Kataraktoperation – Indikation, Technik und Kunstlinsenauswahl

Hintergrund: Die meist altersbedingte Eintrübung der Augenlinse (Katarakt) ist schmerzlos, verläuft progredient und kann neben einer verminderten Kontrast- und Farbwahrnehmung sowie einer Refraktionsänderung auch bis zum vollständigen Verlust der Sehkraft führen. In Deutschland werden jährlich schätzungsweise 600 000 bis 800 000 Kataraktoperationen durchgeführt, bei denen die getrübte Linse durch eine Kunstlinse ersetzt wird.

Methode: Selektive Literatursuche in PubMed. Metaanalysen, Cochrane Reviews und randomisierte kontrollierte klinische Studien (RCT) wurden berücksichtigt.

Ergebnisse: Die Katarakt ist weltweit die häufigste reversible Erblindungsursache (circa 95 Millionen Menschen). Der operative Ersatz der getrübten Augenlinse durch eine Kunstlinse erfolgt meist in Lokalanästhesie. Goldstandard bei der Fragmentierung des Linsenkerns ist die ultraschallbasierte Phakoemulsifikation. Für den Einsatz des Femtosekundenlasers konnte bisher in RCTs keine Überlegenheit im Vergleich zur Phakoemulsifikation gezeigt werden. Neben Intraokularlinsen mit nur einem Brennpunkt sind in ausgewählten Fällen auch Linsen mit mehreren Brennpunkten, Linsen mit erweiterter Tiefenschärfe sowie Linsen zum Astigmatismusausgleich verfügbar.

Schlussfolgerung: Die Kataraktoperation erfolgt in Deutschland überwiegend ambulant und in Lokalanästhesie. Es gibt Linsen mit verschiedenen Zusatzfunktionen, sodass sich die Linsenauswahl nach den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten richten sollte; eine ausreichende Aufklärung über die Vor- und Nachteile der verschiedenen Linsensysteme ist unerlässlich.

Der Begriff Katarakt bezeichnet die Trübung der Augenlinse (Abbildung 1). Diese umgangssprachlich auch als Grauer Star bezeichnete Trübung bedingt eine schleichende Abnahme der Sehschärfe (Visus) und kann bei voranschreitender Trübung bis zur Erblindung führen. Je nachdem, ob der Kern oder die Rinde der Linse getrübt ist, können auch ein reduziertes Kontrastsehen, eine gesteigerte Blendempfindlichkeit, reduzierte Farbwahrnehmung sowie eine Brechkraftänderung des Auges (Refraktionsänderung) Symptome einer Katarakt sein. Vor allem eine Härtung des Linsenkerns (Kernsklerose) wird mit einer zunehmenden Kurzsichtigkeit (Myopisierung) in Verbindung gebracht. Die Trübung der Linse verläuft langsam progredient, schmerzlos und gilt weltweit als die häufigste reversible Erblindungsursache (circa 95 Millionen Menschen betroffen) (1, 2). Unterschieden werden kann neben der häufigsten Unterform der altersbedingten Katarakt (Cataracta senilis) zwischen kongenitalen, konnatalen und sekundären Eintrübungen (3). Trübungen der kindlichen Linse finden sich bei einem von 200 Kindern, wobei diese Linsentrübungen nicht zwangsläufig visusrelevant sein müssen (4); die Prävalenz der kindlichen Katarakt liegt bei 4,2 pro 100 000 mit deutlichen geografischen Unterschieden (höchste Prävalenz in Asien mit 7,4/100 000) (5). Die Prävalenz der Katarakt nimmt mit dem Alter zu, von 3,9 % (im Alter von 55 bis 64 Jahren) auf 92,6 % (im Alter von 80 Jahren und älter) (6, 7, 8), wobei je nach Definition der Ausprägungsgrad und die subjektiven Beschwerden unterschiedlich sein können. Neben den Risikofaktoren „Alter“, Rauchen (Odds Ratio 1,41 (95-%-Konfidenzintervall [KI]: [1,23; 1,62]) in Kohortenstudien beziehungsweise Odds Ratio 1,57 (95-%-KI: [1,20; 2,07]) in Fall-Kontroll-Studien) (9) und Kurzsichtigkeit (10) werden auch intraokulare Entzündungen sowie seltenere Risikofaktoren wie Stoffwechselerkrankungen, verschiedene Medikamente, ionisierende Strahlung und eine – noch nicht vollständig geklärte – genetische Veranlagung beschrieben (11).

Abbildung 1

Linsenbefund an der Spaltlampe

Als weitere Ursache einer Katarakt kommt insbesondere bei jüngeren Menschen ein okuläres Trauma in Betracht. In Deutschland ist die altersbedingte Katarakt (Cataracta senilis) die häufigste Form der Linsentrübung.

Indikationen zur Kataraktoperation

Eine Behandlung der Katarakt ist nur mittels der chirurgischen Entfernung der getrübten Linse in Kombination mit einer Kunstlinsenimplantation möglich. Tierexperimentelle Studien, bei denen trübe Linsen mit Lanosterol-Augentropfen aufklarten (12), sind bisher nicht auf den Menschen übertragbar. Bei dem Eingriff handelt es sich um eine der am häufigsten durchgeführten Operationen weltweit; genaue Zahlen hierzu fehlen jedoch. In einem vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragten Qualitätssicherungsbericht wird von geschätzten jährlichen 600 000–800 000 Kataraktoperationen in Deutschland ausgegangen (e1); diese Zahlen berufen sich auf jährliche Umfragen der Deutschsprachigen Gesellschaft für Intraokularlinsen-Implantation, Interventionelle und Refraktive Chirurgie (DGII), des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands e. V. (BVA), des Bundesverbandes Deutscher Ophthalmochirurgen e. V. (BDOC) und der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG). Die einzelnen Umfragen lassen sich über die Homepage der DGII abrufen (e2), mit Rücklaufquoten von zuletzt 22 % (Umfrage 2020/21) ist die Aussagekraft allerdings gering. Unterschiedliche Abrechnungsmodalitäten – wie beispielsweise Strukturverträge – sowie das Fehlen eines nationalen Registers erschweren genaue Angaben zur Zahl der in Deutschland jährlich durchgeführten Kataraktoperationen.

Die wichtigste Indikation für die Kataraktoperation ist die deutliche Abnahme des Sehvermögens und/oder eine erhebliche Blendempfindlichkeit. Darüber hinaus kann eine Linsenoperation auch notwendig werden, wenn es durch die im Alter dicker werdende Linse zu einer Abflachung der vorderen Augenkammer und Verengung des Kammerwinkels kommt und damit zu einer intraokularen Drucksteigerung; betroffen sind hier vor allem weitsichtige (hyperope) Patientinnen und Patienten, bei denen ein kleiner Augapfel mit kurzer Bulbuslänge und/oder flacher vorderer Augenkammer vorliegt (13). Auch bei einer Verletzung der Linse mit möglicher Linsenquellung (Cataracta traumatica) oder im Rahmen von Netzhautoperationen mit linsenbedingtem reduziertem Netzhauteinblick wird eine Kataraktoperation notwendig. Eine (relative) Erweiterung des Indikationsspektrums erfolgt durch die Linsenoperation bei Alterssichtigkeit (Presbyopie) (14, 15, 16). Da die Linse in diesen Fällen nicht zwangsläufig eine Trübung aufweist, sollte korrekterweise nicht von Katarakt-, sondern von refraktiver Linsenchirurgie gesprochen werden (refraktiver Linsenaustausch – kurz RLA). Auch bei hoher Fehlsichtigkeit (Ametropie) kann ein RLA erfolgen, um mit einer neuen Kunstlinse eine „Normalsichtigkeit“ (Emmetropie) für die Fernsicht zu erreichen. Zu beachten ist, dass der vorzeitige Ersatz der natürlichen Augenlinse durch eine Kunstlinse immer zu einem Verlust der Akkommodationsfähigkeit führt, das heißt der Fähigkeit, Objekte sowohl in der Nähe als auch in der Ferne scharf zu sehen, ohne dass entsprechende Sehhilfen erforderlich sind. Des Weiteren sei darauf hingewiesen, dass es sich bei dem RLA um einen operativen Eingriff mit relativer medizinischer Indikation handelt und sich hieraus für die behandelnden Ärztinnen und Ärzte erweiterte Aufklärungspflichten gegenüber den Patientinnen und Patienten ergeben.

Anästhesieformen

Im Jahr 1884 erfolgte die erste Augenoperation unter topischer Kokaintropfen-Anästhesie durch Carl Koller (e3); seither gilt die Augenchirurgie als eine Domäne der topischen/lokalen Anästhesie. Neben der Applikation in Tropfen- oder Gelform auf die Binde- und Hornhaut, können Lokalanästhetika auch intrakameral in die Augenvorderkammer injiziert werden, um eine ausreichende Betäubung intraokularer Strukturen zu erreichen (Tabelle 1). Die zusätzliche intrakamerale Gabe gilt dabei als sicher und führt intraoperativ zu weniger Schmerzen (17); zudem kann eine intrakamerale Lokalanästhesie auch mit Medikamenten zur Pupillenerweiterung kombiniert werden (18). Zusätzlich beziehungsweise auch alternativ zur Tropfen-/Gel- und intrakameralen Anästhesie kann eine Injektionsanästhesie mit Lokalanästhetika hinter (retro-) und/oder neben den Bulbus (peribulbäre Anästhesie) beziehungsweise unter die den Bulbus umgebende Bindegewebsschicht (Tenonsche Kapsel; respektive sub-Tenon-Anästhesie) erfolgen. Durch eine retrobulbäre Injektion kann dabei zusätzlich zur Anästhesie auch eine Akinesie des Bulbus erreicht werden, wodurch Komplikationen durch intraoperative Augenbewegungen vermieden werden können. Allerdings ist eine Bulbusakinesie für eine Kataraktoperation besonders in Anbetracht der zusätzlichen Risiken der Retrobulbäranästhesie nicht zwangsläufig erforderlich. Nachteile der Injektionsanästhesie sind unter anderem eine schmerzhafte Applikation, das Risiko einer visusbedrohenden Perforation des Augapfels oder eine intraorbitale Blutung (19) – daher sollte eine Antikoagulation, wenn internistisch vertretbar, vor einer Injektionsanästhesie pausiert oder zum Beispiel auf Heparin umgestellt werden (20). Den verschiedenen Optionen der topischen/lokalen Anästhesie werden die Analgosedierung sowie die Vollnarkose gegenübergestellt. Bei der Analgosedierung erfolgt neben der topischen Analgesie zusätzlich die Gabe einer intravenösen Analgesie und einer intravenösen Sedierung – der Patient atmet hierbei selbstständig. Bei der Vollnarkose erfolgt eine Beatmung zum Beispiel über eine Larynxmaske oder über einen Tubus – die Atemwege sind hierbei intraoperativ gesichert.

Tabelle 1

Vor- und Nachteile verschiedener Anästhesieformen bei der Kataraktchirurgie

Einer nationalen Umfrage in Großbritannien zufolge wurden potenziell visusbedrohende operative Komplikationen meistens mit retro- und peribulbären Injektionen in Verbindung gebracht; potenziell lebensbedrohliche Komplikationen können theoretisch bei allen Anästhesieformen auftreten (19). Die topische intrakamerale Lokalanästhesie gilt als die sicherste Variante; Einzelfallberichte über Komplikationen gibt es im Zusammenhang mit einer zusätzlichen intrakameralen Antibiotika-Gabe (21). Auch wenn die Komplikationen sowohl bei einer peribulbären Injektion (Blutungen an der Injektionsstelle [0,74 %]/intraorbitale Blutung [0,013 %]/Perforation [0,006 %] [22]) als auch bei einer retrobulbären Injektion (intraorbitale Blutung [0,041 %]/Perforation mit Glaskörperblutung [0,008 %] [23]) selten bis sehr selten sind (mit Ausnahme kleinerer Blutungen an der Injektionsstelle), wird wenn möglich daher die topische Lokalanästhesie gegebenenfalls kombiniert mit einer intrakameralen Anästhetikagabe (24) oder die subtenonale Injektionsanästhesie empfohlen (e4, 25). Lokal- beziehungsweise Injektionsanästhesie kommen dennoch nicht für alle Patientinnen und Patienten infrage oder sind seitens der Patientinnen und Patienten nicht gewünscht. Unter Allgemeinnarkose erfolgt die Kataraktoperation beispielsweise bei Kindern, bei Betroffenen mit fehlender Compliance, bei gesicherten allergischen Reaktionen zum Beispiel gegen verschiedene Lokalanästhetika oder auch bei Platzangst sowie bei komplexen operativen Situationen.

Zahlen aus Großbritannien und den USA lassen den Anteil an Kataraktoperationen unter topischer beziehungsweise Injektionsanästhesie in über 90 % vermuten (20, 26). In Deutschland war der Anteil an Narkosen und speziell an Sedierungen in den letzten Jahren relativ hoch (e5); bei der letzten Umfrage aus dem Jahr 2020/2021 gaben auf die Frage nach der bevorzugten Anästhesieform 128 Zentren (50 %) ein topisches Anästhesieverfahren an, 98 Zentren (38 %) Injektionen und 31 Zentren (12 %) Vollnarkosen (e6), sodass hier mittlerweile von ähnlichen Verhältnissen wie in Großbritannien oder den USA auszugehen ist.

Operationstechniken

Bereits vor über tausend Jahren wurde der sogenannte Starstich zur Entfernung der trüben Linse aus der optischen Achse verwendet, indem die Linse in das Innere des Auges rekliniert oder versuchsweise über dünne Hohlnadeln aspiriert wurde. In den 1950-er und 60-er Jahren wurden Verfahren entwickelt, bei denen über einen großen Hornhautschnitt und unter Zuhilfenahme einer Kältesonde die Linse mit dem gesamten Kapselsack aus dem Auge extrahiert wurde (intrakapsuläre Kataraktextraktion, ICCE). Als weitere Entwicklung galt die extrakapsuläre Kataraktextraktion, bei der der gesamte Linsenkern über einen großen Hornhautschnitt aus dem Auge exprimiert wird, wobei der Kapselsack der Linse erhalten bleibt. Hierdurch wurden Kunstlinsenimplantationen in beziehungsweise vor den Kapselsack möglich. Zwei Entwicklungen haben schließlich maßgeblich dazu beigetragen, dass unkomplizierte Kataraktformen heutzutage mit deutlich niedrigeren Komplikationsraten und ambulant operiert werden können: die Entwicklung der Technik der Phakoemulsifikation sowie die Entwicklung faltbarer Intraokularlinsen, die über kleine Zugänge in das Auge implantiert werden können (27). Erst mit der Verwendung von Piezoelementen und verschiedenen Absaugpumpen, die in ein Handstück eingepasst werden konnten, wurde die Nutzung von Ultraschall in der Kataraktchirurgie etabliert. Techniken zur Entfernung der Linse mittels Phakoemulsifikation wurden maßgeblich durch Charles Kelman (1930–2004) entwickelt (e7, e8). Durch diese Entwicklungen wurde es möglich, die Zugänge in das Auge immer kleiner werden zu lassen und den Kapselsack der Linse zu erhalten, in den dann die faltbare Kunstlinse implantiert werden kann (e9). Die ultraschall-basierte Phakoemulsifikation gilt heute als Goldstandard. Hierfür werden heutzutage im Normalfall nach ausreichender Anästhesie und Desinfektion der Augenoberfläche zunächst die Zugänge in das Auge geschaffen. Neben der bereits erwähnten intrakameralen Anästhesie können über diese Zugänge auch Mydriatika zur Pupillenerweiterung sowie Viskoelastika zur Stabilisierung der Vorderkammer injiziert werden. Anschließend wird das vordere Blatt der Linsenkapsel eröffnet (sogenannter Kapsulorhexis) und der im Kapselsack liegende Linsenkern zertrümmert (Phakoemulsifikation) und abgesaugt. Nach Entfernen aller Linsenfragmente einschließlich der Linsenrinde wird die Kunstlinse in den Kapselsack implantiert. Am Ende der Operation werden die Zugänge durch das Erzeugen eines Hornhautödems abgedichtet, eine chirurgische Naht ist in der Regel nicht notwendig.

Technologische Weiterentwicklungen der letzten Jahre haben dazu geführt, dass neben der ultraschall-basierten Phakoemulsifikation auch Femto- beziehungsweise Nanosekundenlaser bei der Kataraktoperation zum Einsatz kommen („Femtosecond laser assisted cataract surgery“; kurz FLACS). Damit kann die im Auge für die Linsenkernzertrümmerung notwendige Ultraschallenergie reduziert werden. Daneben könnten die Laser auch eine höhere Präzision und Sicherheit einzelner Operationsschritte ermöglichen, weshalb postuliert wird, dass damit letztendlich auch eine höhere refraktive Genauigkeit erreicht werden könnte. Der Femtosekundenlaser kann heutzutage für die Kapsulorhexis, für die Fragmentierung des Linsenkerns und für die Erzeugung der Zugänge in das Auge eingesetzt werden; der so vorbearbeitete Linsenkern wird allerdings anschließend mit dem konventionellen Ultraschallhandstück abgesaugt. Der Nanolaser wird bei der Fragmentierung und Absaugung der Linse genutzt – ersetzt hierbei also vollständig die Ultraschalltechnik. Femto- und Nanosekundenlaser werden selten bei der Kataraktoperation auch kombiniert genutzt („all-Laser cataract surgery“).

Der (potenzielle zusätzliche) Nutzen verschiedener Lasersysteme in der Kataraktchirurgie wird seit deren Einführung kontrovers diskutiert (e10). Studien, die von einem Nutzen beziehungsweise einer Überlegenheit der Lasersysteme berichten, fokussieren sich dabei auf Surrogatparameter wie zum Beispiel die Morphologie der Hornhautendothelzellen (Femto-Laser versus konventionelle Phakoemulsifikation) (28) oder die zentrale Endothelzelldichte der Hornhaut und die postoperative zentrale Hornhautdicke („all-Laser cataract surgery“ versus konventionelle Phakoemulsifikation) (29). Keine dieser Studien erfolgte mit einem multizentrischen randomisierten Studiendesign, sodass in einem 2016 erschienen Cochrane-Review aufgrund der unzureichenden Datenlage und des insuffizienten Studiendesigns der zur Verfügung stehenden Studien keine Überlegenheit für den Einsatz von Laser-Systemen bei der Kataraktoperation festgestellt werden konnte (30). Eine im Jahr 2020 publizierte prospektive Patienten-verblindete multizentrische randomisierte klinische Studie aus Frankreich (FLACS versus konventionelle Phako; „FEMCAT“-Studie), konnte für den Einsatz von Femtosekundenlasern bei der Kataraktoperation ebenfalls keine Überlegenheit im Vergleich zur konventionellen Phakoemulsifikation zeigen; aufgrund der höheren Kosten wiesen die Autorinnen und Autoren zudem auf eine negative Kosten-Effektivität für das französische Gesundheitssystem hin (31). Der Einsatz von Lasern bei der Kataraktoperation ist in Deutschland derzeit eine Selbstzahlerleistung.

Kunstlinsentypen

Neben der Technik der Phakoemulsifikation ist die zweite wichtige Säule der Kataraktchirurgie die Entwicklung spezieller Kunstlinsen, die ins Auge implantiert werden. Bei dem über Jahrhunderte praktizierten Starstich mit Reklination der eigenen Linse in den Glaskörper wurden die Augen ohne Linse (aphak) belassen – dementsprechend reduziert war die Funktion eines Auges nach erfolgter Operation. Auch noch nach dem zweiten Weltkrieg wurden Patientinnen und Patienten mittels ICCE operiert und mit Aphakiebrillen oder -Kontaktlinsen versorgt. Die Idee, künstliche Linsen zu implantieren, stammt von Sir Nicholas Harold Lloyd Ridley (1906–2001), nachdem er RAF-Piloten Fragmente aus zersplitterten Cockpitfenstern aus den Augen entfernt und festgestellt hatte, dass diese Splitter keine Fremdkörperreaktion im Auge hervorriefen (32). Die ersten implantierten Kunstlinsen (um 1949) waren groß und aus nicht-faltbarem Polymethylmethacrylat (PMMA) – entsprechend groß war der Schnitt, über den diese Linsen in das Auge implantiert wurden, und entsprechend hoch war auch die Komplikationsrate. Zudem war die Vermessung der Augen und Berechnung der zu implantierenden Linsenstärke (Biometrie) ungenau. Heutzutage erfolgt die Biometrie mittels Ultraschall (akustische Biometrie) als Teil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenkassen oder noch präziser und zuverlässiger mittels optischer Kohärenztomografie (OCT; optische Biometrie) (33).

Für intraokulare Kunstlinsen stehen heutzutage verschiedene Materialien zur Verfügung. Faltbare Linsen bestehen meistens aus Acryl- oder Silikonverbindungen; starre, nicht-faltbare Intraokularlinsen aus dem bereits erwähnten PMMA. Die Transparenz dieser Linsenmaterialien kann durch verschiedene Erkrankungen oder Operationen sowie Material- und Herstellungsfehler sehr selten beeinträchtigt werden (34). Im Regelfall ist die Funktionstüchtigkeit einer Kunstlinse dauerhaft gegeben.

Die am häufigsten eingesetzten intraokularen Linsen haben einen Brennpunkt (sogenannte monofokale Linsen; Grafik a, Tabelle 2). Die Linsenstärke (Zielrefraktion) kann dabei entweder so gewählt werden, dass das Sehen (idealerweise) ohne zusätzliche Korrektur in der Ferne scharf ist (emmetrope Zielrefraktion) – dann muss für das Sehen in der Nähe eine geeignete Addition verwendet werden (zum Beispiel durch eine Lese- oder Gleitsichtbrille) oder so, dass das Sehen ohne Korrektur in der Nähe ermöglicht wird (myope Zielrefraktion) – dann muss entsprechend zum Sehen in der Ferne eine Brille getragen werden. Monofokallinsen gelten nach wie vor als die Linsen mit der höchsten Abbildungsqualität und den geringsten optischen „Nebenwirkungen“ (es treten weniger optische Phänomene wie beispielsweise Lichtringe um einzelne Lichtquellen [Halos] oder Blend-/Streulichterscheinungen [Glare] auf), allerdings muss für die Entfernungen, die nicht durch die Intraokularlinse korrigiert werden, eine Brille getragen werden (35). Werden beide Augen operiert, kann gegebenenfalls eine leicht unterschiedliche Zielrefraktion für beide Augen überlegt werden (Monovision; sogenannter „Goetheblick”): hierbei wird das dominante Auge für die Ferne und das nichtdominante Auge für den Intermediär- oder Nahbereich eingestellt. Vorteil hierbei ist, dass nebenwirkungsarme monofokale Linsen verwendet werden und trotzdem das Sehen in unterschiedlichen Distanzen ermöglicht wird. Zu groß darf der Unterschied zwischen beiden Augen allerdings nicht gewählt werden, weil andernfalls Anisometropiebeschwerden wie Kopfschmerzen auftreten können. Bei einer geringen Differenz von zum Beispiel einer Dioptrie jedoch kann das Gehirn die beiden ungleich scharfen Bilder verarbeiten, und die Vorteile der erweiterten Brennweitenebene können überwiegen.

Grafik

Vereinfachtes Abbildungsprinzip verschiedener Intraokularlinsen

Tabelle 2

Vor- und Nachteile verschiedener Linsendesigns (Auswahl)

Da bei einigen Patientinnen und Patienten im Rahmen einer geplanten Kataraktoperation der Wunsch besteht, nach der Operation eine möglichst weitreichende Brillenunabhängigkeit zu erlangen, wurden Linsen mit mehr als einem Brennpunkt entwickelt (Grafiken b, c), da sich akkommodative (bewegliche) Linsensysteme, die ebenfalls zur Presbyopiebehandlung entwickelt wurden (36), nicht etabliert haben. Durch die Entwicklung diffraktiver Optiken stehen heutzutage verschiedene Linsentypen zur Verfügung (Grafik, Abbildung 2). Bei Linsen mit zwei Brennpunkten (einer für die Nähe und einer für die Ferne) spricht man von bifokalen Intraokularlinsen, bei Linsen mit drei Brennpunkten (Ferne/Intermediärbereich/Nähe) wird von trifokalen Intraokularlinsen gesprochen. Da trifokale Linsen zusätzlich den Intermediärbereich abdecken, und beim Fern- als auch Nahvisus bifokalen Linsen nicht unterliegen (14), werden diese heute bei entsprechendem Patientenwunsch zunehmend bevorzugt. Eine der neuesten Entwicklungen sind Linsen mit einer erweiterten Tiefenschärfe („extended depth of focus“ (EDOF); Grafik d); bei diesen Linsen liegen keine klar definierten Brennpunkte mehr vor – der Fokus ist über einen weiten Bereich gestreckt. Die Ergebnisse eines Cochrane Reviews, das den Vergleich „trifokaler versus EDOF-Linsen“ untersucht (e11), stehen derzeit noch aus. Erste monozentrische Vergleiche deuten auf einen besseren Nahvisus bei trifokalen Linsen hin – dies allerdings auf Kosten von mehr unerwünschten optischen Phänomenen (Tabelle 2); photopische Effekte/Halos traten bei den trifokalen IOLs signifikant häufiger auf (relatives Risiko [RR]: 1,318, 95-%-KI: [1,025; 1,696]; p = 0,031) (37). Schließlich gibt es aktuelle technische Weiterentwicklungen bei monofokalen Linsen, die sich unterschiedliche Aberrationseigenschaften zunutze machen, um die Tiefenschärfe zu erhöhen; diese Linsen sind aktuell Gegenstand klinischer Studien.

Abbildung 2

Verschiedene Linsentypen in der Ansicht an der Spaltlampe

Neben Linsensystemen, welche die Abbildung in Nähe, im Intermediärbereich und in der Ferne verbessern sollen, gibt es zahlreiche weitere Entwicklungen: Um das Kontrastsehen zu verbessern und Blendungsphänomene zu reduzieren, stehen neben sphärischen Linsen auch asphärische Linsen zur Verfügung. Asphärische Linsen reduzieren die Blendungsphänomene und weisen damit eine höhere Kontrastsensitivität auf – vor allem bei Dämmerungslicht. Sie unterscheiden sich im best korrigierten Visus aber nicht von sphärischen Linsen (38). Darüber hinaus kann mit Intraokularlinsen auch eine Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) ausgeglichen werden (sogenannte torische Linsen). Dies ist vor allem für Patientinnen und Patienten mit einem höheren regulären Astigmatismus interessant, die mit Linsen ohne Torus nach einer Operation sowohl in der Nähe als auch in der Ferne weiterhin auf eine Brille oder Kontaktlinsen angewiesen wären. Dieser Torus kann dabei sowohl in monofokale, als auch in multifokale oder EDOF-Linsen integriert werden. Die refraktiven Ergebnisse sind dabei genauer als bei Hornhautschnitten zur Astigmatismuskorrektur (39). Weiterhin stehen Linsen mit einem Blaulichtfilter zur Verfügung; die theoretische Rationale hinter der Entwicklung dieser Linsen war die Überlegung, dass kurzwelliges blaues Licht an einer retinalen Phototoxizität beteiligt sein könnte und damit zur Entwicklung einer altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) beitragen könnte. Diese Blaulichtfilter-Linsen wurden daher als AMD-protektiv beworben, wobei der Effekt von blauem/kurzwelligem Licht bei der Pathogenese der AMD nach wie vor nicht belegt ist und für den protektiven Effekt dieser Linsen bis dato keine Evidenz vorliegt (40).

Alle Linsentypen mit Ausnahme der monofokalen sphärischen Intraokularlinse gehören nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Differenz zu den Materialkosten und die Kosten für erforderliche zusätzliche Untersuchungen für die exakte Linsenbestimmung sind eine Eigenleistung.

Fazit

Bei der Kataraktoperation handelt es sich um eine der häufigsten in Deutschland durchgeführten Operationen. Konkrete Zahlen liegen für Deutschland allerdings nicht vor, da unterschiedliche förderale Abrechnungsstrukturen sowie ein fehlendes nationales Register keine genaue Erfassung erlauben. Kataraktoperationen erfolgen am häufigsten ambulant und in lokaler Anästhesie gegebenenfalls kombiniert mit einer Injektionsanästhesie. Der Anteil an Sedierungen ist in Deutschland rückläufig und erscheint mittlerweile vergleichbar zu anderen europäischen Ländern beziehungsweise den USA. In den letzten Jahrzehnten gab es etliche Weiterentwicklungen im Bereich der Kunstlinsenberechnung, einzelner operativer Schritte sowie bei verschiedenen Linsenarten. Die Datenlage bezüglich der Nutzung von Lasern für die Kataraktoperation ist aktuell unzureichend; eine Überlegenheit im Vergleich zur ultraschallbasierten Operation konnte bis dato nicht gezeigt werden. Eine Gleichwertigkeit wird durch die derzeit deutlich höheren Kosten und die längere Operationszeit nicht erreicht – weitere Entwicklungen müssen zu einer unkomplizierteren Handhabung und zu deutlich niedrigeren Kosten führen. Linsen mit mehr als einem Brennpunkt erlauben eine (weitgehende) Brillenfreiheit – allerdings mit dem Risiko eines reduzierten Kontrastsehens und eines gesteigerten Blendungsempfindens. Eine exakte Indikationsstellung und differenzierte Aufklärung unter anderem auch über eine resultierende Nachtfahruntauglichkeit und entsprechende Auswirkung auf die Berufsfähigkeit zum Beispiel durch Blendungsphänomene ist essenziell. EDOF-Linsen haben diesbezüglich etwas weniger Nebenwirkungen als trifokale Linsen – bifokale Linsen gelten nicht mehr als „state of the art“.

Interessenkonflikt
KW erhielt Sachbeihilfen durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (Projektnummer 440526480); KW entwickelte V-FUCHS, ein PROM für Fuchs-Endotheldystrophie, das durch die Mayo Clinic an Aerie, Inc., Iris Medicine, Inc., Santen, Inc. und Trefoil, Inc. lizensiert wurde. KW entwickelte ein Prädiktionsinstrument zur Ödemabnahme, das durch die Uniklinik Freiburg an Oculus Optikgeräte lizensiert wurde.

CH wurde für Vortragstätigkeiten honoriert von Alimera, Biogen, Bayer, Novartis; Beratertätigkeit: Alimera.

Die übrigen Autoren und die Autorin erklären, dass kein Interessenkonflikt bestehen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 27.10.2022, revidierte Fassung angenommen: 30.01.2023

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Thabo Lapp
Klinik für Augenheilkunde
Universitätsklinikum Freiburg, Medizinische Fakultät
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Kilianstraße 5
79106 Freiburg im Breisgau

Zitierweise
Lapp T, Wacker K, Heinz C, Maier P, Eberwein P, Reinhard T: Cataract surgery—indications, techniques, and intraocular lens selection. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 377–86. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0028

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur:
www.aerzteblatt.de/m2023.0028 oder über QR-Code

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