Riechstörungen: Ursachen, Diagnose und Therapie

Hintergrund: Riechstörungen haben wegen ihrer Häufigkeit als Symptom einer SARS-CoV-2-Infektion an Bedeutung gewonnen. Sie können zu einer starken Einschränkung der Lebensqualität führen und viele verschiedene Ursachen haben.

Methode: Selektive Literaturrecherche und Berücksichtigung der aktuellen AWMF-Leitlinie

Ergebnisse: Eine gezielte Anamnese und die psychophysische Prüfung der Riechfunktion mittels standardisierter und validierter Testmethoden stellen Grundpfeiler der Diagnostik dar. Aktuelle Therapiekonzepte richten sich nach der Ursache der Riechstörung. Während bei sinunasalen Riechstörungen die Behandlung der zugrunde liegenden Entzündung im Vordergrund steht, ist bei anderen Formen der Riechstörung das Riechtraining die erste Behandlungsoption. Für die Prognose sind nicht nur die Ursache der Riechstörung und das Alter der Patientinnen und Patienten, sondern auch die initiale, gemessene Riechleistung von Bedeutung.

Schlussfolgerung: In Abhängigkeit von der Ursache der Riechstörung sind therapeutische Möglichkeiten vorhanden, aber begrenzt, sodass eine gründliche Diagnostik und eine entsprechende Information der Patientinnen und Patienten über Verlauf und Prognose einen hohen Stellenwert besitzen.

Im Gegensatz zu der weit verbreiteten Annahme, dass der menschliche Riechsinn vergleichsweise schlecht sei, zeigen Menschen bei einer Reihe von Düften eine höhere Sensitivität als andere Säugetiere (1).

Der Riechsinn ist einzigartig unter den Sinnen, da die Riechsinneszellen kontinuierlich regenerieren (e1, 2). Eine weitere Besonderheit ist die Dualität des menschlichen Riechsinnes; Duftmoleküle erreichen die Riechschleimhaut nicht nur orthonasal während des Einatmens über die Nase, sondern auch retronasal über den Rachen während des Ausatmens, sowie beim Essen und Trinken vor allem während des Schluckens (3, e2, e3). Die orthonasale Route ist bei der Wahrnehmung von Duftmolekülen der Umgebung von Bedeutung, während die retronasale Route bei der Wahrnehmung komplexer Aromen beziehungsweise dem „Feingeschmack“ wichtig ist (e4). Neben der Funktion als Warnsystem für Brände oder potenziell giftige Chemikalien hilft der Riechsinn auch dabei, verdorbenes Essen zu erkennen. Das erklärt, warum Patientinnen und Patienten mit Riechstörungen Schwierigkeiten beim Essen, beim Kochen und bei der Gefahrerkennung (e5) sowie eine allgemeinen Verunsicherung im Alltag, zum Beispiel auch im Bereich der persönlichen Hygiene, angeben (4). Auch bei sozialen Interaktionen unter anderem in Partnerschaft und Sexualität ist das Riechvermögen von Bedeutung, was beim Riechverlust letztlich zu sozialer Unsicherheit und bei ungefähr einem Drittel der Betroffenen zu depressiver Verstimmung führen kann (e6, e7). Eine Riechstörung geht daher oft mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität einher (e6).

Einen bedeutenden Einfluss beim Riechen hat auch der N. trigeminus, der mit seinen chemosensorischen Anteilen durch fast alle Duftstoffe bei höheren Konzentrationen aktiviert wird. Darüber werden Empfindungen wie Stechen, Kribbeln, Bitzeln, Kühle, Wärme oder Brennen ausgelöst. Geht das Riechen verloren oder ist es von Geburt an nicht vorhanden, bleibt den Betroffenen intranasal immer noch die trigeminale Wahrnehmung.

Lernziele

Der Leser soll nach Lektüre des Artikels die folgenden Fragen beantworten können:

• Was sind die hauptsächlichen Ursachen von Riechstörungen?
• Wie kann das Riechvermögen im klinischen Alltag erfasst werden?
• Was sind die wichtigsten Therapieprinzipien bei Riechstörungen?

Einteilung der Riechstörungen

Grundsätzlich werden Riechstörungen in quantitative (und gut messbare) und qualitative (deutlich weniger gut messbare) Störungen unterteilt (5). Quantitative Riechstörungen können anhand der Riechleistung weiter eingeteilt werden, unter anderem hinsichtlich der Empfindlichkeit für Düfte (Riechschwelle), der Unterscheidung (Diskrimination) oder der Erkennung (Identifikation) von Düften. Eine normale Funktion des Riechsinnes wird als Normosmie bezeichnet (als Referenzwert dient häufig das Riechvermögen junger Erwachsener), eine Reduktion als Hyposmie und ein vollständiger Verlust als Anosmie.

Qualitative Riechstörungen werden in zwei Untergruppen eingeteilt. Als Parosmie werden Riechstörungen bezeichnet, bei denen Düfte einer vorhandenen Duftquelle verändert wahrgenommen werden, während bei der Phantosmie Düfte in Abwesenheit einer Duftquelle erkannt werden. In der Regel werden bei einer Parosmie die Düfte als unangenehm empfunden, zum Beispiel wird Kaffee als „verdorben“ oder „fäkal“ realisiert. Phantosmien werden häufig als „rauchig“ oder „verbrannt“ erlebt. Diese fehlerhaften Eindrücke sind im Alltag außerordentlich verwirrend. Aufgrund der irritierenden Wahrnehmungen beeinträchtigen sowohl Parosmie als auch Phantosmie die Lebensqualität betroffener Patientinnen und Patienten oft sehr stark (5, 6).

Quantitative und qualitative Riechstörungen können isoliert auftreten, kommen aber oft gemeinsam vor – zum Beispiel kann ein Geruch zunächst eine parosmische Empfindung auslösen, gefolgt von einer langanhaltenden Phantosmie (e8, 8). Qualitative Riechstörungen kommen bei allen Ursachen eines Riechverlustes vor und treten auch bei Personen mit einem messbar intakten Riechvermögen, also einer Normosmie, auf (e9). Parosmien finden sich allerdings gehäuft bei postinfektiösen Riechstörungen, Phantosmien treten häufiger bei posttraumatischen Riechstörungen auf (9).

Ursachen von Riechstörungen

Riechstörungen werden anhand der zugrunde liegenden Ursache eingeteilt. Neben der altersbedingten Riechstörung unterscheidet man zwischen erworbenen und angeborenen Ursachen (10). Eine ausschließliche Einteilung in konduktive und sensorineurale Riechstörung sollte nicht mehr verwendet werden, da zum Beispiel eine Riechstörung bei chronischer Sinusitis oder nach einem Infekt oft beide Komponenten haben kann (11, e10).

Ähnlich wie beim Hören und Sehen nimmt auch die Funktion des menschlichen Riechsinnes mit dem Alter ab (Grafik). Ein vermindertes Riechvermögen wird bei bis zu 75 % aller über 80-Jährigen gefunden. Zugrunde liegende Ursachen sind unter anderem die Abnahme der Regenerationsfähigkeit des Riechepithels, eine vermehrte Apoptose von Riechsinneszellen oder eine veränderte zentralnervöse Verarbeitung (12). Neben der altersabhängigen Riechminderung gibt es vielfältige weitere Ursachen erworbener Riechstörungen (Tabelle 1), zum Beispiel nach einem Infekt der oberen Atemwege (postinfektiös), unter anderem im Rahmen von COVID-19, nach einem Schädel-Hirn-Trauma (posttraumatisch), bei einer sinunasalen Grunderkrankung (zum Beispiel chronische Rhinosinusitis mit und ohne Polyposis nasi), im Rahmen einer neurologischen oder neurodegenerativen Grunderkrankung, assoziiert mit Medikamenten und anderen toxischen Substanzen sowie nach Strahlentherapie oder Operationen, bei Tumoren im Bereich der Frontobasis, kongenital und– nach Ausschluss aller bekannten Ursachen – idiopathisch (11).

Grafik

Altersabhängige Veränderung der Riechfunktion bei subjektiv normosmischen Teilnehmern (n = 3 355), getrennt für männliche und weibliche Teilnehmende (modifiziert nach [23]) SDI, Summe Ergebnisse RiechSchwelle+Diskriminationstest+Identifikationstest

Tabelle 1

Häufigste Ätiologien erworbener Riechstörungen im HNO-ärztlichen Bereich*

Bei den angeborenen Ursachen der Riechstörung unterscheidet man zwischen isolierten und syndromalen Hyp- und Anosmien (e11). Bekannteste Beispiele für eine syndromale kongenitale Anosmie sind das Kallmann-Syndrom (Riechstörung in Verbindung mit einem hypogonadotropen Hypogonadismus) (e11) oder die angeborene Schmerzunempfindlichkeit (e12, e13). Sowohl für die isolierte als auch die syndromale kongenitale Anosmie sind genetische Varianten beschrieben (e14, e15). Angeborene Riechstörungen werden typischerweise erst zwischen dem 12. und 14. Lebensjahr diagnostiziert (e16). Radiologisch findet sich bei angeborenen Riechstörungen häufig eine Hypo- oder Aplasie des Riechkolbens (e17). Bei einem klinischen oder radiologischen Verdacht auf eine kongenitale Riechstörung sollte eine interdisziplinäre Abklärung inklusive pädiatrischer, endokrinologischer und nach Möglichkeit auch genetischer Beurteilung erfolgen.

Hinsichtlich neurologischer beziehungsweise neurodegenerativer Ursachen finden sich bei über 90 % der Patientinnen und Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom (IPS) Riechstörungen (e18), die als supportives diagnostisches Kriterium in der klinischen IPS-Diagnose angesehen werden. Sie können den motorischen Symptomen über zehn Jahre vorausgehen (e19), sodass bei Patientinnen und Patienten mit Riechverlust unklarer Ätiologie ein beginnendes IPS in Betracht gezogen werden sollte, insbesondere, wenn weitere nichtmotorische Symptome wie REM-Schlafstörungen, Depression oder eine positive IPS-Familienanamnese vorliegen (e20, 13).

Bei anderen Bewegungsstörungen wie der Multisystematrophie, supranukleären Ophthalmoplegie und kortikobasalen Degeneration treten Riechstörungen in geringerem Maße auf. Zur olfaktorischen Funktion bei familiären Parkinsonerkrankungen liegen bisher nur einzelne Studien vor. Weiterhin sind bei der Huntingtonschen Erkrankung eine mittelgradige Hyposmie (e21) und bei Patientinnen und Patienten mit hereditären Ataxien eine leichtgradige Riechstörung (e22) bekannt; eine milde Riechstörung wird ebenfalls bei Motoneuronerkrankungen beobachtet (e23).

Schwerwiegende Riechstörungen finden sich bei vielen demenziellen Erkrankungen (e24, e25). Die Riechstörung ist bei der Alzheimer-Demenz ebenfalls ein Frühsymptom der Erkrankung und bereits bei Patientinnen und Patienten mit leichten kognitiven Störungen nachzuweisen, wobei Einschränkungen in der Geruchsidentifikation einen Prädiktor für die Konversion zur Demenz darstellen (Konversionsrate 47 %, Odds Ratio [OR] 5,1) (e26). In der Prodromalphase neurodegenerativer Erkrankungen werden häufig idiopathische Riechstörungen diagnostiziert.

Bei entzündlichen ZNS-Erkrankungen sind Riechstörungen ebenfalls bekannt; die Häufigkeit wird bei der Multiplen Sklerose mit 20–45 % angegeben (e27). Bei Patientinnen und Patienten mit Temporallappenepilepsie bestehen Einschränkungen bei eher zentral vermittelten Fähigkeiten wie Geruchsidentifikation und -diskrimination. Patientinnen und Patienten mit einer akuten depressiven Episode zeigen eine deutliche Minderung der olfaktorischen Sensitivität (e28), wobei nach erfolgreicher medikamentöser Therapie keine signifikanten Unterschiede zu Gesunden bestehen. Bei Patientinnen und Patienten mit Schizophrenie und deren Verwandten ersten Grades sind ebenfalls Einschränkungen im Geruchsvermögen bekannt (e29).

Epidemiologie

Die Prävalenz von quantitativen Riechstörungen liegt bei etwa 20 % in der Allgemeinbevölkerung (7, 14, 15). Allerdings besteht eine große Spannweite in den Angaben, bedingt durch die unterschiedlichen Methoden, welche zur Erfassung des Riechvermögens verwendet wurden. (e30). Epidemiologische Studien schätzen die Prävalenz für Riechstörungen auf etwa 15 % in den USA (15, e31). Studien aus Europa, welche die Prävalenz basierend auf Messungen der Riechleistungen erfasst haben, geben eine Anosmie-Prävalenz von etwa 5 % an, während die Hyposmie-Prävalenz mit 15 % angegeben wird (14, e32, e33).

Die Prävalenz von isolierten qualitativen Riechstörungen ist geringer als die der quantitativen Störungen. Während die Prävalenz der isoliert auftretenden Phantosmie zwischen 1 und 9 % angenommen wird, so wird sie bei Parosmien mit 2 bis 4 % berichtet (e9). Im Gegensatz hierzu ist das Auftreten einer Parosmie im Rahmen einer quantitativen Riechstörung deutlich häufiger und auch abhängig von der Ursache der Riechstörung. Die Parosmie tritt am häufigsten bei postinfektiösen Riechstörungen auf (49–68 %), wird aber auch bei posttraumatischen (14–53 %), idiopathischen (14-55 %) und sinunasalen Riechstörungen (28–30 %) beobachtet (16, 17, 18, 19, e34). Problematisch bei der Erfassung der qualitativen Riechstörungen ist, dass diese derzeit nur anhand der Befragung der Betroffenen erfolgt.

COVID-19-assoziierte Riechstörungen

Bei SARS-CoV-2-bedingten Riechstörungen findet man bei etwa 50 % der Betroffenen einen Riechverlust (29, e41), was häufiger als bei anderen viralen Infekten ist (5). Als Ursache des Riechverlusts wird die Beeinträchtigung der Stützzellen in der Riechschleimhaut angesehen (e37), die indirekt zu einem Funktionsverlust beziehungsweise Untergang der olfaktorischen Rezeptorneurone führt.

Anders als bei anderen viral bedingten Riechstörungen tritt vor allem bei der Delta-Variante des Virus nur selten eine begleitende Nasenatmungsbehinderung auf . Bei der Omikron-Variante treten Riechstörungen mit circa 15 % der Infizierten weniger häufig auf (e40). Bei etwa 40–60 % der Betroffenen zeigen sich mit einem Intervall von mehreren Wochen und Monaten Parosmien, vor allem bei jüngeren Patientinnen und Patienten mit besserem Riechvermögen; Phantosmien sind hingegen seltener (8).

Der Verlauf von Riechstörungen bei COVID-19 wird als generell günstig angesehen: Ein Großteil berichtet eine Besserung binnen 2–3 Wochen (29). Systematische Untersuchungen mit psychophysischer Testung zeigen, dass sich das initial beeinträchtigte Riechvermögen nach sechs Monaten bei etwa 80–85 % der Patientinnen und Patienten (e40) und nach einem Jahr bei etwa 95 % der Patientinnen und Patienten deutlich gebessert beziehungsweise normalisiert hat (e40). Diese werden zwar aufgrund ihrer subjektiven Angaben oft als ausgeheilt betrachtet, bei objektivierenden Messungen finden sich aber häufig noch Defizite (e41). Obwohl die Prognose insgesamt also eher gut ist, führt die SARS-CoV-2-Pandemie aufgrund der großen Menge Betroffener zu einer signifikanten Zunahme von Menschen mit Riechstörungen. Zur Therapie der COVID-19-assoziierten Riechstörungen siehe Kasten.

Kasten

Therapie COVID-19-assoziierter Riechstörungen

Messung des Riechvermögens

Die quantitative Bestimmung der Riechleistung kann mittels Selbsteinschätzung, psychophysischen Untersuchungen und elektrophysiologischen Methoden erfolgen. Die strukturelle und die funktionelle Bildgebung wird ebenfalls zur Abschätzung des Riechvermögens herangezogen.

Die Selbsteinschätzung des Riechvermögens ist die schnellste und einfachste Methode zur Annäherung an das Riechvermögen und ist wie die Anamnese von großer Bedeutung. Sie ist aber – wahrscheinlich wegen des unterschiedlichen Leidensdrucks und der verschieden präzisen Selbstbeachtung – ungenau und stimmt oft nicht mit dem gemessenen Riechvermögen überein (19, e35).

Psychophysische Untersuchungen

Häufig werden bei psychophysischen Tests der quantitativen Riechleistung drei unterschiedliche Riechfunktionen untersucht (11). Die Schwellentestung erlaubt die Bestimmung der Konzentration, ab der ein Duft wahrgenommen wird, zum Beispiel n-Butanol oder Phenylethylalkohol. Dazu werden oft sogenannte „Staircase“-Verfahren angewendet. Die Proben werden in verschiedenen Konzentrationen wiederholt angeboten, bis der Duft eindeutig von Lösungsmittel unterschieden werden kann (20, 21, e36, e38). Der Diskriminationstest prüft die Fähigkeit, Gerüche zu unterscheiden. Den Teilnehmenden werden dazu zum Beispiel verschiedene Duft-Tripletts angeboten, wobei zwei Düfte gleich und einer anders ist. Beim Identifikationstest werden unterschiedliche Düfte dargeboten, die anhand einer Liste mit typischerweise vier Begriffen identifiziert werden (e38). Diese Tests werden am besten im „forced choice“-Verfahren durchgeführt, das heißt der Proband muss antworten, auch wenn er keinen Duft wahrnimmt.

Die Riechschwelle beschreibt dabei eher die Funktion der Peripherie des olfaktorischen Systems, wohingegen Duftidentifikation und Duftdiskrimination mehr die zentralnervöse Verarbeitung von Duftinformation widerspiegeln (5). Der Identifikationstest kann auch von Betroffenen selbst durchgeführt werden (e38). Für das klinische Screening wurden zahlreiche Versionen von Identifikationstests entwickelt, die sich vor allem hinsichtlich der Menge der angebotenen Düfte unterscheiden (e38) und wegen der regional verschiedenen Vertrautheit mit bestimmten Gerüchen an den jeweiligen Kulturkreis angepasst werden müssen (5).

Von Bedeutung ist, dass die diagnostische Schärfe und die Reliabilität mit der Menge der untersuchten Düfte zunimmt (22). Mit Screening-Tests (Tabelle 2) sind Verlaufsbeurteilungen nur bedingt möglich, sodass dazu zusätzlich auch die Erfassung der Riechschwelle empfohlen wird (11, 5).

Tabelle 2

Kurztests zur Untersuchung des Riechvermögens

Weltweit verbreitete und teilweise auch kommerziell erhältliche Tests sind der „CCCRC-Test“, ein kombinierter Schwellen- und Identifikationstest, der UPSIT, ein Einmal-Dufterkennungstest in verschiedenen Variationen mit 3 bis 40 Düften, der zum Beispiel bei Patientinnen und Patienten mit akuter SARS-CoV-2-Infektion aufgrund der Selbstanwendbarkeit und des „Einmalgebrauchs“ ausgesprochen hilfreich ist, und der wiederverwendbare Sniffin‘-Sticks-Test, welcher die Riechschwelle, die Diskrimination und die Identifikation von Düften erfasst (eTabelle 1). Alle diese Tests sind hinsichtlich Reliabilität und Validität überprüft (5), für die Sniffin‘ Sticks existieren beispielsweise Normdaten von über 9 000 gesunden Männern und Frauen, was die alters- und geschlechtsabhängige Klassifizierung der Riechleistung in Normosmie, Hyposmie und Anosmie ermöglicht (23).

eTabelle 1

Umfassende Tests zur Untersuchung des Riechvermögens

Von Bedeutung ist die Verwendung verschiedener Riechtests zum Beispiel im Verlauf einer COVID-19-Erkrankung (e40), wobei die Identifikation von Düften weitgehend normal sein, die Riechschwelle allerdings noch ein Defizit aufweisen kann (e41).

Die Bestimmung der retronasalen Riechfunktion (Erkennung von Aromen) ist dagegen in der klinischen Routine nicht etabliert, obwohl entsprechend validierte und reliable Dufterkennungstests sowie Tests zur Bestimmung der retronasalen Riechschwelle vorliegen, zum Beispiel die „Schmeckpulver“ (e43) oder der „Candy Smell Test“ (24) (eTabelle 1). Bei den Dufterkennungstests werden Duftstoffe in Form von Pulvern oder Sorbitol-Bonbons über den Mund angeboten und analog zu den orthonasalen Tests anhand einer Auswahl von Vorschlägen in einem „forced choice“-Paradigma identifiziert (e43, e44).

Die Erfassung qualitativer Riechstörungen beruht im Wesentlichen auf der Befragung der Betroffenen (e45). Zur Standardisierung des Schweregrads von Parosmien werden zum Beispiel Messungen mit dem SSParoT vorgeschlagen (e46).

Elektrophysiologische Verfahren und funktionelle Bildgebung

Während psychophysische Testmethoden der Riechleistung in der klinischen Routine einen hohen Stellenwert haben, kommen objektivierende Methoden dann zum Einsatz, wenn die Mitarbeit der Betroffenen bei psychophysischen Tests problematisch ist, zum Beispiel bei Kindern, kognitiven Störungen oder gutachterlichen Fragestellungen.

Bei den elektrophysiologischen Methoden ist die Ableitung von olfaktorisch-ereigniskorrelierten Potenzialen (OERP) aus dem EEG gut untersucht (e47). Wegen des technischen Aufwands ist diese Methodik allerdings nur in wenigen Zentren verfügbar. Sie ist aber derzeit die einzige Methode, um die Riechfunktion zu objektivieren.

Demgegenüber ist die Magnetresonanztomografie (MRT) weit verbreitet und ermöglicht die strukturelle Darstellung von Hirnstrukturen, die eng in die Verarbeitung von Düften eingebunden sind, wie den Bulbus olfactorius oder den orbitofrontalen Cortex (25). Hier geben zum Beispiel kleine Volumina Hinweise auf das Vorliegen einer Riechminderung. Mithilfe der Bildgebung kann dann auch eine mögliche Prognose erfolgen (e48). Ein MRT des Schädels erlaubt natürlich auch die Abklärung, ob zum Beispiel intrakranielle Tumoren vorliegen, wie zum Beispiel Olfaktoriusmeningeome, die bei Riechstörungen ursächlich sein können (e49). Neben der strukturellen ist auch die funktionelle olfaktorische MRT möglich (e50), allerdings sind die Ergebnisse auf individueller Ebene nur bedingt interpretierbar (e51).

Messung der Beeinträchtigung durch die Riechstörung

Riechstörungen können die Lebensqualität negativ beeinflussen – diese wird in psychophysischen Riechtests allerdings kaum abgebildet, sondern mithilfe von Fragebögen bestimmt. Ein häufig verwendeter Fragebogen zur Beurteilung der riechspezifischen Lebensqualität ist der „Questionnaire of Olfactory Dysfunction“ (QOD) mit 52 Fragen (26, e52), der auch in einer Kurzversion mit sieben Fragen vorliegt (27).

Die retronasale Duftwahrnehmung hat einen stärkeren Einfluss auf die riechspezifische Lebensqualität als die orthonasale Riechwahrnehmung (e53, 28). Andere Fragebögen, wie der „Importance of Olfaction Questionnaire“, messen die individuelle Wichtigkeit des Riechsinnes (e54), die mit dem Alter und der Dauer einer Riechstörung abnimmt (28, e54).

Prognose von Riechstörungen

Riechstörungen können sich bessern (e55) und zum Beispiel bei COVID-19-assoziierten Riechstörungen auch in kurzer Zeit vollständig ausheilen (e56, 29).

Die Prognose und die Spontanerholung von Riechstörungen hängt unter anderem ab von der initialen Riechleistung, der Dauer der Riechstörung, der Ursache der Riechstörung, Parosmie bei initialer Begutachtung, Raucherstatus, und ganz wesentlich dem Alter (e57, e58). Die beste Prognose findet sich daher bei nichtrauchenden, eher jungen Betroffenen mit postviraler Riechstörung, relativ guter Riechfunktion, kurzer Dauer des Riechverlusts und parosmischen Veränderungen (17).

Besteht ein Riechverlust schon längere Zeit, zum Beispiel seit 18 Monaten, tritt nur noch bei circa 30 % dieser Patienten und Patientinnen innerhalb von 12 Monaten spontan eine klinisch relevante Verbesserung der Riechleistung auf (e59).

Therapie

Während empfohlen wird, bei Riechstörungen im Rahmen von sinunasalen Grunderkrankungen die zugrunde liegende entzündliche Erkrankung zu behandeln (e60), gibt es wenige Therapiemöglichkeiten und Empfehlungen für Riechstörungen anderer Ursachen (7, e61).

Obwohl bereits eine Vielzahl von Behandlungsoptionen in klinischen Studien getestet wurden, hat sich jenseits der Therapie der entzündlichen Erkrankungen bisher nur das Riechtraining, das heißt, das täglich mehrfache, bewusste Riechen an verschiedenen Düften, als therapeutische Option herausgestellt (5).

Medikamentöse Therapie der sinunasalen Riechstörung

Topische Kortikosteroide sind die Grundlage der Therapie (11, e60, e62) (Evidenz, eTabelle 2). Sie verbessern nicht nur die zugrunde liegende chronisch entzündliche Erkrankung, beispielsweise die Rhinosinusitis mit Polyposis nasi, sondern haben auch einen relevanten Einfluss auf die Riechfunktion (10). Die systemische Gabe von Steroiden wird nur kurzfristig angewendet, um die Diagnose einer entzündlich bedingten Riechstörung zu sichern und um die Entzündung vor Fortführung der topischen Therapie zu reduzieren (e63) (Evidenz, eTabelle 3). Im Review und Metaanalyse von Banglawala et al. (e64) wurden 28 RCTs mit topischer und systemischer Kortikoidtherapie eingeschlossen, wobei letztere Metaanalyse (fünf Studien) eine signifikante Verbesserung des subjektiven (SMD-2, 22; 95-%-Konfidenzintervall: [−3,94; −0,49]) und objektiven Riechvermögens (SMD 0,65; [0,28; 1,01]) im Vergleich zu Placebo zeigte. Für die topische Kortikoidtherapie konnte eine Verbesserung in 70 % der begutachteten Studien dargestellt werden. Bei der topischen Therapie empfiehlt sich die Einbringung des Nasensprays mit einem langen Applikator (e63, e65). Mit einem normalen Sprayaufsatz wird die Riechspalte aufgrund der Filterfunktion der Nase quasi nicht erreicht (e66, e67). Analog dazu bietet sich bei der Anwendung von Nasentropfen die sogenannte Kaiteki-Position an (https://goo.gl/ZqxhDN) (e68). Kortikosteroide werden derzeit nur bei sinunasalen Ursachen empfohlen (5, e60).

eTabelle 2

Evidenz für die Therapie mit intranasalen topischen Kortikoiden bei sinunasalem Riechverlust durch chronische Rhinosinusitis mit Polyposis (RCTs)

eTabelle 3

Evidenz für die Therapie mit oralen Kortikoiden bei sinunasalem Riechverlust durch chronische Rhinosinusitis mit Polyposis (RCTs)

Seit kurzem sind zur Behandlung der Rhinosinusitis mit Polyposis nasi verschiedene monoklonale Antikörper („Biologika“) zugelassen. Wegen ihrer spezifischen Wirkung auf die Entzündung wirken sie auch positiv auf die assoziierten Riechstörungen (30), sind aber nicht zur alleinigen Behandlung von Riechstörungen zugelassen.

Riechtraining

Das Riechtraining hat sich bei nichtsinunasalen Riechstörungen als Therapie der Wahl etabliert (7, e69) (Evidenz eTabelle 4). Für eine Metaanalyse (e70) wurden 13 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt sehr heterogenen Gruppen ausgewertet, wobei sich ein starker Zusammenhang für die Verbesserung von Geruchsidentifikation (g = 0,83), Diskrimination (g = 0,89) und Gesamtriechvermögen (g = 1,10) sowie ein geringer bis mittlerer Effekt für die Geruchsschwelle (g = 0,34) ergaben. Das bewusste und konsequente Riechtraining soll mit vier unterschiedlichen Düften jeweils 30 Sekunden, zweimal täglich, für 4–6 Monate oder länger durchgeführt werden, wobei sich der Effekt noch verbessert, wenn nach drei Monaten die Düfte ausgewechselt und andere Düfte verwendet werden (e71). Studien haben gezeigt, dass die initiale Riechleistung und die Ursache der Riechstörung mit einer relevanten Verbesserung der Riechleistung nach Riechtraining im Zusammenhang stehen (e72, e73, 31). Eine weniger ausgeprägte Besserung findet sich bei posttraumatischen und idiopathischen Ursachen.

eTabelle 4

Evidenz für die Wirksamkeit von Riechtraining bei der Therapie von Riechstörungen

Andere Therapieoptionen

Weitere evaluierte topische Therapienansätze sind Natriumcitrat, Vitamin-A-Tropfen, Theophyllin, Palmitoylethanolamid/Luteolin und thrombozytenreiches Plasma; bezüglich systemischer Therapien wurden unter anderem Zink, Pentoxifyllin, Theophyllin, Cavoverin, α-Liponsäure und Vitamin B untersucht (e61, e74). Auch die Akupunktur wurde zur Behandlung von Riechstörungen eingesetzt (e74). Obwohl viele dieser Therapieoptionen in ersten Fallserien positive Effekte gezeigt haben, so fehlen in der Regel belastbare klinische Studien, insbesondere randomisierte klinische Studien (RCTs) beziehungsweise Metaanalysen (einzelne RCTs unter anderem bei Theophyllin, Vitamin A, α-Liponsäure) (5, 11).

Interessenkonflikt
B.S. wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Pohl-Boskamp, Brystol-Myers-Squibb und Glaxo-Smith-Kline. Er erhielt Vortragshonorare von Merck und Sanofi und Unterstützung von Fortbildungsveranstaltungen durch Bristol-Myers-Squibb, Merck, ALK, Sanofi, Pohl-Boskamp, MSD und Novartis.

T.H. wurde finanzielle Förderung zuteil von Smell and Taste Lab, Geneva, Switzerland und Takasago. Er wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Primavera, Oy-Mittelberg. T.H. ist Vorstandsmitglied der Arbeitsgemeinschaft Olfaktologie/Gustologie der Deutschen HNO-Gesellschaft. Unterstützung in Form von Sachspenden erhielt er von Burghart, Holm, und aspuraclip, Schönefeld.

Die übrigen Autorinnen und Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 03.06.2022, revidierte Fassung angenommen: 21.12.2022

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Thomas Hummel
Interdisziplinäres Zentrum für Riechen und Schmecken
Klinik für HNO-Heilkunde, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
TU Dresden, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden

Zitierweise
Hummel T, Lui DT, Müller CA, Stuck, BA, Welge-Lüssen A, Hähner A: Olfactory dysfunction: etiology, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 146–54. DOI: 10.3238/arztebl.m2022.0411

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eTabellen, eKasuistik:
www.aerzteblatt.de/m2022.0411 oder über QR-Code

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