ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2000Therapie der uni- oder multifokalen Schilddrüsenautonomie

MEDIZIN: Die Übersicht

Therapie der uni- oder multifokalen Schilddrüsenautonomie

Dtsch Arztebl 2000; 97(21): A-1463 / B-1245 / C-1168

Paschke, Ralf; Holzapfel, Hans-Peter; Lamesch, Peter; Georgi, Peter

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LNSLNS Für die Therapie der uni- und multifokalen Schilddrüsenautonomie stehen die vier Therapieoptionen Operation, Radiojodtherapie, Sklerotherapie durch Alkoholinjektion und thyreostatische Therapie zur Verfügung. Da bei der Schilddrüsenautonomie nicht mit einer Spontanremission zu rechnen ist, kommen zur definitiven Therapie die drei erstgenannten ablativen Verfahren zum Einsatz. Bei der chirurgischen Therapie wird aufgrund neuer Erkenntnisse zur molekularen Pathophysiologie der Erkrankung eine funktions- und morphologieadaptierte und in Zweifelsfällen eher großzügige Resektionsstrategie angestrebt. Die Radiojodtherapie, gut etabliert als nebenwirkungsarme Alternative zur Chirurgie, konnte durch eine Neufassung der Strahlenschutzverordnung und daraus resultierender Senkung der mittleren Verweildauer der Patienten ihre Attraktivität erhöhen. Die neue ablative Methode der Sklerotherapie erscheint nach nunmehr fünfjährigen Verlaufsbeobachtungen insbesondere bei Autonomievolumina unter 30 ml sowie bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko oder Dialysepatienten als mögliche Alternative zur Chirurgie und Radiojodtherapie.
Schlüsselwörter: Schilddrüsenautonomie, Chirurgie, Radiojodtherapie, Ethanolsklerosierung

Therapy of Thyroid Autonomy
The panel of options for the treatment of thyroid autonomy consists of surgery, radioiodine (RI), percutaneous ethanol injection (PEI) and antithyroid drug therapy. As spontaneous remissions of thyroid autonomy are very rare definitive therapies like surgery, RI and PEI are
required. New pathophysiologic findings for the cause of thyroid autonomy have changed the concept of thyroid surgery during the last years. A functionally and morphologically adapted surgical strategy has been developed during the last years. RI with less side effects compared to surgery has become more attractive as the new radiation protection law results in a shorter hospitalization time for RI. The new method of percutaneous ethanol injection has been developed as an alternative to surgery and RI especially in patients with toxic nodules with a volume less than 30 ml and with an increased surgical risk or on dialysis.
Key words: Thyroid autonomy, surgery, radioiodine, percutaneous ethanol injection therapy

Schilddrüsenautonomie ist gekennzeichnet durch ein vom thyreoidstimulierenden Hormon (TSH) unabhängigen Wachstum und eine vom TSH unabhängige Schilddrüsenhormonproduktion. Schilddrüsenautonomien finden sich vermehrt in Regionen mit Jodmangel (22). Dass Jod als ein wesentlicher Einflussfaktor bei der Entstehung der Schilddrüsenautonomie anzusehen ist, ergibt sich ebenfalls aus der Tatsache, dass die Anzahl der Hyperthyreosen, welche durch Schilddrüsenautonomien verursacht werden, nach langjähriger ausreichender Jodsubstitution auf das niedrige Niveau von Regionen mit ausreichender Jodsupplementation abnimmt (2).
Koinzidierend mit der Häufigkeit der Schilddrüsenautonomie werden in den Jodmangelregionen auch vermehrt szintigraphisch unauffällige Schilddrüsenknoten identifiziert (4). Eine wichtige Rolle für diese nodulären Wachstumsprozesse könnten veränderte Wachstumsfaktorkonzentrationen spielen, welche bei Jodmangel beobachtet werden (25, 29, 44).
Bei der unifokalen Schilddrüsenautonomie wurden im Jahr 1990 die ersten Mutationen im Gs-alpha-Protein-Gen entdeckt und 1993
die ersten TSH-Rezeptormutationen identifiziert. Diese somatischen heterozygoten Mutationen führen jeweils zu einer konstitutiven Aktivierung der cAMP-Kaskade in der mutierten Schilddrüsenzelle. Die vermehrte cAMP-Produktion verursacht eine Stimulation von Wachstum und Hormonproduktion der Schilddrüsenepithelzellen (34). Während die Mutationen im Gs-alpha-Protein bisher nur bei einem geringen Prozentsatz der untersuchten unifokalen Schilddrüsenautonomien identifiziert werden konnten, war es möglich in bis zu 80 Prozent der unifokalen Schilddrüsenautonomien somatische konstitutiv aktivierende TSH-Rezeptormutationen nachzuweisen (14, 33). Konstitutiv aktivierende TSH-Rezeptormutationen kommen zudem in heißen Knoten der multifokalen Schilddrüsenautonomie bei bis zu 45 Prozent der untersuchten Fälle vor (19). Bisher waren diese somatischen heterozygoten konstitutiv aktivierenden TSH-Rezeptormutationen nur in Gewebe aus autonomen Adenomen der Schilddrüse, jedoch niemals im Umgebungsgewebe nachweisbar, was ebenfalls auf ihre ursächliche Bedeutung in der Pathophysiologie dieses Krankheitsbildes hindeutet (34).
Szintigraphisch lassen sich in 40 Prozent der euthyreoten Strumen einer Jodmangelregion autonome Areale identifizieren (1). Daher lag die Vermutung nahe, dass die zur Schilddrüsenautonomie führenden somatischen Mutationen in euthyreoten Strumen entstehen. Die Nachweisgrenze der Schilddrüsenszintigraphie ist ein Knotendurchmesser von circa einem Zentimeter (5). Sehr kleine autonome Areale in euthyreoten Strumen wurden vor 15 Jahren in der Arbeitsgruppe von Prof. Studer identifiziert (43). In diesen autoradiographisch dargestellten autonomen Arealen euthyreoter Strumen konnten konstitutiv aktivierende TSH-Rezeptormutationen nachgewiesen werden (21). Dies ist einerseits eine Bestätigung der pathophysiologischen Bedeutung der TSH-Rezeptormutationen, andererseits ist der Nachweis von somatischen Mutationen in kleinen nur autoradiographisch identifizierbaren Arealen Anlass für eine veränderte Operationsstrategie der Schilddrüsenautonomie, die zu einer Senkung der bei lokal begrenzten Resektionsverfahren höheren Rezidivrate führen sollte (15, 38, 45).
Nach nuklearmedizinisch diagnostischen Gesichtspunkten wird das Bild der Schilddrüsenautonomie in die unifokale und die multifokale Schilddrüsenautonomie unterschieden. Die diagnostische Einteilung mittels Szintigraphie und Sonographie sowie die Kenntnis der Se-
rumkonzentrationen von thyreoidstimulierendem Hormon und freien Schilddrüsenhormonen sind wichtiger Ausgangspunkt für die weitere Therapieentscheidung. Es kommen dabei drei ablative Therapieoptionen infrage: Operation, Radiojodtherapie und Sklerotherapie. Diesen drei Verfahren ist als alleinigen kurativen Therapieformen gegenüber der Langzeitthyreostase der Vorzug zu geben, da bis auf die seltene Ausnahme des Adenominfarktes generell mit einer spontanen Remission der Schilddrüsenautonomie nicht zu rechnen ist. Die Differenzialindikationen der einzelnen Therapieformen müssen bei der Therapieentscheidung sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.
Chirurgie
Hyperthyreosen sind die Ursache für circa zehn Prozent aller Indikationen für eine operative Therapie der Schilddrüse (8). Darunter fallen sowohl solitäre oder multiple autonome Adenome mit und ohne Koinzidenz von szintigraphisch unauffälligen oder kalten Knoten sowie so genannte disseminierte Autonomien. Die Operation ist außerdem als notfallmäßige Schilddrüsenresektion bei therapieresistenter thyreotoxischer Krise (46) und bei suspekten kalten Knoten aufgrund des erhöhten Malignitätsrisikos Therapie der Wahl.
Operationstechnisch ist zur Vermeidung von weiterem Schilddrüsenwachstum und Rezidiven generell eine Resektion des gesamten knotigen Gewebes anzustreben (15, 35, 38, 45). Diese Operationsmethode der morphologisch und funktionsgerechten Schilddrüsenresektion ist zusätzlich aufgrund der möglichen Koinzidenz von Schilddrüsenautonomie und Schilddrüsenmalignom (7) bei knotig veränderten Schilddrüsen (0,2 bis 15 Prozent) (47) zu favorisieren. Im Gegensatz zu diesem Verfahren besteht bei der oft noch standardmäßig durchgeführten subtotalen Schilddrüsenresektion das Risiko des Belassens von knotigem Restgewebe am Schilddrüsenhilus (15, 38, 45) und des dadurch möglichen Rezidivs (15, 35). Für die morphologisch und funktionsgerechte Schilddrüsenresektion (15, 35, 38, 45) ist eine präzise präoperative Diagnostik mit Sonographie und Szintigraphie hilfreich, die sorgfältige intraoperativ-morphologische Inspektion hat jedoch höchste Priorität bei der Entscheidung für die detaillierte operative Vorgehensweise (9). Bei zusätzlichem szintigraphisch kalten Knoten ist insbesondere bei männlichem Geschlecht, einem Alter unter 50 Jahren, bei Wachstumstendenz des Knotens sowie bei unklarem Befund in der Feinnadelaspirationszytologie eine operative Therapie anzustreben (18, 41). Bei ausgedehnten Knotenstrumen, multifokalen Autonomien sowie bei Malignitätsverdacht ist eher eine totale Thyroidektomie zu erwägen (8, 12, 15).
Die operative Therapie hat generell eine hohe Erfolgsquote bei einer insgesamt niedrigen Rezidivrate (bis zu zehn Prozent) (12, 15, 20, 31, 39). Bei dem selektiven Resektionsverfahren wird, verglichen mit der subtotalen Schilddrüsenresektion, von einer deutlich niedrigeren postoperativen Hyperthyreose-, Strumarezidiv- und Hypothyreoserate ausgegangen (35, 45). Bisher gibt es hierzu jedoch noch keine ausreichend aussagekräftigen Langzeitstudien (38). Da die Rate permanenter postoperativer Hypothyreosen vom belassenen Schilddrüsenrestvolumen abhängt, differieren die Literaturangaben erheblich (zwischen < 1 und > 70 Prozent) (15, 20, 35, 38, 45). Wie auch bei der Radiojodtherapie sollte die posttherapeutische Hypothyreose nicht als Komplikation angesehen werden, da das primäre Ziel die möglichst rezidivfreie Hyperthyreosebeseitigung ist. Permanente Paresen des Nervus laryngeus recurrens ( bis zu 2,3 Prozent) und Hypoparathyreoidismus (bis zu 3,7 Prozent) treten bei Ersteingriffen an der Schilddrüse selten auf. Das Risiko bei Reoperationen ist jedoch deutlich höher (Paresen 4,2 bis 9,5 Prozent; Hypoparathyreoidismus 3,4 bis 5 Prozent) (3, 20).
Somit bietet die operative Therapie der Schilddrüse den Vorteil einer schnellen, komplikationsarmen Therapie mit einem geringen Rezidivrisiko bei insgesamt geringem Nachsorgeaufwand. Diesem stehen die relativ hohen Kosten für die operative Behandlung und den stationären Aufenthalt gegenüber.
Radiojodtherapie
Die erste Radiojodtherapie einer Hyperthyreose erfolgte 1942 durch Hertz und Roberts (48). Somit liegen ausreichende Erfahrungen über Spätnebenwirkungen vor. Diese Langzeitbeobachtungen zeigen, dass ein genetisches oder somatisches Risiko bei einer Dosierung, wie sie bei einer Radiojodtherapie der Hyperthyreose (in der Regel unter 2 GBq 131I) üblich ist, praktisch nicht besteht. So ist die früher eingehaltene Altersgrenze zur Radiojodtherapie, die beim 40. Lebensjahr lag, auch in Deutschland fallengelassen worden (37).
Bei Patienten mit einer Hyperthyreose infolge einer funktionellen Autonomie ist die Indikation zu einer sofortigen definitiven Therapie in Form einer Operation oder einer Radiojodtherapie gegeben. In diese Entscheidungsfindung sind nicht nur die klinischen Befunde, sondern auch der Wunsch des Patienten selbst mit einzubeziehen (16).
Indikation
Die Indikation zur 131I-Behandlung einer funktionellen Autonomie besteht immer dann, wenn eine Hyperthyreose vorliegt, wenn keine kalten Knoten nachzuweisen sind und die Schilddrüse insgesamt nur mäßig vergrößert ist. Allgemeiner Richtwert ist ein Gewicht von weniger als 60 bis 80 g (10). Letztendlich ist jedoch der Einzelfall für die Indikationsstellung entscheidend, wobei die Strumagröße eine untergeordnete Rolle spielt. Bei großen Strumen mit zusätzlichen kalten Knoten, Trachealeinengungen und -verlagerungen ist die Indikation zur Operation zu stellen (17).
Ist die Hyperthyreose durch eine unifokale Autonomie bedingt, ist prinzipiell die Radiojodtherapie indiziert. Da aber hiernach in der Regel ein kalter Knoten resultiert, der eine lebenslange Überwachung erfordert, sollte bei jüngeren Patienten (unter 40 bis 50 Jahren) eine Operation erwogen werden, da sich so die Nachsorge meist einfacher und kostengünstiger gestaltet. Anders bei einer multifokalen oder disseminierten Autonomie, wo nach einer Operation infolge verbleibender kleinerer autonomer Areale sehr viel häufiger mit einem Rezidiv gerechnet werden muss, wenn keine Resektion des gesamten knotigen Gewebes erfolgt.
Bei einem sehr hohen Alter und einer geringen Lebenserwartung des Patienten ist die Indikationsstellung zur Radiojodtherapie insofern zu überprüfen, ob die relativ langsame Wirkung von drei bis vier Monaten und die gesetzlich vorgeschriebene Hospitalisierungszeit, die bis zu einer Woche betragen kann, diese sinnvoll erscheinen lässt.
Bei einer Autonomie mit latenter Hyperthyreose oder auch Euthyreose ist die Notwendigkeit einer definitiven Therapie in der Regel nicht gegeben. Da jedoch eine erhöhte Jodzufuhr eine klinisch relevante Hyperthyreose auslösen kann, ist eine Radiojodtherapie oft als prophylaktische Maßnahme zu empfehlen. Dies ist insbesondere dann notwendig, wenn in der Anamnese Hinweiszeichen für eine klinische Hyperthyreose angegeben werden. Ist dies nicht der Fall, muss mittels eines Suppressionsszintigramms das Volumen der funktionellen Autonomie abgeschätzt werden. Zeigt sich hierbei eine Tc-Speicherung von über 1,5 bis 2,0 Prozent, kann angenommen werden, dass ein Volumen der funktionellen Autonomie von 8 bis 10 g vorliegt und somit eine erhöhte Jodzufuhr eine klinisch manifeste Hyperthyreose auslösen kann (17). Eine Indikation zur Radiojodtherapie besteht aber auch dann, wenn bei einer nachgewiesenen funktionellen Autonomie und euthyreoten Laborparametern die klinische Symptomatik einer Hyperthyreose, wie zum Beispiel eine Tachyarrhythmie, vorliegt. In solchen Fällen zeigt sich nach der Radiojodtherapie oftmals eine deutliche Befundbesserung.
Ist bei einer größeren Struma nodosa mit kalten Knoten aufgrund anderer Erkrankungen ein operatives Vorgehen kontraindiziert oder wird dieses von den Patienten abgelehnt, kann eine Radiojodtherapie auch mit dem Ziel einer Strumaverkleinerung durchgeführt werden. Nach etwa sechs Monaten kommt es zu einer Volumenreduzierung von 30 bis 40 Prozent (36). Eine Trachealeinengung ist nur selten eine Kontraindikation für eine Radiojodtherapie, insbesondere dann nicht, wenn das Restlumen einen Durchmesser von mehr als 5 mm hat.
Kontraindikationen zur Radiojodtherapie sind eine Gravidität, Zweifel an der Benignität der Struma nodosa, eine geringe 131I-Speicherung beziehungsweise sehr kurze effektive Halbwertszeit, aber auch eine Thyreotoxikose, die ein schnelles Handeln erfordert.
Prätherapeutische Maßnahmen und Dosiskonzepte
Voraussetzung für die Radiojodtherapie der funktionellen Autonomie ist ein blockierter Regelkreis, das heißt der basale TSH-Spiegel sollte kleiner als 0,1 mU/l sein. Das bedeutet, dass bei Patienten, die infolge einer bestehenden Hyperthyreose thyreostatisch vorbehandelt werden, das Medikament rechtzeitig abgesetzt wird und gegebenenfalls eine kurzfristige Suppressionsmedikation mit Levothyroxin oder Liothyronin erfolgen muss.
Das Ziel der Radiojodtherapie sollte bei der funktionellen Autonomie die Euthyreose sein. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass ein ausreichendes Volumen von nicht autonomem Gewebe vorhanden ist.
Bei einer unifokalen Autonomie wird heute eine Herddosis von 300 bis 400 Gy empfohlen. Liegen mehrere isolierte heiße Knoten vor, ist für jeden einzeln die Dosis zu berechnen. Alternativ hierzu und insbesondere bei multifokalen/disseminierten Autonomien hat es sich bewährt, für das gesamte Schilddrüsenvolumen eine Dosis von 150 bis 200 Gy anzustreben (30).
Zur Berechnung der für die geplante Strahlendosis (Gy) notwendigen Radioaktivität (Bq) ist es erforderlich, dass zuvor die maximale 131I-Speicherung (24-h-Uptake) und die effektive Halbwertszeit des Radiojods in der Schilddrüse (circa vier bis sechs Tage) durch einen Radiojod-2-Phasen-Test und das Schilddrüsenvolumen sonographisch bestimmt werden. Nach der Empfehlung der Strahlenschutzkommission vom April 1997 (42) verkürzt sich die Liegezeit der Patienten dadurch, dass die Entlassungsaktivität bis 250 MBq 131I betragen darf.
Sklerotherapie
Als eine zuverlässige und schonende Alternative zu den ablativen Verfahren der Chirurgie und Nuklearmedizin hat sich in den letzten Jahren bei der Behandlung der Schilddrüsenautonomie die Therapie durch perkutane Ethanolinjektion erwiesen. Nach erfolgreicher Anwendung bei anderen Erkrankungen kommt dieses Verfahren seit 1990 bei der uni- und multifokalen Schilddrüsenautonomie zum Einsatz (27, 32), sodass seit kurzem Ergebnisse von ersten Langzeitstudien zur Verfügung stehen (23, 28). Es konnte bei 117 Patienten gezeigt werden, dass innerhalb von fünf Jahren nach Behandlung bei allen Patienten mit einer latenten Hyperthyreose und bei 78 Prozent der Patienten mit manifester Hyperthyreose eine Euthyreose bestand; bei allen Patienten konnte eine Verkleinerung des Adenoms verzeichnet werden. Es kam zu keinem Rezidiv (28).
- Wirkprinzip
Der perkutan intranodal injizierte Alkohol führt durch eine zelluläre Dehydratation und Proteindenaturierung zur Koagulationsnekrose und Thrombosierung sowie zum späteren bindegewebigen Umbau des Gewebes (6).
- Technik
In den szintigraphisch und sonographisch eindeutig identifizierten Schilddrüsenknoten wird nach vorangegangener zytologischer Diagnostik über eine dünne Kanüle (21/22 Gauge) eine intranodale Probeinjektion von 0,1 ml 95-prozentigem Ethanol durchgeführt. Nach sonographischer Kontrolle (echoarmer Reflex) erfolgt die weitere Gabe von 2 bis 5 ml 95-prozentigem Ethanol. Der injizierte Alkohol, als Schneegestöber sonographisch lokalisierbar, diffundiert nach Applikation sichtbar zeitlich verzögert in die Adenomperipherie. In der Regel sind mindestens vier bis sechs Injektionen (bei ein bis zwei Behandlungen pro Woche) für einen Therapieerfolg erforderlich (23, 28).
- Nebenwirkungen
Das Verfahren der perkutanen Ethanolinjektion ist im Allgemeinen gut verträglich. Häufig treten lokale und zeitlich begrenzte Beschwerden wie Druckgefühl, lokale ausstrahlende Schmerzen und Missempfindungen (30 bis 90 Prozent), Hämatome (1,8 bis 3,9 Prozent), transiente Heiserkeit (3 bis 4 Prozent) aufgrund reversibler Irritationen des N. laryngeus sowie passageres Fieber (5 bis 8 Prozent) auf (23, 24, 28).
- Indikation
Patienten mit unifokaler Schilddrüsenautonomie mit erhöhtem Operationsrisiko (kardiale und pulmonale Risikopatienten, hohes Al-
ter, Multimorbidität, Dialysebehandlung), Adenomvolumina < 30 ml, eindeutige Darstellbarkeit des Knotens mittels Szintigraphie und Sonographie sowie bei ausreichendem Abstand zu A. carotis und V. jugularis und N. recurrens.
- Bewertung
Vor allem bei der unifokalen Schilddrüsenautonomie mit Adenomvolumina < 30 ml sind Erfolgsraten von mehr als 80 Prozent bei geringen, meist nur kurzzeitigen Nebenwirkungen möglich (11, 24). Hypothyreosen treten nicht auf. Das Verfahren ist ambulant durchführbar, erfordert jedoch wiederholte Injektionen. Bei Adenomvolumina > 30 ml und multifokaler Schilddrüsenautonomie sowie bei multinodösen Strumen besteht eine niedrigere Erfolgsquote (50 bis 60 Prozent) (23, 24, 28).
Thyreostatische Therapie
Die medikamentöse Therapie dient zur Beseitigung der akuten hyperthyreoten Stoffwechsellage und der Vorbereitung kurativer Verfahren wie Operation, Radiojodtherapie oder Sklerotherapie. Da bei der Langzeitbehandlung der Schilddrüsenautonomie mit Thyreostatika die molekulare Ursache der Autonomie nicht beseitigt wird, ist nur in seltenen Ausnahmen (bei hämorrhagischem Infarkt des Schilddrüsenadenoms) eine Spontanremission zu erwarten (13). Zudem muss bei thyreostatischer Therapie in bis zu 15 Prozent der Fälle mit Nebenwirkungen wie Hautreaktionen (sechs Prozent), Haarausfall (vier Prozent), seltener mit gastrointestinalen Beschwerden, Arthralgien, Myalgien und Geschmacksstörungen gerechnet werden (26). Die Langzeittherapie ist daher nur dann indiziert, wenn die ablativen Verfahren nicht zum Einsatz kommen können oder vom Patienten abgelehnt werden. Ersteres trifft vor allem auf ältere und/oder multimorbide Patienten mit multifokaler Schilddrüsenautonomie zu. Wenn die Risiken für eine operative Therapie zu groß sind und eine Radiojodtherapie oder Sklerotherapie aufgrund des unzureichenden Allgemeinzustandes des Patienten nicht durchführbar ist, kann eine Langzeitthyreostase bei der Schilddrüsenautonomie das Mittel der Wahl sein. Die thyreostatische Langzeittherapie muss unter regelmäßiger Kontrolle von TSH und freien Schilddrüsenhormonen erfolgen. Eine schrittweise Dosisreduktion der Thyreostatika bis zu einer minimalen Erhaltungsdosis zur Minimierung der Nebenwirkungen ist bei Eintreten der peripheren Euthyreose anzustreben. Blutbildkontrollen sind regelmäßig durchzuführen um eine Agranulozytose (0,14 Prozent) rechtzeitig erkennen zu können (26). Im Stadium der latenten Hyperthyreose mit supprimiertem TSH und einer peripheren Euthyreose steht das Vermeiden einer Jodkontamination als potenziellem Auslöser einer manifesten Hyperthyreose im Vordergrund. Bei nicht zu vermeiden-
der Jodbelastung durch diagnostische oder therapeutische Maßnahmen muss eine Expositionsprophylaxe mit Natriumperchlorat in Kombination mit einem Thyreostatikum erfolgen. Bei symptomatischer latenter Hyperthyreose kann eine niedrigdosierte thyreostatische Therapie zu einer Befundbesserung führen und damit ein wichtiger Hinweis für die Erfolgsaussicht einer definitiven Therapie sein (26, 40).
Abwägung
Die Therapie der Schilddrüsenautonomie stützt sich im Wesentlichen auf die ablativen Verfahren der Chirurgie und Nuklearmedi-
zin (Grafik). Während alle autonomen Strumen mit zusätzlichen kal-
ten Knoten und Malignomverdacht grundsätzlich operiert werden sollten, ist bei der unifokalen Autonomie eine Abwägung zwischen operativer Therapie vor allem im Jugend- und jüngeren Erwachsenenalter und Radiojodtherapie im höheren Lebensalter zu treffen. Bei großen multinodösen Strumen sowie bei zusätzlichen mechanischen Behinderungen durch die Struma ist ebenfalls eine Operation anzuraten. Besonders bei multifokaler/disseminierter Schilddrüsenautonomie, bei Strumarezidiv nach operativer Vorbehandlung und bei Begleiterkrankungen, welche das Operationsrisiko deutlich erhöhen, ist eine Radiojodtherapie gegebenenfalls nach Ausschluss von Malignität durch Punktionszytologie die Therapie der ersten Wahl. Eine Sklerotherapie kommt als Alternative für Patienten mit unifokaler Autonomie bei Knotenvolumina unter 30 ml infrage, bei denen eine Operation oder Radiojodtherapie mit hohem Risiko verbunden oder nicht durchführbar ist (zum Beispiel Dialysepatienten).
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-1463–1468
[Heft 21]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Ralf Paschke
Medizinische Klinik
und Poliklinik III
Universität Leipzig
Philipp-Rosenthal-Straße 27
04103 Leipzig

1 Medizinische Klinik III (komm. Direktor: Prof. Dr. med. Ralf Paschke) der Universität Leipzig
2 Chirurgische Klinik II (Direktor: Prof. Dr. med. Johann Hauss) der Universität Leipzig
3 Klinik für Nuklearmedizin (komm. Direktor: Prof. Dr. med. Peter Georgi) der Universität Leipzig

Tabelle
Vergleich der ablativen Therapieformen der Schilddrüsenautonomie
Therapieform Vorteile Nachteile

Operation Entfernung des autonomen 3–24% Hypothyreose-
Gewebes, schneller Eintritt häufigkeit, 2–6%
der Euthyreose, Recurrensparesen,
morphologisch und allgemeine Operations-
funktionsgerechte und Anästhesierisiken,
Schilddrüsenresektion, hohe Therapiekosten,
Entfernung zusätzlicher stationärer Aufenthalt
knotiger Strukturen,
Strumareduktion
Radiojodtherapie Schonend, einfach, 10% Hypothyreosen,
effektiv bei uni- und 3,3–18% Rezidive,
multifokaler Autonomie, langsamer Wirkungs-
Knoten- und eintritt, Risiko eines nicht
Strumareduktion entdeckten Karzinoms,
nicht in der
Schwangerschaft,
Kosten des stationären
Aufenthaltes
Sklerosierung Schonend, einfach, effektiv Mehrfachbehandlungen,
bei unifokaler Autonomie schmerzhaft (30–90%),
bei Adenomvolumina < 30 ml, transiente Recurrens-
kein Hypothyreoserisiko, parese (3–8%), Risiko
ambulante Behandlung, eines nicht entdeckten
niedrige Kosten Karzinoms
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