Regionale Unterschiede bei der Wartezeit vor Nierentransplantation in Deutschland

Hintergrund: Um möglichst kurze Ischämiezeiten zwischen Organspende und Transplantation zu erreichen, wurde bei der Entwicklung von Allokationsregeln für Nierentransplantationen die regionale Organzuteilung priorisiert. Es ist unklar, ob dies in Deutschland zu regional unterschiedlich langen Wartezeiten führt.

Methode: Im Rahmen einer retrospektiven Kohortenstudie wurde über 24 Monate mittels multipler linearer Regressionsanalysen untersucht, ob im Standardallokationsprogramm Eurotransplant Kidney Allocation System (ETKAS) (n = 1 487) beziehungsweise im Seniorenprogramm Eurotransplant Senior Programm (ESP) (n = 566) Unterschiede in der Wartezeit zwischen den von der Deutschen Stiftung Organtransplantation festgelegten Regionen (ETKAS) beziehungsweise Subregionen (ESP) bestehen und ob ein Zusammenhang der Wartezeit mit der Anzahl regional gespendeter Organe (n = 1 444) existiert.

Ergebnisse: Im ETKAS lag die mediane Wartezeit bei 8,9 (Interquartilsabstand 6,7–10,6), im ESP bei 3,9 (2,4–5,3) Jahren. Im Vergleich zur Referenzregion mit der kürzesten Wartezeit waren die Wartezeiten in den übrigen Regionen im ETKAS zwischen 0,6 und 1,7 Jahre sowie im ESP zwischen 1,3 und 4,4 Jahre länger. Das Verhältnis der Patientinnen und Patienten auf der Warteliste einer Region zur Anzahl in dieser Region gespendeter Organe korrelierte mit der Wartezeit im ETKAS (R² = 0,70). Im ESP war dieser Zusammenhang deutlich geringer ausgeprägt (R² = 0,45).

Schlussfolgerung: In Deutschland ist die Wartezeit stark davon abhängig, wo terminal nierenkranke Menschen zur Nierentransplantation gelistet sind, insbesondere im ESP. Diese Ergebnisse sollten zum Anlass genommen werden, die aktuellen Allokationsalgorithmen zu hinterfragen und weiterzuentwickeln.

Die Abläufe, die nach der Meldung potenzieller Organspender zur Identifikation und Transplantation geeigneter Empfänger führen, sind hochkomplex. In Deutschland ist die Koordinierungsstelle Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) für die Zusammenarbeit aller beteiligten Instanzen bei einer Organentnahme, einschließlich der zugehörigen vorbereitenden Maßnahmen und des anschließenden Transports der Spenderorgane in die Transplantationszentren, verantwortlich. In diesen werden Patientinnen und Patienten, die ein Spenderorgan benötigen, zur Transplantation vorbereitet und bei entsprechender Eignung im sogenannten aktiven Status als „transplantabel“ auf einer gemeinsamen Warteliste bei der unabhängigen Vermittlungsstelle Eurotransplant (ET) mit Sitz in Leiden, Niederlande, gelistet (Kasten). Die Regeln, nach denen Eurotransplant Spenderorgane an Personen auf der Warteliste alloziert beziehungsweise zuteilt, sind von den beteiligten Staaten vorgegeben. In Deutschland bilden die Richtlinien zur Transplantationsmedizin, die von der Bundesärztekammer erarbeitet werden, die Grundlage.

Kasten

Listung zur Nierentransplantation in Deutschland

Das deutsche Transplantationsgesetz (TPG) schreibt fest, dass Organe nach Richtlinien, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, insbesondere nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit für geeignete Patientinnen und Patienten zu vermitteln sind (§ 12 Abs 3 TPG) (1). Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, folgt die Allokation Algorithmen, die sich entsprechend dem zu transplantierenden Organ unterscheiden. Postmortal gespendete Nieren werden über das Standardallokationsverfahren ETKAS (Eurotransplant Kidney Allocation System), für Empfänger ≥ 65 Jahren über das ESP-Verfahren (ET-Seniorenprogramm) sowie über Sonderallokationsverfahren zugeteilt.

Im ETKAS werden für verschiedene Kriterien Punkte vergeben, die bei jedem zur Verfügung stehenden Organ anhand der einzelnen Kriterien neu berechnet werden und letztlich für jede bei ET gelistete Person auf der Warteliste eine Punktsumme ergeben. Der- beziehungsweise demjenigen mit den meisten Punkten wird dann bei passender Blutgruppe das entsprechende Organ angeboten. Neben Punkten für die Gewebekompatibilität zwischen Spender und Empfänger (maximal 400 Punkte) werden die Wahrscheinlichkeit eines passenden Organangebotes („mismatch probability“, maximal 100 Punkte) sowie die Wartezeit seit Beginn der Nierenersatztherapie berücksichtigt (33 Punkte pro Jahr Wartezeit). Darüber hinaus wird ein nationaler (100 Punkte) und ein regionaler Bonus (weitere 200 Punkte zusätzlich) vergeben, wenn das Spenderorgan aus Deutschland beziehungsweise aus der gleichen Region wie der potenzielle Empfänger kommt (2, 3). Die DSO hat Deutschland zur besseren Koordination der Organspende in sieben Regionen beziehungsweise 15 Subregionen aufgeteilt.

Hintergrund des regionalen Bonus ist eine bevorzugte Zuteilung eines Organs an Empfänger in der Nähe des Spenders, um die Zeit des Organs außerhalb des Körpers, die sogenannte kalte Ischämiezeit, möglichst kurz zu halten, da dies der langfristigen Organfunktion zugutekommt (4).

Im ESP werden Organe von Spendern ≥ 65 Jahren Empfängern aus der gleichen Altersgruppe zugeteilt. Es wurde früher angenommen, dass Organe älterer Menschen, sogenannte „extended criteria donors“ (ECD), eine kürzere Ischämietoleranz gegenüber Organen Jüngerer aufweisen. Auch wenn dies von neueren Arbeiten nicht bestätigt werden konnte (5), ist daher im ESP neben der Berücksichtigung von Wartezeit und Blutgruppenkompatibilität eine möglichst subregionale Vermittlung das Hauptkriterium bei der Organallokation (2, 3). Das heißt, dass das Organ möglichst einem Empfänger in der Nähe des Spenders zugeteilt werden sollte. Vor diesem Hintergrund werden im ESP Organe primär innerhalb der 15 Subregionen vermittelt.

Die Rate an Organspendern bezogen auf die Einwohnerzahl ist in Deutschland regional unterschiedlich. Gleichzeitig ist die Anzahl der Wartelistenpatienten in den einzelnen Regionen beziehungsweise Subregionen unterschiedlich (6). Daher liegt die Vermutung nahe, dass sich auch das Verhältnis der Anzahl an Personen auf der Warteliste zur Anzahl regional gespendeter Organe in den einzelnen Regionen beziehungsweise Subregionen unterscheidet und dies einen Einfluss auf die regionale Wartezeit bis zur Nierentransplantation in Deutschland hat. Da grundsätzlich von den Betroffenen eine Chancengleichheit bei der Organallokation erwartet werden kann, unabhängig davon, wo sie für eine Transplantation gelistet sind, sollte die Hypothese unterschiedlicher regionaler Wartezeiten in der vorliegenden Arbeit getestet werden.

Methoden

Transplantierte Patientinnen und Patienten

Eurotransplant stellte Daten zu den im Beobachtungszeitraum von 24 Monaten (01.02.2019 bis 31.01.2021) in Deutschland nierentransplantierten Patientinnen und Patienten (n = 2917) bereit. Um eine Verzerrung der Wartezeiten durch priorisierte Allokation zu vermeiden, wurden nur diejenigen, die regulär im ETKAS (n = 1 487, inklusive Empfänger einer in den humanen Leukozyten-Antigen[HLA]-Loci A, B und DR übereinstimmenden sogenannten „full house“ Niere) oder ESP (n = 566) ein Organ erhielten (n = 2 053), in die Analyse aufgenommen. In folgenden Fällen wurden Patientinnen und Patienten ausgeschlossen: Transplantation nach „rescue allocation“, „high urgency“-Status oder Kinderbonus, Teilnahme am „acceptable mismatch“-Programm und nach Multiorgantransplantation (n = 819). Personen mit unvollständigen Daten zur Wartezeit wurden ebenfalls ausgeschlossen (n = 45).

Wartelistenpatienten und Organspender

Daten zu Wartelistenpatienten und Organspendern wurden von der DSO bereitgestellt. Für die Analysen im ETKAS wurden alle aktiv gelisteten Wartelistenpatienten < 65 Jahren sowie alle Organspender zwischen 16 und 64 Jahren, für die Analysen im ESP alle aktiv gelisteten, mindestens 65-Jährigen auf der Warteliste sowie alle mindestens 65-jährigen Organspender untersucht. Die Anzahl gespendeter Organe beschreibt hierbei nur diejenigen Organe, die auch transplantiert wurden. Aufgrund der ständigen Fluktuation auf den Wartelisten wurde die durchschnittliche Anzahl an Wartelistenpatienten pro Jahr auf ein Drittel der aktiv gelisteten Personen auf der Warteliste am 31.12.2018 + 31.12.2019 + 31.12.2020 geschätzt. Die jährliche Anzahl gespendeter Organe wurde berechnet, indem die Anzahl gespendeter Organe zwischen dem 01.02.2019 und dem 31.01.2021 halbiert wurde.

Statistische Auswertung

Kontinuierliche Daten wurden als Median (Interquartilsabstand, IQR), kategoriale Daten als absolute und relative Häufigkeiten angegeben. Multiple lineare Regressionsanalysen zum Einfluss der Regionen (ETKAS) beziehungsweise Subregionen (ESP) auf die Wartezeit (1. Tag der Nierenersatztherapie bis zur Transplantation) wurden mit den bekannten Einflussgrößen Alter bei Transplantation, Geschlecht, Blutgruppe, Summe der HLA-Inkompatibilitäten zwischen Spender und Empfänger (nur ETKAS), virtuelle Panelreaktivität (vPRA) sowie dem Verhältnis der aktiv gelisteten Zeit zur gesamten Zeit seit Anmeldung auf der Warteliste (Ratio A/T) durchgeführt (7). Der Regressionskoeffizient Beta sowie 95-%-Konfidenzintervalle (95-%-KI) wurden zur Beurteilung der Effektstärke angegeben. Der Zusammenhang zwischen der Anzahl an Wartelistenpatienten, der Anzahl gespendeter und transplantierter Nieren je Region (ETKAS) beziehungsweise Subregion (ESP) und der Wartezeit wurde mittels linearer Regressionsanalyse unter Angabe des korrigierten Bestimmtheitsmaßes R² (Anteil der Varianz der abhängigen Variablen, der durch die unabhängigen Variablen erklärt werden kann) dargestellt. Aufgrund des relativ kurzen Beobachtungszeitraumes von 24 Monaten wurden Sensitivitätsanalysen durchgeführt, um durch getrennte Auswertung der 12-Monatszeiträume 01.02.2019 bis 31.01.2020 beziehungsweise 01.02.2020 bis 31.01.2021 die Robustheit der Ergebnisse zu überprüfen. Alle Analysen wurden mit SPSS Version 26 (SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA) durchgeführt.

Ethikvotum

Die Ethikkommission der Universität Regensburg hat keine Bedenken gegen die Studie geäußert (22–2948–104).

Ergebnisse

Wartezeitunterschiede zwischen den Regionen in ETKAS und ESP

Innerhalb von 24 Monaten wurden in Deutschland 1 487 Patientinnen und Patienten im Standardallokationsverfahren ETKAS nierentransplantiert. Die mediane Wartezeit auf ein postmortales Organ lag im untersuchten Zeitraum bei 8,9 Jahren (IQR 6,7–10,6). Es zeigten sich deutliche Unterschiede in der Wartezeit zwischen den sieben DSO-Regionen. Während man in der Region Mitte 8,0 Jahre (IQR 6,0–9,5) bis zur Transplantation warten musste, lag die mediane Wartezeit in der Region Nord bei 9,7 Jahren (IQR 6,9– 11,1) (Grafik 1). Nach Adjustierung für die allokationsrelevanten Kriterien Anzahl der HLA-Inkompatibilitäten zwischen Spender und Empfänger (HLA-MM), Blutgruppe und virtuelle Panelreaktivität (vPRA) sowie die bekannten Einflussfaktoren Alter, Geschlecht und Verhältnis der aktiv gelisteten Zeit zur gesamten Zeit seit Anmeldung auf der Warteliste (A/T Ratio) (7), blieben die regionalen Wartezeitunterschiede in der multiplen Regressionsanalyse bestehen (Tabelle 1). Bei getrennter Betrachtung der 12-Monatszeiträume 01.02.2019 bis 31.01.2020 beziehungsweise 01.02.2020 bis 31.01.2021 zeigten sich in der Sensitivitätsanalyse vergleichbare Ergebnisse (eTabelle 1, eTabelle 2).

Grafik 1

Eurotransplant Kidney Allocation System (ETKAS): Zusammenhang zwischen Wartezeit, Anzahl der Wartelistenpatienten sowie Anzahl gespendeter Organe in den einzelnen Regionen der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO). Die rote Zahl ist die Anzahl an Wartelistenpatienten je Region/Anzahl in dieser Region gespendeter Nieren.

Tabelle 1

Multiple lineare Regressionsanalyse: Einflussfaktoren Wartezeit im ETKAS

eTabelle 1

ETKAS: Sensitivitätsanalyse der Zeiträume 01.02.2019 bis 31.01.2020 (2019) sowie 01.02.2020 bis 31.01.2021 (2020)

eTabelle 2a

Multiple lineare Regressionsanalyse: Einflussfaktoren Wartezeit ETKAS 01.02.2019 bis 31.01.2020 (Sensitivitätsanalyse)

eTabelle 2b

Multiple lineare Regressionsanalyse: Einflussfaktoren Wartezeit ETKAS 01.02.2020 bis 31.01.2021 (Sensitivitätsanalyse)

Im ESP wurden im gleichen Zeitraum 566 Patientinnen und Patienten nierentransplantiert. Bei einer medianen Wartezeit von 3,7 Jahren (IQR 2,4–5,3) in Deutschland zeigten sich ebenfalls deutliche Unterschiede in den Wartezeiten, je nachdem in welcher der 15 Subregionen die Transplantation stattfand. Die kürzeste mediane Wartezeit lag in der Subregion Homburg/Saar bei 1,5 Jahren (IQR 0,9–1,8), während Betroffene in der Subregion Erlangen im Median 5,0 Jahre (IQR 3,6–7,6) auf ein Organ warten mussten (Grafik 2). Die multiple Regressionsanalyse bestätigte die Unterschiede bei den Wartezeiten zwischen den Subregionen. Im Vergleich zur Subregion Homburg war die Wartezeit in allen anderen deutschen Subregionen im Mittel um bis zu 4,4 Jahre (95-%-KI: [3,1; 5.8]) verlängert (Tabelle 2). In der Sensitivitätsanalyse waren die Wartezeiten in den Subregionen in den beiden 12-Monatszeiträumen vergleichbar (eTabelle 3), ebenso konnten die Unterschiede in den Regressionsanalysen bestätigt werden (eTabelle 4, eTabelle 5).

Grafik 2

Eurotransplant Senior Programm (ESP): Zusammenhang zwischen Wartezeit, Anzahl der Wartelistenpatienten sowie Anzahl gespendeter und transplantierter Organe in den 15 Subregionen der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO). Die obere rote Zahl ist die Anzahl an Wartelistenpatienten je Subregion/Anzahl in dieser Subregion gespendeter Nieren. Die untere rote Zahl ist der prozentuale Anteil der in einer Subregion gespendeten und dann auch in dieser Subregion transplantierten Nieren.

Tabelle 2

Multiple lineare Regressionsanalyse: Einflussfaktoren Wartezeit im ESP

eTabelle 3

ESP: Sensitivitätsanalyse der Zeiträume 01.02.2019 bis 31.01.2020 (2019) sowie 01.02.2020 bis 31.01.2021 (2020)

eTabelle 4

Multiple lineare Regressionsanalyse: Einflussfaktoren Wartezeit ESP 01.02.2019 bis 31.01.2020 (Sensitivitätsanalyse)

eTabelle 5

Multiple lineare Regressionsanalyse: Einflussfaktoren Wartezeit ESP 01.02.2020 bis 31.01.2021 (Sensitivitätsanalyse)

Zusammenhang der Wartezeit mit der Anzahl an Organspendern

Deutschlandweit standen im Beobachtungszeitraum jährlich 6 542 aktiv für eine Nierentransplantation gelisteten Personen zwischen 16 und 64 Jahren 1 063 gespendete Organe von Spendern < 65 Jahren gegenüber (Grafik 1). In der Altersgruppe ≥ 65 Jahre waren es 792 Wartelistenpatienten sowie 381 gespendete Organe von ≥ 65-jährigen Spendern (Grafik 2). Hierbei war das Verhältnis von Patientinnen und Patienten auf der Warteliste zur Anzahl gespendeter Organe in den Regionen (< 65 Jahre) beziehungsweise Subregionen (≥ 65 Jahre) höchst unterschiedlich (Grafik 1, Grafik 2).

Vor dem Hintergrund dieser Unterschiede wurde nun weiter untersucht, ob ein Zusammenhang zwischen dem Wartelisten-Spenderorgan-Verhältnis und der Wartezeit vor Nierentransplantation in den einzelnen Regionen (ETKAS) und Subregionen (ESP) bestand. In den Regionen zeigte sich diesbezüglich eine hohe Korrelation (R² 0,70, Grafik 3a). Dieses Ergebnis ließ die Schlussfolgerung zu, dass im ETKAS 70 % der Schwankungen der Wartezeit durch das regionale Verhältnis von Wartelistenpatienten zu Spenderorganen erklärbar waren. Dieser Zusammenhang war auf subregionaler Ebene für das ESP deutlich geringer (R² 0,45, Grafik 3b). Auch diese Ergebnisse bestätigten sich in den Sensitivitätsanalysen (eTabelle 1, eTabelle 3, eGrafik 1, eGrafik 2).

Grafik 3

Zusammenhang des Wartelisten-Spenderorgan-Verhältnisses mit der medianen Wartezeit (Zeit zwischen Beginn der Nierenersatztherapie bis zur Nierentransplantation) im Eurotransplant Kidney Allocation System (ETKAS) (a) sowie im Eurotransplant Senior Programm (ESP) (b). (a) Gemittelter Wert für Deutschland (roter Punkt) sowie Zusammenhang in den sieben DSO-Regionen (graue Punkte). (b) Gemittelter Wert für Deutschland (roter Punkt) sowie Zusammenhang in den 15 ESP-Subregionen (graue Punkte).

eGrafik 1

Sensitivitätsanalyse Eurotransplant Kidney Allocation System (ETKAS)

eGrafik 2

Sensitivitätsanalyse Eurotransplant Senior Programm (ESP)

Die weitere Analyse der transplantierten Organe von Spendern ≥ 65 Jahren ergab, dass sich der Anteil in einer Subregion gespendeter und dann auch in dieser (und nicht einer anderen) Subregion transplantierter Organe deutlich zwischen den Subregionen unterschied. Während beispielsweise in der Subregion Rostock nur 23 % der dort gespendeten Organe auch in dieser Subregion transplantiert wurden, waren es in der Subregion Stuttgart 89 % (Grafik 2).

Diskussion

Unsere Analysen zeigen deutliche Unterschiede in der medianen Wartezeit bis zur Nierentransplantation in Deutschland, je nachdem in welcher DSO-Region beziehungsweise -Subregion eine Person für eine Transplantation gelistet war. In Regionen mit überproportional vielen Spenderorganen waren die Wartezeiten kürzer als in Regionen mit – relativ zur Anzahl der Wartelistenpatienten gesehen – weniger Spenderorganen.

Diese Ergebnisse sind auf den ersten Blick nicht überraschend. Um die kalte Ischämiezeit zwischen Organentnahme und Transplantation möglichst kurz zu halten, erfolgt im Standardallokationsprogramm ETKAS eine Priorisierung regionaler Allokation durch Zuteilung von 200 Punkten an alle in der zur Spende gleichen Region gelisteten Patientinnen und Patienten (3). Dieser regionale Bonus ist für die Wartelistenposition relevant, da er circa 25 % der Gesamtpunktzahl zum Zeitpunkt der Transplantation ausmacht (eigene Daten). Da älteren Organen mit ECD-Spenderkriterien eine verminderte Ischämietoleranz zugeschrieben wird, basiert die Organzuteilung im ESP neben der Berücksichtigung der Blutgruppe und der Wartezeit der Patientinnen sowie Patienten ausschließlich auf der Einhaltung kurzer Ischämiezeiten durch subregionale Allokation (3).

Vor diesem Hintergrund war es überraschend, dass der Zusammenhang zwischen dem Wartelistenpatienten-Spenderorgan-Verhältnis und der medianen Wartezeit auf subregionaler Ebene im ESP deutlich geringer war als im ETKAS. Hierfür bieten sich mehrere mögliche Erklärungen. In Subregionen mit relativ gesehen hohen Spenderzahlen wurden häufiger Organe Empfängern außerhalb dieser Subregion zugeteilt (Grafik 2). Dies deutet darauf hin, dass die Transplantationszentren in diesen Subregionen eine selektivere Akzeptanz von Spenderorganen vorgenommen haben. Im Gegenzug kann vermutet werden, dass in Subregionen mit weniger Spendern weniger strenge Auswahlkriterien akzeptiert werden mussten. ECD-Organe, also Organe von Personen mit erheblichen Vor- und Begleiterkrankungen, werden immer nach individuellen Kriterien des entsprechenden Zentrums akzeptiert. Dies ist in der aktuellen Richtlinie zur Nierentransplantation ausdrücklich vorgesehen (3) und auch in anderen Allokationssystemen ein bekannter Einflussfaktor auf die Wartezeit (8). In den letzten Jahren hat darüber hinaus die „rescue allocation“ von Organen ≥ 65-jähriger Spender deutlich zugenommen (9). In diesem Verfahren werden Organe, die entweder schon mehrfach abgelehnt wurden oder aber aus anderen Gründen so schnell wie möglich vermittelt werden müssen, den – dem Spenderkrankenhaus nächstliegenden – Transplantationszentren angeboten (3, 10). Dabei orientiert sich die „rescue allocation“ nicht an den durch die DSO definierten Subregionen. Während 11 % der Organe von Personen ≥ 65 Jahren im Jahr 2012 über die „rescue allocation“ vermittelt wurden, waren es 2021 bereits 29 % (11). Die Gründe hierfür sind unklar, könnten aber in Zusammenhang mit der Organentnahme und Akzeptanz immer marginalerer Spenderorgane aufgrund des zunehmenden Organmangels stehen. Es ist sehr wahrscheinlich, dass zentrumsspezifische Akzeptanzkriterien für ECD-Organe gerade bei der „rescue allocation“ einen Einfluss auf die Wartezeit haben. Grundsätzlich wäre daher eine Verknüpfung der zentrumsspezifischen Akzeptanzkriterien mit den Langzeitergebnissen nach Nierentransplantation sinnvoll, um einheitliche, evidenzbasierte Regelungen zu entwickeln.

Im ETKAS war das Verhältnis der aktiven zur gesamten Zeit auf der Warteliste (A/T Ratio) ein relevanter Einflussfaktor für die Wartezeit bis zur Transplantation. Dies könnte zum einen ein Indikator für die Last der Komorbiditäten („frailty“) sein, da kränkere Personen häufiger und länger temporär von der aktiven Warteliste genommen werden müssen. Zum anderen weist dieses Ergebnis auch auf Unterschiede in der Wartelistenführung durch die einzelnen Transplantationszentren hin. Diesbezüglich wäre eine genauere Analyse notwendig, um langfristig die Chancengleichheit der Patientinnen und Patienten in Deutschland zu verbessern.

Die unseren Analysen zugrunde liegenden Daten beschränken sich auf einen Zeitraum von 24 Monaten. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Auswertung eines größeren Zeitraumes zu anderen Ergebnissen geführt hätte. Die geringen jährlichen Schwankungen bei der Anzahl gelisteter und transplantierter Patientinnen sowie Patienten und der Anzahl gespendeter Organe (6) machen dies jedoch ebenso unwahrscheinlich wie die Ergebnisse unserer Sensitivitätsanalysen. Um eine Verzerrung der Wartezeiten durch priorisierte Allokation, zum Beispiel eine sogenannte „high urgency“-Transplantation oder eine Transplantation bei Kindern, zu vermeiden, wurden für unsere Analysen nur Daten derjenigen, deren Transplantation im Rahmen der Standardallokationsprogramme ETKAS und ESP durchgeführt wurden, berücksichtigt. Dies entsprach circa 70 % aller nierentransplantierten Personen im Untersuchungszeitraum. Die unterschiedlichen klinischen Schwerpunkte der einzelnen Zentren – Mehrorgantransplantationen werden beispielsweise nicht an allen der 47 deutschen Transplantationszentren durchgeführt – könnten auch zu den unterschiedlichen regionalen Ergebnissen beigetragen haben.

In vielen Ländern werden die Vor- und Nachteile der regionalen gegenüber der nationalen Allokation seit Jahren intensiv diskutiert. So wird der große Erfolg der spanischen Transplantationsmedizin unter anderem auf die dort vorherrschende regionale Allokation zurückgeführt (12). Klinikmitarbeitende haben eine hohe Motivation bei der Identifikation von Organspendern, wenn sie wissen, dass es ihren eigenen Patientinnen und Patienten zugutekommt. Letztlich stellen unsere Ergebnisse aber das aktuell in der Richtlinie zur Nierentransplantation festgeschriebene Prinzip der Chancengleichheit bei der Organallokation in Deutschland infrage (3). Terminal Nierenkranke wenden sich in der Regel für die Aufnahme auf die Warteliste an das nächstgelegene Transplantationszentrum und müssen davon ausgehen, dass sie durch diese Auswahl weder bevorzugt noch benachteiligt werden. Die in diesem Artikel aufgezeigten Unterschiede in der Wartezeit gerade im ESP sowie die abnehmende Anwendung der Standardallokationsregeln durch das „rescue“-Verfahren sollten zum Anlass genommen werden, die aktuell gültige Richtlinie zur Nierentransplantation zu überarbeiten und weiterzuentwickeln. Der in § 12 Absatz 3 des Transplantationsgesetzes festgeschriebene Grundsatz, dass die Wartelisten der Transplantationszentren als eine einheitliche Warteliste zu behandeln sind, sollte dabei ebenso bedacht werden wie die Vorgabe einer Spenderorganverteilung nach Dringlichkeit und Erfolgsaussicht. Letztlich muss noch darauf hingewiesen werden, dass die Chancengleichheit auch dadurch verbessert werden könnte, dass die deutschen Krankenhäuser einheitlich und konsequent ihrer gesetzlichen Verpflichtung nachkämen, Spender zu erkennen und Organspenden zu realisieren.

Interessenkonflikt
DZ ist internistischer Programmverantwortlicher Nierentransplantation am Universitätsklinikum Regensburg.

IT ist administratives Mitglied des „Eurotransplant Kidney Advisory Committee“.

AR ist Mitglied in verschiedenen Beiräten und Fachgesellschaften (StäKO der BAEK OPCC bei ET, DTG, TTG, AST, ESOT, DKG) sowie der Steuerungsgruppe der „Donation and Transplantation Optimization Community of Practice (DTO-COP) der American Society of Transplantation. Er ist ärztlicher Vorstand der Deutschen Stiftung Organtransplantation.

BB ist Leiter der Abteilung für Nephrologie und Leiter des Universitären Transplantationszentrums am Universitätsklinikum Regensburg. Er ist Vizepräsident der Deutschen Akademie für Transplantationsmedizin (DAT), Vorsitzender der Ethikkommission der Deutschen Transplantationsgesellschaft (DTG) und Fachbeiratsvorsitzender des Nationalen Transplantationsregisters. 

JW und FZ erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12.10.2022, revidierte Fassung angenommen: 05.04.2023

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Daniel Zecher
Abteilung für Nephrologie, Universitätsklinikum Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11, 93053 Regensburg

Zitierweise
Zecher D, Tieken I, Wadewitz J, Zeman F, Rahmel A, Banas B: Regional differences in waiting times for kidney transplantation in Germany. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 393–9. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0098

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabellen, eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/m2023.0098 oder über QR-Code

Literatur

1. Deutsches Transplantationsgesetz. www.gesetze-im-internet.de/tpg/index.html (last accessed on 18 September 2022).

2. Eurotransplant: ET manual, chapter 4: ETKAS and ESP. Version 1. August 2022. Eurotransplant Foundation 2022. https://my.eurotransplant.org/manuals/?target=eurotransplant-manual (last accessed on 18 September 2022).

3. Bundesärztekammer: Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG für die Wartelistenführung und Organvermittlung zur Nierentransplantation. 2021. www.bundesaerztekammer.de/baek/ueber-uns/richtlinien-leitlinien-empfehlungen-und-stellungnahmen/transplantationsmedizin/wartelistenfuehrung-und-organvermittlung (last accessed on 18 September 2022).

4. Helantera I, Ibrahim HN, Lempinen M, Finne P: Donor age, cold ischemia time, and delayed graft function. Clin J Am Soc Nephrol 2020; 15: 813–21

5. Echterdiek F, Latus J, Dohler B, Schwenger V, Susal C: Influence of cold ischemia time on the outcome of kidney transplants from donors aged 70 years and above–A Collaborative Transplant Study Report. Transplantation 2021; 105: 2461–9

6. Jahresbericht, Deutsche Stiftung Organtransplantation, 2021. dso.de/organspende/statistiken-berichte/jahresbericht (last accessed on 18 September 2022).

7. Zecher D, Zeman F, Drasch T, et al.: Impact of sensitization on waiting time prior to kidney transplantation in Germany. Transplantation 2022; 106: 2448–5

8. King KL, Husain SA, Schold JD, et al.: Major variation across local transplant centers in probability of kidney transplant for wait-listed patients. J Am Soc Nephrol 2020; 31: 2900–11

9. Assfalg V, Miller G, Stocker F, et al.: Kidney transplantation after rescue allocation—the eurotransplant experience: a retrospective multicenter outcome analysis. Transplantation 2022; 106: 1215–26

10. Eurotransplant: ET manual, chapter 3: allocation general, version 4.2.2022. Eurotransplant Foundation 2022. my.eurotransplant.org/manuals/?target=eurotransplant-manual (last accessed on 18 September 2022).

11. Eurotransplant: Statistics library. 2021. https://statistics.eurotransplant.org/index.php?search_type=transplants+%28deceased+donor%29&search_organ=kidney&search_region=Germany&search_period=2021&search_characteristic=rescue+allocation&search_text=&search_collection= (last accessed on 18 September 2022).

12. Matesanz R, Dominguez-Gil B, Coll E, Mahillo B, Marazuela R: How Spain reached 40 deceased organ donors per million population. Am J Transplant 2017; 17: 1447–54