunikationsmöglichkeiten im Vergleich zu dem in den Nachbarstaaten üblichen Standard um mindestens 30 Jahre zurückliegt, ist die Bevölkerung auf jene Informationen angewiesen, die die strenge Zensur passieren. Und Aids sei in Myanmar aufgrund der besonderen burmesischen Kultur kein Problem, so die Begründung von offizieller Seite. Auf einer internationalen Konferenz in Jakatar wurde 1999 von Regierungsseite die Zahl von
20 000 HIV-Infizierten genannt. Nichtregierungsorganisationen und die Vereinten Nationen schätzen hingegen, dass 400 000 bis 500 000 der 40 Millionen Einwohner HIV-positiv sind. Laut UN-Angaben sind 1,7 Prozent der Burmesen zwischen 15 und 49 Jahren Virusträger. Neben Kambodscha hat Myanmar die höchste Rate an HIV-Neuinfektionen in Südostasien.
Ein Mitarbeiter des United Nations International Drug Control Program in Yangon (ehemals Rangoon) erläutert, dass neben Afghanistan Myanmar mit geschätzten 23 Raffinerien der größte Heroinproduzent der Welt ist. Nach seiner Ansicht haben die Bauern in den Opiumanbaugebieten keine andere Wahl, als durch den Mohnanbau ihre existenzielle Not zu lindern.
Präventionsmaßnahmen
Die Nichtregierungsorganisationen Médecins du Monde (MDM) und CARE Myanmar haben Präventions- und Aufklärungsprogramme initiiert. Um der von unabhängiger Information abgeschnittenen Landbevölkerung die Risiken und Vorsorgemaßnahmen der HIV-Infektion zu vermitteln, werden lokale Theatergruppen engagiert, so Neil Hawkins von CARE Myanmar. Die Schauspieler studieren unter fachkundiger Anleitung Theaterstücke ein, die sich mit dem Thema Aids beschäftigen; anschließend ziehen sie von Dorf zu Dorf und führen neben ihren traditionellen Stücken Szenen zur HIV-Prävention und -Behandlung auf. CARE hat dieses Programm 1997 gestartet. Das Budget für ein Ensemble beträgt pro Jahr 8 000 DM. Hawkins beschreibt die Zusammenarbeit mit offiziellen Stellen als gut, obwohl man „in einer Grauzone arbeitet“. Neben dieser auf die Allgemeinbevölkerung abzielenden Kampagne bietet CARE ein gezieltes Programm für Hochrisikogruppen wie Homosexuelle und Drogenabhängige an. Diesen Personen werden auch Kondome zur Verfügung gestellt.
MDM betreibt Präventionsarbeit in Myitkyina und Mogaung, Städte, die weit im unzugänglichen Norden liegen, in denen nach Jade geschürft wird. Die Arbeit zielt hauptsächlich auf Hochrisikogruppen. Anhand von Schautafeln vermitteln Einheimische die wichtigsten Grundzüge der HIV-Prävention an Drogenkonsumenten und Prostituierte und verteilen Kondome. Von Regierungsseite ist es Frauen allerdings verboten, Präservative zu besitzen; sie können dann wegen Prostitution verhaftet werden. Hier zeigt sich, dass die Hilfsorganisationen viel diplomatisches Geschick benötigen, um nicht die Regierung zu brüskieren und damit die eigene Arbeit zu gefähren.
Trotz großer Anstrengungen scheinen Präventionsmaßnahmen nur wenig erfolgreich zu sein. Allein in Afrika mit der größten HIV-Zuwachsrate infizieren sich täglich 16 000
Menschen mit dem HI-Virus. In Anbetracht dessen ist Seth Berkley,
Präsident der internationalen Aids-
Vakzine-Initiative, der Ansicht, dass „letztlich nur eine Impfung die Epidemie stoppen kann“. Der einzige Erfolg versprechende Impfstoff, der momentan in klinischen Phase-3-Studien getestet wird, die gp120-Vakzine, richtet sich nur gegen die HIV-1-Stämme B und E. Diese Stämme treten hauptsächlich in Nord- und Südamerika, Asien und Australien auf. Selbst wenn die Studie in zwei bis drei Jahren erfolgreich abgeschlossen werden sollte und der Impfstoff auch in den Entwicklungsländern verfügbar wäre, hätte das am schlimmsten betroffene Afrika trotzdem keinen Impfstoff, denn hier sind die Stämme A, C und D vorherrschend.
Epidemie in Thailand
Paul L. Toh vom Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) in Bangkok erläutert die Entwicklung der Epidemie in Thailand. Nach Tohs Ansicht spielt die Regierung in Myanmar heute das HIV-Problem genauso herunter, wie es in Thailand noch vor fünf bis zehn Jahren der Fall war. Mit einer Million HIV-Positiven bei 55 Millionen Einwohnern zeige die Epidemie in Thailand mittlerweile direkte Auswirkungen auf die wirtschaftliche Entwicklung. Wenn keine Trendwende eintrete, werde sich die Zahl der Infizierten in fünf Jahren verfünffacht haben. Die Transmission erfolgt zu 80 Prozent durch heterosexuellen Kontakt. Für die hohe Prävalenz macht Toh den Sextourismus und das traditionelle Sexualverhalten des thailändischen Mannes verantwortlich. So suche ein Thailänder durchschnittlich zweimal pro Monat eine Prostituierte auf – möglichst ohne ein Kondom zu benutzen. Ein Kneipenbummel mit Freunden wird oft mit einem Bordellbesuch beendet.
Endstation Hospiz
Lop Buri, etwa 120 km nördlich von Bangkok. Außerhalb der Stadt befindet sich eines der wenigen
Aids-Hospize in Thailand. Aufgerüttelt von der hoffnungslosen Situation,
in der sich die meist auch von
der Familie verstoßenen Patienten befinden, nahm der buddhistische Mönch Pra Alongkot Tikkhapanyo 1992 die ersten Aids-Patienten auf. Mittlerweile ist der so genannte Aids-Tempel im ganzen Land bekannt und der letzte Zufluchtsort für einige Patienten.
Dem Besucher erscheint das in den letzten Jahren ständig vergrößerte Areal auf den ersten Blick wie eine Ferienanlage. Kleine Bungalows sind von viel Grün umrahmt. Diese Zellen seien den noch kräftigen Patienten vorbehalten, die sich noch selbst versorgen können, erläutert die leitende Krankenschwester Thanyaporn Kunsombat auf dem Rundgang durch die Anlage. Im Zentrum, in unmittelbarer Nähe der Pflegestation, befindet sich die After Death Hall, die Leichenhalle. Der Umgang und die Konfrontation mit dem bevorstehenden Tod sind direkt und wirken auf den Besucher brutal und nüchtern. Im Meditationsraum befinden sich auf langen Regalreihen kleine mit Namen versehene Baumwollsäckchen. Hier wird die Asche der mittlerweile über
4 000 verstorbenen Patienten aufbewahrt. Wer noch kräftig genug ist, muss hier täglich meditieren. Dies ist eine Bedingung für die Aufnahme in Wat Phra Baat Nam Phu. Die andere ist die aktive Mitarbeit im Gemüsegarten oder bei der Instandhaltung der Anlage.
Beim Rundgang stoßen wir auf eine Kreidetafel, auf der die Namen und Geburtsdaten der Patienten aufgeführt sind, die in den nächsten Tagen Geburtstag haben. Kaum jemand ist älter als 35, und kaum jemand wird noch einmal Geburtstag feiern können. Die Patienten sind so ausgemergelt, dass ihr Alter nur schwer zu schätzen ist.
Die aus einem großen Saal bestehende Pflegestation umfasst 50 Betten. Von einer Glaswand abgetrennt, liegen die Patienten mit offener Tuberkulose. Zwei examinierte Krankenschwestern und 15 Hilfsschwestern pflegen 50 schwer kranke und bis zu 80 noch weitgehend selbstständige Patienten. Einen Arzt gibt es nicht, es werden Ärzte gesucht, die bereit sind, dort einige Zeit zu arbeiten (Näheres siehe Internetadresse). Die Pflege beschränkt sich auf die Behandlung von opportunistischen Infektionen. Eine retrovirale Therapie ist nicht erschwinglich. In der Regel bringen die Patienten ihre Medikamente selbst mit, erhalten aber bei Bedarf bei der wöchentlichen Untersuchung zusätzliche Medikamente.
Nur wenige Patienten können die Kosten für den Aufenthalt selbst tragen. In Bangkok wurde eine vom thailändischen König unterstützte Stiftung gegründet, die den monatlichen Etat von circa 70 000 DM bereitstellt. Darüber hinaus unterstützt die Stiftung das Thammarak Niwet Housing Project. Hier sollen bis zu
10 000 Patienten aufgenommen werden. Neben Wohnungen, einem Krankenhaus und Kinderheimen werden auch Werkstätten errichtet und Gemüsefelder angelegt.
Internationales Patent-
und Handelsabkommen
Die medizinischen Fortschritte in der HIV-Behandlung kommen fast ausschließlich nur Patienten in Nordamerika, Japan und Europa zugute. Neben dem wirtschaftlichen Gefälle zementiert ein 1994 abgeschlosse-
nes multilaterales Handelsabkommen das Ungleichgewicht. Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights (TRIPS) regelt das Patentrecht und ermöglicht einen weltweiten 20-jährigen Patentschutz auf Medikamente. Unter bestimmten Umständen, beispielsweise bei Versorgungsnotlagen im öffentlichen Gesundheitswesen oder unfairer Preispolitik, wird den Teilnehmerstaaten allerdings erlaubt, preiswertere Parallelimporte einzuführen oder Zwangspatente an inländische Firmen zu erteilen. Die das Zwangspatent innehabende Firma muss an den ursprünglichen Patentinhaber Lizenzgebühren abführen. Hierzu ein Beispiel: In Thailand leiden 20 Prozent der Aids-Patienten an einer Cryptococcus-Meningitis, die mit dem Antimykotikum Fluconazol des US-amerikanischen Herstellers Pfizer behandelt werden kann. Nach Angaben von Médecins Sans Frontières (MSF) drohten die USA der thailändischen Regierung bis 1998 mit wirtschaftlichen Repressalien, wenn ein Zwangspatent erteilt würde, und koppelten so Patent- und Handelsrechte. Zu diesem Zeitpunkt kostete eine 200-mg-Tablette 7 US-$. Nachdem 1998 drei thailändischen Firmen die Produktion von Fluconazol erlaubt wurde, fiel der Preis des billigsten Anbieters, Biolab Thailand, auf 0,60 $ (Stand: August 1999). Nach Angaben von UNAIDS beträgt die Lebenserwartung bei unbehandelter Cryptococcus-Meningitis weniger als einen Monat.
In Thailand gebe es eine leistungsfähige pharmazeutische Industrie, die 60 Pro-
zent des Inlandsbedarfs deckt, so Paul Toh von UNAIDS. Wenn es den thailändischen Pharmafirmen gestattet wäre, die antiretroviralen Medikamente in Lizenz herzustellen, würde die Triple-Therapie nur ein Drittel kosten. Dies werde besonders von den USA verhindert. So ist ein heftiger Streit zwischen den USA und Thailand über die Erteilung eines Zwangspatents zur Herstellung von Didanosin entbrannt. Didanosin wurde mit Unterstützung öffentlicher Forschungsgelder von den National Institutes of Health entwickelt, und somit ist der amerikanische Staat der Patenthalter für die Substanz. Bristol-Myers Squibb hat lediglich einen Standard-Puffer hinzugefügt. Dies rechtfertige kein Patent, argumentiert Dr. Tido von Schoen-Angerer, MFS in Bangkok, denn der Zusatz eines Puffers sei keine signifikante Erfindung, die einen Patentschutz rechtfertige. Derweil geht der Machtpoker der USA weiter: Je länger der Patentschutz aufrechterhalten wird, desto länger verdient Bristol-Myers Squibb, und desto schneller sterben die Menschen, die sich die Medikamente nicht leisten können. Nach Auskunft von von Schoen-Angerer ist Didanosin in Thailand mittlerweile in Pulverform und etwa 60 Prozent billiger als die patentgeschützten Tabletten erhältlich. Als Reaktion hierauf hat Bristol-Myers Squibb den Preis gesenkt, allerdings nur für das Ge­sund­heits­mi­nis­terium, womit ein Drittel der Betroffenen vom niedrigeren Preis profitiert. Eine Koalition von Nichtregierungsorganisationen wird in den kommenden Wochen versuchen, das wackelige Patent vor dem thailändischen Patentgericht zu kippen. Dann bräuchte, so von Schoen-Angerer, auch kein Zwangspatent mehr erteilt zu werden. Auch Stavudin (Zerit in Deutschland) ist seit kurzem in Thailand als Generikum erhältlich. Diese Entwicklung ist für die 99 Prozent der HIV-Infizierten, die sich die Triple-Therapie nicht leisten können, überlebenswichtig.
Dr. sc. nat. Stephan Mertens


Geschlechtskrankheiten bedeutender Kofaktor
Häufig wechselnder ungeschützter Geschlechtsverkehr scheint nicht der alleinige Faktor für eine schnelle Ausbreitung der Epidemie zu sein. Anne Buvé und Mitarbeiter vom Tropenmedizinischen Institut der Universität in Antwerpen haben in einer großen epidemiologischen Studie in Benin, Kamerun, Kenia und Sambia festgestellt, dass in Populationen mit einer hohen Prävalenzrate an Geschlechtskrankheiten die HIV-Transmission dramatisch erhöht ist (Science 2000; 287: 942–943). Auch scheint die männliche Beschneidung einen gewissen Schutz zu bieten. So wurden in Benin und Kamerun HIV-Prävalenzraten von 3,3 und 7,8 Prozent festgestellt, während in Kenia 19,8 und in Sambia 31,9 Prozent der zufallsmäßig ausgewählten Männer und Frauen positiv waren – bei ähnlichem Sexualverhalten .
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema