ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2000Klinisches und sonographisches Screening der Säuglingshüfte

MEDIZIN: Die Übersicht

Klinisches und sonographisches Screening der Säuglingshüfte

Dtsch Arztebl 2000; 97(23): A-1593 / B-1365 / C-1268

Günther, Klaus-Peter; Allhoff, Peter; Kries, Rüdiger von; Niethard, Fritz U.; Altenhofen, Lutz

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Angeborene Hüftgelenkluxationen und -dysplasien sind häufig für die Entwicklung sekundärer Koxarthrosen verantwortlich. Unter der Moderation des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung wurden 1996 klinische und sonographische Leitlinien definiert. Die Evaluation zeigt, dass die Leitlinien in 27 Prozent der untersuchten Kinder nicht eingehalten wurden. Darüber hinaus wurde eine Abnahme der Behandlungsfälle registriert. Es besteht weiterhin Behandlungsbedarf, weil sich ein primär unauffälliger klinischer und sonographischer Befund im Verlauf verschlechtert oder die Primärtherapie ineffektiv ist. Die Gruppe der prognostisch ungünstigen Hüftgelenkluxationen erfordert eine längerfristige Beobachtung.
Schlüsselwörter: Hüftsonographie, Hüftgelenkluxation, Hüftgelenkdysplasie, Screening, Evaluation

SUMMARY
Evaluation of Ultrasound Examination of Hip Screening
Congenital luxations and dysplasias of the hip are often responsible for the development of secondary coxarthrosis. Clinical and sonographical guidelines have been defined in Germany in 1996. In 27 per cent of all children these guidelines are not applied properly. There has also been a decline in the treatment of this disorder. Treatment is necessary, as normal clinical and sonographical findings may change with time and sometimes first line treatment is ineffective. The group of hip luxations with a poor prognosis requires a long follow-up.
Key words: Sonographical hip examination, hip luxation, hip dysplasia, screening, evaluation

Die angeborene Hüftgelenkluxation und -dysplasie sind häufig (10, 20) und nach wie vor die wesentliche Ursache für die Entstehung sekundärer Koxarthrosen (12, 13, 19). Der Behandlungsaufwand im Kindesalter, die Frühinvalidität beim Erwachsenen und der häufig notwendige Hüftgelenkersatz erklären die große sozialmedizinische Bedeutung (3, 14). In vielen Ländern werden daher Vorsorgekonzepte durch Früherkennung angeboten (10).
Im angloamerikanischen und skandinavischen Raum wird die alleinige klinische Untersuchung als Screeningverfahren der Neugeborenenhüfte propagiert. In Ergänzung zu diesen Techniken soll die Hüftsonographie nach Graf (8) als nicht strahlenbelastendes bildgebendes Verfahren eine wesentliche Verbesserung des Screening auf Hüftgelenkluxationen hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität erzielen. In der BRD ist daher seit dem 1. Januar 1996 ein hüftsonographisches Screening etabliert (1, 15).
Anders als in Österreich, wo zwei Untersuchungen üblich waren, wurde in Deutschland eine einmalige sonographische und klinische Untersuchung als fester Bestandteil des Früherkennungsprogramms im Kindesalter bei der U3 als Kompromiss etabliert. Klinisch oder anamnestisch auffällige Risikokinder sollten aber bereits spätestens bei der U2 einer Ultraschalluntersuchung unterzogen werden. Dies wurde ebenso wie die empfohlenen Konsequenzen in Abhängigkeit von Alter und Ausgangsbefund in Leitlinien festgelegt (1, 15, 16). An der Entwicklung dieser Leitlinien, die unter der Moderation des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung im Jahr 1996 stattfand, waren Repräsentanten nahezu aller einschlägig mit dem Gesundheitsproblem befassten ärztlichen Berufsverbände und Fachgesellschaften beteiligt. Das hierbei entwickelte Verfahren eines klinischen und sonographischen Hüftdysplasiescreening mit einem in der Regel nicht bereits im Neugeborenenalter erfolgenden und dezentral durchgeführten hüftsonographischen Screening ist neuartig und noch nicht umfassend evaluiert. Dem Programm wurde daher teilweise mit großer Skepsis begegnet. Wesentliche Kritikpunkte sind, dass auf die generelle Ultraschalluntersuchung unmittelbar nach der Geburt nicht verzichtet werden könne und dass eine Kontrolluntersuchung bei allen gescreenten Kindern, unabhängig vom Ausgangsbefund, notwendig sei. Ein weiterer nachgeordneter Kritikpunkt wurde darin gesehen, dass mit einer Verlagerung des hüftsonographischen Screening in den vertragsärztlichen Bereich (Praxen von Kinderärzten und Orthopäden) negative Auswirkungen auf die Ausbildungsmöglichkeiten hinsichtlich hüftsonographischer Techniken der Kliniken zu befürchten sind (16). Dementsprechend wäre längerfristig eine Verschlechterung des Kenntnisstands der ärztlichen Untersucher und der Qualität sonographischer Untersuchungen zu befürchten.
Ist einmalige Untersuchung ausreichend?
Ob eine einmalige Untersuchung für Kinder, bei denen aufgrund fehlender anamnestischer und klinischer Risikomerkmale eine Untersuchung erst im Rahmen der U3 erfolgt, ausreichend ist, kann nur durch flächendeckende Untersuchungen zur Effektivität (Ergebnisqualität) ermittelt werden. Diese Auffassung vertraten bereits die Repräsentanten der ärztlichen Berufsverbände und der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften, die an der Erarbeitung der Leitlinie zum hüftsonographischen Screening beteiligt waren.
Nachdem das Zentralinstitut eine solche Erhebung für die Bundesrepublik im Zeitraum von 1997 bis 1998 finanziert hatte, verständigte sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen auf die Fortsetzung eines solchen Projekts bis zum Jahr 2002. Die Erhebung wird über die Orthopädische Universitätsklinik Aachen in Zusammenarbeit mit dem Kinderzentrum der Universität München durchgeführt. Ziel ist es, gesicherte Aussagen über die Ergebnisqualität des hüftsonographischen Screening in der Bundesrepublik Deutschland zu generieren.
Als Indikator der Ergebnisqualität wurde die Behandlungsbedürftigkeit von Hüftdysplasien und
-luxationen durch geschlossene beziehungsweise offene Repositionen und Osteotomien bei in allen deutschen Krankenhäusern versorgten Kleinkindern herangezogen. Hierbei geht man von der Erwartung aus, dass bei rechtzeitiger Diagnosestellung und sofort eingeleiteter konservativer Therapie die Häufigkeit weiterführender operativer Maßnahmen verringert wird. Die Zu- und Ab-
nahme weiterführender Maßnahmen ist folglich ein geeigneter Indikator zur Beurteilung der Effektivität des Screeningprogramms. Da diese Fälle meist eine stationäre Behandlung
erfordern, wurde durch die Erhe-
bung der Inzidenz stationär repo-
sitions- oder operationspflichtiger Hüftdysplasien und -luxationen bei Kindern vor dem fünften Lebensjahr den folgenden Fragen nachgegangen:
c Kommt es seit dem 1. Januar 1996 zu einer Abnahme der Behandlungsfälle?
c In welchem Umfang besteht auch trotz eines regelrechten Screening weiterhin Behandlungsbedarf?
c Welches sind die Ursachen für möglicherweise weiterhin auftretende repositions- oder operationspflichtige Hüftdysplasien und -luxationen?
In unmittelbarem Zusammenhang hiermit steht die Frage, ob die seinerzeit formulierten Leitlinien ausreichende Akzeptanz finden. Die Bereitschaft der hüftsonographierenden Ärzte, den hierin enthaltenen Empfehlungen zu folgen, lässt sich als Indikator der Prozessqualität des Ultraschallscreening beschreiben.
Mit der Einführung der Hüftsonographie als Screeningmaßnahme im Jahr 1996 wurde allen an dieser Maßnahme beteiligten Vertragsärzten eine Dokumentationspflicht zur Auflage gemacht. Hierbei sollte für jeden Abrechnungsfall dargelegt werden, ob und welche anamnestischen oder klinischen Risiken einer Hüftdysplasie und -luxation bereits bestehen, ob schon in den ersten
Lebenstagen eine Hüftsonographie durchgeführt worden ist und wie der aktuelle hüftsonographische Befund lautet.
Ferner sind die entsprechenden Ärzte gehalten darzulegen, welche unmittelbaren Maßnahmen aus den aktuellen Befunden zu ziehen sind. Die Dokumentation der Befunde erfolgt auf einem Einlegeblatt in das gelbe Früherkennungsheft, dessen Durchschlag ärztlicherseits den Kassenärztlichen Vereinigungen zuzustellen ist.
Material und Methodik
Struktur- und Prozessqualität des Programms werden seit dem Jahr 1997 durch ein unabhängiges Forschungsinstitut auf dem Weg einer Vollerhebung über alle Einlegebögen zur U3 aus dem Vorsorgeheft untersucht. Für die Evaluation der Ergebnisqualität wurde in Anlehnung an eine vergleichbare Studie in Großbritannien (7) eine bundesweite Erhebung konzipiert, deren Methodik (Active Surveillance) aus dem ESPED-Modell (Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland) basiert.
Dabei wurden an alle (kinder-)
orthopädischen Kliniken in der BRD, die Kinder mit Hüftreifungsstörungen und Hüftdysplasie behandeln, ab dem 1. Mai 1997 monatliche Meldekarten versandt. Auf diesen sollte die Zahl der im jeweiligen Monat in der betreffenden Klinik zur geschlossenen Reposition, offenen Reposition und Osteotomie stationär aufgenommenen Patienten eingetragen werden. Von der Erfassung ausgeschlossen waren Säuglinge bis zur zehnten Lebenswoche mit Erfassung im planmäßigen Screening und zeitgerechter Behandlung sowie Kinder nach dem fünften Lebensjahr. Nach Rücksendung der verschickten Meldekarten wurden den Kliniken anschließend detaillierte Fragebögen zugesandt, die verschlüsselte Angaben zu Alter, Geburtsland, Aufnahmezeitpunkt, Erstdiagnose sowie eventuell vorliegenden Grunderkrankungen erhoben.
Die Auswertung der eingegangenen Fragebögen erfolgte durch einen für die Hüftdysplasie und -sonographie spezialisierten Facharzt für Orthopädie, der den Einschluss in die Zielgruppe überprüfte und eine Zuordnung von Gründen für das Versagen des Ultraschallscreening vornahm. Patienten mit teratologischer Hüftgelenkluxation sowie mit neuromuskulären Erkrankungen wurden ausgeschlossen. Neben der bereits genannten Altersbeschränkung erfolgte ein Ausschluss gemeldeter Patienten, wenn sie nicht in Deutschland geboren waren, die stationäre Aufnahme vor dem 1. Mai 1997 lag oder eine nicht den oben genannten Zielmaßnahmen entsprechende Therapie durchgeführt worden war.
Die deskriptive Datenanalyse erfolgte im Institut für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin der LMU München (Pädiatrische Epidemiologie) unter Verwendung des Statistikprogramms SPSS. Die Kalkulation einer nicht adjustierten Inzidenz durchgeführter Maßnahmen basiert auf der Berechnung von behandelten Fällen pro 1 000 Lebendgeburten im Jahr 1997.
Darstellung der Struktur- und Prozessqualität
Im ersten Jahr nach Einführung des Programms wurden 262 200 hüftsonographische Screeningleistungen (EBM-Ziffer 152) von Vertragsärzten abgerechnet. Im Jahr 1997 stieg diese Zahl auf 394 148 Abrechnungsfälle. Von den im Jahr 1997 ausreichend dokumentierten 249 604 Einlegebögen wurden 80,7 Prozent von Kinderärzten, 16,8 Prozent von Orthopäden und 2,5 Prozent von anderen Fachgruppen erstellt. Bei der Untersuchung waren die Kinder durchschnittlich 5,5 Wochen alt (Kinderärzte 36 Tage, Orthopäden 39 Tage). Ein Viertel der Kinder war bereits vorausgehend untersucht worden. Die klinische Untersuchung zum Zeitpunkt der dritten Früherkennungsuntersuchung erbrachte bei Orthopäden doppelt so häufig positive Instabilitätsbefunde wie bei Pädiatern (0,6 Prozent beziehungsweise 0,3 Prozent).
Auffällige Unterschiede zwischen Pädiatern und Orthopäden bestanden ferner hinsichtlich der hüftsonographischen Befunde sowie der empfohlenen Konsequenzen. Nur bei 74,7 Prozent aller untersuchten Kinder entsprechen die aufgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen den Empfehlungen der Leitlinie zum hüftsonographischen Screening. In 5,7 Prozent wird zu wenig und immerhin in 19,6 Prozent
zu viel an Kontrolluntersuchungen und Therapie vorgesehen (Tabelle 1).
Die häufigste Abweichung von der Leitlinie ist begründet durch die Empfehlung einer Kontrollsonographie bei Kindern mit einem alpha-Winkel von mehr als 56 Grad. Hervorzuheben sind insgesamt zwei Gruppen: Einerseits die vermutlich übertherapierten Kinder, bei denen gemäß den Leitlinien lediglich eine Kontrolluntersuchung, jedoch keine Therapie vorgesehen ist. Andererseits die 5,5 Prozent der vermutlich unterbehandelten Kinder, bei denen leitliniengemäß eine Behandlung vorgesehen ist, die aber offenbar keiner Maßnahme zugeführt werden. Bemerkenswert sind die fachspezifischen Differenzen in der Befolgung der Leitlinien. Während die Pädiater bei jedem fünften Untersuchungsfall über die Leitlinien hinausgehende Kontroll- und Therapieempfehlungen abgeben, sprechen sich die Orthopäden bei jedem dritten Fall für Maßnahmen aus, die von der Leitlinie nicht vorgesehen sind (Tabelle 2).
Im Jahr 1997 wurde eine leichte Verbesserung der Befolgung der Leitlinien im Vergleich zum Vorjahr festgestellt.
Auswertung der Ergebnisqualität
Auf die Aussendung von insgesamt 2 747 Meldekarten im Zeitraum vom 1. 5. 1996 bis 30. 4. 1998 (91 Prozent Rücklauf) gingen 478 letztlich auswertbare Fallmeldungen ein (Textkasten). Davon waren jedoch insgesamt 157 Patienten nicht als „Fall“ klassifizierbar und mussten ausgeschlossen werden (23-mal im Ausland geboren, 104-mal falsches Alter, 34-mal lagen andere Grunderkrankungen vorlagen, 52 Fälle ohne Reposition/Osteotomie, 54 Fälle mit falschem Meldezeitraum). Es verblieben 211 „Fälle“, bei denen Repositionen oder Osteotomien im Erhebungszeitraum durchgeführt wurden (Grafik 1), wobei bei 161 Kindern die operative Maßnahme die erste Intervention seit der Geburt darstellte.
Bei mehr als einem Drittel der ersten operativen Eingriffe waren offene Repositionen oder Osteotomien durchgeführt worden. Extensionsbehandlungen und Fixation und/oder Arthrographien waren mit jeweils einem weiteren Drittel am Gesamtaufkommen der ersten operativen Eingriffe beteiligt. Bezogen auf die schwersten operativen Eingriffe sind offene Reposition und Osteotomien deutlich häufiger aufgetreten und machten fast die Hälfte der Fälle aus. Die Höhe der Fallmeldungen entspricht einer nicht adjustierten Inzidenz von 0,2 Maßnahmen („first operative procedure“) pro 1 000 Lebendgeburten im Jahr 1997.
102 (79,1 Prozent) der behandelten 129 Fälle waren Mädchen und 25 (19,1 Prozent) waren Jungen. Bei zwei Kindern (1,6 Prozent) ist das Geschlecht nicht dokumentiert. Obwohl die stationäre Aufnahme bei den meisten Kindern (52,6 Prozent) zwischen dem vierten und zwölften Lebensmonat erfolgte (Grafik 2), zeigt die Altersverteilung einen Median von 15,9 Monaten (1,1 bis 57,1 Monate). In Grafik 3 und 4 sind Screeningverhalten und die beim Screening erhobenen Befunde dargestellt. Während bei der Mehrzahl der Fälle (51,2 Prozent) zeitgerecht – spätestens im Rahmen der U3 – ein sonographisches Hüftscreening erfolgte, ist in 35,1 Prozent der Fälle die Sonographie verspätet oder gar nicht durchgeführt worden. Von 24 Kindern ohne Screeningmaßnahme sind zehn (41,6 Prozent) vor Einführung des Hüftscreening (1. Januar 1996) geboren und 14 (58,4 Prozent) danach. In neun Fällen (13,4 Prozent) mit termingemäß durchgeführter Sonographie ist ein unauffälliger Screeningbefund (Hüfttyp 1a/b oder 2a+ nach Graf, [9] beziehungsweise Alpha-Winkel > 55°) angegeben.
Bei Kindern mit auffälligem Screeningbefund (Hüfttyp 2a- nach Graf, [9] oder schlechter beziehungsweise Alpha-Winkel < 55°) beziehungsweise bei nicht bekanntem Screeningbefund (n = 57) erfolgte in drei Fällen (5,2 Prozent) keine Therapie. In 45 Fällen (79,3 Prozent) wurde eine Therapiemaßnahme zeitgerecht eingeleitet, war jedoch nicht ausreichend effektiv, um eine später notwendige stationäre Aufnahme zu verhindern. Bei insgesamt neun Fällen (15,5 Prozent) ist aufgrund der vorliegenden Angaben nicht mehr beurteilbar, ob eine Therapie korrekt eingeleitet oder unterlassen wurde.
Weniger spät erkannte Hüftgelenkluxationen
Über die Vorteile des sonographischen Hüftdysplasiescreening wird international immer noch heftig diskutiert. Vor allem im angloamerikanischen Sprachraum wird die Effizienz der sonographischen Untersuchung in Zweifel gestellt. Catterall (1994) hält das „unidentifizierba-
re Rauschen“ des sonographischen Bildes für wenig aussagekräftig und die klinischen Screeningprogramme nach wie vor für überlegen.
Dem stehen tägliche klinische Erfahrungen im deutschsprachigen Raum gegenüber. Es besteht kein Zweifel daran, dass seit der Einführung der Ultraschalluntersuchung ein deutlicher Rückgang der spät erkannten Hüftgelenkluxationen zu verzeichnen ist (6). Wel-
chen Anteil das hüftsonographische Screening an dieser Entwicklung präzise hat, ist nicht geklärt. Screeningprogramme aus Österreich belegen einen Rückgang der Behandlungsrate für Kinder mit konservativen Maßnahmen von circa 13 Prozent vor Einführung der sonographischen Untersuchung auf circa 6,5 Prozent für 1994 (11). Gleichzeitig ging auch die Anzahl operativer Eingriffe zurück. Um eine unnötig hohe Anzahl an Kontrolluntersuchungen zu vermeiden, haben Grill und Müller ein Routinescreening im Alter von vier bis sechs Wochen (und nur bei Kindern mit Risikofaktoren auch unmittelbar nach Geburt) empfohlen.
Vor dem Hintergrund der Kostensituation ist in Deutschland diese Regelung als Kompromisslösung zustande gekommen. Da dieses Verfahren noch nicht umfassend evaluiert ist, wurde das klinische und sonographische Screening der Säuglingshüfte durch interdisziplinär entwickelte Leitlinien straff reguliert und das Programm mit aufwendigen Studien begleitet.
Werden die Leitlinien
akzeptiert?
Die Untersuchungen zur Struktur- und Prozessqualität des Programms unter Hinzuziehung der Dokumentationsbögen zeigen, dass die Leitlinien bei 27 Prozent der untersuchten Kinder nicht eingehalten wurden. Die Unsicherheiten bei der Therapieempfehlung erklären sich offensichtlich aus der Diskrepanz zwischen der sonographischen Klassifikation der Säuglingshüfte nach Graf und der altersabhängigen Entwicklung des Alpha-Winkels, wie er von Tschauner et al. beschrieben wurde (18).
Handelt es sich beispielsweise um Kinder mit Hüften des Typs 2b, das heißt besteht im dritten Lebensmonat eine Reifungsverzögerung und liegt zugleich ein anamnestisches oder klinisches Risikomerkmal vor, so legt Graf eine vorübergehende Therapie nahe (9). Diese Empfehlung steht allerdings nicht im Einklang mit der von Tschauner vorgelegten so genannten Reifungskurve, die entsprechende Alpha-Winkel lediglich als kontrollbedürftig ausweist. Auch andere Untersuchungen zeigen (2, 6), dass keine einheitlichen Vorstellungen hinsichtlich der Hüftreifung innerhalb der wichtigen ersten vier bis sechs Lebenswochen bestehen. Es ist daher unerlässlich,
dass die teilweise widersprüchlichen Empfehlungen verschiedener Autoren nochmals von den Fachgesellschaften überprüft werden.
Da die ausgewerteten Bögen lediglich die zum Zeitpunkt der hüftsonographischen Untersuchungen vorgesehenen weiteren Maßnahmen reflektieren und keiner längsschnittlichen Beobachtung der tatsächlich durchgeführten Diagnostik und Therapie entstammen, werden die hier ausgewiesenen Anteile der Fälle mit über die Leitlinienempfehlungen hinausgehenden Maßnahmen eher Unterschätzungen der Fälle von „Überdiagnostik“ und „Übertherapie“ darstellen.
Abschließende Bewertung noch nicht möglich
Das seit dem 1. Januar 1996 eingeführte klinische und sonographische Screeningprogramm hat eine Reduktion repositions- und operationspflichtiger Hüftdysplasie- und
-luxationsfälle zum Ziel. Die Frage, ob das Screeningprogramm effektiv ist, kann noch nicht abschließend beantwortet werden. Die Auswertung des ersten Ein-Jahres-Erhebungszeitraums zeigt, dass weiterhin operationsbedürftige Erkrankungsfälle auftreten. Derzeit lässt sich eine Zahl von 0,22 Behandlungsmaßnahmen pro 1 000 Lebendgeburten errechnen.
Dies liegt geringfügig unter der von Godward et al. (7) in Großbritannien ermittelten Inzidenz von 0,39 Behandlungsmaßnahmen pro 1 000 Lebendgeburten. Das Screening in Großbritannien beruht interessanterweise ausschließlich auf einer klinischen Untersuchung.
Die Ergebnisse aus Deutschland müssen als vorläufig angesehen werden, da der überwiegende Anteil der erfassten Kinder vor dem 1. Januar 1996 geboren wurde. Erst eine Fortführung unserer Erhebung über mehrere Jahre kann zeigen, ob durch das Screening in der vierten bis fünften Lebenswoche eine Reduktion der Häufigkeit stationärer Behandlungsmaßnahmen erreichbar ist. Die Vertreter der Evaluationsgruppe sind der Meinung, dass diese Zahl bei den Kliniken valide erhoben werden kann, um den Erfolg des Screeningprogramms beurteilen zu können. Die Ermittlung der Prävalenz aller, also auch konservativ behandelter Hüftdysplasien und -luxationen ist derzeit nicht beabsichtigt und wäre bei den Schwierigkeiten der Datenerhebung in allen kinderärztlichen, orthopädischen und anderen Praxen auch kaum zu realisieren.
Weiterhin
Behandlungsbedarf
Die Behandlungshäufigkeit ist trotz eines regelrecht durchgeführten Screening nur geringfügig gesunken, dies ist auf zwei Ursachen zurückzuführen.
c Spätere Verschlechterung des Befunds: Ein primär unauffälliger klinischer und sonographischer Befund kann sich im Verlauf verschlechtern. Dies trifft immerhin für 13 Prozent der termingerecht untersuchten Kinder zu. Es muss zunächst offen bleiben, ob es sich hierbei um Unerfahrenheit der Erstuntersucher handelt oder ob sich Hüftgelenke entwicklungsbedingt auch nach der vierten bis sechsten Lebenswoche noch verschlechtern können. Diese Frage ist letztlich ohne Vorlage von sonographischem Bildmaterial der Erstuntersuchung nicht beantwortbar.
c Ineffektive Primärtherapie: Bei der überwiegenden Mehrzahl dieser Kinder (79 Prozent) war möglicherweise die eingeleitete Therapie letztlich nicht ausreichend effektiv. Auch hier ist zunächst nicht zu klären, ob die ärztlicherseits eingeleiteten Behandlungsmaßnahmen nicht adäquat waren oder ob es etwa eine Gruppe von prognostisch ungünstigen Hüftgelenkdysplasien und -luxationen gibt, die auch mit der Frühdiagnostik nicht vermeidbar sind. Entsprechende Hinweise auf so genannte „neurologische Hüften“ wurden bereits von Niethard und Kempf 1987 (17) und kürzlich von Exner und Schams (5) gegeben. Eine sich daraus ergebende Forderung nach lückenloser Falldokumentation und Versagensanalyse (unter Zusammenführung der Ergebnisse individueller Qualitätskontrollmaßnahmen, mit den im Rahmen
der Fragebogenaktion erhobenen Informationen) ist mit dem derzeitigen Design nicht durchführbar und zudem aus datenschutzrechtlicher Sicht problematisch. Demnach muss in Anbetracht einer möglich scheinenden Fehleinschätzung sonographischer Screeningbefunde und ineffektiver Therapiemaßnahmen zunächst eine Intensivierung von Kontrollmaßnahmen der Struktur- und Prozessqualität in der Diagnostik und Behandlung von Hüftreifungsstörungen gefordert werden.
Zusammenfassend kann aus den Ergebnissen der vorliegenden Untersuchung gefolgert werden, dass Bedarf für eine längerfristige Fortführung der initiierten Evaluationsstudie besteht und sich zukünftig weiterhin verwertbare Informationen über die Effektivität des derzeitigen sonographischen Hüftscreening gewinnen lassen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-1593–1599
[Heft 23]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Fritz U. Niethard
Orthopädische Universitätsklinik der RWTH
Pauwelsstraße 30 · 52074 Aachen
 1. Altenhofen L, Hutzler D: Leitlinie für das hüftsonographische Screening im Rahmen des Programms „Krankheitsfrüherkennung im Kindesalter“. Dt Ärztebl 1996; 93: 57–60 [Heft 1–2].
 2. Altenhofen L, Allhoff PG, Niethard FU: Hüftsonographie-Screening im Rahmen der U3 – Erste Erfahrungen Orthop 1998; 136: 501–507.
 3. Bone RA, Exner GU: Frühdiagnose der Hüftdysplasie – Argumente für ein generelles sonographisches Screening in der Schweiz. Schweiz Rdsch Med Prax 1992; 81: 519–523.
 4. Caterall A: The early diagnosis of congenital dislocation of the hip. J Bone Jt Surg 1994; 76-B: 515–516.
 5. Exner GU, Schams M: Later development of hip dysplasia after breech presentation with normal hips at birth in otherwise healthy children. Abtracts EPOS, Göteborg 1999.
 6. Falliner A, Hahne HJ: Die sogenannte angeborene Hüftgelenkluxation – Entwicklung von Häufigkeit, Diagnose und Therapie in den letzten 7 Jahren. Z Orthop 1998; 136: 487–491.
 7. Godward S, Dezateux C: Surgery for congenital dislocation of the hip in the UK as a measure of outcome of screening. Lancet 1998; 351: 1149–1152.
 8. Graf R: Die sonographische Beurteilung der Hüftdysplasie mit Hilfe der Erkerdiagnostik. Z Orthop 1983; 121: 653.
 9. Graf R: Sonographie der Säuglingshüfte, Ein Kompendium. 3. Aufl. Stuttgart: Enke 1989.
10. Graf R: Klinische Untersuchung – Hüftsonographie – derzeitiger Stand und Ausblicke. In: Grifka J, Ludwig J (Hrsg.) Kindliche Hüftdysplasie. Stuttgart: Thieme 1998.
11. Grill F, Müller D: Die Diagnostik der Hüftgelenkdysplasie in Österreich – eine Effizienzbetrachtung des Ultraschallscreenings der Neugeborenenhüfte. Dissertation Med. Fakultät A. L. Universität Freiburg/Breisgau 1995.
12. Günther KP, Stürmer T, Sauerland S, Zeissig I, Sun Y, Kessler S, Scharf HP, Brenner H, Puhl W: Prevalence and incidence of generalized osteoarthritis in patients with advanced hip and knee OA: The Ulm Osteoarthritis Study. Ann Rheum Dis 1998; 57: 717–723.
13. Harris WH: Etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop 1986; 213: 20–28.
14. Katthagen BD, Mittelmeier H, Becker D: Häufigkeit und stationärer Behandlungsbeginn kindlicher Hüftgelenkluxationen in der Bundesrepublik Deutschland. Z Orthop 1988; 126: 475–483.
15. Niethard FU, Stoll S, von Kries R: Verhindert das Ultraschallscreening tatsächlich das Auftreten spät erkannter und damit repositions- und/oder luxationspflichtiger Hüftdysplasien/-luxationen? Orthopädie 1997; 5: 367–372.
16. Niethard FU: Sonographisches und klinisches Hüftdysplasie-/luxationsscreening – Editorial Z Orthop 1998; 136: 485–486.
17. Niethard FU, Kempf H: Neurophysiologische Aspekte zur Ätiologie und Pathogenese der kongenitalen Hüftgelenkluxation. Z Orthop 1987; 125: 22–27.
18. Tschauner W, Klapsch A, Baumgartner C, Graf R: „Reifungskurve“ des sonographischen Alpha-Winkels nach Graf unbehandelter Hüftgelenke im 1. Lebensjahr. Z Orthop 1994; 132: 502–504.
19. Weinstein SL: Congenital hip dislocation. Long-range problems, residual signs and symptoms after successful treatment. Clin Orthop 1992; 281: 69–74.
20. Weitzel D, Schnieder R, Obermann B: Sonographische Befunde in einem flächendeckenden neonatalen Hüftscreening Monatschr, Kinderheilkd 1994; 142: 425–431.

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