Ambulante Versorgung: Leistungssteigerung auch ohne das „Hamsterrad“

Eine Studie des IGES-Instituts weist nach, dass die Behandlung von chronischen Erkrankungen und die Orientierung an gesundheitspolitisch gewünschten Zielen zu Mehrleistungen der Kassenärzte geführt haben.

Für die seit Jahren feststellbaren Mehrleistungen der niedergelassenen Ärzte gab es bislang eine einfache Erklärung: das so genannte Hamsterrad. Gemeint ist damit die Kompensation sinkender Punktwerte durch die Steigerung der Leistungsmenge. Dahinter verbirgt sich der Vorwurf der Krankenkassen, dass diese Mehrleistungen medizinisch nicht notwendig sind und nur erbracht werden, um Einkommensverluste zu vermeiden.
Versorgungsbedürfnisse haben sich verändert
Eine Studie des Berliner Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) im Auftrag des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI) lässt nun Zweifel an der Alleingültigkeit der „Hamsterrad-Theorie“ aufkommen. Vielmehr, so die Quintessenz der Studie, ist der Zuwachs bei der Leistungsentwicklung überwiegend auf „gesundheitspolitisch gewollte Trends“ und auf veränderte Versorgungsbedürfnisse der Bevölkerung zurückzuführen.
Grundlage der IGES-Studie war die Auswertung von Abrechnungsdaten bayerischer Kassenärzte aus den Jahren 1994 und 1997. Die KV Bayerns stellte eine Stichprobe mit Daten von rund 700 niedergelassenen Ärzten aus zwölf Fachrichtungen zur Verfügung. IGES konnte damit pro Quartal die Datensätze von circa 900 000 Patienten mit jeweils rund 2,5 Millionen Diagnosen analysieren. Insgesamt ergab sich eine Leistungssteigerung um 7,7 Prozent. Die Zahl der behandelten Diagnosen hat bei den meisten der zwölf ausgewählten Arztgruppen zugenommen – und zu erheblicher Mehrarbeit geführt. Im Einzelnen weist IGES folgende Entwicklung beim diagnosebezogenen Leistungsvolumen je Arzt nach: Allgemeinärzte: plus 4,5 Prozent, Augenärzte: plus 2,3 Prozent, Chirurgen: plus 7,4 Prozent, Kinderärzte: plus 12,6 Prozent, Orthopäden: plus 7,4 Prozent, Radiologen: plus 5,2 Prozent. Die Urologen verzeichnen ein vergleichsweise starkes Wachstum mit mehr als 25 Prozent plus.
Bei fünf weiteren Fachgruppen blieb das Leistungsvolumen gleich oder war leicht rückläufig: Hautärzte: minus 1,4 Prozent, HNO-Ärzte: minus 2,7 Prozent, Nervenärzte und Psychiater: minus 0,6 Prozent, Gynäkologen: plus 0,1 Prozent und Internisten: plus 0,4 Prozent.
Intensivere Behandlung des Diabetes mellitus
Solche Statistiken kennt man bislang nur aus der undifferenzierten Mengenbetrachtung. Die Studie von IGES bewertet nun aber das dahinter liegende Krankheitsgeschehen und kommt zu interessanten Ergebnissen: So haben vor allem Allgemeinärzte und Internisten zunehmend mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen und Hypertonie zu tun. Mehrere Fachgruppen haben sich verstärkt um den Impfschutz der Bevölkerung gekümmert, und auch in der Betreuung von Kindern sind präventive Aspekte weiter in den Vordergrund gerückt. Zugenommen haben daneben Fertilisationsbehandlungen im Rahmen der Familienplanung.
Die bayerischen Daten belegen, dass Patienten und Ärzte die zusätzlichen Möglichkeiten zur Diagnostik von Krebserkrankungen vermehrt nutzen. Viele Fachgruppen haben den psychosozialen Aspekten des Krankseins stärker Rechnung getragen. Schließlich lässt sich auch die Verlagerung von Leistungen aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung an den Abrechnungsdaten ablesen. Beispiele hierfür sind die Behandlung von Patienten mit Prostata-Krebs sowie Katarakt-Operationen. Dabei, so IGES, haben sich die niedergelassenen Ärzte an den Forderungen medizinischer Leitlinien orientiert.
Rund 1,6 Milliarden DM zu wenig gezahlt?
Der bayerische KV-Vorsitzende Dr. med. Lothar Wittek schätzte den Honorarwert der nachgewiesenen Leistungssteigerung infolge der Morbiditätsentwicklung auf bundesweit rund 1,6 Milliarden DM – ein Betrag, der den Kassenärzten vorenthalten worden ist. Für den Vorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, bekräftigen die Ergebnisse der IGES-Studie die Forderung der KBV, die Gesamtvergütung künftig am tatsächlichen Versorgungsbedarf der Bevölkerung auszurichten. Richter-Reichhelm: „Die unsachgemäßen und völlig willkürlich festgesetzten Budgets müssen weg!“
In den neuen Bundesländern treten die strukturellen Veränderungen noch stäker zutage. Hier konnte das ZI nur Teilergebnisse vorlegen, weil die Studie noch nicht vollständig ausgewertet ist. Das Zentralinstitut will im Übrigen den methodischen Ansatz der IGES-Studie mit Daten aus Ärzte-Panels in Nordrhein und Brandenburg weiter verfolgen. Dr. med. Eckhard Weisner, ZI-Vorsitzender und Zweiter Vorsitzender der KBV, sieht darin eine Ergänzung zum geplanten Morbiditätsindex (DÄ, Heft 16/2000) durch die KBV. Josef Maus