ArchivDeutsches Ärzteblatt30/1996Mitteilungen: Überarbeitete Neuauflage des Mutterpasses 1996

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Mitteilungen: Überarbeitete Neuauflage des Mutterpasses 1996

Hutzler, Dagmar

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LNSLNS Zur Erinnerung
Vor zehn Jahren wurde im Deutschen Ärzteblatt Heft 11 vom 12. März 1986 berichtet über einen neuen Mutterpaß, der in Zusammenhang mit den damals ebenfalls neugefaßten Mutterschafts-Richtlinien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen in die Mutterschaftsvorsorge eingeführt wurde.
Der Mutterpaß ist als Anlage 3 Bestandteil der Richtlinien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien). So heißt es in dem diesbezüglichen Abschnitt der Richtlinien, daß der Arzt nach Feststellung der Schwangerschaft der Schwangeren einen Mutterpaß ausstellt, sofern sie nicht aufgrund einer vorausgegangenen Schwangerschaft bereits einen solchen Paß besitzt. In diesen Mutterpaß sollen die Ergebnisse der nach den Mutterschafts-Richtlinien durchzuführenden Untersuchungen eingetragen werden


Änderung der Mutterschafts-Richtlinien — Überarbeitung des Mutterpasses
Nachdem während zehn Jahren der Mutterpaß in seiner Fassung vom Dezember 1985 die Dokumentationsbasis der Mutterschaftsvorsorge darstellte, machten die im Jahre 1994 vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen beschlossenen Änderungen der Mutterschafts-Richtlinien eine Anpassung der Dokumentation erforderlich. Da die Überarbeitung des Mutterpasses einige Zeit in Anspruch nahm, wurde bis zu seinem endgültigen Vorliegen eine Übergangslösung mit einem dreiseitigen Einlegebogen für den Mutterpaß gefunden. Hierüber wurde im Deutschen Ärzteblatt Heft 30 vom 28. Juli 1995 berichtet.
Die für den Mutterpaß relevanten Änderungen der Mutterschafts-Richtlinien betrafen insbesondere die Neustrukturierung der Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerenvorsorge und die Einführung des Screening auf Hepatitis B sowie auf Chlamydien. Darüber hinaus erfolgte bei dieser Gelegenheit eine allgemeine Überarbeitung und Aktualisierung des Mutterpasses.
Hierzu wurden eingehende Beratungen geführt, an der Sachverständige der maßgeblichen wissenschaftlichen Fachgesellschaften und des Berufsverbandes aus Klinik und Praxis beteiligt waren. Dabei wurden sämtliche vorgelegten Änderungsvorschläge diskutiert. Der im Expertengremium erarbeitete Entwurf des Mutterpasses wurde im Arbeitsaus-schuß Mutterschafts-Richtlinien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen mit Vertretern der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Ärzteschaft unter Einbeziehung der Sachverständigen abschließend abgestimmt.
Der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat bei seiner Sitzung am 14. Dezember 1995 den überarbeiteten und aktualisierten Mutterpaß zustimmend zur Kenntnis genommen. Aufgrund mehrfach erforderlicher Korrekturen der Druckfahnen hatte sich der Druck der endgültigen Fassung verzögert. Mit der Auslieferung des neuen Mutterpasses an die Kassenärztlichen Vereinigungen wurde inzwischen begonnen. Die Veröffentlichung der Neuauflage des Mutterpasses im Bundesanzeiger ist in der Nr. 113 a am 21. Juni 1996 erfolgt.


Unverändert
Das bewährte Format des Mutterpasses aus dem Jahre 1986 wurde beibehalten, da es einerseits gute Eintragungsmöglichkeiten bietet, andererseits auch in eine Handtasche und in die Umschlagtasche des gelben Kinder-Untersuchungsheftes paßt. Nach wie vor orientiert an der durchschnittlichen Geburtenhäufigkeit, erlaubt der Paß auch weiterhin die Dokumentation von zwei Schwangerschaften. Ebenfalls beibehalten wurden die äußere Gestaltung des Mutterpasses sowie die Texte auf den vorderen und hinteren Umschlagsinnenseiten. An der groben Gliederung und Darstellung haben sich bis auf die Neukonzeption der Ultraschalluntersuchungen vornehmlich inhaltliche Änderungen beziehungsweise solche der Reihenfolge und Aufteilung ergeben.


Änderungen im Mutterpaß
Die wesentlichen Änderungen der Neuauflage des Mutterpasses von Januar 1996 werden nachstehend der Systematik wegen in der Reihenfolge der (nachfolgend abgedruckten) Seiten erläutert:
1 Auf der ersten Seite wurde mit der Anführung der mitbetreuenden Hebamme im Rahmen des Stempelfeldes dem Anliegen der Hebammenberufsverbände entsprochen. Grund hierfür war auch, daß gemäß den Mutterschafts-Richtlinien Hebammen bestimmte Untersuchungen im Umfang ihrer beruflichen Befugnisse durchführen und im Mutterpaß dokumentieren können, wenn diesem von seiten des Arztes nichts entgegensteht. Die diesbezüglichen Bestimmungen in den Richtlinien haben die Etablierung eines Kooperationsmodells zwischen Arzt und Hebamme zum Ziel.
1 Bei der Ergänzung der serologischen beziehungsweise Laboruntersuchungen auf der Seite 3 wurde der Einführung des Screening auf Chlamydien sowie auf Hepatitis B Rechnung getragen. Die Felder für die beiden frühzeitig in der Schwangerschaft durchzuführenden Untersuchungen auf Chlamydien und die LSR (LuesSuchreaktion, weiterhin lediglich Dokumentation der Durchführung) sind im oberen Teil angeordnet. Das Feld für den Nachweis von HBs-Antigen, auf das erst spät in der Schwangerschaft untersucht werden soll, ersetzt im unteren Teil dieser Seite das Feld, das bisher für eine dritte Rötelnuntersuchung in derselben Schwangerschaft vorgesehen war, da zwei Felder für den Röteln-HAH-Test ausreichend sind.
Wie dem Feld zur LSR zu entnehmen ist, können die Ergebnisse etwaiger weiterer serologischer Untersuchungen in der Rubrik "Besonderheiten" auf der Seite 4 eingetragen werden. Dies betrifft zum Beispiel die Untersuchung auf Toxoplasmose, die nicht zu den Standarduntersuchungen gehört, sondern nach den Mutterschafts-Richtlinien bei begründetem Verdacht durchgeführt werden soll.
1 Auf der Seite 4 wurden in der Rubrik "Angaben zu vorangegangenen Schwangerschaften" die zum Ausgang der Schwangerschaften und Geburten angeführten Parameter erweitert.
1 Kernstück des Passes bilden auch weiterhin die Risikokataloge und das Gravidogramm auf den Aufklappseiten 5 bis 8 beziehungsweise 21 bis 24, die einen Gesamtüberblick über die Schwangerschaft ermöglichen. Hier wurden folgende Änderungen vorgenommen:
1 Das Feld für die Beratung der Schwangeren auf der Seite 5 des bisherigen Mutterpasses wurde erweitert und auf die Seite 6 verlagert. Damit wurde der zunehmenden Bedeutung der Beratung Rechnung getragen. In dieser Rubrik sind die Themenkreise angeführt, die vom Frauenarzt in der Beratungssituation – sei es anamnestisch, sei es erklärend – mit der Schwangeren abgehandelt werden sollen. Entsprechend den in die MutterschaftsRichtlinien aufgenommenen Hinweisen zu schwangerschaftsspezifischen Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en im Rahmen der ärztlichen Beratung ist auch dieses Thema angeführt.
1 Das bisher auf der Seite 6 befindliche Feld für die Terminbestimmung wurde gekürzt und auf die Seite 5 verschoben.
1 Das Gravidogramm auf den Seiten 7 und 8 beziehungsweise 23 und 24 ist im wesentlichen unverändert. Oberhalb von diesem sollen als Hinweis auf die Durchführung bestimmter, in den Mutterschafts-Richtlinien festgelegter Maßnahmen auch die Zeitpunkte der Anti-D-Prophylaxe und der Untersuchung auf Hepatitis B dokumentiert werden.
1 In Anbetracht der neugefaßten, nachfolgend erläuterten Dokumentation der Ultraschalldiagnostik entfällt diese auf der bisherigen Seite 9 beziehungsweise 25 und ist auf die nächsten Seiten verlagert. Statt dessen findet sich an dieser Stelle eine Rubrik, in der anhand der Kataloge A und B ermittelte Besonderheiten dokumentiert werden. Durch den Pfeil wird die Verbindung zwischen dieser Rubrik und den nebenstehenden Katalogen A und B in den Aufklappseiten hergestellt. Um das vorrangige Ziel der Mutterschaftsvorsorge hervorzuheben, Risikoschwangerschaften frühzeitig zu erkennen und zu überwachen, werden hier Maßnahmen eingetragen wie die Beratung bei Risiken, veranlaßte Maßnahmen zum Beispiel der pränatalen Diagnostik einschließlich genetischer Beratung sowie stationäre Aufenthalte im Schwangerschaftsverlauf.
1 Neustrukturierung der Ultraschalldiagnostik
Die bisherige Dokumentation der Ultraschalldiagnostik mußte durch die Änderung der MutterschaftsRichtlinien bezüglich der neugefaßten Ultraschallbestimmungen eine erhebliche Umgestaltung und Erweiterung erfahren. So wurde das während zirka 15 Jahren durchgeführte zweimalige Screening auf drei Screeninguntersuchungen mittels B-Mode-Verfahren erweitert. Darüber hinaus bestand durch die neuen Anlagen 1 b, 1 c und 1 d zu den Mutterschafts-Richtlinien Dokumentationsbedarf für Ultraschall-Kontrolluntersuchungen, weiterführende Ultraschalluntersuchungen zur Abklärung und Überwachung pathologischer Befunde sowie für dopplersonographische Untersuchungen.
Die Dokumentation nimmt nunmehr entsprechend der Bedeutung der Ultraschalldiagnostik als Kernleistung der Schwangerenbetreuung mit den Seiten 10 bis 13 beziehungsweise 26 bis 29 einen Raum von vier Seiten im Mutterpaß ein und ist damit ein weiteres Kernstück des Passes.


Ultraschall-Screening
Die zum "Screening" durchgeführten Studien weisen aus, daß Routine-Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft geeignet sind, unter anderem fetale Fehlbildungen und Erkrankungszustände zu erfassen, für deren Auftreten es zumeist keine vorbestehend erkennbare Risikosituation gibt. Somit werden Auffälligkeiten bei Schwangeren entdeckt, für die an sich kein Symptom besteht beziehungsweise keine Indikation zur Ultraschalluntersuchung gegeben ist. Die Angaben zur Sensitivität des Routine-Ultraschalls im Hinblick auf Fehlbildungen sind aber sehr unterschiedlich und werden von 15 Prozent bis zu 85 Prozent in neueren Untersuchungen ausgewiesen. Dabei wird deutlich, daß letztlich die Qualität der Ultraschallbasisuntersuchungen über deren Ergebnisse entscheidet, womit insbesondere die Qualifikation des Untersuchers angesprochen ist.
Die Ziele für die "Routine-Ultraschalluntersuchungen" in der Schwangerschaft lassen sich wie folgt zusammenfassen:
– Sicherung des intrauterinen Bestands einer intakten Schwangerschaft;
– Festlegung des Gestationsalters (20 Prozent der nach der letzten Regelblutung [LR] berechneten Schwangerschaftsalter sind korrekturbedürftig!);
– Frühzeitiges Erkennen von Mehrlingsschwangerschaften als Risikositua-tion;
– Kontrolle der somatischen Entwicklung des Fetus und Erkennen von Entwicklungsstörungen, sei es im Sinne von "zu klein"/"zu groß" für das Schwangerschaftsalter oder im Sinne fetaler Erkrankungszustände mit oder ohne Fehlbildungen.
Die Anforderungen für das Scree-ning umfassen:
1 Nachweis fetalen Lebens unter Beurteilung der fetalen Herztätigkeit
1 Ausschluß oder Nachweis von Mehrlingen
1 Gesamtdarstellung des Fetus in Längsschnittebene
1 Darstellung und Messung des queren Schädeldurchmessers (BPD), gegebenenfalls auch des Kopfumfanges
1 Darstellung und Vermessung eines Rumpfquerschnitts in definierter Ebene und Richtung (quer [ATD] oder anterior-posterior [APD] beziehungsweise Abdominalumfang [AU])
1 Messung von mindestens einem langen Röhrenknochen (Femur)
1 Lokalisation der Plazenta (vorläufig im 2. Screening, endgültig im 3. Screening)
1 Beurteilung der Fruchtwassermenge (FW) in drei Kategorien (durchschnittlich, vermindert/fehlt fast vollständig, vermehrt)
1 Beachtung von Hinweiszeichen für das Vorliegen einer Fetalerkrankung und/oder Fehlbildung, zum Beispiel:
– Wachstumsretardierung bei gesichertem Gestationsalter;
– Anomale Formen im Körperumrißbild (zum Beispiel Kopf nicht als Ovoid darstellbar);
– Strukturanomalien im Fetus beziehungsweise in Organen (zum Beispiel echofreie Räume: Zysten, Ergüsse);
– Dysproportionen im Größenverhältnis einzelner Körperabschnitte oder -maße;
– Anomales Bewegungsverhalten des Fetus (zum Beispiel Regungslosigkeit, Hektik).


Der technische Fortschritt in den letzten zehn Jahren, insbesondere auch die Einführung der Vaginalsonden, sowie die gestiegene Erfahrung der Untersucher haben dazu geführt, daß wesentliche Aufgaben der ersten Scree-ninguntersuchung (nach altem Konzept in der 16. bis 20. Schwangerschaftswoche) heute bereits vor Ende des ersten Trimenon zu leisten sind. Dazu gehören zum Beispiel die Sicherung des Gesta-tionsalters und das Erkennen von Mehrlingen. Dies und die zu Beginn der 90er Jahre sich abzeichnende Tendenz zur Durchführung und Abrechnung von teilweise mehr als fünf Ultraschalluntersuchungen pro Schwangerschaft im kassen-/vertragsärztlichen Bereich haben dazu geführt, daß zum 1. April 1995 das "10-20-30-WochenScreening" in den Mutterschafts-Richtlinien etabliert wurde.
Es sieht die erste Screeninguntersuchung im Zeitraum von 8 bis 12 Wochen vor. Bei dieser Untersuchung soll neben den im Mutterpaß angeführten Anforderungen mit Abgriff von zumindest einer Meßstrecke (FS = Fruchtsackdurchmesser, SSL = Scheitelsteiß-länge, BPD = Biparietaler Kopfdurchmesser) auch nach frühen Symptombefunden gefahndet werden, die auf eine Entwicklungsstörung hinweisen. Hierzu gehört in erster Linie das dorsonuchale Ödem. Allein mit diesem Hinweiszeichen ist das Risiko für das Vorliegen einer Chromosomenstörung erkennbar. Für das zweite Screening ist der Zeitraum von 18 bis 22 Wochen vorgesehen. Der Schwerpunkt dieser Untersuchung liegt in der Beurteilung fetaler Anomalien in allen erreichbaren Organsystemen und hier insbesondere im Ausschluß beziehungsweise der Diagnose von Mißbildungen.
Die Hauptaufgabe des dritten Screening im Zeitraum von 28 bis 32 Wochen (vormals 32 bis 36 Wochen) liegt im Erkennen von somatisch relevanten Wachstumsstörungen. Dabei hat sich hier die klinische Konsequenz der immer früheren Entbindung schwerst retardierter Kinder ausgewirkt. In diesem Zusammenhang ergibt sich auch – beziehungsweise entfällt – eine der wichtigsten Indikationen für die dopplersonographischen Untersuchungen. Dar-über hinaus müssen erneut die Hinweiszeichen für Erkrankungszustände und Fehlbildungen überprüft werden, da viele als Symptombefund auch erst nach 22 Wochen auftreten können (zum Beispiel Hydrocephalus, kardiale Dekompensationen, Hydrops).


Ultraschall-Kontrolluntersuchungen und weiterführende Ultraschalluntersuchungen
Ergeben sich aus dem Screening Auffälligkeiten, können weitere sonographische Kontrolluntersuchungen auch außerhalb der für das Screening festgelegten Zeiträume erforderlich werden. Die Indikationen hierfür sind in der Anlage 1 b zu den Mutterschafts-Richtlinien angeführt. Ergibt sich daraus das Erfordernis einer weiterführenden sonographischen Diagnostik zur Kontrolle des Schwangerschaftsverlaufs und der Entwicklung des Fetus, sind die Indikationen für die Abklärung und Überwachung pathologischer Befunde in den Anlagen 1 c und 1 d zu den Richtlinien aufgelistet. Es ist zu beachten, daß für die weiterführenden differentialdiagnostischen sonographischen Untersuchungen mit dem B-Mode-Verfahren bei Verdacht auf Entwicklungsstörungen, fetale Erkrankungen oder erhöhtem Risiko sowie für die dopplersonographischen Untersuchungen des fetomaternalen Gefäßsystems besondere Qualifikationsvoraussetzungen erforderlich sind. Diese sind in der Ultraschall-Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V festgelegt.


Die Dokumentation des dreistufigen Ultraschall-Screening im Mutterpaß wird auf den Seiten 10 und 11 beziehungsweise 26 und 27 vorgenommen, die der Kontroll- und weiterführenden Ultraschalluntersuchungen auf den Seiten 12 und 13 beziehungsweise 28 und 29.
1 Normkurven
Aktualisiert wurden auch die Normkurven für den fetalen Wachstumsver-lauf nach den Ultraschalldaten auf der Seite 14 beziehungsweise 30 des neuen Mutterpasses (bisher Seite 10 beziehungsweise 26). Die Normwerte wurden an einer großen Anzahl von Schwangerschaften mit modernen Ultraschallgeräten erstellt, wie sie in gleicher Weise auch den in der Praxis und Klinik tätigen Ärzten zur Verfügung stehen. Neu aufgenommen in die Normkurven wurden die für die Scheitelsteißlänge (SSL).
1 Epikrise
Die Daten über Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett auf dem Epikrisenblatt auf der Seite 15 beziehungsweise 31 (bisher Seite 11 beziehungsweise 27) wurden in der Rubrik "Geburt" ergänzt um die Angabe des Kopfumfanges zusätzlich zu Gewicht und Größe.
Da bereits kurz nach Erscheinen des Mutterpasses im Jahre 1986 die Auswertung des Dokumentationsbogens zur Epikrise auf den Seiten 13 und 14 beziehungsweise 29 und 30 des alten Mutterpasses eingestellt wurde, wurde diesem mit dem Wegfall des Bogens im neuen Mutterpaß entsprochen.


Wie eingangs erwähnt, steht die Neuauflage des Mutterpasses den Kassenärztlichen Vereinigungen nach Auslaufen der noch vorhandenen Exemplare der letzten Auflage zwischenzeitlich zur Verfügung.
Es ist zu hoffen, daß die Erweiterung der Mutterschafts-Richtlinien und die insbesondere darauf basierende Aktualisierung des Mutterpasses sich weiterhin positiv auf die Ergebnisse der allgemeinen Schwangerenvorsorge und damit auch auf ein weiteres Absinken der perinatalen Morbidität und Mortalität auswirken.
Dr. med. Dagmar Hutzler
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Vertragsabteilung
Herbert-Lewin-Str. 3
50931 Köln

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