Refeeding-Syndrom

Diagnostische Herausforderung und Potenzial klinischer Entscheidungsunterstützungssysteme

Hintergrund: Das Refeeding-Syndrom (RFS) kann bei mangelernährten Patientinnen und Patienten bei Wiederaufnahme der regulären, enteralen oder parenteralen Ernährung auftreten. Das Syndrom wird häufig nicht erkannt und kann bei schwerwiegendem Verlauf zum Tode führen. Zur Erleichterung der Diagnosestellung können klinische Entscheidungsunterstützungssysteme („clinical decision support systems“, CDSS) notwendige Unterstützung anbieten.

Methode: Literaturrecherche zum RFS in PubMed nach aktuellen Behandlungsempfehlungen, randomisierten Interventionsstudien und Veröffentlichungen zum RFS und CDSS. Die Ergebnisse der Recherche wurden ergänzt um Erkenntnisse aus der eigenen Neuentwicklung und Etablierung eines CDSS zur Diagnosestellung des RFS.

Ergebnisse: Die Identifikation von Risikopatientinnen und -patienten und das Erkennen des manifesten RFS bleibt aufgrund der unspezifischen Symptomatik und des geringen Bekanntheitsgrads unter Ärztinnen und Ärzten eine klinische Herausforderung. In der Literatur haben mangelernährte Patientinnen und Patienten mit RFS im Vergleich zu Patientinnen und Patienten ohne RFS eine signifikant gesteigerte 6-Monats-Mortalität
(Odds Ratio 1,54; 95-%-Konfidenzintervall: [1,04; 2,28]) und ein erhöhtes Risiko für eine intensivstationäre Aufnahme (Odds Ratio 2,71; [1,01; 7,27]). Der Einsatz des eigenen CDSS führte in einer prospektiven Testung bei zwei Drittel der Patientinnen und Patienten zur Diagnosestellung.

Schlussfolgerung: Das RFS ist ein schwer zu erkennendes Erkrankungsbild mit hohem Gefährdungspotenzial für Betroffene. Geeignete CDSS können Patientinnen und Patienten mit RFS-Risiko identifizieren helfen, um eine adäquat fachliche Betreuung sicherzustellen.

Mangelernährte Patientinnen und Patienten, die nach einer deutlich reduzierten oder fehlenden Kalorienaufnahme über mindestens fünf Tage wieder eine Ernährung erhalten, sind durch das Refeeding-Syndrom (RFS) bedroht. Ein RFS kann bei jeglicher Form der Nahrungsaufnahme provoziert werden: bei oralen, enteralen, parenteralen Gaben als auch bei ganz einfachen, regulären Mahlzeiten. Am höchsten ist das Risiko eines RFS bei enteraler Ernährung (1).

Als Leitsymptom gilt eine innerhalb von 2–5 Tagen nach Ernährungsbeginn einsetzende Hypophosphatämie, begleitet von Hypokaliämie und/oder Hypomagnesiämie (2). Dies kann mit ausgeprägten Flüssigkeitsverschiebungen einhergehen und zentrale und periphere Ödeme verursachen. Außerdem können neuromuskuläre, kardiale und zentralnervöse Komplikationen wie Tachykardie und Beeinträchtigung der Kognition auftreten.

Die Symptomatik des RFS ist unspezifisch, weswegen das RFS häufig nicht erkannt wird (3). Beispielhaft lässt sich hier eine aktuelle Befragung von 281 in Deutschland klinisch tätigen Ärztinnen und Ärzten mit Beispielfallvignetten zum RFS anführen: Lediglich 14 % der befragten Ärztinnen, Ärzte und Ernährungsteams stellten die korrekte Diagnose (4). Obendrein konnte die Hälfte der Befragten in Audits (Neuseeland und Großbritannien) zur Verschreibungspraxis bei parenteraler Ernährung (PEN) trotz fachgerechter Bestimmung der Serumelektrolyte weder Risikopatientinnen und -patienten identifizieren noch Risikofaktoren des RFS nennen (5, 6).

Die klinische Relevanz des RFS ist hoch: Wird es nicht erkannt und therapiert, sind letale Behandlungsverläufe möglich (7, 8). Die Therapie umfasst eine Substitutionstherapie der betroffenen Elektrolyte und weiterer Vitamine (insbesondere Vitamin B₁), sowie eine Wiedereinführung der Ernährung in kalorienreduzierter Form. Im Kontext der diagnostischen Herausforderungen des RFS wurde am Universitätsklinikum Leipzig ein klinisches Entscheidungsunterstützungssystem („clinical decision support system“, CDSS) zur automatisierten Diagnosestellung des Syndroms neu entwickelt und getestet.

Methoden

In der Datenbank PubMed wurde eine selektive Literaturrecherche zum RFS anhand aktueller Behandlungsempfehlungen, Metaanalysen, systematischer Übersichtsarbeiten, randomisiert kontrollierte Studien, Kohortenstudien und Beobachtungsstudien vorgenommen. Es wurden Publikationen in Englisch und Deutsch von 1990 bis 2022 berücksichtigt. Ein besonderer Fokus lag auf Veröffentlichungen zum RFS in Verbindung mit CDSS. Es wurden die Suchbegriffe „refeeding syndrome“ [AND] „diagnosis“, „recognition“, „incidence“, „management“, „prospective“ „clinical decision support system“ und „CDSS“ verwendet. Praktische Erfahrungen aus der Anwendung eines eigenen CDSS zur RFS-Diagnosestellung in der stationären Patientenversorgung wurden ergänzend dargestellt.

Definition und Epidemiologie

Das RFS wird bis heute uneinheitlich definiert. Die US-amerikanische Gesellschaft für enterale und parenterale Ernährung (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN) veröffentlichte im April 2020 Konsensus-Empfehlungen zum RFS, die für künftige Studien erstmalig einheitliche Diagnosekriterien anbieten. Serumkonzentrationsabnahmen von Phosphat, Kalium und/oder Magnesium um 10–20 % (mild), 20–30 % (moderat) oder > 30 % (schwer), mit oder ohne Organschäden, innerhalb von fünf Tagen nach Wiederbeginn einer zuvor stark reduzierten Kalorienaufnahme, definieren das RFS (2). Eine stark reduzierte Kalorienaufnahme bezeichnet eine über mindestens fünf Tage verringerte Nahrungszufuhr, die weniger als 50 % des benötigten patientenindividuellen Kalorienbedarfes deckt. Zur Identifikation von Risikopatientinnen und -patienten hat es sich in der klinischen Praxis etabliert, die Kriterien des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE-Kriterien) anzuwenden (9) (Tabelle 1).

Tabelle 1

Kriterien des Nutrition Institute for Health Care and Excellence zur Identifikation von Risikopatientinnen- und -patienten für die Entwicklung eines Refeeding-Syndroms mit Haupt- und Nebenkriterien (10)*

In der Literatur existieren verschiedene RFS-Definitionen und es fehlen verlässliche Ergebnisse zur Inzidenz des RFS. Das unterstreichen die Ergebnisse einer aktuellen Metaanalyse an 35 Beobachtungsstudien (10). Für mangelernährte Personen besteht die Gefahr, ein RFS zu entwickeln. In deutschen Kliniken sind laut dem Ernährungsbericht 2019 der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) 35 % der Patientinnen und Patienten von Mangelernährung betroffen (für 15 % in mäßiger und für 20 % in schwerer Ausprägung) (11). Im internistischen akut-stationären Bereich zeigen multizentrische randomisierte Studien bei der Ernährung mangelernährter Patientinnen und Patienten eine RFS-Inzidenz von 8–14,6 % (12, 13).

Erkrankungen, die mit Mangelernährung einhergehen, steigern das Risiko für ein RFS. Hierunter fallen konsumierende Erkrankungen (zum Beispiel Krebserkrankungen, Tuberkulose, HIV), Malabsorptions- und Malassimilationssyndrome (chronische entzündliche Darmerkrankungen, Strahlenenteritis etc.) oder psychiatrische Störungen (Alkoholabhängigkeit, Anorexia nervosa etc.). Auch eine mehrtägige verringerte Nahrungsaufnahme (zum Beispiel durch wiederholte operative Eingriffe, Inappetenz) oder ein chronischer Nährstoffmangel nach bariatrischen Eingriffen können ein RFS nach sich ziehen (2, 14, 15). Das Risikoprofil onkologisch erkrankter Patientinnen und Patienten für ein RFS ist von Gewichtsverlust, Inappetenz, anhaltender Inflammation und wiederholten medizinischen Interventionen gekennzeichnet und damit besonders ungünstig (16). Dass eine Chemotherapie Teil der NICE- Kriterien ist, trägt diesem Risikoprofil Rechnung (Tabelle 1). Pathophysiologisch ist nach heutigem Kenntnisstand insbesondere die Umstellung der Stoffwechsellage von katabol zu anabol bedeutsam (weiteres zur Pathophysiologie in Grafik 1).

Grafik 1

Pathophysiologie des Refeeding-Syndroms (RFS), modifiziert nach Nguyen et al (40). In der Katabolie erfolgt die Energiegewinnung durch Glykogenolyse und Gluconeogenese. Das Glykogen der Leber ist in der Regel nach 12–24 Stunden verbraucht. Anschließend dienen vorwiegend Ketone aus der Fettsäure-Oxidation als Substrate der Gluconeogenese. Intrazelluläre Reserven von Phosphat, Kalium und Magnesiumwerden zur Aufrechterhaltung der Elektrolythomöostase verwendet und bei fehlender Nahrungsaufnahme depletiert.

Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien

Seit über 50 Jahren gibt es Veröffentlichungen von Fallberichten, die die schweren Folgen eines RFS wie Herzrhythmusstörungen, Delir und Tod in verschiedenen Patientenpopulationen beschreiben (17). Ein großer Teil wissenschaftlicher Untersuchungen zum RFS sind Beobachtungsstudien. Prospektive randomisierte kontrollierte Studien zum RFS und dessen Therapie, insbesondere außerhalb von Patientinnen und Patienten mit Anorexia nervosa, sind rar (14). Im deutschsprachigen Raum existiert lediglich eine Sekundäranalyse einer multizentrischen randomisiert kontrolliert durchgeführten Studie, die den Effekt einer individualisierten Ernährungstherapie im Vergleich zur Standardkost auf mangelernährte internistische Patientinnen und Patienten untersucht (18, 19). Die Sekundäranalyse dieser Studie zum RFS war ein geplanter Teil des Studienaufbaus, screente die bisher größte Stichprobe auf das Vorkommen eines RFS (n = 967) und analysierte dessen klinische Folgen. Die Sekundäranalyse vergleicht mangelernährte Personen unter individualisierter Ernährungstherapie, die kein RFS erlitten (n = 826) mit mangelernährten Personen, bei denen ein RFS auftrat (n = 141). Personen mit RFS wiesen eine signifikant erhöhte 180-Tage Mortalität (42/141 [29,8 %] versus 181/826 [21,9 %], Odds Ratio [OR] 1,53; p < 0,05), ein erhöhtes Risiko für eine intensivstationäre Aufnahme (6/141 [4,3 %] versus 13/826 [1,6 %], OR 2,71; p < 0,05) und eine längere Verweildauer (10,5 ± 6,9 versus 9,0 ± 6,6 Tage; Zusatztage Median 1,57; p = 0,01) auf (12). Eine aktuelle Metaanalyse zur Mortalität von Patientinnen und Patienten mit RFS wies zudem eine signifikant gesteigerte 6-Monats-Mortalität nach (OR 1,54; 95-%-Konfidenzintervall: [1,04; 2,28]) (20).

Therapeutische Effekte von niedrigkalorischen zu hochkalorischen Ernährungsprotokollen auf ein RFS wurden in randomisierten kontrollierten Studien bisher an Intensivpatientinnen und -patienten, im normalstationären Setting an Patientinnen und Patienten von geriatrischen Abteilungen sowie von Patientinnen und Patienten, die aufgrund von Anorexia nervosa behandelt wurden, untersucht. Hier traten teils widersprüchliche Ergebnisse auf.

Eine multizentrisch durchgeführte randomisierte Studie von Doig et al. untersuchte das 60-Tage-Überleben intensivstationär behandelter Personen, die 72 Stunden nach Beginn einer Ernährungstherapie ein RFS entwickelten und entweder eine Kalorienrestriktion (n = 163) oder eine Standard-Ernährungstherapie (n = 164) erhielten. Die Gruppe mit Kalorienrestriktion wies ein signifikant besseres 60-Tage-Überleben auf (Standard-Ernährungstherapie: 128/164 [78 %] versus Kalorienrestriktion 149/163 [91 %]; p = 0,002) (21). Olsen et al. untersuchten 2021 den Effekt eines intensiven Ernährungsprotokolls von 20 kcal/kg/Tag, bei der die Kalorienzufuhr bis zur bedarfsdeckenden Kalorienaufnahme in drei Tagen gesteigert wurde, im Vergleich zu einem kalorienreduzierten Protokoll von 10 kcal/kg/Tag mit Erreichen der bedarfsdeckenden Kalorienaufnahme in sieben Tagen. Untersucht wurden die 85 geriatrische Patientinnen und Patineten auf Handkraft, Dreimonatsmortalität und das Auftreten eines RFS. Alle Patientinnen und Patienten konnten anhand der NICE-Kriterien als RFS-Risikopatienten eingeordnet werden. Die Ernährung wurde enteral via nasogastraler Sonde verabreicht. Intensiv ernährte Personen erlitten häufiger ein RFS (Gruppe mit 20 kcal/kg/Tag 17,1 % versus Gruppe mit 10 kcal/kg/Tag 9,3 %; p = 0,29). Das Auftreten eines RFS war statistisch nicht signifkant, aber die Patientinnen und Patienten litten signifikant häufiger unter Atembeschwerden (Gruppe mit 20 kcal/kg/Tag 53,6 % versus Gruppe mit 10 kcal/kg/Tag 30,2 %, p = 0,029). Unterschiede bezüglich der Handkraft oder Mortalität bestanden nicht (22). Eine kalorienreduzierte Wiederernährung konnte in den Untersuchungen von Doig et al. und Olsen et al. Morbidität und Mortalität günstig beeinflussen (21, 23).

Der Effekt unterschiedlicher Wiederernährungsraten einer neu verordneten PEN auf auftretende Elektrolytstörungen, EKG-Veränderungen, Infektionen und die Verweildauer bei RFS-Risikopatientinnen und -patienten untersuchte eine britische Interventionsstudie an zwei Zentren. Innerhalb der ersten 48 Stunden wurde den RFS-Risikopatientinnen und -patienten die PEN niedrigkalorisch (15 kcal/kg/Tag) oder hochkalorisch (30 kcal/kg/Tag) verabreicht, gefolgt von einem hausinternen Standard-PEN-Regime von 30 kcal/kg/Tag. Die unterschiedlichen Wiederernährungsraten hatten keinen Effekt auf die Endpunkte (24). Allerdings wurde der Studienablauf durch erhebliche Probleme während des Probandeneinschlusses erschwert. Anstatt geplanter 225 Patientinnen und Patienten flossen letztlich nur 48 in die abschließende Datenanalyse ein (24). Hieraus resultierten kleine Stichproben in den Studienarmen (zum Beispiel moderates RFS-Risiko und hochkalorische Ernährung mit 30 kcal/kg/Tag n = 10). Der Nachweis eines Effekts war unter dieser verringerten Stichprobengröße unwahrscheinlich.

Konträre Ergebnisse zur Kalorienrestriktion als therapeutische Intervention beim RFS zeigen US-amerikanische Untersuchungen an Patientinnen und Patienten mit Anorexia nervosa. Eine multizentrische Studie untersuchte den Effekt von oraler Wiederernährung auf die medizinische Stabilisierung hospitalisierter Personen unter hochkalorischer (n = 60, Beginn mit 2 000 kcal/Tag, Steigerung um 200 kcal täglich) im Vergleich zu niedrigkalorischer Wiederernährung (n = 51, Beginn mit 1 400 kcal/Tag, Steigerung um 200 kcal täglich). Hochkalorische Wiederernährung führte zu einer zügigeren medizinischen Stabilisierung während der Hospitalisierung (Hazard Ratio 1,67 [1,10; 2,53]; p = 0,01) (25). Die medizinische Stabilisierung wurde anhand einer Herzfrequenz (Hf) > 45/min, einem systolischen RR > 90 mmHg, einer Körpertemperatur > 35,6° Celsius, einer intakten Orthostasereaktion (Maximalzunahme der Hf ≤ 35 und Maximalabnahme systolischer RR 20 mmHg) sowie dem Erreichen von mindestens 75 % eines alters- und geschlechtsadaptierten medianen BMI bestimmt. Ein RFS trat in der hochkalorischen Gruppe nicht häufiger auf als in der niedrigkalorischen Gruppe (vier versus drei Personen) (25). Die 2022 publizierten stabilen Langzeiteffekte der Studie bestätigen die Robustheit der Ergebnisse (26).

Trotz der widersprüchlichen Ergebnisse aus Interventionsstudien ist die Kalorienrestriktion die empfohlene therapeutische Ernährungsintervention beim RFS. Die Aussagekraft der britischen Interventionsstudie ist durch den verringerten Stichprobenumfang vermindert. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse von Patientinnen und Patienten mit Anorexia nervosa auf andere Patienten ist unklar. Das durchschnittliche Alter der 111 in die erwähnte Studie eingeschlossenen Personen lag bei 16,4 ± 2,5 Jahren (Mittelwert ± Standardabweichung [SD]) (25). Es ist anzunehmen, dass der Organismus eines 16-jährigen Patienten eine zügige Wiederernährung besser verkraften kann als ein multimorbider Patient im höheren Lebensalter.

Therapie und Monitoring

In Europa und den USA wurden verschiedene Empfehlungen zur Prävention und Behandlung eines RFS veröffentlicht (9, 27, 28). Die aktuellsten Behandlungsempfehlungen zur Wiederernährung von RFS-Risikopatientinnen und -patienten sind die Konsensus-Empfehlungen der US-amerikanischen Gesellschaft für parenterale und enterale Ernährung (ASPEN) von 2020 (2). Diese empfehlen eine umfassende Substitutionstherapie der erforderlichen Elektrolyte und Vitamine (insbesondere Vitamin B₁) und eine schrittweise Wiedereinführung der Ernährung unter reduzierter Kalorienaufnahme (Grafik 2) (2, 9, 27, 28, 29). Primäres Ziel der schrittweisen Wiederernährung ist es, ein RFS zu verhindern, ähnlich einer Prophylaxe. Tritt ein manifestes RFS auf, folgt die weitere Ernährung- und Substitutionstherapie den Empfehlungen zur Wiederernährung von Risikopatientinnen und -patienten (Grafik 2). Das Evidenzniveau der Empfehlungen zur Kalorienrestriktion ist aufgrund der genannten widersprüchlichen Ergebnisse aus Interventionsstudien der Expertenkonsens. Die Steigerung der Kalorienzufuhr wird durch das Risiko für ein RFS, den klinischen Status während der Wiederernährung sowie der Intensität auftretender Elektrolytstörungen, hierbei insbesondere Phosphat, bestimmt. Die Schwere der auftretenden Elektrolytstörungen bestimmt die Frequenz der Elektrolytkontrollmessungen und dient simultan als Entscheidungskriterium für Steigerungen der Kalorienzufuhr. Bei Intensivpatientinnen und -patienten ist das Monitoring an den individuellen Bedarf zu adaptieren. Die initiale Kalorienmenge pro Kilogramm Körpergewicht umfasst je nach Fachgesellschaft 5–20 kcal/kg/Tag, wobei gilt: je höher das RFS-Risiko, desto geringer die initiale Kalorienmenge pro Kilogramm Körpergewicht (2, 9, 27). Die ASPEN empfiehlt eine initiale Kalorienzufuhr mit 10–20 kcal/kg/Tag. Es besteht keine Empfehlung für eine Restriktion der Salz-, Flüssigkeits- oder Proteinaufnahme. Eine bedarfdeckende Kalorienaufnahme ist in der Regel innerhalb von sieben Tagen zu erreichen.

Grafik 2

Empfehlungen für die Wiederernährung von Patientinnen und Patienten mit Refeeding-Syndrom-Risiko und Therapieempfehlungen bei manifestem Refeeding-Syndrom nach den Konsensus-Empfehlungen (2) der US-amerikanischen Gesellschaft für parenterale und enterale Ernährung K, Kalium; Mg, Magnesium; PO4, Phosphat

Diagnostische Herausforderungen und das Potenzial von Entscheidungsunterstützungssystemen

Die unspezifische Symptomatik des RFS führt zu einem häufigen Verkennen des Erkrankungsbildes durch Ärztinnen und Ärzte. Wenn das Risiko für die Entwicklung oder eine Manifestierung eines RFS nicht erkannt wird, können keine klinischen Konsequenzen eingeleitet werden. Das führt zu einer Gefährdung vulnerabler Patientengruppen (8, 30). Das RFS eignet sich aufgrund der charakteristischen Elektrolytstörungen für die Entwicklung eines automatisierten Diagnose-Algorithmus mit Notifikationssystem. Automatisierte Diagnosevorschläge lassen sich, um Therapieempfehlungen ergänzt, in einem CDSS darstellen. In der klinischen Ernährungsmedizin sind CDSS bisher kaum etabliert. Dabei konnten damit in der klinischen Ernährungsmedizin bereits eine verbesserte Einhaltung von Protein- und Kalorienzielen (31) sowie eine verbesserte glykämische Kontrolle erzielt werden (32, 33, 34). Aus dem Forschungsprojekt AMPEL (35) (Analyse- und Meldesystem zur Verbesserung der Patientensicherheit durch Echtzeitintegration von Laborbefunden, www.ampel.care) ist am Leipziger Universitätsklinikum ein solches CDSS für das RFS neu entwickelt worden. In einem sechsmonatigen Zeitraum wurde es prospektiv getestet (Ein- und Ausschlusskriterien sowie Entwicklung des CDSS im eMethodenteil). Das CDSS prüft bei volljährigen Patientinnen und Patienten mit Hypophosphatämie (< 0,84 mmol/L), ob innerhalb der vorigen fünf Tage weitere Elektrolytmängelzustände bezüglich Kalium und Magnesium vorlagen. Bei RFS-verdächtiger Elektrolytentgleisung prüft das CDSS anschließend Ausschlusskriterien anhand von Laborwerten und Kodierungsdaten, die auf das Vorliegen von Prozeduren und Komorbiditäten hinweisen (zum Beispiel terminale Niereninsuffizienz mit Dialyse), die eine Hypophosphatämie anderer Ätiologie verursachen (36, 37, 38). In der sechsmonatigen, explorativ-prospektiven Testphase konnte das CDSS 21 Personen mit RFS-Verdacht identifizieren (Patientencharakteristika, Tabelle 2). Ihre Diagnosen bestätigten sich in einer anschließenden Bettvisite. Der RFS-Schweregrad wurde anhand der ASPEN-Diagnosekriterien festgelegt. Die Verteilung der Hauptdiagnosen zeigt, dass RFS-Patientinnen und -patienten Ärztinnen und Ärzten aller Fachrichtungen begegnen (Tabelle 2). Laut Telefonumfrage unter den behandelnden Ärztinnen und Ärzten wären ohne Meldung des CDSS 13 (62 %) Fälle nicht erkannt worden (Tabelle 2, Patientinnen und Patienten oberhalb Trennlinie). Die alleinige Bestimmung der notwendigen Serumelektrolyte führte bei einem relevanten Anteil von Personen nicht zur Diagnosestellung. Eine zusätzliche Bewertung durch ein CDSS kann die Diagnosestellung daher verbessern und Betroffene können einer ernährungsmedizinischen Betreuung zugeführt werden. Aufgrund der geringen Fallzahl in der retrospektiven Entwicklungsphase (100 Patientinnen und Patienten in 30 Monaten, eGrafik) konnte in der prospektiven Testung (6 Monate) keine Randomisierung und kein Vergleich zu einer Kontrollgruppe erfolgen.

Tabelle 2

Charakteristika der Patientinnen und Patienten mit bestätigtem Refeeding-Syndrom (RFS) in der Testphase mit einem klinischen Entscheidungssystem (CDSS). Oberhalb des Striches sind alle Personen aufgeführt, bei denen das CDSS zur Diagnosestellung geführt hat. Im dunkel eingefärbten Teil sind diejenigen aufgeführt, bei denen das RFS bereits bekannt war.

Die größte Limitation des CDSS ist der Nachweis einer Hypophosphatämie als Initiator der folgenden automatisierten Elektrolytbewertung. Phosphatbestimmungen sind in der klinischen Praxis keine Routine: Lediglich 18 % der untersuchten Personen (n = 13 325, eGrafik) in der retrospektiven CDSS-Entwicklungsphase waren daraufhin untersucht worden. Bei rund einem Drittel von ihnen lag eine Hypophosphatämie vor (n = 4 186, eGrafik). Das CDSS kann Patientinnen und Patienten, die ein RFS erleiden, nicht ohne Phosphatbestimmung erkennen. Der Anteil der Patientinnen und Patienten, die als falschnegativ vom CDSS erkannt werden, lässt sich somit nicht ermitteln. Die Elektrolytstörungen des RFS weisen ihren Häufigkeitsgipfel 72 Stunden nach der Nahrungszufuhr auf (12, 39). Die Nutzung des RFS-CDSS in Kombination mit einer standardisierten Bestimmung von Serumphosphat 72 Stunden nach Ernährungsbeginn, zumindest bei mangelernährten Patientinnen und Patienten, wäre ein kostengünstiger Screeningansatz (Laborkosten nach einheitlichem Bewertungsmaßstab [EBM] 32 086: 0,40 Euro) zur Verbesserung der Effektivität des CDSS. Zusätzlich ist es nötig, dass Ärztinnen und Ärzte, die Menschen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines RFS betreuen, mehr über das Krankheitsbild wissen. So werden Risikopatientinnen und -patienten rechtzeitig vor Beginn der Wiederernährung identifiziert und entsprechend behandelt. Nur dann ist zu verhindern, dass es zu einem gefährlichen Abfall der Serum-Elektrolytkonzentrationen kommt und sich ein RFS entwickelt.

eGrafik 1

Flussschema zur Darstellung der Datenanalyse der retrospektiven Daten von Januar 2019–Juni 2021 (links) und der prospektiven Testphase (rechts) des klinischen Entscheidungsunterstützungssystems („clinical decision support system“ [CDSS]) unter Anwendung der Ein- und Ausschlusskriterien und der anschließenden automatisierten Evaluation der Elektrolytkonzentrationsabnahmen (Phosphat, Kalium, Magnesium) für ein Refeeding-Syndrom. RP, richtig positiv

Schlussfolgerung

Das RFS findet nur ungenügende klinische Beachtung. Ein RFS kann bei mangelernährten Personen im gesamten medizinischen Spektrum auftreten. Es zeichnet sich durch eine unspezifische Symptomatik aus, die die Diagnosestellung erschwert. Bei einem schweren Verlauf kann ein RFS zum Tode führen. Das Erkrankungsbild zu kennen und Risikopatientinnen und -patienten identifizieren zu können ist für alle relevant, die mangelernährte Patienten behandeln. Der Einsatz von CDSS kann klinisch tätige Ärztinnen und Ärzte bei der Diagnosestellung unterstützen. Die Evidenz zur Prävention und Behandlung eines RFS ist gering. Aktuelle Behandlungsempfehlungen nach Expertenkonsens beinhalten eine Substitutionstherapie der erforderlichen Elektrolyte und Vitamine (insbesondere Vitamin B₁), sowie eine Wiedereinführung der Ernährung in zunächst kalorienreduzierter Form. Prospektive, randomisierte Analysen sind künftig notwendig, um die Behandlungsrichtlinien des RFS unter Berücksichtigung geeigneter CDSS systematisch zu verbessern.

Danksagung

Wir danken Kristin Gutsmuths, Carsten Güttich und Anna-Sophie Junge für die Durchführung der Studienvisiten.

Finanzierung

Diese Maßnahme (eHealthSax-Richtlinie Nr.: 100331796) wird mitfinanziert durch Steuermittel auf Grundlage des von den Abgeordneten des Sächsischen Landtags beschlossenen Haushalts.

Interessenkonflikt
Dr. Heuft, PD Dr. Kaiser und Dr. Voigt waren an der Entwicklung des CDSS, über dessen klinische Implementierung in diesem Beitrag berichtet wird, beteiligt.

Weitere Forschungspartner der unter eHealthSax-Richtlinie Nr.: 100331796 öffentlichen Förderung sind die Muldentalkliniken in Grimma und Wurzen sowie die Xantas AG. Nach Abschluss des Projektes ist eine Überführung des CDSS in ein Produkt möglich. Jeder Forschungspartner verfügt dabei über die gewonnenen Erkenntnisse unabhängig und selbstständig.

Die übrigen Autorinnen und die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 31.05.2022, revidierte Fassung angenommen: 15.11.2022

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Lara Heuft
Institut für Humangenetik
Universitätsklinikum Leipzig
Philipp-Rosenthal-Straße 55, 04103 Leipzig

Zitierweise
Heuft L, Voigt J, Selig L, Stumvoll M, Schlögl H, Kaiser T: Refeeding syndrome—diagnostic challenges and the potential of clinical decision support systems. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 107–14.
DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0381

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/m2022.0381 oder über QR-Code

cme plus

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die Fragen zu diesem Beitrag finden Sie unter http://daebl.de/RY95. Einsendeschluss ist der 16.02.2024.

Die Teilnahme ist möglich unter cme.aerztebatt.de

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