Sedierung in der Palliativversorgung

Eine klinisch-orientierte Übersicht von Leitlinien und Handlungsempfehlungen

Hintergrund: Die fachgerechte Durchführung einer Sedierung als Ultima Ratio zur Leidenslinderung in der Palliativversorgung wird in der Praxis unterschiedlich gehandhabt. Ziel dieser Arbeit ist es, eine Übersicht praxisrelevanter Inhalte aus Handlungsempfehlungen und Leitlinien zu geben.

Methode: Es wurde eine systematische Literatursuche in den Datenbanken PubMed, Scopus und Google Scholar durchgeführt. Zusätzlich erfolgte eine Handsuche online. Empfehlungen, die nicht auf Deutsch oder Englisch vorlagen oder sich auf die pädiatrische Versorgung bezogen, wurden ausgeschlossen. Die Qualität der Veröffentlichungen wurde nach AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) bewertet. Die Empfehlungen in den Dokumenten wurden qualitativ ausgewertet.

Ergebnisse: Es wurden 29 Veröffentlichungen (11 Zeitschriftenpublikationen, 18 sonstige) mit unterschiedlicher Qualität nach AGREE II einbezogen. Alle Empfehlungen und Leitlinien basieren wesentlich auf Expertenkonsens. Häufige Indikationen zur Sedierung sind therapierefraktäres Delir, Dyspnoe und Schmerzen bei einer Lebenserwartung von bis zu 2 Wochen. Die Indikation existenzielles Leid ist umstritten. Das Medikament der ersten Wahl ist Midazolam. Da die sedierende Wirkung von Opioiden schlecht vorhersagbar ist, sollten sie nicht als Sedativa eingesetzt werden. Als Risiken werden neben Atem- und Kreislaufdepression auch Verlust von Kommunikationsmöglichkeiten, Kontrolle und Autonomie benannt. Zum Monitoring werden zumeist die Erfassung von Symptomlast und Sedierungstiefe, nur teilweise – je nach Situation – auch die klinische und apparative Überwachung empfohlen.

Schlussfolgerung: Es besteht ein weitreichender Konsens für eine Sedierung bei Leiden in den letzten Stunden und Tagen des Lebens. Kontrovers sind die Empfehlungen bei längerer Lebenserwartung, existenziellem Leiden und in Bezug auf das Monitoring.

Der Einsatz von Medikamenten mit sedierender Wirkung ist etablierter Bestandteil der Palliativversorgung. Neben der Anwendung dieser Medikamente zur Linderung von Symptomen wie Angst oder Unruhe wird die Sedierung in der Palliativversorgung (SiP) gezielt zur Bewusstseinsreduktion eingesetzt, um bei anders nicht behandelbaren, sogenannten therapierefraktären Symptomen, unerträgliches Leiden zu vermeiden (Kasten 1).

Kasten 1

Begriffsklärungen

Untersuchungen zeigen, dass die Prävalenz von SiP erheblich variiert (Vergleiche zum Beispiel 0–80 % Prävalenz in der Studie von Schur et al. [3]). Die Abgrenzung einer SiP (im Sinne einer gezielten Sedierung zur Symptomlinderung) von einer Symptomlinderung mit einem sedierendem Effekt (3, 4, 5) ist oft unklar. Auf jeden Fall unterscheidet man die Dimensionen „Tiefe der Sedierung“ und „Dauer der Sedierung“ (kontinuierlich bis zum Versterben versus vorübergehend). Die fachgerechte Durchführung der Sedierung hat nicht nur medizinische, sondern auch ethische und rechtliche Implikationen, wenn es etwa um Handlungen geht, die mit einer absichtlichen Lebenszeitverkürzung einhergehen können (6, 7).

International wurden Leitlinien und Handlungsempfehlungen erstellt, um die Sicherheit im Umgang mit dieser Behandlungsmethode zu erhöhen, darunter auch im Jahr 2009 das Rahmenwerk der European Association for Palliative Care (EAPC) (8, 9, 10, 11). Für Deutschland wurden unter Mitarbeit des Autorenteams 2021 gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) Handlungsempfehlungen zur Sedierung in der spezialisierten Palliativversorgung veröffentlicht (2).

In den letzten Jahren sind einige Übersichten zu Leitlinien erschienen (1, 9, 12). Allerdings fehlen bislang Arbeiten, die einen Fokus auf Übereinstimmungen und Unterschiede der Empfehlungen hinsichtlich der klinisch praktisch relevanten Aspekte legen. Das Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit ist es, diese Lücke zu schließen und die für die Praxis konvergierenden beziehungsweise divergierenden Empfehlungen zu extrahieren und zu diskutieren.

Methode

Diese Arbeit entstand im Rahmen des Projektes SedPall (Sedierung am Lebensende in der Spezialisierten Palliativversorgung) (registriert unter DRKS00015047). Eine Registrierung als systematische Übersicht erfolgte nicht. Es wurde eine systematische Literatursuche in den Datenbanken PubMed, Scopus und Google Scholar für den Zeitraum von Januar 2000 bis Mai 2022 durchgeführt. Eingeschlossen wurden klinische Leitlinien und Handlungsempfehlungen zur Sedierung in der Palliativversorgung, die zumindest regional gültig sind und von Mitarbeitenden einer Institution beziehungsweise von einer nationalen oder internationalen Gruppe von Expertinnen und Experten erstellt wurde. Ausgeschlossen wurden Empfehlungen, die nicht in Englisch oder Deutsch vorlagen und solche, die sich ausschließlich auf pädiatrische Palliativmedizin beziehen. Die Suchstrategien sind im eKasten dargestellt. Zusätzlich erfolgte eine Suche über Internetsuchmaschinen nach relevanten Seiten mit Handlungsempfehlungen von Fachgesellschaften oder Organisationen, die nicht als Zeitschriftenartikel publiziert worden sind.

eKasten

Suchstrategien

Alle ermittelten Publikationen wurden unabhängig durch zwei Forscher (JS und CK) anhand von Titel und Zusammenfassung dahingehend überprüft, ob sie eine relevante Leitlinie enthalten, die den Einschlusskriterien entspricht. War dies nicht sicher, wurde der Gesamttext ausgewertet. Alle relevanten Handlungsempfehlungen wurden in ein Programm zur qualitativen Textanalyse (MaxQDA, Verbi GmbH Berlin) übernommen. Zwei unabhängige Teams beurteilten dann die Qualität anhand der AGREE-II-Kriterien (AGREE, Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation) in den Domänen „Geltungsbereich und Zweck“, „Beteiligung von Interessengruppen“, „Genauigkeit der Leitlinien-Entwicklung“, „Klarheit der Gestaltung“, „Anwendbarkeit“ und „Redaktionelle Unabhängigkeit“ (13, 14), die zu einer gemeinsamen Beurteilung zusammengeschlossen wurden. Zur Evaluation einer möglichen besseren Qualität jüngerer Empfehlungen wurde ein Mittelwertvergleich durchgeführt (Mann-Whitney-U-Test, SPSS 28).

Für die inhaltliche Auswertung in Form einer strukturierenden Inhaltsanalyse (15) wurde auf Basis des EAPC-Rahmenwerks (10) ein Grundgerüst für ein Kategoriensystem erstellt, das im Verlauf induktiv erweitert wurde. Die in den Dokumenten publizierten Empfehlungen wurden durch wenigstens zwei Wissenschaftlerinnen/Wissenschaftler (RV, CK und andere) diesen Kategorien zugeordnet. Der Fokus der Analyse wurde auf klinisch relevante Empfehlungen zu den Aspekten „Indikationsstellung“, „klinische Voraussetzungen“, „Medikation“, „Risiken“ und „Monitoring“ gelegt.

Ergebnisse

In der systematischen Datenbankrecherche wurden insgesamt 781 Publikationen identifiziert (Grafik). Die Recherche durch Internetsuchmaschinen nach Leitlinien und Handlungsempfehlungen von Fachgesellschaften oder Organisationen ergab 39 Treffer, nach Ausschluss von Duplikaten verblieben 621 Veröffentlichungen. Aufgrund von Titel und Zusammenfassung wurden 562 Artikel als nicht relevant ausgeschlossen, weitere 30 nach der Volltextanalyse. Insgesamt wurden 29 zwischen 2004 und 2021 publizierte Empfehlungen aus Deutschland, Frankreich, Spanien, Großbritannien, Österreich, Schweiz, Norwegen, den Niederlanden, den USA, Mexiko, Kanada, Australien, Japan und mit europäischem Bezug eingeschlossen (e1, e2, e3, e4, e5, e6, e7, e8, e9, e10, e11, e12, e13, e14, e15, e16, e17, e18, e19, e20, e21, e22, e23, e24, e25, e26, e27, e28, e29). Davon lagen elf als Fachartikel in wissenschaftlichen Zeitschriften und 18 als (Online-)Veröffentlichung vor. Alle Handlungsempfehlungen beziehen sich auf die tiefe Sedierung bis zum Tod, einige schließen vorübergehende oder leichte Sedierungen mit ein. Nur sieben Empfehlungen benennen die zugrunde liegenden Evidenzgrade explizit, wobei durchgehend die Evidenz als niedrig (auf Basis von Expertenkonsens oder nichtanalytischen Studien) angegeben wird. Ausnahmen stellen zwei Publikationen dar, die für die Medikationsauswahl „C“ (eine explorative Studie mit niedrigem Risiko für Bias oder übereinstimmende Studien mit hohem Risiko für Bias oder investigative oder nichtanalytische Studien) beziehungsweise „3“ (nichtanalytische Studien) angeben (Tabelle 1).

Grafik

Darstellung des Suchverlaufs (dt., deutsch; int., international

Tabelle 1

Aussagen zu Evidenz, Sedierungsformen, klinischen Voraussetzungen und psychischem/existenziellem Leid als Indikation

Bewertung der Qualität mittels AGREE II

Gute Ergebnisse konnten oft für die Domänen „Geltungsbereich und Zweck“ (78 %; 39–100 %; jeweils Mittelwert; Minimum–Maximum) und „Klarheit der Gestaltung“ (71 %; 31–92 %) festgestellt werden. Mittlere Bewertungen ergaben sich für die Domänen „Anwendbarkeit“ (54 %; 21–85 %) und „Beteiligung von Interessengruppen“ (51 %; 11–94 %). Am schlechtesten wurde die Qualität hinsichtlich der Domänen „Genauigkeit der Entwicklung“ (42 %; 0–81 %) und „Redaktionelle Unabhängigkeit“ (38 %; 0–100 %) bewertet (eTabelle 1).

eTabelle 1

Darstellung der AGREE-II-Bewertung der analysierten Leitlinien und Handlungsempfehlungen

Die Mittelwerte der Handlungsempfehlungen, die als Zeitschriftenartikel publiziert wurden (55 %; 36–92 %) und der weiteren Handlungsempfehlungen (56 %; 26–76 %) unterscheiden sich nicht wesentlich. Ein Vergleich der durchschnittlichen Bewertungen zeigte keine Verbesserung der fünf jüngsten im Vergleich zu den fünf ältesten Empfehlungen (57 versus 50 %; p = 0,548).

Indikationsstellung

Alle Handlungsempfehlungen gehen von therapierefraktärer Symptomlast als Indikation für eine SiP aus; 16 Empfehlungen führen mögliche Symptome detailliert an: häufig: Dyspnoe (n = 15), Schmerzen (n = 15), Delir (n = 13); seltener: Übelkeit/Erbrechen (n = 10), epileptische Anfälle/Myoklonien (n = 8), Agitation/Unruhe (n = 7), massive Blutungen (n = 5), Asphyxie (n = 3); Einzelangaben: bronchiale Sekretion (n = 1), Atemwegsobstruktion (n = 1), Fatigue (n = 1) (eTabelle 2).

eTabelle 2

Indikationen für Sedierung in der Palliativversorgung

Das alleinige Vorliegen von nichtsomatischer Symptomlast (psychische Symptome und existenzielles Leid, siehe Kasten 2) wird entweder als nicht hinreichend für die Indikationsstellung oder als unklar beziehungsweise als nicht abschließend zu beurteilen beschrieben. Nur fünf Handlungsempfehlungen benennen existenzielles Leid als uneingeschränkte Indikation, fünf machen hierzu keine Aussage. Für die überwiegende Mehrzahl der untersuchten Veröffentlichungen stellt psychisches oder existenzielles Leid unter besonderen Voraussetzungen oder in Ausnahmefällen eine Indikation zur SiP dar. Gefordert werden teilweise Konsultationen von Expertinnen und Experten und multidisziplinäre Einschätzung der Symptome oder die Begrenzung der SiP auf besonders schwerwiegendes existenzielles Leiden (Tabelle 1).

Kasten 2

„Existenzielles Leid“

Klinische Voraussetzungen

Das Vorhandensein einer lebensbegrenzenden beziehungsweise einer unmittelbar tödlichen Grunderkrankung ist laut den meisten Empfehlungen eine klinische Voraussetzung, zehn fordern eine Anordnung, die einen Verzicht auf Wiederbelebung vorschreibt. 23 nennen einen konkreten Zeitraum für die Prognose, während sechs Empfehlungen dazu keine spezifische Aussage treffen. Der Zeitraum der Lebenszeitprognose wird meist mit „Stunden bis Tage“ angegeben. In jeweils vier Veröffentlichungen beträgt dieser Zeitraum „Tage bis Wochen“ beziehungsweise „zwei Wochen“, in dreien „einige Tage“ (Tabelle 1).

Medikation

Der überwiegende Teil der ausgewerteten Empfehlungen umfasst konkrete Medikationsempfehlungen. Zumeist wird das kurzwirksame Benzodiazepin Midazolam als Mittel der ersten Wahl erwähnt (eTabelle 3). Weitere in den Handlungsempfehlungen häufig genannte Pharmaka sind das Neuroleptikum Levomepromazin/Methotrimeprazine, das Narkotikum Propofol sowie das Barbiturat Phenobarbital. Gelegentlich genannt werden das Benzodiazepin Lorazepam und das Neuroleptikum Chlorpromazin. Nur vereinzelt zur Sedierung empfohlen werden Haloperidol (in der Regel nur in Kombination), Pentobarbital, Diazepam, Flunitrazepam, Clonazepam, Clorazepat, Scopolamin, Natriumoxybat/Gammahydroxybutyrat und der primär in der Intensivmedizin verwendete Alpha-2-Rezeptoragonist Dexmedetomidin. Die überwiegende Mehrzahl der Empfehlungen enthält Angaben zur Dosis und Verabreichungsform, wobei oft ein Schema zur Dosistitration vorliegt. Eine Übersicht der drei am häufigsten empfohlenen Substanzen mit Dosierungsbeispielen gibt Tabelle 2.

Tabelle 2

Medikationsempfehlungen aus internationalen Handlungsempfehlungen*

eTabelle 3

Empfohlene Substanzen zur Sedierung, benannte Risiken und empfohlenes Monitoring

Risiken

Analog zum Mangel an Evidenz als Grundlage für die Empfehlungen zur SiP fehlen auch klinische Daten zu Risiken, sodass auch diese Angaben auf Einschätzung von Expertinnen und Experten beruhen. Zusätzlich zu den substanzspezifischen Risiken (zum Beispiel Atem- und Kreislaufdepression) sind Risiken aufgrund der Verwendung der Substanzen außerhalb der sonst klinisch üblichen Standards (zum Beispiel Propofol auf Normalstation ohne apparatives Monitoring) zu benennen. Als weitere unerwünschte Nebenwirkungen werden der Verlust wichtiger mentaler Funktionen wie der Kommunikationsfähigkeit und der Fähigkeit die eigenen Wünsche und Bedürfnisse auszudrücken oder die Einbuße selbstständig zu essen und zu trinken genannt. Eine mögliche Lebensverkürzung benennen sieben Empfehlungen. Außerdem werden unzureichende Linderung von Beschwerden, ungewolltes Aufwachen und nicht wiedererlangtes Bewusstsein bei eigentlich geplanter vorübergehender Sedierung als Risiken aufgeführt. In einer Leitlinie wird eine Belastung für Angehörige durch den vorgezogenen Abschied, eine möglicherweise längere Sedierung mit „Gefühlen von Verunsicherung, Hilflosigkeit und Entfremdung” beschrieben (e19) (eTabelle 3).

Monitoring

In der Mehrheit der ausgewerteten Handlungsempfehlungen wird die (klinische, nicht apparative) Überwachung von Sedierungstiefe und Symptomlinderung beziehungsweise Symptomlast empfohlen (eTabelle 3), oft anhand von aus der Intensivmedizin bekannten Skalen. Für diesen Einsatz validiert ist die englischsprachige Richmond Agitation Sedation Scale – Palliative Version (RASS-PAL), eine Validierung für die deutsche Übertragung ist bisher nicht erfolgt (16, 17). Die Nebenwirkungen der Medikamente müssen beachtet werden. Nur selten wird auf das Monitoring der Atemfrequenz, der Atemfunktion oder der Atemmuster hingewiesen. Einige Handlungsempfehlungen sehen spezifische Maßnahmen nur für besondere Situationen (längere Lebenszeit, Einstellungsphase, vorübergehende Sedierung) vor. Für diese Situationen wird teilweise eine Kontrolle von Sauerstoffsättigung und weiteren Vitalparametern gefordert. Während viele Handlungsempfehlungen die Belange von Angehörigen und des Behandlungsteams als wichtig herausstellen, wird nur in einer die Prüfung der psychologischen und spirituellen Belastung der Familie und des Behandlungsteams als Element des Monitorings benannt (e21).

Diskussion

Leitlinien und Handlungsempfehlungen sollen ein einheitliches und an allgemein anerkannten Grundlagen orientiertes Vorgehen fördern. Die Auswertung der Qualität der untersuchten Veröffentlichungen nach AGREE II zeigt, dass dies nur eingeschränkt insbesondere für die Domänen „Genauigkeit der Entwicklung“ und „Redaktionelle Unabhängigkeit“ gilt. Die Veröffentlichung einer Leitlinie in einer Zeitschrift weist nicht zwingend auf eine höhere formale Qualität hin. Bei den schlechten Bewertungen der Domäne 3 „Genauigkeit der Entwicklung“ ist aus klinischer und wissenschaftlicher Perspektive zwischen der anerkannt schlechten Evidenzlage (18) und der Darstellung der Evidenzrecherche in den Leitlinien zu unterscheiden.

Die inhaltliche Analyse der Handlungsempfehlungen zeigt neben Übereinstimmungen auch Unterschiede, die für die Praxis relevant sind. Für spezifische körperliche Symptome als Indikation für SiP ist keine Evidenz für einen gezielten Ein- oder Ausschluss zu erkennen. Allgemein werden die Symptome Schmerzen, Luftnot und Delir oft als Indikation für SiP angegeben, was mit der klinischen Erfahrung im Einklang steht. Existenzielles Leiden als Voraussetzung bleibt kontrovers, wobei auch hier keine Evidenz zugrunde liegt, eher ethische Abwägungen und Überlegungen zu Behandlungsoptionen und Missbrauchspotenzial eine Rolle spielen (e5). Eine intensive interdisziplinäre Diskussion zu Indikationen und Grenzen des Einsatzes der SiP bei Leiden in der Palliativversorgung ist notwendig (19). Ebenso besteht Bedarf an Instrumenten zur strukturierten Erfassung von (unspezifischer) allgemeiner Symptomlast. Auch die oft empfohlene RASS-PAL wurde zuletzt kritisiert (20). Als Alternativen werden zum Beispiel Discomfort Scale Dementia of Alzheimer Type (DS-DAT) und Patient Comfort Score diskutiert (21).

Mit Midazolam als Medikament der ersten Wahl stimmt die Auswertung der Empfehlungen mit der aktuellen Literatur überein (18, 22). Als Ausnahme bei leichter SiP wird gelegentlich Lorazepam empfohlen. Für den Einsatz von Midazolam im Sinne der Palliation gibt es schwache Evidenz; sonst gibt es jedoch keine guten Daten für die Bevorzugung eines bestimmten Wirkstoffes. Somit spielen neben Verfügbarkeit und Setting vor allem die Erfahrungen der Behandelnden eine Rolle (e4). Die meisten Leitlinien unterscheiden nicht zwischen stationärem und ambulantem Setting, obwohl die Möglichkeiten im häuslichen Bereich schon mit Blick auf personalintensive klinische Überwachung eingeschränkt sind (4). Diese theoretischen Überlegungen waren für die Autoren der deutschen Handlungsempfehlungen Anlass, die Verwendung von Propofol nicht für den ambulanten Bereich anzuraten.

Mit Blick auf die Anwendung von Substanzen der 2. Wahl sollte in klinischen Studien untersucht werden, ob die Auswahl unter Berücksichtigung des spezifischen Symptoms, zum Beispiel eines Neuroleptikums zur SiP bei nicht behandelbarem Delir, erfolgen sollte (6).

In der Praxis werden entgegen den Empfehlungen und gegen die gute klinische Praxis immer noch Opioide zur Sedierung eingesetzt (23, 24). Dies weist auf einen Bedarf zur Forschung bezüglich der Implementierung von Handlungsempfehlungen hin.

In Anästhesie und Intensivmedizin sind mit zum Beispiel Gamma-Hydroxybutyrat und Dexmedetomidin weitere aufgrund des Risikoprofils interessante sedierende Medikamente in Gebrauch, die in den hier dargestellten offiziellen Leitlinien noch keine breite Beachtung finden. Einzelne Berichte hierfür liegen vor (25, 26).

Für die Überwachung und Steuerung der SiP werden Sedierungstiefe und Symptomlast als wesentliche Zielparameter benannt. Die Notwendigkeit einer weitergehenden Überwachung von Atemfrequenz oder Sättigung wird von den Handlungsempfehlungen nicht einheitlich diskutiert. Der Verzicht auf apparatives Monitoring bei kurzer Lebenserwartung wird in der Palliativmedizin oft mit fehlendem Nutzen und zusätzlicher Belastung für Patientinnen und Patienten sowie Angehörige begründet. Bei längerer Lebenserwartung und vorübergehender Sedierung erscheinen, auch entsprechend der deutschen Handlungsempfehlungen, Maßnahmen zur Minimierung des Risikos von behandlungsbedingten Komplikationen notwendig, um der Intention der Leidenslinderung ohne Lebenszeitverkürzung in transparenter Weise gerecht werden zu können. Abhängig von der klinischen Gesamtkonstellation einer SiP muss aber auch sichergestellt werden, dass bei einer Verschlechterung der Vitalparameter nicht reflexartig Rettungsmaßnahmen, beispielsweise eine in dieser Situation nicht mehr indizierte Reanimation durchgeführt werden. Die Anordnung eines „Verzichts auf Wiederbelebung“ trägt dem Rechnung, wird aber nicht allgemein gefordert.

Die gefundenen Unterschiede in den Empfehlungen zur Sedierung in der Palliativversorgung werden neben mangelnder Evidenz auch durch unterschiedliche individuelle Werthaltungen sowie kulturelle und juristische Rahmenbedingungen begründet sein (9, 27). Daher erscheint ein Einbeziehen von Ethik und Rechtswissenschaft bei der weiteren Leitlinienentwicklung sinnvoll.

Limitationen der vorliegenden Auswertung

Trotz intensiver Recherche ist nicht auszuschließen, dass relevante Dokumente in der Suche nicht erfasst worden sind. Viele analysierte Leitlinien bauen aufeinander auf oder nehmen Bezug auf vorhergehende Veröffentlichungen. Dadurch könnten einzelne Meinungen von Expertinnen und Experten verstärkt hervortreten. Die umfassenden Abstimmungsprozesse in der Erstellung der Empfehlungen mindern dieses Risiko.

Förderung
Diese Forschungsarbeit erfolgte im Rahmen der Studie SedPall, gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (Förderkennzeichen 01GY1702A-C). Der Förderer hatte keinen Einfluss auf das Studiendesign, die Sammlung, Analyse und Interpretation der Daten, das Schreiben des Manuskripts oder die Entscheidung, den Artikel zur Veröffentlichung einzureichen.

Interessenkonflikt
CK hat Honorar für einen Vortrag zum Thema des Artikels von einem SAPV-Team erhalten. JS hat Honorare für Vorträge sowie die Erstattung von Reisekosten von palliativmedizinischen Fortbildungsakademien zum Thema des Artikels erhalten. Die übrigen Autorinnen und Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29.08.2022, revidierte Fassung angenommen: 02.02.2023

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Carsten Klein
Palliativmedizinische Abteilung, Universitätsklinikum Erlangen
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Krankenhausstraße 12, 91054 Erlangen

Zitierweise
Klein C, Voss R, Ostgathe C, Schildmann JA, on behalf of the SEDPAL study group: Sedation in palliative care—a clinically oriented overview of guidelines and treatment recommendations. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 235–42. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0034

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eKasten, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/m2023.0034 oder über QR-Code

Literatur

1. Surges SM, Garralda E, Jaspers B, et al.: Review of European guidelines on palliative sedation: a foundation for the updating of the European Association for Palliative Care Framework. J Palliat Med 2022; 25: 1721–31.

2. Forschungsverbund SedPall, Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V. (eds.): Handlungsempfehlung Einsatz sedierender Medikamente in der spezialisierten Palliativversorgung. Berlin 2021. www.dgpalliativmedizin.de/images/210422_Broschu%CC%88re_SedPall_Gesamt.pdf (last accessed on 4 January 2023).

3. Schur S, Weixler D, Gabl C, et al.: Sedation at the end of life—a nation-wide study in palliative care units in Austria. BMC Palliat Care 2016; 15: 50.

4. Stiel S, Nurnus M, Ostgathe C, Klein C: Palliative sedation in Germany: factors and treatment practices associated with different sedation rate estimates in palliative and hospice care services. BMC Palliat Care 2018; 17: 48.

5. Schildmann E, Pörnbacher S, Kalies H, Bausewein C: ‘Palliative sedation’? A retrospective cohort study on the use and labelling of continuously administered sedatives on a palliative care unit. Palliat Med 2018; 32: 1189–97.

6. Twycross R: Reflections on palliative sedation. Palliat Care 2019; 12: 1–16.

7. Sulmasy DP: The last low whispers of our dead: when is it ethically justifiable to render a patient unconscious until death? Theor Med Bioeth 2018; 39: 233–63.

8. Abarshi E, Rietjens J, Robijn L, et al.: International variations in clinical practice guidelines for palliative sedation: a systematic review. BMJ Support Palliat Care 2017; 7: 223–9.

9. Schildmann E, Schildmann J: Palliative sedation therapy: a systematic literature review and critical appraisal of available guidance on indication and decision making. J Palliat Med 2014; 17: 601–11.

10. Cherny NI, Radbruch L: European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med 2009; 23: 581–93.

11. Alt-Epping B, Sitte T, Nauck F, Radbruch L: Sedierung in der Palliativmedizin*: Leitlinie für den Einsatz sedierender Maßnahmen in der Palliativversorgung. Schmerz 2010; 24: 342–54.

12. Abarshi E, Rietjens J, Robijn L, et al.: International variations in clinical practice guidelines for palliative sedation: a systematic review. BMJ Support Palliat Care 2017; 7: 223–9.

13. Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K: AGREE Next Steps Consortium: the AGREE reporting checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ 2016; 352: i1152.

14. AGREE II Translations—AGREE Enterprise website, German version. www.agreetrust.org/wp-content/uploads 2014/03/AGREE_II_German-Version.pdf (last accessed on 9 August 2022).

15. Schreier M: Qualitative content analysis in practice. Los Angeles: SAGE 2012.

16. Bush SH, Grassau PA, Yarmo MN, Zhang T, Zinkie SJ, Pereira JL: The Richmond Agitation-Sedation Scale modified for palliative care inpatients (RASS-PAL): a pilot study exploring validity and feasibility in clinical practice. BMC Palliat Care 2014; 13: 17.

17. Klein C, Wittmann C, Wendt KN, Ostgathe C, Stiel S: Palliative Sedierung. Anaesthesist 2018; 67: 504–11.

18. Arantzamendi M, Belar A, Payne S, et al.: Clinical aspects of palliative sedation in prospective studies. A systematic review. J Pain Symptom Manage 2021; 61: 831–44. e10.

19. Bozzaro C, Schildmann J: ‘Suffering’ in palliative sedation: conceptual analysis and implications for decision making in clinical practice. J Pain Symptom Manage 2018; 56: 288–94.

20. Imai K, Morita T, Yokomichi N, et al.: Association of the RASS score with intensity of symptoms, discomfort, and communication capacity in terminally Ill cancer patients receiving palliative sedation: is RASS an appropriate outcome measure? Palliat Med Rep 2022; 3: 47–54.

21. Belar A, Arantzamendi M, Payne S, et al.: How to measure the effects and potential adverse events of palliative sedation? An integrative review. Palliat Med 2021; 35: 295–314.

22. Bodnar J: A review of agents for palliative sedation/continuous deep sedation: pharmacology and practical applications. J Pain Palliat Care Pharmacother 2017; 31: 16–37.

23. Rietjens JAC, van der Heide A, Vrakking AM, Onwuteaka-Philipsen BD, van der Maas PJ, van der Wal G: Physician reports of terminal sedation without hydration or nutrition for patients nearing death in the Netherlands. Ann Intern Med 2004; 141: 178–85.

24. Schildmann E, Meesters S, Grüne B, et al.: Sedatives and sedation at the end of life in the hospital—a multicenter retrospective cohort study. Dtsch Arzteblatt Int 2022; 119: 373–9.

25. Ciais JF, Jacquin P-H, Pradier C, Castelli-Prieto M, Baudin S, Tremellat F: Using sodium oxybate (gamma hydroxybutyric acid) for deep sedation at the end of life. J Palliat Med 2015; 18: 822.

26. Hofherr ML, Abrahm JL, Rickerson E: Dexmedetomidine: a novel strategy for patients with intractable pain, opioid-induced hyperalgesia, or delirium at the end of life. J Palliat Med 2020; 23: 1515–7.

27. Morita T, Kawahara T, Stone P, et al.: Intercountry and intracountry variations in opinions of palliative care specialist physicians in Germany, Italy, Japan and UK about continuous use of sedatives: an international cross-sectional survey. BMJ Open 2022; 12: e060489.

28. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products: Committee for proprietary medicinal products (CPMP) Summary information on referral opinion following arbitration pursuant to article 30 of council directive 2001/83/EC for hypnovel and associated names. 2002. www.ema.europa.eu/en/documents/referral/summary-information-referral-opinion-following-arbitration-pursuant-article-30-council-directive/83/ec-hypnovel-associated-names-international-non-proprietary-name-inn-midazolam-background-infor_en.pdf (last accessed on 4 January 2023).

29. Hagemann V, Bausewein C, Remi C: Drug use beyond the licence in palliative care: A systematic review and narrative synthesis. Palliat Med 2019; 33: 650–62.

30. Kissane DW: The relief of existential suffering. Arch Intern Med 2012; 172: 1501–5.

e1. British Colombia Centre for Palliative Care: B.C. Inter-professional palliative symptom management guidelines. www.bc-cpc.ca/cpc/wp-content/uploads/2019/06/17-RefractorySymptomsAndPalliativeSedationColourPrint.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e2. Winnipeg Regional Health Authority (WRHA): Sedation for Palliative Purposes Guideline—Evidence Informed Practice Tool. https://professionals.wrha.mb.ca/old/extranet/eipt/files/EIPT-045.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e3. Haute Autorité de Santé (HAS): Care Pathway Guide. How to implement continuous deep sedation until death? www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018–11/care_pathway_guide_how_to_implement_continuous_deep_sedation_until_death.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e4. de Graeff A, Dean M: Palliative sedation therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards. J Palliat Med 2007; 10: 67–85.

e5. Edmonton Zone Palliative Care Program (EZPCP): Palliative Sedation Guideline. www.cspcp.ca/wp-content/uploads/2017/11/Palliative-Sedation-Edmonton-Final-Dec-2015.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e6. Hospice & palliative care—Federation of Massachusetts: Palliative Sedation Protocol. https://cdn.ymaws.com/www.hospicefed.org/resource/resmgr/hpcfm_pdf_doc/pal_sed_protocol_2004.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e7. Fraser Health: Refractory Symptoms and Palliative Sedation Therapy Guideline. www.fraserhealth.ca/-/media/Project/FraserHealth/FraserHealth/Health-Professionals/Professionals-Resources/Hospice-palliative-care/Sections-PDFs-for-FH-Aug31/9524–28-FH---Sym_Guide-RefractoryPalliativeSedation.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e8. CHPC Program: The Champlain Region Palliative Sedation Therapy Clinical Practice and Medication Guidelines. www.champlainpalliative.ca/wp-content/uploads/2018/10/PST-Guidelines-Regional-2018_ENG-final.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e9. The Norwegian Medical Association—Den Norske Legeforening: Guidelines for palliative sedation at the end of life. www.legeforeningen.no/contentassets/cc8a35f6afd043c195ede88a15ae2960/guidelines-for-palliative-sedation-at-the-end-of-life.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e10. palliative ch. Schweizerische Gesellschaft für Palliative Medizin, Pflege und Begleitung: BIGORIO 2005. Empfehlungen „Palliative Sedation“. www.palliative.ch/public/dokumente/was_wir_tun/angebote/bigorio_best_practice/BIGORIO_2005_-_Empfehlungen_Palliative_Sedation.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e11. Waterloo Wellington Interdisciplinary HPC Education Committee; PST Task Force: The Waterloo Wellington Palliative Sedation Protocol. http://hpcconnection.ca/wp-content/uploads/2014/07/PalliativeSedationTherapyProtocolNovember2013.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e12. Human T, Johnston J, Land J, May W, Shipley S, Shobbrook C: The Mississauga Halton Palliative Sedation Therapy (PST). Sample policy. www.acclaimhealth.ca/wp-content/uploads/2019/01/Palliative-Sedation-Therapy-Sample-Policy.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e13. Oechsle K, Radbruch L, Wolf C, Ostgathe C: SOP – Palliative Sedierung. Onkologe 2017; 23: 469–75.

e14. Scotland N: Scottish Palliative Care Guidelines. Severe uncontrolled distress. www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/guidelines/end-of-life-care/severe-uncontrolled-distress.aspx (last accessed on 10 August 2022).

e15. Rodriguez-Miranda R, Swetz KM, Hernández-Ortiz A, Strand JJ, Lara-Solares A, Hernández-Martinez EE: Palliative sedation: clinical practice challenges in Mexico and development of a national protocol for Mexico. Prog Palliat Care 2015; 23: 274–80.

e16. Azzaria S, Côté A, Farley-Deschamps J, et al.: Palliative sedation at the end of life. www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2016-08-29-en-sedation-palliative-fin-de-vie.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e17. Dans M, Kutner JS, Baker JN, et al.: NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology: palliative care, Version 2.2019. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e18. Kirk TW, Mahon MM, Palliative Sedation Task Force of the National H, Palliative Care Organization Ethics C: National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO) position statement and commentary on the use of palliative sedation in imminently dying terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 2010; 39: 914–23.

e19. (KNMG) RDMA: Guideline for Palliative Sedation. www.palliativedrugs.com/download/091110_KNMG_Guideline_for_Palliative_sedation_2009__2_%5B1%5D.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e20. Arrieta Ayestarán M, Balagué Gea L, Bañuelos Gordon A, et al.: Clinical Practice Guideline for Palliative Care. https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_428_Palliative_Care_Osteba_compl_en_orig.pdf (last accessed on 10 August 2022).

e21. Dean MM, Cellarius V, Henry B, Oneschuk D, Taskforce LCSOPCP: Framework for continuous palliative sedation therapy in Canada. J Palliat Med 2012; 15: 870–9.

e22. Cherny NI, Radbruch L, Board of the European Association for Palliative Care: European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework for the use of sedation in palliative care. Palliat Med 2009; 23: 581–93.

e23. Cherny NI, Esmo Guidelines Working Group: ESMO Clinical Practice Guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: iii143–52.

e24. Neitzke G, Oehmichen F, Schliep H-J, Wördehoff D: Sedierung am Lebensende. Onkologe 2010; 16: 789–94.

e25. Imai K, Morita T, Akechi T, et al.: The principles of revised clinical guidelines about palliative sedation therapy of the Japanese Society for Palliative Medicine. J Palliat Med 2020; 23: 1184–90.

e26. Hawryluck LA, Harvey WR, Lemieux-Charles L, Singer PA: Consensus guidelines on analgesia and sedation in dying intensive care unit patients. BMC Med Ethics 2002; 3: E3.

e27. Weixler D, Roider-Schur S, Likar R, et al.: [Austrian guideline for palliative sedation therapy (long version): results of a Delphi process of the Austrian Palliative Society (OPG)]. Wien Med Wochenschr 2017; 167: 31–48.

e28. Safe Care Victoria: palliative sedation therapy—statewide guidance for Victoria. www.nla.gov.au/nla.obj-2849065933 (last accessed on 10 August 2022).

e29. Department of Health Western Australia: statewide guidance for the safe, effective and ethical use of palliative sedation. www.health.wa.gov.au/-/media/Corp/Documents/Health-for/End-of-Life/End-of-life-choices/Statewide-guidance-palliative-sedation.pdf (last accessed on 10 August 2022).