Verzahnung einer Notaufnahme mit einer allgemeinmedizinischen Notfallpraxis

Eine Prä-Post-Vergleichsstudie

Hintergrund: Die Belastung von Notaufnahmen durch niedrig-dringliche Patientinnen und Patienten wird als zunehmendes Versorgungsproblem angesehen und es werden verschiedene Lösungsansätze diskutiert. Diese Studie untersucht die veränderte Inanspruchnahme einer zentralen Notaufnahme (ZNA) durch dieses Patientenkollektiv nach Inbetriebnahme einer Notfallpraxis (NFP) in direkter räumlicher Nähe.

Methode: Es wurde eine prospektive, monozentrische Prä-Post-Vergleichsstudie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf mit volljährigen fußläufig vorstelligen Patientinnen und Patienten (Pat.) durchgeführt, die sich im Tagesbetrieb der ZNA (16–24 Uhr) vorstellten. Der Prä-Zeitraum umfasste August–September 2019, der Post-Zeitraum (ab Inbetriebnahme der NFP) November 2019–Januar 2020.

Ergebnisse: Eingeschlossen wurden 4 765 fußläufig vorstellige ZNA-Pat. und 1 201 NFP-Pat. 80,5 % (n = 956) der NFP-Pat. wurden von der ZNA weitergeleitet. Von diesen konnten 82,6 % (n = 790) abschließend in der NFP behandelt werden. Die Zahl der ambulant behandelten ZNA-Pat. verringerte sich um 37,3 % (95-%-Konfidenzintervall [30,9; 43,8 ]) von 851,5 auf 536,7 Pat./Monat. Am deutlichsten war die Reduktion für die Dermatologie (62,5 versus 14,3 Pat./Monat), Neurologie (45,5 versus 25), Ophthalmologie (115 versus 64,7) und Unfallchirurgie (211 versus 128,7). Keine Patientenreduktion zeigte sich für die Urologie, Psychiatrie und Gynäkologie. Für Patientinnen und Patienten ohne Einweisungsdokumente verkürzte sich die mittlere Aufenthaltsdauer von 172,3 min um 17,6 min [7,4; 27,8], Behandlungsabbrüche reduzierten sich von 76,5 auf 28,3 Pat./Monat (p < 0,001).

Schlussfolgerung: Eine allgemeinmedizinisch geführte NFP, die an eine interdisziplinäre Notaufnahme angrenzt, stellt eine ressourcenschonende Behandlungsalternative für fußläufig vorstellige Notaufnahmepatientinnen und -patienten dar, in der die Mehrheit der weitergeleiteten Patientinnen und Patienten abschließend behandelt werden können.

Weltweit wird in vielen Notaufnahmen eine stetige Zunahme der Patientenzahlen (1) (e1) beobachtet, die zu stark frequentierten Wartebereichen, langen Behandlungszeiten sowie einer Zunahme an vorzeitigen Behandlungsabbrüchen führen kann. Eine erhöhte Mortalität bei Notaufnahmepatientinnen und -patienten durch die Verzögerung von dringlichen Behandlungen oder durch Behandlungsfehler wurde als Folge dieser Zunahme beschrieben (1, 2, 3, 4, e1, e2, e3, e4).

Internationale Arbeiten gehen von einer unangemessenen Nutzung der Notaufnahmen aus, die angegebenen Zahlen variieren zwischen den Ländern deutlich (3, 5, 6, e5, e6). Es wird vermutet, dass ein Großteil der Notaufnahmepatientinnen und -patienten mit niedrig-dringlichen Beschwerden von niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten oder einem hausärztlichen Notdienst versorgt werden könnte (3, 4, 5, 6, 7, 8, e6, e7, e8). Insbesondere die Beschwerden von Patientinnen und Patienten, die sich eigenmotiviert und ohne vorherige ärztliche Kontakte vorstellen (sogenannte Selbsteinweisende), entsprechen oftmals dem Behandlungsspektrum der Allgemeinmedizin. Die Erweiterung des Behandlungsangebots in Notaufnahmen durch Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner wird als eine Lösung diskutiert, um unangemessene Behandlungen zu reduzieren (9, 10, e9). Auch für den deutschen Versorgungskontext wurden niedrig-dringliche Patientinnen und Patienten als ein wichtiger Belastungsfaktor von Notaufnahmen identifiziert (7, 8, 11, 12, 13).

Internationale Studien zeigten bereits, dass die Integration von Allgemeinmedizinerinnen und -medizinern in Notaufnahmen oder angeschlossenen Notfallpraxen, die außerhalb regulärer Praxiszeiten operieren und insbesondere niedrig-dringliche Patientinnen und Patienten behandeln, den Anteil an Selbsteinweisenden sowie die Auslastung der Notaufnahmen reduzieren und zu mehr Kosteneffizienz, geringeren Behandlungs- und Wartezeiten als auch zu höherer Patientenzufriedenheit führen können (14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, e10).

Andererseits wird postuliert, dass solche Versorgungsangebote eine angebotsinduzierte Nachfrage erzeugen könnten, sodass die intendierte Entlastung ausbleibt oder im Verlauf abnimmt (17, 22, 23). Nicht alle bisher publizierten Studien zeigen positive Effekte von Allgemeinmedizinerinnen und -medizinern auf die Auslastung von Notaufnahmen. Eine vergleichende Beurteilung ist allerdings durch unterschiedliche Gesundheitssysteme der einzelnen Länder erschwert (23, 24, 25, 26, e11).

Am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) werden seit 2012 Allgemeinmedizinerinnen und -mediziner in der zentralen Notaufnahme des UKE (ZNA) zur Behandlung niedrig-dringlicher Patientinnen und Patienten eingesetzt (9, e12). Im Oktober 2019 wurde zusätzlich eine an die ZNA angrenzende Notfallpraxis (NFP) der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg eröffnet. Dadurch wurde die allgemeinmedizinische Behandlung niedrig-dringlicher Patientinnen und Patienten in den Zeiten von 16–24 Uhr ermöglicht. Seitdem können Patientinnen und Patienten zu den Betriebszeiten der NFP vom Anmeldetresen der ZNA dorthin weitergeleitet werden, ohne in der ZNA aufgenommen zu werden.

Folgende Forschungsfragen wurden in dieser Studie untersucht: In welchem Ausmaß führt die niederschwellige Möglichkeit der Weiterleitung von Patientinnen und Patienten an eine im Krankenhausgebäude lokalisierte NFP zu veränderten Fallzahlen und Behandlungszeiten in der ZNA? Wie sind die Patientenflüsse zwischen ZNA und NFP in diesem Setting?

Methoden

Studiendesign und Setting

Wir führten eine prospektive, monozentrische Prä-Post-Vergleichsstudie zur Inbetriebnahme einer NFP durch, die in angrenzenden Räumen der ZNA lokalisiert ist. Das UKE als maximalversorgendes Krankenhaus betreut jährlich insgesamt über 70 000 erwachsene Patientinnen und Patienten in der ZNA. Die diensthabenden Ärztinnen und Ärzte der ZNA werden von den jeweiligen medizinischen Fachabteilungen gestellt. ZNA-Patientinnen und -Patienten (ZNA-Pat.) werden einer Fachabteilung primär zugeteilt.

Der Studienzeitraum war von August bis September 2019 (Prä-Zeitraum) und November 2019 bis einschließlich Januar 2020 (Post-Zeitraum nach Inbetriebnahme der NFP). Der Oktober 2019 als erster Betriebsmonat der NFP wurde als Run-in-Phase gewertet und nicht in die Auswertung aufgenommen.

Das seit 2012 durch Fachärztinnen und -ärzte für Allgemeinmedizin bestehende Behandlungsangebot der ZNA (täglich 10–18 Uhr; Wochenenden/Feiertage 10–16 Uhr) wurde mit Inbetriebnahme der NFP auf 18–24 Uhr (Wochenenden/Feiertage 16–24 Uhr) erweitert. Patientinnen und Patienten mit niedrig-dringlichen Beschwerden können seitdem durch Pflegekräfte vom Anmeldetresen der ZNA in die NFP weitergeleitet werden.

Die NFP nutzt zu den Öffnungszeiten ungenutzte Räumlichkeiten einer Poliklinik (Anmeldetresen, drei Behandlungsräume) im gleichen Klinikgebäude, 25 Meter von der ZNA entfernt. Es werden ausschließlich Fachärztinnen und -ärzte für Allgemeinmedizin eingesetzt sowie medizinische Fachangestellte. Zur verfügbaren apparativen Diagnostik gehören EKG, Urinteststreifen und Point-of-care-Schnelltests (Troponin, D-Dimere, C-reaktives Protein [CRP]). Bei Bedarf können Patientinnen und Patienten in die ZNA eingewiesen werden.

Rekrutierung der Teilnehmerinnen und Teilnehmer

Die Rekrutierung erfolgte täglich von 16–24 Uhr. Eingeschlossen wurden fußläufig vorstellige und einwilligungsfähige, volljährige Patientinnen und Patienten, die zur Behandlung in der ZNA aufgenommen wurden, sowie volljährige Patientinnen und Patienten der NFP, die entweder aus der ZNA weitergeleitet wurden oder sich direkt dort vorstellten. Ausgeschlossen wurden Patientinnen und Patienten, die durch Rettungsdienste oder krankenhausinterne Transporte in die ZNA gebracht wurden, sowie Minderjährige. Sonstige Ausschlussgründe waren beispielsweise eine starke Sprachbarriere (zum Rekrutierungsverlauf siehe Grafik 1).

Grafik 1

Rekrutierungsverläufe in der zentralen Notaufnahme und in der Notfallpraxis. Die Prozentangaben beziehen sich jeweils auf das nächsthöhere Kästchen des Flussdiagramms NFP, Notfallpraxis; Pat., Patientinnen und Patienten; ZNA, zentrale Notaufnahme

Alle einschlussfähigen Patientinnen und Patienten erhielten schriftliche Studieninformationen sowie die Studieneinwilligung in deutscher oder englischer Sprache. ZNA-Pat., die nach Ersteinschätzung einer zeitnahen Behandlung bedurften, wurden im späteren Behandlungsverlauf um Teilnahme gebeten. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer, die in der ZNA rekrutiert wurden, willigten schriftlich in die Auswertung ihrer Behandlungsdaten aus der elektronischen Patientenakte des UKE ein.

Datenerhebung

Bei der Aufnahme in der NFP wurden soziodemografische und prozedurale Daten (Weiterleitung aus der ZNA versus direkte Vorstellung, Aufenthaltsdauer) mithilfe eines pseudonymisierten Fragebogens erfasst. Die Behandlungsdiagnosen und Einweisungen in die ZNA wurden zusätzlich mit einem pseudonymisierten ärztlichen Fragebogen eruiert.

Bei der Aufnahme in der ZNA wurden die Triagestufe (Manchester-Triage-System) sowie die Art der Vorstellung (Selbsteinweisung oder Zuweisung durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte oder KV-Notfallpraxis) vermerkt. Nach Abschluss der Behandlung wurden soziodemografische und prozedurale Daten (Art der Vorstellung, Behandlungszeiten, Dringlichkeitsstufe, behandelnde Fachrichtungen) und Daten zum Behandlungsverlauf (stationäre Aufnahme, ambulante Behandlung, vorzeitiger Behandlungsabbruch, Entlassungsdiagnosen) aus der Patientenakte extrahiert und pseudonymisiert.

Die ZNA-Fachrichtungen Allgemeinchirurgie, Neurochirurgie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Gefäßchirurgie sowie Herz-Thorax-Chirurgie wurden unter der Kategorie „chirurgische Fächer“ zusammengefasst. Die Unfallchirurgie als Fachrichtung mit den meisten Patientinnen und Patienten wurde separat aufgeführt. Als Behandlungszeit definierten wir den Zeitraum von der Aufnahme in der Notaufnahme bis zum Ausdruck des Entlassungsbriefs aus der elektronischen Patientenakte, der für ambulante ZNA-Pat. regelhaft den Abschluss der Behandlung definiert.

Die ICD-10-Entlassungsdiagnosen wurden anhand von online verfügbaren Translationstabellen in die International Classification of Primary Care (ICPC), second edition, übertragen (e13). Uneindeutige Zuordnungen (< 2 % der Fälle) wurden nach Sichtung der Entlassungsbriefe durch Konsens zweier Studienautoren (BB und JHO) nachkodiert. Weiterhin wurden anonymisierte Sekundärdaten zu den Patientenzahlen der ZNA aus den Vorjahren 2016 bis 2020 ausgewertet.

Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS26. Die Daten wurden inferenzstatistisch mittels t-Tests für unverbundene Stichproben und Chi-Quadrat-Tests ausgewertet. Die Studie wurde am 23.07.2019 von der Ethikkommission der Ärztekammer Hamburg geprüft (Nr. PV-7035).

Ergebnisse

Grafik 1 zeigt den Rekrutierungsverlauf. Im Prä- und Post-Erhebungszeitraum wurden insgesamt 10 176 ZNA-Pat. erfasst, wovon 5 528 den Einschlusskriterien entsprachen. 4 765 (86,2 %) der fußläufig vorstelligen ZNA-Pat. stimmten der Studienteilnahme zu. Ambulant behandelt und nach abgeschlossener Behandlung aus der ZNA entlassen wurden 3 313 (69,5 %) Patientinnen und Patienten, 1 189 (24,7 %) wurden aus der ZNA stationär aufgenommen. 238 (5,0 %) Patientinnen und Patienten beendeten die Behandlung auf eigenen Wunsch vorzeitig. Im Post-Erhebungszeitraum wurden zudem 1 643 NFP-Patientinnen und Patienten (NFP-Pat.) erfasst, von denen 1 201 (73,1 %) in die Studienteilnahme einwilligten. Von diesen wurden 956 (80,5 %) vom Anmeldetresen der ZNA weitergeleitet. Insgesamt wurden 197 (16,4 %) Patientinnen und Patienten aus der NFP in die ZNA eingewiesen, von den ursprünglich aus der ZNA weitergeleiteten Personen konnten 790 (82,6 %) abschließend in der NFP behandelt werden, 166 (17,4 %) wurden aus der NFP wieder in die ZNA eingewiesen.

In Tabelle 1 werden die Charakteristika aller fußläufig vorstelligen ZNA-Pat. im Prä- und Post-Erhebungszeitraum aufgeführt. Nach Inbetriebnahme der NFP stieg das Durchschnittsalter um 2,6 Jahre (42,9 ± 17,9 vs. 45,5 ± 18,7; p < 0,001). Der Anteil fußläufig vorstelliger ZNA-Pat., die bei Aufnahme als niedrig-dringlich (Triagestufe 5) eingeschätzt wurden, verringerte sich von 21,4 % auf 9,0 % (p < 0,001), während der Anteil an stationären Aufnahmen nach Inbetriebnahme der NFP von 21,9 % auf 28,3 % (p < 0,001) zunahm. Vorzeitige Behandlungsabbrüche in der ZNA nahmen von 6,4 % auf 3,6 % (p < 0,001) ab. Der Anteil an Selbsteinweisenden reduzierte sich von 78,6 % auf 61,2 % (p < 0,001). Die Patientinnen und Patienten der NFP zeigten sich im Vergleich zu den fußläufig vorstelligen ZNA-Pat., die im Post-Zeitraum ambulant behandelt wurden (eTabelle 1), mit einem Durchschnittsalter von 38,8 ± 15,3 jünger und mit einem Anteil von 55,2 % Frauen (im Vergleich zu 51,8 % in der ZNA) weiblicher. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in der NFP betrug 90,7 ± 64,1 min (eTabelle 2).

Tabelle 1

Charakteristika der fußläufig vorstelligen Notaufnahmepatientinnen und -patienten (16.00–24.00 Uhr)

eTabelle 1

Charakteristika der ambulant behandelten, fußläufig vorstelligen Notaufnahmepatientinnen und -patienten

eTabelle 2

Charakteristika der Notfallpraxispatientinnen u. -patienten (16.00–24.00 Uhr)

Im Folgenden wurden die Veränderungen in der Population der fußläufig vorstelligen und ambulant behandelten ZNA-Pat. weiter untersucht. Wir beobachteten eine Abnahme dieser Patientinnen und Patienten nach Inbetriebnahme der NFP, wohingegen die Anzahl an stationär aufgenommenen Patientinnen und Patienten der ZNA konstant blieb (Grafik 2). Routinedaten des UKE für die gleichen Monate der Jahre 2016–2018 zeigten keine Veränderungen der täglichen Fallzahlen. Erst mit Einführung der NFP ab Oktober 2019 kam es zu einer Abnahme (eGrafik).

Grafik 2

Anzahl ambulant und stationär behandelter fußläufigvorstelliger Patientinnen und Patienten der Zentralen Notaufnahme (ZNA) vor und nach Einführung der Notfallpraxis (16.00–24.00 Uhr); angegebener Fehlerbereich: 95-%-Konfidenzintervall

eGrafik

Entwicklung der monatlichen Fallzahlen pro Tag im Vergleich zu den Vorjahren: durchschnittliche tägliche Anzahl fußläufig vorstelliger ZNA- Patientinnen und -Patienten von 16:00 bis 24:00 Uhr in Zweimonats abschnitten der Jahre 2016–2019. NFP, Notfallpraxis; Pat., Patientinnen und Patienten; ZNA, zentrale Notaufnahme

Tabelle 2 zeigt die Reduktion fußläufig vorstelliger, ambulant behandelter ZNA-Pat., aufgeteilt nach Fachdisziplinen und Diagnosegruppen. Die Gesamtzahl täglicher Patientinnen und Patienten reduzierte sich um 37,3 % (95-%-Konfidenzintervall [30,9 %; 43,8 %]). Wir verzeichneten eine Abnahme in sieben von zehn Fachdisziplinen der ZNA. In keiner Fachrichtung kam es zu einer Zunahme der ZNA-Pat. In allen Diagnosegruppen wurde eine Reduktion der Fallzahlen beobachtet.

Tabelle 2

Reduktion der fußläufig vorstelligen, ambulant behandelten ZNA-Patientinnen und -Patienten nach Fachrichtungen (16.00–24.00 Uhr)

In Tabelle 3 findet sich die durchschnittliche Aufenthaltsdauer fußläufig vorstelliger, ambulant behandelter ZNA-Pat. Es zeigte sich keine Änderung der Aufenthaltsdauer zwischen Prä- und Postzeitraum. In der Subgruppe der Selbsteinweisenden verzeichneten wir allerdings eine Reduktion um 17,6 min ([7,4; 27,8]; p = 0,02) bei einer durchschnittlichen Aufenthaltsdauer von 172 min im Prä-Zeitraum. Nach Aufteilung in Fachdisziplinen zeigten Patientinnen und Patienten der Unfallchirurgie eine Reduktion der Aufenthaltsdauer um 18,3 min: [4,8; 31,9]; p = 0,008. Die Patientinnen und Patienten der Dermatologie zeigten hingegen eine Erhöhung der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer um 35,1 min: [−65,4; −4,9]; p = 0,024. An Wochenenden und Feiertagen stellten wir eine Reduktion der Aufenthaltsdauer aller fußläufig vorstelligen, ambulant behandelten ZNA-Pat. um 18,8 min fest ([3,7; 33,8]; p = 0,014).

Tabelle 3

Veränderung der Aufenthaltsdauer fußläufig vorstelliger, ambulant behandelter ZNA-Patientinnen und -Patienten (16.00 – 24.00 Uhr)

Diskussion

Nach Inbetriebnahme der NFP kam es zu einem Rückgang der fußläufig vorstelligen, ambulant behandelten ZNA-Pat. von 37,3 %. Die Relevanz dieser Fallzahlreduktion zeigt sich in der beobachteten Verkürzung der Behandlungsdauer für die in der ZNA „verbliebenen“ Selbsteinweisenden. In der Gesamtbetrachtung von „verbliebenen“ ZNA-Pat. und NFP-Pat. war das mittlere monatliche Aufkommen unverändert, sodass sich keine Hinweise auf eine vermehrte „angebotsinduzierte Nachfrage“ für die ZNA fanden. Von den an die NFP weitergeleiteten Patientinnen und Patienten konnten 82,6 % dort von Fachärztinnen und -ärzten für Allgemeinmedizin mit den verfügbaren Mitteln (EKG, Ustix und Point-of-Care-Schnelltests, keine Labordiagnostik/Röntgendiagnostik/Sonografie) abschließend behandelt werden. Zudem war die mittlere Aufenthaltsdauer in der NFP um circa 50 % kürzer als in der ZNA, was für die NFP als eine ressourcenschonende Behandlungsoption sprechen könnte.

Die Effekte einer angegliederten allgemeinmedizinischen Versorgung in Notaufnahmen wurden bereits für verschiedene europäische Länder untersucht. Es zeigte sich allerdings eine deutliche Varianz in der Höhe der berichteten Fallzahlreduktion (16, 19, 26, 27, 28, 29, 30) (e6, e10, e14). Dies unterstreicht die Notwendigkeit von Studien im länderspezifischen Versorgungskontext.

Die in unserer Studie verzeichnete Reduktion fußläufig vorstelliger, ambulant behandelter ZNA-Pat. um 37,3 % bestätigt Einschätzungen für den deutschen Versorgungskontext, dass für circa 30 % der ambulant behandelten Patientinnen und Patienten in Notaufnahmen aus medizinischen und wirtschaftlichen Aspekten eine Behandlung durch den kassenärztlichen Notdienst geeigneter wäre (31). Aus Österreich wurden vergleichbare Ergebnisse nach Integration einer allgemeinmedizinischen Versorgung berichtet (32).

In der Literatur wird der Anteil an vorzeitigen Behandlungsabbrüchen in Notaufnahmen mit 2–5 % angegeben (33, 34). Der Anteil von 6,4 % an Abbrüchen (Prä-Beobachtungszeitraum) in unserer Studie erklärt sich über die Größe der ZNA und die Studienpopulation (fußläufig vorstellige Patientinnen und Patienten), in der die Wahrscheinlichkeit für Abbrüche höher ist.

Ein besonderer Fokus zur Frage der Prozessoptimierung von Notaufnahmen liegt auf Selbsteinweisenden (15, 28, 35, 36), deren Anteil an Notaufnahme-Pat. in der Literatur mit 44,7–72,0 % angegeben wird (15, 28, 37) (e6, e15). Der vergleichsweise hohe Anteil von 78,6 % Selbsteinweisenden (Prä-Beobachtungszeitraum) in unserer Studie erklärt sich damit, dass ausschließlich ambulant vorstellige Patientinnen und Patienten eingeschlossen wurden. Die Zuweisung über einen Rettungsdienst war ein Ausschlusskriterium, da für diese Patientinnen und Patienten keine Weiterleitung in die NFP möglich war. Der Anteil an Selbsteinweisenden reduzierte sich durch die Weiterleitungsmöglichkeit auf einen Anteil von 61,2 % mit dem Resultat einer um 17 min verkürzten Aufenthaltsdauer für die verbliebenen Selbsteinweisenden. In vergleichbaren Studien zeigte sich hinsichtlich einer Verkürzung der Aufenthaltsdauer kein einheitliches Bild (23, 26, 38), mitunter wurde sogar eine Verlängerung berichtet (28, 32). Wir erfassten lediglich für die Subgruppe der dermatologischen Patientinnen und Patienten – trotz Reduktion der Patientenzahlen – eine Verlängerung der Aufenthaltsdauer. Möglicherweise konzentrierten sich die dermatologischen Dienstärztinnen und -ärzte als Folge der stark verringerten ZNA-Patientenzahlen mehr auf die Versorgung stationärer Patientinnen und Patienten, was wiederum zu längeren Behandlungszeiten in der ZNA geführt haben könnte.

Ob die fachspezifische Aufenthaltsdauer ambulanter Notaufnahmepatientinnen und -patienten ein geeignetes Maß zur Prozessoptimierung ist, sollte daher zumindest für interdisziplinäre Notaufnahmen mit Ärztinnen und Ärzten vieler Fachrichtungen überprüft werden. Hier zeigt sich auch, dass NFP eine kontinuierliche Prozessoptimierung in Notaufnahmen nicht ersetzen können. Zur Überwindung einer strikten Trennung in „zuständige“ Fachrichtungen wurde in Deutschland beispielsweise die Zusatzweiterbildung „klinische Akut- und Notfallmedizin“ mit dem Ziel eingeführt, ZNA-Ärztinnen und -Ärzte zu befähigen, ein fächerübergreifendes Spektrum an Notfällen kompetent zu behandeln (39).

Die Unfallchirurgie als Fachrichtung mit dem größten Aufkommen fußläufig vorstelliger Patientinnen und Patienten wies bei Selbsteinweisenden eine deutliche Reduktion der Aufenthaltsdauer auf (18,3 min). Passend dazu verzeichnete eine aktuelle Erhebung aus Deutschland, dass bei 94,5 % der Selbsteinweisenden mit Leitsymptom „Trauma“ keine stationäre Aufnahme erfolgte. Die Autorin und die Autoren schlossen daraus, dass für diese Patientinnen und Patienten eine Behandlung im ambulanten Sektor möglich wäre und fordern alternative ambulante Versorgungsmöglichkeiten (37). Dass eine angegliederte allgemeinmedizinische Versorgung in Notaufnahmen besonders zu einer Reduktion traumatologischer und dermatologischer Fälle führt, konnte auch international mehrfach gezeigt werden (20, 32).

Notfallpraxen in direkter Nähe zu Notaufnahmen sowie „integrierte Notfallzentren“ (INZ) wurden bereits 2018 vom Sachverständigenrat „Gesundheit“ empfohlen und im Jahr 2023 von der „Regierungskommission für bedarfsgerechte Krankenhausversorgung“ gefordert (40). Unsere Daten zeigen, dass allein die Weiterleitungsmöglichkeit an eine angrenzende NFP zu Fallzahlreduktion und Wartezeitverkürzung in der Notaufnahme führt. Für > 80 % der weitergeleiteten Pat. waren die diagnostischen und personellen Ressourcen der NFP ausreichend; bei kürzerer Aufenthaltsdauer (172 min ZNA vs. 91 min NFP).

Ob eine stärkere Verzahnung von ZNA und NFP in Form eines INZ mit gemeinsamem Tresen zu einer weiteren Optimierung der Ressourcennutzung führt, sollte in künftigen Studien untersucht werden.

Stärken und Limitationen

Dies ist nach unserem Wissen die erste Studie im deutschen Versorgungskontext, welche die Einführung einer allgemeinmedizinischen Notfallpraxis an einer universitären Notaufnahme untersucht. Durch die vergleichsweise hohe Fallzahl und Rücklaufquote von über 86 % kann von einer Repräsentativität der Stichprobe in Bezug auf fußläufig vorstellige Patientinnen und Patienten in Notaufnahmen ausgegangen werden. Unsere Ergebnisse erlauben eine Quantifizierung für einzelne Fachdisziplinen und könnten für die Bedarfsplanung einer interdisziplinären Notaufnahme unter qualitätssichernden und gesundheitsökonomischen Aspekten hilfreich sein.

Aufgrund des Studiendesigns können wir saisonale Faktoren, wie beispielsweise häufigere Verletzungen durch Stürze in Wintermonaten, nicht sicher ausschließen. Allerdings zeigte sich eine deutliche Tendenz zur Abnahme der ambulanten ZNA-Pat. im Post-Zeitraum, bei gleichbleibenden stationären Aufnahmen (Grafik 2). Anonymisierte Routinedaten der Vorjahre 2016–2018 ergaben ebenfalls keine Hinweise auf saisonale Faktoren (eGrafik). Organisatorische Anpassungen wie Aufstockungen des Personalschlüssels der ZNA erfolgten im Erhebungszeitraum nicht.

Eine weitere Limitation ist das Fehlen einer Kontrollgruppe. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf Notaufnahmen nicht maximalversorgender Kliniken außerhalb von Großstädten ist möglicherweise eingeschränkt.

Resümee

Eine allgemeinmedizinisch geführte NFP in räumlicher Nähe zur Notaufnahme einer Universitätsklinik kann zu einer Reduktion von ambulant behandelten Patientinnen und Patienten, kürzeren Behandlungszeiten und weniger Behandlungsabbrüchen in der Notaufnahme führen. Die Mehrheit der an die NFP weitergeleiteten Patientinnen und Patienten kann dort abschließend behandelt werden. Weitere multizentrische Studien zur Quantifizierung des Entlastungspotenzials von Notfallpraxen (auch außerhalb von urbanen/universitären Settings) sollten folgen.

Danksagung

Die Studie wurde aus Eigenmitteln des Instituts und Poliklinik für Allgemeinmedizin und der Zentralen Notaufnahme (ZNA) des UKE finanziert. Wir danken dem Case-Management und den aufnehmenden Pflegekräften der ZNA des UKE und der Notfallpraxis für die Unterstützung bei der Rekrutierung. Außerdem danken wir allen teilnehmenden Patientinnen und Patienten.

Interessenkonflikt
Die Autorinnen und die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16.12.2022, revidierte Fassung angenommen: 11.05.2023

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jan Hendrik Oltrogge-Abiry
Institut und Poliklinik für Allgemeinmedizin
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52, 20246 Hamburg

Zitierweise
Bessert B, Oltrogge-Abiry JH, Peters PS, Schmalstieg-Bahr K, Bobardt-Hartshorn JS, Pohontsch NJ, Bracht S, Mayer-Runge U, Scherer M: Synergism of an urgent care walk-in clinic with an emergency department—a pre–post comparative study.
Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 491–8. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0127

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur, eTabellen, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/m2023.0127 oder über QR-Code

Literatur

1. Morley C, Unwin M, Peterson GM, Stankovich J, Kinsman L: Emergency department crowding: a systematic review of causes, consequences and solutions. PLoS One 2018; 13: e0203316

2. George F, Evridiki K: The effect of emergency department crowding on patient outcomes. Health Sci J 2015; 9: 1–6.

3. Hoot NR, Aronsky D: Systematic review of emergency department crowding: causes, effects, and solutions. Ann Emerg Med 2008; 52: 126–36

4. McKenna P, Heslin SM, Viccellio P, Mallon WK, Hernandez C, Morley EJ: Emergency department and hospital crowding: causes, consequences, and cures. Clin Exp Emerg Med 2019; 6: 189–95

5. Naouri D, Ranchon G, Vuagnat A, Schmidt J, El Khoury C, Yordanov Y: Factors associated with inappropriate use of emergency departments: findings from a cross-sectional national study in France. BMJ Qual Saf 2020; 29: 449–64

6. Magnusson C, Ryge H, Scott F, Herlitz J, Axelsson C: Limited need for hospital resources among patients brought to hospital by the emergency medical services. BMC Emerg Med 2021; 21: 156

7. Reinhold AK, Greiner F, Schirrmeister W, Walcher F, Erdmann B: [Even low-acuity patients prefer hospital-based emergency care: a survey of non-urgent patients in an emergency department with unique regional position]. Med Klin Intensivmed Notfmed 2021; 116: 511–21

8. Scherer M, Lühmann D, Kazek A, Hansen H, Schäfer I: Patients attending emergency departments—a cross-sectional study of subjectively perceived treatment urgency and motivation for attending. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 645–52

9. Oltrogge JH, Brandt, B, Mayer-Runge U, et al. Zentrale Notaufnahme einer Universitätsklinik: Vergleich der Patientenallokation durch Pflegekräfte oder Allgemeinmediziner. Z Allg Med 2019; 95: 252–8. https://doi.org/10.3238/zfa.2019.0252-0258 (last accessed on 30 May 2023).

10. Krämer J, Schreyögg J: Substituting emergency services: primary care vs. hospital care. Health Policy 2019; 123: 1053–60

11. Holzinger F, Oslislo S, Möckel M, Schenk L, Pigorsch M, Heintze C: Self-referred walk-in patients in the emergency department—who and why? Consultation determinants in a multicenter study of respiratory patients in Berlin, Germany. BMC Health Serv Res 2020; 20: 848

12. Schmiedhofer M, Möckel M, Slagman A, Frick J, Ruhla S, Searle J: Patient motives behind low-acuity visits to the emergency department in Germany: a qualitative study comparing urban and rural sites. BMJ Open 2016; 6: e013323

13. Searle J, Muller R, Slagman A, et al.: Überfüllung der Notaufnahmen: Gründe und populationsbezogene Einflussfaktoren. Notf Rettungsmedizin 2015; 18: 306–15

14. Bosmans JE, Boeke AJ, Van Randwijck-Jacobze ME, et al.: Addition of a general practitioner to the accident and emergency department: a cost-effective innovation in emergency care. Emerg Med J 2012; 29: 192–6

15. Chmiel C, Wang M, Sidler P, Eichler K, Rosemann T, Senn O: Implementation of a hospital-integrated general practice—a successful way to reduce the burden of inappropriate emergency-department use. Swiss Med Wkly 2016; 146: w14284

16. Crawford J, Cooper S, Cant R, DeSouza R: The impact of walk-in centres and GP co-operatives on emergency department presentations: a systematic review of the literature. Int Emerg Nurs 2017; 34: 36–42

17. Edwards M, Cooper A, Davies F, et al.: Emergency department clinical leads’ experiences of implementing primary care services where GPs work in or alongside emergency departments in the UK: a qualitative study. BMC Emerg Med 2020; 20: 1–10

18. Foster H, Moffat KR, Burns N, Gannon M, Macdonald S, O’donnell CA: What do we know about demand, use and outcomes in primary care out-of-hours services? A systematic scoping review of international literature. BMJ Open 2020; 10: e033481

19. Smits M, Rutten M, Keizer E, Wensing M, Westert G, Giesen P: The development and performance of after-hours primary care in the Netherlands: a narrative review. Ann Intern Med 2017; 166: 737–42

20. Thijssen WAMH, Van Miero E, Willekens M, et al.: Complaints and diagnoses of emergency department patients in the Netherlands: a comparative study of integrated primary and emergency care. PLoS One 2015; 10: 1–11

21. Uthman OA, Walker C, Lahiri S, et al.: General practitioners providing non-urgent care in emergency department: a natural experiment. BMJ Open 2018; 8: 1–7

22. Cooper A, Davies F, Edwards M, et al.: The impact of general practitioners working in or alongside emergency departments: a rapid realist review. BMJ Open 2019; 9: 1–11

23. Ramlakhan S, Mason S, O’Keeffe C, Ramtahal A, Ablard S: Primary care services located with EDs: a review of effectiveness. Emerg Med J 2016; 33: 495–503

24. Van den Heede K, Van de Voorde C: Interventions to reduce emergency department utilisation: a review of reviews. Health Policy 2016; 120: 1337–49

25. Romeo M, Money J, Toloo GS, Lim D: Effectiveness of general practice availability in reducing avoidable utilisation of emergency departments: a rapid review of the literature. 2020. www.doi.org/10.5204/rep.eprints.204642 (last accessed on May 30 2023)

26. Salisbury C, Hollinghurst S, Montgomery A, et al.: The impact of co-located NHS walk-in centres on emergency departments. Emerg Med J 2007; 24: 265–9

27. Van Gils-Van Rooij ESJ, Yzermans CJ, Broekman SM, Meijboom BR, Welling GP, De Bakker DH: Out-of-hours care collaboration between general practitioners and hospital emergency departments in the Netherlands. J Am Board Fam Med 2015; 28: 807–15

28. van Veelen MJ, van den Brand CL, Reijnen R, van der Linden MC: Effects of a general practitioner cooperative co-located with an emergency department on patient throughput. World J Emerg Med 2016; 7: 270–3

29. Arain M, Campbell MJ, Nicholl JP: Impact of a GP-led walk-in centre on NHS emergency departments. Emerg Med J 2015; 32: 295–300

30. Chalder M, Sharp D, Moore L, Salisbury C: Impact of NHS walk-in centres on the workload of other local healthcare providers: time series analysis. BMJ 2003; 326: 532

31. Haas C, Larbig M, Schöpke T, et al.: Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus. Deutsche Gesellschaft für interdiziplinäre Notfall- und Akutmedizin 2015; 1–82.

32. Fuhrmann V, Herkner H, Laggner AN, Roth D: Short- and intermediate-term effects of a hospital-integrated walk-in clinic on emergency department-visits and case mix. Am J Emerg Med 2021; 46: 410–5

33. Li DR, Brennan JJ, Kreshak AA, Castillo EM, Vilke GM: Patients who leave the emergency department without being seen and their follow-up behavior: a retrospective descriptive analysis. J Emerg Med 2019; 57: 106–13

34. Roby N, Smith H, Hurdelbrink J, et al.: Characteristics and retention of emergency department patients who left without being seen (LWBS). Intern Emerg Med 2022; 17: 551–8

35. Henricson J, Ekelund U, Hartman J, Ziegler B, Kurland L, Björk Wilhelms D: Pathways to the emergency department—a national, cross-sectional study in Sweden. BMC Emerg Med 2022; 22: 58

36. Rutten M, Vrielink F, Smits M, Giesen P: Patient and care characteristics of self-referrals treated by the general practitioner cooperative at emergency-care-access-points in the Netherlands. BMC Fam Pract 2017; 18: 62

37. Gries A, Schrimpf AM, von Dercks N: Hospital emergency departments—utilization and resource deployment in the hospital as a function of the type of referral. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 640–6

38. Thijssen WAMH, Kraaijvanger N, Barten DG, Boerma MLM, Giesen P, Wensing M: Impact of a well-developed primary care system on the length of stay in emergency departments in the Netherlands: a multicenter study. BMC Health Serv Res 2016; 16: 1–8

39. Schultze A, Mayer-Runge U: Notfallversorgung – Reformbedarf aus stationärer Sicht. Inn Med 2022; 63: 914–22

40. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung. Gutachten 2018. www.svr-gesundheit.de/fileadmin/Gutachten/Gutachten_2018/Gutachten_2018.pdf (last accessed on 18 March 2023).

e1. Pines JM, Hilton JA, Weber EJ, et al.: International perspectives on emergency department crowding. Acad Emerg Med 2011; 18: 1358–70

e2. Baibergenova A, Jokovic A, Gushue S: Missed opportunity: patients who leave emergency departments without being seen. Health Policy 2006; 1: 35–42.

e3. Bittencourt RJ, de Medeiros Stevanato A, Bragança CTNM, Gottems LBD, O’Dwyer G: Interventions in overcrowding of emergency departments: an overview of systematic reviews. Rev Saude Publica 2020; 54: 1–13

e4. Sun BC, Hsia RY, Weiss RE, et al.: Effect of emergency department crowding on outcomes of admitted patients. Ann Emerg Med 2013; 61: 605–11.e6

e5. Carret MLV, Fassa ACG, Domingues MR: Inappropriate use of emergency services: a systematic review of prevalence and associated factors. Cad Saúde Pública 2009; 25: 7–28

e6. Van Uden CJT, Winkens RAG, Wesseling G, Fiolet HFBM, Van Schayck OCP, Crebolder HFJM: The impact of a primary care physician cooperative on the caseload of an emergency department: the Maastricht integrated out-of-hours service. J Gen Intern Med 2005; 20: 612–7

e7. Ellbrant J, Åkeson J, Sletten H, Eckner J, Karlsland Åkeson P: Adjacent primary care may reduce less urgent pediatric emergency department visits. J Prim Care Community Health 2020; 11: 2150132720926276

e8. Leigh S, Mehta B, Dummer L, et al.: Management of non-urgent paediatric emergency department attendances by GPs: a retrospective observational study. Br J Gen Pract 2020; 71: e22–e30

e9. Chmiel C, Huber CA, Rosemann T, et al.: Walk-ins seeking treatment at an emergency department or general practitioner out-of-hours service: a cross-sectional comparison. BMC Health Serv Res 2011; 11: 94

e10. Thijssen WAMH, Wijnen-van Houts M, Koetsenruijter J, Giesen P, Wensing M: The impact on emergency department utilization and patient flows after integrating with a general practitioner cooperative: an observational study. Emerg Med Int 2013; 2013: 1–8

e11. Flores-Mateo G, Violan-Fors C, Carrillo-Santisteve P, Peiró S, Argimon JM: Effectiveness of organizational interventions to reduce emergency department utilization: a systematic review. PLoS One 2012; 7: e35903

e12. Scherer M, Boczor S, Weinberg J, et al. Allgemeinmedizin in einer Universitätsklinik — Ergebnisse eines Pilotprojekts. Z Allg Med 2014: 90, 165–17. https://doi.org/10.3238/zfa.2014.0165-0173. (last accessed on 30 May 2023)

e13. WHO: International classification of primary care. Second edition (ICPC-2). www.who.int/standards/classifications/other-classifications/international-classification-of-primary-care (last accessed on 24 May 2023).

e14. van Uden CJT: Does setting up out of hours primary care cooperatives outside a hospital reduce demand for emergency care? Emerg Med J 2004; 21: 722–3

e15. Philips H, Remmen R, Van Royen P, et al.: What’s the effect of the implementation of general practitioner cooperatives on caseload? Prospective intervention study on primary and secondary care. BMC Health Serv Res 2010; 10: 222