ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2000Diabetischer Fuß: Zu häufig vernachlässigt

POLITIK: Medizinreport

Diabetischer Fuß: Zu häufig vernachlässigt

Dtsch Arztebl 2000; 97(21): A-1440 / B-1224 / C-1148

Vetter, Christine

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LNSLNS Die Zahl der diabetesbedingten Amputationen ließe
sich deutlich verringern, wenn flächendeckend gestufte Betreuungsstrukturen eingerichtet würden.

Es ist mehr als zehn Jahre her, dass in der St.-Vincent-Deklaration eine Reduktion der Amputationen bei Diabetikern um mindestens die Hälfte gefordert wurde. Geändert hat sich in diesen Jahren jedoch wenig. Nach wie vor werden hier- zulande rund 28 000 Amputationen infolge eines diabetischen Fußes durchgeführt – Tendenz steigend. Eine der Ursachen liegt darin, dass der Prävention und der Therapie des diabetischen Fußes nach wie vor zu wenig Beachtung geschenkt wird.
So ist es nicht in allen Hausarztpraxen die Regel, dass die Füße von Diabetikern inspiziert werden. Verletzungen und beginnende Ulcera infolge peripherer Neuropathie werden von den Betroffenen häufig nicht beachtet und erst als großes Ulcus mit chronischer Wundheilungsstörung beim Arzt vorstellig. Nach Ansicht von Dr. Maximilian Spraul (Universität Düsseldorf) sinkt die hohe Amputationsrate nur, wenn eine gestufte Betreuungsstruktur – vom Hausarzt bis zur spezialisierten Klinik – realisiert wird. Auch sollten auf allen Behandlungsebenen nichtärztliche Heilberufe hinzugezogen werden: „Eine solche Struktur ist in Deutschland aber erst in Ansätzen vorhanden.“
Bei einem Workshop in Frankfurt plädierte der Diabetologe für die Einrichtung von spezialisierten Diabetes-Fuß-Zentren, welche eng mit Diabetologen, Chirurgen, Fußpflegern, Krankenschwestern und Orthopädie-Schuhmachermeistern kooperieren. Erste Ansätze in diese Richtung beständen bereits, so Spraul, allerdings müssten diese Aktivitäten bundesweit und flächendeckend ausgebaut werden, damit sich die St.-Vincent-Forderungen realisieren lassen. Dass dies möglich ist, zeigen Untersuchungen in Schweden, die belegen, dass sich Major-Amputationen bei Diabetikern langfristig um 78 Prozent senken lassen bei gleichbleibender Rate an Minor-Amputationen.
Im Idealfall obliegt das Screening ebenso wie die Dokumentation der Ulcera nach Spraul dem Hausarzt. Dieser kann auch die Schulung des Patienten übernehmen und die kontinuierliche Kontrolle des Fuß-Status. Treten jedoch akute Läsionen auf, so sollte der Patient an eine Schwerpunktpraxis überwiesen werden. Dort erfolgt die Therapie unkomplizierter Läsionen sowie die Fußpflege mit Abtragen der Schwielen.
Sowohl die Schuhversorgung – in Zusammenarbeit mit einem Orthopädie-Schumachermeister – als auch die Schulung von Patienten mit Neuropathie und/oder Angiopathie obliegt im Idealfall dem diabetologisch versierten Arzt. Ist eine weitergehende Diagnostik und Wundtherapie notwendig, sollte sich der Patient in einer Fußambulanz vorstellen. Dort ist die notwendige Kooperation mit anderen Fachdisziplinen gegeben und notfalls auch eine stationäre Aufnahme möglich. Leider gibt es noch keine allgemein verbindlichen Versorgungsstandards; auch in den USA wurden nach Prof. Gerit Mulder (Denver) bislang keine offiziellen Leitlinien formuliert. Die angemessene und fortschrittliche Versorgung bleibe somit dem „klinischen Ermessen und dem Sachverstand des Arztes überlassen“.
Von entscheidender Bedeutung ist zunächst die konsequente Druckentlastung des betroffenen Fußes. Während früher strikte Bettruhe verordnet wurde, werden die Patienten heutzutage (wann immer möglich) mit einem Entlastungsschuh versorgt. Allerdings muss der Patient motiviert werden, den Schuh regelmäßig anzulegen. Das diabetische Ulcus selbst bedarf einer konsequenten Wundbehandlung, und dies beginnt nach Prof. Gerhard Köveker (Sindelfingen) mit der sorgfältigen Wundreinigung, die praktisch stets ein chirurgisches Debridement erfordert.
Das Ulcus sollte außerdem mittels einer feuchten Wundbehandlung versorgt werden. Durch klinische Studien ist nach Köveker belegt, dass der Heilungsprozess durch den Wachstumsfaktor PDGF (Platelet Derived Growth Factor) signifikant beschleunigt werden kann. PDGF steht als rekombinant hergestellter Wirkstoff Becaplermin zur Verfügung. Voraussetzung ist jedoch eine optimale Wundtherapie, der Wachstumsfaktor kann diese nicht ersetzen, sondern wird lediglich zusätzlich zu einer „good ulcer care“ wirksam. Im Falle einer Infektion muss zugleich antibiotisch behandelt werden. Es sollte nach Dr. Heinrich Reike (Dortmund) selbstverständlich sein, dass Grund- und Begleiterkrankungen des Patienten sowie seine diabetische Stoffwechsellage optimal behandelt und eingestellt werden. Christine Vetter

Typische Formen diabetesbedingter Fußläsionen
Fotos: Janssen-Cilag

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