ArchivDeutsches Ärzteblatt21/200097. Haupt­ver­samm­lung des Marburger Bundes: Auswege aus einer verkorksten Reform

POLITIK: Aktuell

97. Haupt­ver­samm­lung des Marburger Bundes: Auswege aus einer verkorksten Reform

Dtsch Arztebl 2000; 97(21): A-1432 / B-1216 / C-1144

Clade, Harald

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LNSLNS Krankenhausärzte spüren die Folgen der sektoralen Durchbudgetierung.

Der Marburger Bund (Verband der Ärztinnen und Ärzte Deutschlands e.V.) hat anlässlich seiner 97. Haupt­ver­samm­lung in Köln zum Auftakt der Ärztetagswoche das „Torsogesetz“ zur GKV-Gesundheitsreform als unverantwortlich und perspektivlos bezeichnet. Jetzt bekämen die Leistungserbringer im Gesundheitswesen – die Vertragsärzte, Krankenhausärzte, Apotheker ebenso wie die pharmazeutische Industrie – die erneut auf Intervention und Kostendämpfung ausgerichteten gesetzlichen Folterwerkzeuge massiv zu spüren. Statt den „Patienten in den Mittelpunkt“ zu stellen, wie die rot-grüne Bundesregierung ursprünglich versprochen hat, werde der Patient immer mehr zur bloßen Randfigur und zum Spielball von Krankenkassen, Politik und omnipotenter Mächte. Der Bundesvorsitzende des Marburger Bundes (MB), Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Radiologe aus Hamburg, rief die Politik und die Krankenkassen auf, rasch die überfällige durchgreifende Reform des Rechtes der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung und der längst avisierten Organisationsreform innerhalb der Kran­ken­ver­siche­rung mit vereinten Kräften in Angriff zu nehmen. Nach Überzeugung des Marburger Bundes ist es der Hauptmangel der Reform, dass mit Planungs- und Steuerungselementen, die bereits in der Vergangenheit gescheitert sind, erneut versucht wurde, Krisen- und Kostenmanagement zu betreiben, ohne die eigentlichen Ursachen der Strukturverwerfungen und permanenten Ausgabenschübe anzupacken.
Dieser Einschätzung pflichteten der Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, Dr. rer. nat. Wolf Bauer, MdB aus Euskirchen, und der gesundheitspolitische Sprecher der FDP-Fraktion, Dr. Dieter Thomae, MdB aus Sinzig, bei. Unionsfraktion ebenso wie FDP lehnen jede sektorale, Teil- und Globalbudgetierung ab. Um Rationierungsmaßnahmen zu vermeiden, müsse der Leistungskatalog der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) durchforstet und von Obsoletem und nicht Versicherbarem entlastet werden, so CDU-Gesundheitsexperte Bauer. Er befürwortet eine Ausweitung der Wahlmöglichkeiten und eine Umgestaltung der Krankenkassen zu Dienstleistungs- und Versicherungsbetrieben. Alles, was über versorgungsnotwendige, medizinisch indizierte Kernleistungen der GKV hinausgeht, müsse individualisiert und gegebenenfalls reprivatisiert, das heißt von den Versicherten direkt bezahlt werden. Versicherungsfremde Leistungen (wie etwa das Sterbegeld, Mutterschaftsleistungen und Abtreibung) dürften nicht mehr über gesetzliche Solidargemeinschaften abgewickelt und zwangsfinanziert werden. Die CDU lehnt die jüngst in das Gespräch eingebrachten Vorschläge einer stärker erfolgsorientierten Arzthonorierung, Mindestbeiträge für Krankenkassen und ein Verbot des Kassenwechsels als planwirtschaftlich ab. Allerdings befürwortet Bauer ebenso wie FDP-Gesundheitsexperte Thomae die Beibehaltung von Sozial- und Überforderungsklauseln und die weitgehende Suspendierung von Pflichtzuzahlungen bei chronischen Erkrankungen, von sozial Schwachen und Arbeitslosen sowie mitversicherten, nicht erwerbstätigen Kindern. Immerhin seien bereits nach der alten Rechtslage mehr als 22 Millionen GKV-Versicherte von jeglicher Zuzahlung ausgenommen gewesen.
Unterschiedliche Beurteilung seitens des Marburger Bundes und des FDP-Sprechers gab es im Hinblick auf die einstweilen gescheiterte Umstellung der dualistischen Klinikfinanzierung auf Monistik. Während Thomae die Umstellung auf ein preisbezogenes Fallpauschalsystem und auf Monistik als steuerungswirksam und wettbewerbsnotwendig bezeichnete, lehnt dies der Marburger Bund ab, und zwar aus pragmatischen Gründen. Solange die Rahmenbedingungen für die Monistik (noch) nicht stimmen, müsse es bei der dualen Finanzierung und bei der Einstandspflicht für die Investitionskosten seitens der Bundesländer bleiben. Es könne nicht angehen, dass an die Stelle eines knausernden Finanziers – der Länder nämlich – noch ein schlechterer Zahler, die Krankenkassen, treten, obendrein mit einer überzogenen Verhandlungs- und Einkaufsallmacht ausgestattet. Die Politiker machten den besorgten Krankenhausärzten aber keine Hoffnungen, dass sich der Klinikmarkt entspannen wird und mehr Planstellen vorgehalten werden könnten. Überkapazitäten müssten abgebaut und den gewandelten Leistungserfordernissen und Marktbedingungen angepasst werden. FDP-MdB Thomae: „Wir treten für eine Marktöffnung ein, für mehr Transparenz und private Verantwortung auf dem Krankenhausmarkt; dies bedeutet mehr Leistungswettbewerb und wettbewerbliche Strukturen auch innerhalb der Krankenhauswirtschaft.“
Die Krankenhäuser, das Klinikmanagement und die Krankenhausmitarbeiter müssen sich also rechtzeitig auf die Widrigkeiten im Klinikalltag einstellen, so das Fazit der Diskussionen. Resigniert sagte Montgomery: „Wir müssen jetzt mit dem Gesetz leben, es umsetzen, seine Fehler und Mängel erdulden, im Interesse unserer Patienten das Beste daraus machen.“
Mängel überwinden
Das Gesundheitsreformgesetz 2000 habe einen Hauptmangel: Die Absichtserklärungen und die Überschriften stimmten hoffnungsfroh, allein fehlt es an den umsetzbaren, praktisch lösbaren Handlungsanleitungen. Weithin werde jetzt sichtbar, was früher bereits befürchtet wurde: Die Leistungserbringer würden als Subventionsgeber, als Umsetzungskuli und als Budgeterfüllungsgehilfe missbraucht. Drei Beispiele für politische Fallstricke, die der MB angeprangert hat:
– die integrierte Versorgung, um so vorgeblich die Nahtstelle zwischen ambulantem und stationärem Sektor besser zu verzahnen, Doppelstrukturen auszumerzen und Doppel- und Mehrfachuntersuchungen zu unterbinden. Hierdurch werde der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen weitgehend ausgehöhlt und eine zweite Versorgungsebene eingezogen, die zur Regelversorgung werden könnte. Dadurch, dass das Integrationsbudget aus den sektoralen Budgets des ambulanten Sektors und des vollstationären Sektors gespeist werden muss und zudem strikt die Beitragssatzstabilität gilt, werde die flächendeckende Patientenversorgung gefährdet, und der Konkurrenzkampf verschärfe sich zusätzlich.
– Der „Koordinierungsausschuss“ (§ 137 e SGB V) sei ein Papiertiger. Sektoren übergreifende Handlungs- und Steuerungsentscheidungen ebenso wie die Kärrner-Arbeit der Erstellung von zehn evidenzbasierten Leitlinien pro Jahr überforderten die 21 Direktkontrahenten des Gremiums.
– Reserviert zeigt sich der Marburger Bund auch über die neue Vorschrift, bis zum Jahr 2003 ein flächendeckendes Fallpauschalsystem im bundesdeutschen Klinikfinanzierungssystem zu implementieren. Einmal davon abgesehen, dass es hierzulande mit dem Diagnosis-Related-Group-System keine Erfahrungen gibt und die ausländischen Systeme (USA, Schweiz, Österreich, skandinavische Länder und Australien) nicht ohne Modifikationen übertragen werden können, werden dadurch die Finanzprobleme der Krankenhäuser verschärft. Bei unbefristeter Fortsetzung der sektoralen Krankenhausbudgets degeneriere das DRG-System zu einem Verteilungsinstrument begrenzter Ressourcen, ohne die tatsächliche Vielfalt der Krankheitsbilder und des Leistungsgeschehens im Krankenhaus abzubilden. In das Krankenhaus werde ein Abrechnungssystem transferiert, das im vertragsärztlichen Bereich gescheitert sei. Es werde auch bei den Klinikleistungen ein floatender Punktwert mit einer rasanten Inflationierung der Leistungen und massiven Finanzproblemen entstehen.
Einen verfassungswidrigen Eingriff in die Tarifautonomie sieht der Marburger Bund in dem jetzt geänderten § 6 Abs. 3 der Bundespflegesatzverordnung. Danach ist das Selbstkostenprinzip auch bei den Personalkosten der Krankenhäuser vollends entfallen. Künftig wird der volle Ausgleich der ausgehandelten Tariflohnsteigerungen im Krankenhaus ausschließlich unter den Beurteilungsvorbehalt der Krankenkassen gestellt. Für die Krankenhäuser wird es eine Quadratur des Kreises werden zu beweisen, dass ohne volle Kompensation der Tariflohnsteigerungen der Versorgungsauftrag nicht einzuhalten ist.
Ohnedies hat sich die Arbeitsbelastung im Krankenhaus in den letzten Jahren merklich erhöht. Offene und inflagrante Verstöße gegen das seit 1. Januar 1996 auch in den Krankenhäusern geltende Arbeitszeitgesetz werden kaum geahndet. Allerdings, und dies wurde vom MB als ein erster Erfolg registriert, werden inzwischen auch drakonische Bußgelder verhängt, so wie im Beispiel eines Verstoßes eines Chefarztes in Augsburg; hier wurde ein Bußgeld in Höhe von 30 000 DM angeordnet.
Der MB hat die längst überfällige tarifliche Umsetzung von krankenhausspezifischen Regelungen zum Arbeitszeitgesetz angemahnt. Wegen der inzwischen gescheiterten Tarifverhandlungen im öffentlichen Dienst sind diese bereits siebenmal vertagten Verhandlungen erneut von den Arbeitgebern abgesagt worden. Bereits früher plädierte der MB für eine Arbeitszeiterfassung der klinikärztlichen Tätigkeit mit Hilfe eines Chipkartensystems.
Der Marburger Bund widersprach der von den Krankenkassen geschürten Vermutung, es gebe zu viele berufstätige Ärzte. MB-Vorsitzender Montgomery konterte: „Es gibt genug Arbeit im Krankenhaus und in anderen Bereichen. Nur ist die Arbeit falsch verteilt, nicht gerecht bezahlt“ – und die Überforderung und der Stress am Klinikbett nehmen weiter zu. Deshalb die Forderung an die Adresse der Politiker und der Krankenkassen: Weg mit der Kuliordnung für Klinikärzte, Abschaffung der Niederlassungssperren, Verweis der Krankenkassen in die ihnen gemäße Rolle.
Die während des derzeitigen gesundheitspolitischen Vakuums hochgekommenen Forderungen seitens der Krankenkassen und aus dem Arbeitgeberlager, den Wettbewerb zu forcieren oder lahmzulegen – je nach Gusto –, lehnt der Marburger Bund als einen Rückgriff in das planwirtschaftliche Arsenal ab. Weder der von den Ersatzkassen empfohlene Mindestbeitrag noch die Festschreibung des Arbeitgeberbeitrages zur GKV auf sechs Prozent seien Ausfluss einer zukunftsgestaltenden Gesundheitspolitik. Diese Vorschläge seien ein Angriff auf gegliederte Gesundheitssicherung, gegen das Solidaritätsprinzip der GKV und den Sozialstaat.
Völliger Neuansatz
Der Marburger Bund tritt für eine Erneuerung des Systems der gesetzlichen Gesundheitssicherung ein, bei dem auch Überkommenes und Tabus in Frage gestellt werden müssten.
- Künftig sollte sich der Staat auf die Rechtsaufsicht und eine Rahmengesetzgebung beschränken. Allerdings sei es erforderlich, die Sozialtransfers zu überprüfen und die Finanzierungsgrundlagen neu zu regeln. Gesamtgesellschaftliche Aufgaben müssten dabei auch gesamtgesellschaftlich, das heißt politisch gelöst werden. Alle Gestalter des Gesundheitswesens müssten zur Kenntnis nehmen: Eine Rückkehr zur Vollbeschäftigung, zur Selbstkostendeckung und zur Vollversorgung in der GKV ist kaum möglich. Deshalb und auch im Hinblick auf die Herausforderungen der Zukunft und die europäischen Rahmenvorgaben muss ein Neubeginn gewagt werden. An eine Neugestaltung der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung knüpft der Marburger Bund vier Bedingungen:
– einmalige Umbuchung des Arbeitgeberbeitrages zur GKV zum Bruttogehalt und zum Bruttolohn, weil dieser Lohnbestandteil sei und nicht durch omnipotente Mächte über eine Umwegfinanzierung instrumentalisiert werden dürfe.
– Umgestaltung der Krankenkassen zu wettbewerbsfähigen Dienstleistungsunternehmen. Diese müssten von Managern, nicht aber von Funktionären geleitet und weiterentwickelt werden. Es sei erforderlich, Prämien zu kalkulieren, nicht aber ausschließlich arbeitsmarktorientierte steuerähnliche Abgaben, die zudem die Lohnnebenkostendiskussion belasten. Dieser Vorstoß korrespondiert mit den Empfehlungen von FDP-MdB Thomae, der für eine neue Finanzierungsbasis in der GKV und versicherungsadäquate Beiträge (mit Wahlfreiheit des Versicherungsträgers) plädiert.
– Kalkulation der demographischen Entwicklung, angemessene Berücksichtigung des medizinischen und medizinisch-technischen Fortschritts, des Anspruchsniveaus der Versicherten und der Leistungs-, Vertrags- und Haftungsbedingungen bei den Leistungserbringern.
– Konvergenz der Kran­ken­ver­siche­rungssysteme, Wettbewerb und Abgrenzung zwischen Gesetzlicher und privater Kran­ken­ver­siche­rung. Begrenzung des Staates auf die Rahmengesetzgebung und Rechtsaufsicht; Stärkung der Leistungsträger, der Betroffenen.
Dr. rer. pol. Harald Clade

Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Vorsitzender des Marburger Bundes: „Das Gesetz ist zu einem politischen Kunstfehler degeneriert.“ Foto: Johannes Aevermann
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