ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2000Krankenhäuser: Bundesländer knausern

POLITIK: Leitartikel

Krankenhäuser: Bundesländer knausern

Clade, Harald

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LNSLNS Obwohl die Bundesländer zur Sicherstellung und Finanzierung der Investitionskosten der Krankenhäuser verpflichtet sind,
schwindet ihr finanzielles Engagement.

Die Gesundheitsgesetzgebung und die gewandelte Krankenhauspolitik haben in den letzten zehn bis 15 Jahren den Einfluss der Bundesländer auf die Krankenhausplanung und -finanzierung geschwächt. Entsprechend haben die Länder ihr finanzielles Engagement im Krankenhaussektor (Investitionskosten) erheblich verringert.
Bereits seit Mitte der Siebzigerjahre ist in einer Stafette von Reformgesetzen die bisherige angebotsorientierte Krankenhausplanung der Länder tendenziell durch eine Leistungsstrukturplanung beziehungsweise eine reine Leistungsplanung der Krankenkassen und der Vertragsparteien (Krankenkassen/Krankenhausträger) ersetzt worden. Infolgedessen ist die Letztverantwortung der Bundesländer zunehmend auf eine reine Mittelverwendungsplanung begrenzt worden, wohingegen die Leistungsmengen, deren Dimensionierung und Strukturierung dank der Weichenstellung des Bundesgesetzgebers zunehmend in die Verantwortung der Krankenkassen und der Krankenhäuser verlagert wurden.
Die Vertragsparteien auf regionaler und örtlicher Ebene sind ermächtigt worden, plankonkretisierende ergänzende Vereinbarungen zu treffen. Infolge dieser gewandelten Krankenhauspolitik ergeben sich nach In-Kraft-Treten des GKV-Reformgesetzes 2000 gravierende Konsequenzen für die Finanzierung der Krankenhausleistungen und die Erfüllung gesetzlich garantierter Patientenrechte und -ansprüche.
Der Krankenhausexperte im Niedersächsischen Gesundheits- und Sozialministerium, Ltd. Ministerialrat Dr. jur. Ernst Bruckenberger, Hannover, hat kürzlich die in Gang gekommenen und noch ungelösten Reformprobleme thematisiert.
Bisher ist es dem Gesetzgeber nicht gelungen, die Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung durch personale Elemente kostensparend zu verzahnen und den „Graben“ ambulant/stationär zuzuschütten. Tatsächlich hat es in der Vergangenheit kostentreibende sektorale Optimierungen mit additiver Wirkung gegeben, nach der Devise, Teilbereiche von Leistungen anderer Sektoren hinzuzuholen, ohne dass dadurch gesamtwirtschaftlich entsprechende Leistungen und Kapazitäten abgebaut worden wären. Die Folge: Überkapazitäten vor allem im stationären Sektor und die von den Krankenkassen beklagte „doppelt besetzte Facharztschiene“ sowohl im Bereich der niedergelassenen Ärzte als auch am Krankenhaus.
Unbestritten ist, dass die Zahl der Krankenhausbetten seit 1977 – mit Einführung des so genannten Kontrahierungszwanges – abgebaut worden ist. Dagegen sind jene Versorgungskapazitäten, die in erster Linie im Verantwortungsbereich der Vertragsparteien liegen, erheblich ausgeweitet worden. Die Folge: Die Leistungsmengen und entsprechend die Ausgaben sind in diesen Sektoren überdurchschnittlich gestiegen. Ein Paradebeispiel ist der Sektor der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, die zum Teil auch Kapazitäten ausweiteten, weit über das versorgungsnotwendige und medizinisch indizierte Maß hinaus. Allerdings ist das Wachstum in diesem Bereich im Herbst 1996 durch politische Interventionen abrupt gestoppt worden – mit der Folge, dass rund 30 Prozent des Reha-Marktes „wegbrachen“.
Krankenhausexperte Bruckenberger beklagt: In den meisten ausgabenträchtigen Leistungssektoren fehlen ergebnisorientierte Beurteilungskriterien und aktuelle aussagefähige Länder- und sektorenbezogene Daten über die Inanspruchnahme von Leistungen und die dadurch veranlassten Ausgaben. Hinzu kommt: 1997 ist die länderbezogene und alle Kostenträger umfassende Rehabilitationsstatistik eingestellt worden mit der Folge, dass dadurch die Leistungsplanung sowohl auf Bundes- als auch auf Länder- und Vertragsebene erheblich erschwert worden ist. Auslöser waren vor allem das Beitragsentlastungsgesetz und das Beschäftigungs- und Wachstumsförderungsgesetz.
Unterschiedliche Trends
Die Betriebs- und Investitionskosten im Krankenhaussektor haben sich in den letzten 25 Jahren sehr unterschiedlich entwickelt. Die Betriebskosten der Krankenhäuser, die über die Sozialleistungsträger und die privaten Versicherungsträger gedeckt werden, wuchsen von 1973 bis 1997 um das Sechsfache, und zwar von 17 Milliarden DM auf 101 Milliarden DM. Die Investitionskosten der Krankenhäuser, für die die Länder einstehen müssen, stiegen hingegen nur um das Vierfache, und zwar von drei auf zwölf Milliarden DM. Deshalb klagen die Krankenhausträger, dass ein ungedeckter Investitionsstau seit Jahren aufgelaufen sei und nicht bedient werde. Früher war bereits von einem Volumen bis zu 15 Milliarden DM die Rede.
Der Anteil der Investitionskosten an den Gesamtkosten der Krankenhäuser hat sich bundesweit von 15 auf zehn Prozent verringert. Obwohl in den letzten 20 Jahren die Zahl der Krankenhäuser von mehr als 3 000 auf jetzt 2 245 und die Zahl der geplanten Klinikbetten ebenso wie die Liegedauer reduziert worden ist, stiegen gleichzeitig die Ausgaben für Krankenhausbehandlung im Vergleich zu den anderen Leistungssektoren überdurchschnittlich.
Ungelöst ist das Kapazitätenproblem. Das Problem der Doppelstrukturen ist ein Thema, das künftig verstärkt die Politik und die Vertragspartner beschäftigen wird. Die immer kürzer werdenden Reformschritte und interventionistischen, planwirtschaftlichen Maßnahmen haben deshalb nur palliativ gewirkt. Preisorientierte Entgeltsysteme (Fallpauschalen), die für das Jahr 2003 festgelegt wurden, sind insoweit kein Ausweg, als sie bei den geltenden Rahmenbedingungen und gedeckelten Budgets zu reinen Verteilungsaktionen knapper Mittel degenerieren können, ohne das Leistungsspektrum objektiv abzubilden und zu vergüten.
Es ist zu erwarten, dass bei weiter begrenzten öffentlichen Mitteln und einem sich verschärfenden Leistungswettbewerb der Trend zur Entstaatlichung und Deregulierung gerade im stationären Sektor forciert wird. Die Unternehmensberatungsgesellschaft Arthur Andersen, Eschborn und Frankfurt/Main, hat kürzlich prognostiziert, dass sich der Anteil der privaten Klinikbetreiber von derzeit rund fünf Prozent auf voraussichtlich 12 bis 15 Prozent bis zum Jahr 2015 erhöhten dürfte. Gleichzeitig ist zu erwarten, dass private Klinikketten und Verbundsysteme im stationären Sektor ihren Aufschwung fortsetzen werden. Hinzu kommt die Internationalisierung größerer Klinikkapitalgesellschaften und das Engagement von Rendite suchendem Kapital in der Krankenhauswirtschaft.
Konzentrationsprozesse
Die Folge: Konzentration der Leistungserbringung sowie der Finanziers, vor allem der Krankenkassen und der Einrichtungsbetreiber. Über eine zunehmende Standardisierung, verschärfte Qualitätssicherungsauflagen und eine leitliniengesteuerte, evidenzbasierte Medizin dürfte sich der Druck auf die Krankenhäuser, das Personal und die Arzt-Patienten-Beziehung verstärken. Im Medizinbetrieb wird die Bürokratisierung infolge der hektischen und wenig konzeptionell koordinierten Gesetzgebung exponentiell steigen.
Prognostiker gehen davon aus, dass dadurch der Leistungswettbewerb in der Gesundheitswirtschaft verstärkt wird mit der Folge, dass selektive Leistungsverdichtungen die Regel werden, dass es zu Risikoselektionen durch die Versicherungsträger und zu einer Zentralisierung der Angebotsstrukturen kommen wird.
Der bisherige Sicherstellungsauftrag der öffentlichen Hand, insbesondere der Kommunen, für den stationären Sektor wird weiter ausgehöhlt und auf die Länder als Restgröße verlagert werden. Zudem verschärft sich der Dauerkonflikt zwischen den Planungskompetenzen im Krankenhaus und dem Vergütungssystem. Bruckenberger schließt daraus: Die Steuerung von Krankenhausleistungen über eine straffe angebotsorientierte Krankenhausplanung und über Vergütungsregelungen auf der Vertragsebene sind zwei sich einander ausschließende Prinzipien, mithin konfliktträchtig und zum Scheitern verurteilt. Dr. rer. pol. Harald Clade

Veränderung der Krankenhausbettenzahl
(Betten auf 10 000 Einwohner) in den alten und neuen Bundesländern

In den vergangenen zehn Jahren ging die Zahl der Krankenhausbetten je 10 000 Einwohner stetig zurück – von rund 84 Betten je 10 000 Einwohner im Jahr 1990 auf rund 70 Betten je 10 000 Einwohner im Jahr 1997, eine „Bettendichte“, die bereits unter dem Niveau von 1965 liegt.

Die Kosten je Behandlungsfall schwanken 1998 von 5 106 DM in Mecklenburg-Vorpommern bis 8 813 DM in Berlin. Unter den alten Bundesländern weist Rheinland-Pfalz mit 5 644 DM den niedrigsten Wert aus.

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