ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2000HIV-Infektion: Frauenspezifische Aspekte werden unterschätzt

POLITIK: Medizinreport

HIV-Infektion: Frauenspezifische Aspekte werden unterschätzt

Dtsch Arztebl 2000; 97(22): A-1516 / B-1288 / C-1208

Exner, Vanessa

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LNSLNS Zwischen der HIV-Infektion und gynäkologischen Erkrankungen bestehen typische Wechselwirkungen. Auch die antiretrovirale Therapie weist geschlechtsspezifische Nebenwirkungen auf.

Die Zahl HIV-positiver Frauen steigt seit einigen Jahren stetig an; ihr Anteil beträgt derzeit 20 Prozent. Dennoch bestehen auf vielen Gebieten zum Thema HIV-Infektion und Frauen große Informationsdefizite. Zwar haben die Centers for Disease Control in den USA die Aids-Falldefinition seit 1993 um das invasive Cervix-Karzinom erweitert. Wesentliche frauenspezifische Erkrankungen aber, die aufgrund der gestörten zellulären Immunabwehr gehäuft auftreten (zervikale Dysplasien oder Carcinomata in situ), werden in der neuen Klassifikation jedoch nicht berücksichtigt.
Umfassende Untersuchungen über den Verlauf der HIV-Infektion bei Frauen und der bei ihnen auftretenden opportunistischen Infektionen, wie zum Beispiel bakterielle Lungenentzündungen oder Candida-Infektionen, sind nicht vorhanden. Unklar ist ebenso, welche weiteren Erkrankungen den Verlauf der HIV-Infektion als mögliche Katalysatoren beschleunigen können.
Protease-Inhibitoren (PI) haben die Therapie der HIV-Infektion revolutioniert, aber sie haben auch ein neues, heterogenes Bild an Nebenwirkungen hervorgerufen. Diabetes mellitus, Dyslipidämie und Lipodystrophie werden unter einer Therapie mit Protease-Inhibitoren immer häufiger (bis zu 20 Prozent) beobachtet. Hierbei kommt es zu Fettumverteilungen von peripher nach zentral. Das subkutane Fettgewebe in den Extremitäten bildet sich zurück, besonders auffallend sind die Verminderung des Wangen-Fettpolsters („slim cheeks“) und die Zunahme des Bauchumfanges durch Vermehrung des intraabdominellen Fettgewebes („crix-belly“). Bei Frauen kann es hierdurch zu unerwünschter, schmerzhafter Brustvergrößerung kommen, was eine spezifische Belastung darstellt. Die Erstdiagnose der HIV-Infektion wird in mehr als 70 Prozent bei Frauen unter 30 Jahren gestellt. Dieser Umstand hat große Bedeutung für die Entwicklung der zervikalen intraepithelialen Neoplasie und des invasiven Cervix-Karzinoms. Das Cervix-Karzinom stellt den häufigsten malignen Tumor bei Frauen dar und ist oft die erste Aids definierende Erkrankung bei Frauen.
Bei einer anonymisierten Befragung von 48 HIV-Patientinnen, die an der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Universität Essen durchgeführt wurde, fiel eine hohe heterosexuelle Transmission auf (über 40 Prozent). Es ist bekannt, dass sich die Übertragungswahrscheinlichkeit durch verschiedene Co-Faktoren erhöht – wie genitale Entzündungen, sexuell übertragbare Krankheiten, kleine Verletzungen oder zyklische Veränderungen des Endometriums.
Vulvovaginale Candidosen stellten mit etwa 45 Prozent die häufigste gynäkologische Pilzinfektion HIV-positiver Frauen dar (Tabelle 1). Vor allem bei einer CD4-Helferzellzahl unter 100/µl treten infolge der gestörten T-Zell-Funktion in der Vagina und einer Imbalance des vaginalen Ökosystems gehäuft Candidosen auf. Bei Entzündungen im kleinen Becken handelt es sich meist um aus der Vagina aufsteigende Infektionen (Chlamydien oder Gonokokken), die mit Fieber, Schmerzen oder mit Diarrhö und Obstipation im Wechsel einhergehen. Weitere häufige Erreger umfassen Mykoplasmen, Trichomonaden, Streptokokken und Treponema pallidum.
Gestörtes Ökosystem
Klinische Befunde einer Herpes- genitalis-(HSV-2-)Infektion sind Fieber, Lymphknotenschwellung, Dysurie, Pruritus, brennende Schmerzen, Vesikel und oftmals ein reduzierter Allgemeinzustand. Eine rezidivierende Infektion mit dem HSV-2-Virus bestand bei ungefähr 40 Prozent der untersuchten Patientinnen. Durch
ein gestörtes vaginales Ökosystem kommt es zu einer Vermehrung von Gardnerella vaginalis, welche die Symptome Rötung, Schwellung, Pruritus und Fluor mit typischem Amingeruch hervorruft (Aminkolpitis).
Bei zugrunde liegendem Immundefekt waren ausgedehnte therapieresistente Rezidive in extra-, intragenitaler beziehungsweise analer Lokalisation von Condylomata acuminata häufig festzustellen. Eine Unterteilung der über 100 HPV-Typen erfolgt in Low-risk-Typen und High-risk-Typen. Bei etwa 50 Prozent der Patientinnen zeigten sich dysplastische Veränderungen der Portio mit einem hohen Anteil atypischer Virustypen. In über 90 Prozent der Plattenepithelkarzinome wird HPV als Co-Faktor bei der Entstehung der Cervix-Karzinome gefunden.
Weitere Charakteristika sind die simultanen Infektionen mit verschiedenen Virustypen, die schnelle Progression und insbesondere die ausgeprägte Therapieresistenz beziehungsweise die Neigung zu Rezidiven. Nach erfolgter Behandlung haben HIV-positive Frauen eine Rezidivrate von 39 Prozent gegenüber HIV-negativen Frauen mit neun Prozent. Das Risiko des Rezidivs hängt somit entscheidend vom Grad der Immundefizienz ab.
Ungefähr 40 Prozent der HIV-positiven Frauen wiesen eine zervikale intraepitheliale Neoplasie auf (bei HIV-negativen Frauen in nur 0,5 bis zwei Prozent). Zytologische Screening-Untersuchungen nach Papanicolaou sollten deshalb bei HIV-positiven Frauen alle sechs Monate durchgeführt werden. Eine Behandlung sollte entsprechend dem Ausmaß der Erkrankung erfolgen. Nach der Therapie muss eine Kontrolle der Cervixzytologie und der Kolposkopie im Abstand von drei bis sechs Monaten erfolgen. Aufgrund des Risikos der HPV-Transmission sind Partneruntersuchungen zu empfehlen.
Im Gegensatz zur Assoziation des Cervix-Karzinoms besteht zwischen der HIV-Infektion und der Entstehung weiterer Tumoren, wie zum Beispiel dem Kaposi-Sarkom, kein derartiger Zusammenhang. Das Kaposi-Sarkom kommt sehr viel häufiger bei HIV-positiven Männern vor und wird durch das humane Herpesvirus 8 (HHV-8) hervorgerufen. Frauen sind davon aus bisher ungeklärten Gründen in höchstens zwei Prozent der Fälle betroffen. Eventuell wirken frauenspezifische Hormone (zum Beispiel b-hCG) protektiv. Ebenso ist es aufgrund des insgesamt seltenen Auftretens von Non-Hodgkin-Lymphomen noch unklar, ob die HIV-Infektion das Erkrankungsrisiko für Lymphome überhaupt erhöht.
Neben den zuvor aufgeführten Infektionen werden HIV-infizierte Frauen sehr häufig mit anderen gynäkologischen Problemen konfrontiert (Tabelle 2). In unserer Untersuchung fanden sich in fast zwei Dritteln Menstruationsstörungen, für deren Auftreten im Rahmen der HIV-Infektion allerdings noch kein eindeutiges pathophysiologisches Konzept erstellt werden konnte. Wie auch bei anderen chronischen Infektionskrankheiten sind wohl eher indirekte körperliche und psychische Phänomene wie Stress, Erschöpfung oder Mangelernährung anzunehmen.
Zudem war die Periode oft besonders schmerzhaft (Dysmenorrhö) oder trat in kürzeren Abständen (Polymenorrhö) auf beziehungsweise war stärker als sonst (Hypermenorrhö). Bei vielen Frauen wurden die Abstände zwischen den einzelnen Blutungen mit Fortschreiten der HIV-Infektion länger und mündeten nicht selten in die Amenorrhö. Auch kam es schließlich zu einem verfrühten Beginn der Menopause. Bestimmte Medikamente (unter anderem Protease-Inhibitoren) oder eine Fehlfunktion der Schilddrüse lösten ebenfalls Menstruationsunregelmäßigkeiten aus. Weitere Gründe für Zyklusstörungen waren der Gebrauch von Heroin sowie die Substitution mit Methadon oder Polamidon.
Die Hälfte der Frauen litt unter einem prämenstruellen Syndrom mit Nervosität, Müdigkeit, Brustspannen und emotionaler Labilität. Bei 40 Prozent der Frauen wurde ein Verlust des Kopfhaares und die Entwicklung einer trockenen Haut beobachtet. Veränderungen des Körpergeruchs wurden nur bei 20 Prozent der Patientinnen registriert. Im Gegensatz zu der steigenden Inzidenz von Präkanzerosen und Karzinomen im gynäkologischen Bereich scheinen im Gegensatz dazu Erkrankungen der Brust seltener aufzutreten, was wahrscheinlich am jungen Alter der Patientinnen liegen dürfte (Tabelle 2).
Zum Thema Sexualität und Partnerschaft wurde in 47 Prozent der Gebrauch von Kondomen als Verhütungs- oder Infektionsprophylaxe angegeben, 44 Prozent der Frauen wendeten keine Verhütung an, neun Prozent gaben den unregelmäßigen Gebrauch von Verhütungsmethoden an. Orale Kontrazeptiva können die zellvermittelte Immunität schwächen und bieten ebenfalls keinen Schutz vor sexuell übertragbaren Krankheiten.
20 Prozent der Frauen hatten seit der Diagnose keinen vaginalen Geschlechtsverkehr mehr praktiziert. Von den 48 befragten Frauen waren 42 Prozent der Frauen Mütter von insgesamt zwölf HIV-negativen Kindern. Als wesentliche psychosoziale Faktoren wurden im Rahmen dieser anonymisierten Befragung Lebensqualität und Lebensgestaltung, Familie, Sexualität und berufliche sowie private Zukunftsperspektiven identifiziert. Die adäquate Reaktion auf die sich kontinuierlich verändernden Lebensbedingungen HIV-infizierter Frauen erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit. Dr. med. Vanessa Exner

Klinik für Dermatologie,
Venerologie und Allergologie
Universität-GH Essen
Hufelandstraße 55, 45122 Essen

Tabelle 1
Frauenspezifische Infektionen
Zervikale intraepitheliale
Neoplasie 50 Prozent
Vulvovaginale
Candidainfektionen 45 Prozent
Herpes genitalis 40 Prozent
Aminkolpitis 20 Prozent
HPV-Infektionen
(Kondylome) 30 Prozent
Infektionen im kleinen
Becken 15 Prozent

Im Ausstrich eines Vaginalsekrets befinden sich grampositive Oidien (blau gefärbt) und Pseudohyphen von Candida species. Foto: Promed 12/99

Tabelle 2
Häufigkeit gynäkologischer Erkrankungen der untersuchten Frauen
Funktionelle Veränderungen
des Zyklus 64 Prozent
Prämenstruelles Syndrom 50 Prozent
Verlust des Kopfhaares 40 Prozent
Hauttrockenheit mit
Pruritus 40 Prozent
Körpergeruchs-
veränderungen 20 Prozent

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