Perioperative Rhythmusstörungen

Hintergrund: Perioperative Herzrhythmusstörungen treten, in Abhängigkeit der Operation, mit einer hohen Inzidenz auf und können Morbidität und Mortalität erhöhen.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche über PubMed unter Einbeziehung europäischer Leitlinien.

Ergebnisse: Arrhythmien werden nach Herzoperationen in über 90 % der Fälle beobachtet, wobei die meisten Rhythmusstörungen passager und oft asymptomatisch sind. Ionenkanalerkrankungen, ein hohes Patientenalter, strukturelle Herzerkrankungen sowie Herzoperationen, nichtkardiale Operationen mit relevanter Volumenverschiebung und Lungenresektionen sind Risikofaktoren. Perioperativ kann das gesamte Spektrum supraventrikulärer und ventrikulärer Arrhythmien auftreten. Eine sichere EKG-Interpretation mit Einordnung der Herzrhythmusstörung in die klinische Gesamtsituation sowie ein Verständnis von Ursachen, Mechanismen und effektiven Behandlungsmöglichkeiten sind entscheidend. Betablocker reduzieren gemäß einer Metaanalyse das Risiko für perioperatives Vorhofflimmern (OR = 0,56; 95-%-Konfidenzintervall: [0,35; 0,91]). Bei periprozedural ununterbrochener Gabe von direkten oralen Antikoagulanzien treten weniger Blutungen auf als bei Vitamin-K-Antagonisten (relatives Risiko: 0,62 [0,47; 0,82]). Neben der Akutbehandlung ist die Nachsorge, insbesondere bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern oder Herzinsuffizienz, zu beachten.

Schlussfolgerung: Die Identifikation von Risikopatientinnen und -patienten mit individualisierter perioperativer Überwachung ist ein wesentlicher Aspekt der Patientensicherheit. Eine ambulante kardiologische Weiterbehandlung kann prognostisch wertvoll sein.

Perioperative Rhythmusstörungen können ursächlich sein für Morbidität, Verlängerung des Krankenhausaufenthalts und Mortalität (1, 2). Die Häufigkeit des Auftretens kann je nach Art der Operation und Art der Rhythmusstörung bei über 90 % liegen, wobei insbesondere Herzoperationen, Operationen mit hohen Volumenverschiebungen und Lungenresektionen das Risiko für neu aufgetretene Arrhythmien erhöhen (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12).

Die Diagnostik, Vermeidung und Behandlung perioperativer Herzrhythmusstörungen leistet daher einen wichtigen Beitrag zur Kreislaufstabilität und zur Reduktion perioperativer Komplikationen. Sowohl harmlose als auch schwerwiegende Herzrhythmusstörungen können während beziehungsweise nach einer Narkose auftreten und müssen frühzeitig erkannt, bewertet und gegebenenfalls adäquat therapiert werden.

In der heutigen Zeit, in der ein zunehmend älteres Kollektiv von Patientinnen und Patienten mit einer Vielzahl an Komorbiditäten operiert wird, stellt die präoperative Risikoevaluation und gegebenenfalls Risikoreduktion einen wichtigen Bestandteil des Sicherheitsmanagements von Patientinnen und Patienten dar (13).

Hierbei spielt die Erfassung von kardiovaskulären Vorerkrankungen eine wichtige Rolle. Die Frage, ob eine auftretende Herzrhythmusstörung eine Gefährdung der jeweiligen Patientin oder des jeweiligen Patienten darstellt, ist in einer Vielzahl der Fälle von dessen kardiovaskulären Komorbiditäten abhängig.

Lernziele

Die Leserinnen und Leser sollen nach der Lektüre dieses Beitrags:

• Formen und Ursachen perioperativer Rhythmusstörungen kennen
• Risikopatienten und -patienten für bedrohliche Arrhythmien sicher identifizieren können
• wesentliche diagnostische und therapeutische Entscheidungen beim Auftreten von perioperativen Rhythmusstörungen treffen können.

Eine entscheidende Rolle für das Auftreten von Rhythmusstörungen spielt, neben dem Zustand des Herz-Kreislaufsystems, die Art des Eingriffs und die Art und Tiefe der Analgosedierung. Diese Faktoren beeinflussen den intraoperativen Volumenverlust, Volumenverschiebungen und die Stärke der perioperativen Inflammation/systeminflammatorisches Antwortsyndrom (SIRS). Diese Faktoren tragen wesentlich zum Auftreten von perioperativen Rhythmusstörungen bei (1, 2). So führt zum Beispiel der Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine zu großen Volumenverschiebungen und erheblicher Aktivierung von Gerinnungs- und Entzündungskaskaden. Zudem kann eine Aktivierung der vagalen und sympathischen Anteile des autonomen Nervensystems durch operative Manipulation und/oder Analgosedierung Rhythmusstörungen begünstigen, insbesondere passagere Bradykardien. Je nach präoperativem Risikoprofil der Patientin und des Patienten sollte eine differenzierte und individualisierte präoperative Diagnostik durchgeführt werden, anhand derer das Risiko für intraoperative und postoperative Arrhythmien klassifiziert werden kann (13, 14).

In Zusammenschau mit dem Risiko des geplanten Eingriffs sollte hiernach das notwendige individuelle perioperative Monitoring festgelegt sowie mögliche Behandlungsverfahren gesteuert werden. Dies ist essenziell, um eine Kreislaufstabilität während der Narkose sowie in der frühpostoperativen Phase gewährleisten zu können und gegebenenfalls frühzeitig und gezielt mit adäquaten Behandlungsmethoden gegensteuern zu können. Des Weiteren müssen postoperative, teils temporäre Rhythmusstörungen wie zum Beispiel postoperatives Vorhofflimmern nach kardialen Eingriffen, überwacht und gegebenenfalls therapiert werden (15, 16).

Dieser Artikel gibt einen Überblick über perioperative Rhythmusstörungen und beschreibt mögliche diagnostische sowie therapeutische Algorithmen zur Erkennung und Therapie derselben.

Ätiologie

Den Großteil perioperativer Rhythmusstörungen machen mit einer Inzidenz von bis zu 40 % supraventrikuläre Tachykardien aus, aber auch ventrikuläre Tachykardien treten bei 15 % der Fälle auf (Tabelle 1) (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). Die Ätiologie perioperativer Arrhythmien ist multifaktoriell. Ein erneutes Auftreten bekannter Arrhythmien ist anders zu bewerten als eine Erstmanifestation. Differenziert werden muss zwischen Patientinnen und Patienten mit struktureller Herzerkrankung und Herzgesunden. Eine kleine, aber potenziell stark gefährdete Gruppe sind scheinbar herzgesunde Patientinnen und Patienten mit Ionenkanalerkrankungen, wie dem Brugada- (ursächlich für 4 % der plötzlichen Herztode insgesamt, beziehungsweise für 20 % der plötzlichen Herztode bei strukturell Herzgesunden) oder dem Long-QT-Syndrom (ursächlich für bis zu 2 % der plötzlichen Herztode), bei denen perioperativ maligne Arrhythmien bis hin zum plötzlichen Herztod auftreten können (17). Beim Long-QT-Syndrom besteht ein erhöhtes Risiko für Torsades-de-Pointes-Tachykardien (polymorphe ventrikuläre Tachykardie mit Spitzenumkehr des QRS-Komplexes um die Grundlinie des EKGs). Unabhängig von der spezifischen Operation und von möglichen Begleiterkrankungen können Anästhetika, Elektrolyt- und Blutgasentgleisungen, Inflammationen und Effekte auf das autonome Nervensystem zum Auftreten perioperativer Rhythmusstörungen führen (Kasten 1).

Kasten 1

Ursachen perioperativer Rhythmusstörungen

Tabelle 1

Arten und Häufigkeiten perioperativer Rhythmusstörungen nach (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12)

Operationsbezogene Ursachen

Nach Herzoperationen werden bei über 90 % der Patientinnen und Patienten Arrhythmien beobachtet (1), wobei die meisten selbstlimitierend sind und wenig klinische Auswirkungen haben. Es besteht somit für die Mehrzahl der detektierten Arrhythmien kein unmittelbarer Behandlungsgrund.

Bei nichtkardialen Operationen mit lediglich intermittierender Rhythmusüberwachung wird eine Inzidenz perioperativer Arrhythmien von 16 –62 % berichtet (4). Werden die Patientinnen und Patienten kontinuierlich monitorüberwacht, steigt die Inzidenz auf 89 % und ist daher ähnlich hoch wie bei kardialen Operationen (5). Allerdings sind auch hier die meisten Rhythmusstörungen passager und oft asymptomatisch. Vornehmliche Ursache ist die Stimulation des N. vagus mit möglicher Bradykardie, AV-Blockierung und Asystolie (zum Beispiel im Rahmen viszeralchirurgischer Eingriffe oder gefäßchirurgischer Interventionen im Bereich der Karotiden). In einer Metaanalyse von über 2,6 Millionen Patientinnen und Patienten bestand die höchste Inzidenz von postoperativem Vorhofflimmern nach Eingriffen im Bereich der Lunge (insbesondere nach Lungentransplantation) sowie nach chirurgischen Eingriffen am Ösophagus. Dagegen lag die Inzidenz nach kleineren chirurgischen Eingriffen (zum Beispiel kleinere orthopädische Operationen) bei lediglich 0,8 % (4). Das Ausmaß an Volumenverschiebung, inflammatorischer Antwort und damit einhergehender Kreislaufbelastung scheinen wesentliche Trigger perioperativer Arrhythmien zu sein. Zahnärztliche Operationen sind weitere häufige Auslöser von (zumeist benignen) Arrhythmien (2). Ursächlich sind weniger spezifische Zahnoperationen als vielmehr die Aktivierung von Sympathikus und Parasympathikus sowie die Tiefe der Sedierung. Angst und Stress können relevante Trigger des vegetativen Nervensystems sein und Grund dafür sein, dass eine präoperative anxiolytische Medikation sinnvoll ist. Ältere Studien zeigten, dass eine maschinelle Beatmung in Kombination mit der Gabe eines Muskelrelaxans zu weniger Arrhythmien führte als eine flache Sedierung mit Spontanatmung (18, 19).

Patientenbezogene Ursachen

Patientinnen und Patienten mit bekannten Herz-Kreislauferkrankungen haben eine höhere Wahrscheinlichkeit für das Auftreten perioperativer Herzrhythmusstörungen als Patientinnen und Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung. Der zweite wesentliche patientenbezogene Prädiktor für Arrhythmien in der perioperativen Phase ist das Patientenalter. Sowohl die strukturelle Herzerkrankung als auch das Altern führen zu Degeneration und myokardialen Umbauprozessen, die das Auftreten von Arrhythmien begünstigen.

Anästhesiologische Ursachen

Intubation und Extubation können durch einen autonomen Reflex, Arrhythmien induzieren (20). Während der Anlage eines zentralvenösen Katheters oder Swan-Ganz-Katheters kann es durch mechanisch verursachte atriale oder ventrikuläre Extrasystolen zur Induktion supraventrikulärer oder ventrikulärer Arrhythmien kommen. Mechanische AV-Blockierung oder Blockierung des rechten Tawara-Schenkels sind in der Regel benigne und im kurzfristigen Verlauf vollständig reversibel. Medikamentöse Auslöser sind seltener, können aber dramatische Verläufe nehmen. Volatile Anästhetika können Bradykardien verursachen und arrhythmogene Effekte von endogenen und exogenen Katecholaminen verstärken (21, 22, 23, 24). Auch Muskelrelaxanzien können intraoperativ Herzrhythmusstörungen auslösen. So kann Pancuronium das Auftreten von atrialen und ventrikulären Rhythmusstörungen begünstigen und Vecuronium in Kombination mit hohen Opioiddosen oder einer Vagusstimulation zur Asystolie führen (25, 26). Ein weiterer Mechanismus medikamentös induzierter Arrhythmien ist eine Verlängerung der Repolarisation durch Interaktion mit kardialen Ionenkanälen. Dies betrifft eine Vielzahl von Medikamenten und führt im ungünstigsten Fall zu Torsade-de-pointes-Tachykardien. Ein genereller Verzicht dieser Medikamentengruppen ist dennoch nicht sinnvoll. Vielmehr sollten Patientinnen und Patienten mit QT-Zeit-verlängernder Medikation intensiv klinisch (Auftreten von Synkopen?) und vor allem elektrokardiografisch (wiederholte Bestimmung der QTc-Zeit im 12-Kanal-EKG) überwacht werden, insbesondere, wenn zusätzliche Risikofaktoren für Torsade-de-pointes-Tachykardien bestehen. Zu diesen Risikofaktoren zählen das weibliche Geschlecht, rezidivierende Hypokaliämien, die gleichzeitige Einnahme mehrerer potenziell die QT-Zeit-verlängernde Medikamente und eine Niereninsuffizienz (27). Verlängert sich die QTc-Zeit auf > 500 ms kann eine Dosisreduktion oder ein Absetzen der Medikation indiziert sein. Bei Patientinnen und Patienten mit angeborenem Long-QT-Syndrom sollte perioperativ eine kardiologische Mitbeurteilung erfolgen. Eine Übersicht über QT-Zeit verlängernde Medikamente gibt Kasten 2.

Kasten 2

QT-Intervall verlängernde Medikamente nach (4)

Patientinnen und Patienten mit Brugada-Syndrom (Prävalenz 1–5 : 10 000) haben ein erhöhtes Risiko für maligne Arrhythmien (28). In der perioperativen Phase ist auch hier eine kardiologische Mitbehandlung ratsam. Prophylaktisch sind Lokalanästhetika wie Bupivacain, ein erhöhter Vagotonus, Fieber, unzureichende Analgesie und Elektrolytstörungen zwingend zu vermeiden.

Weitere mögliche Ursachen perioperativer Arrhythmien sind eine Hypothermie, die vor allem bei einer Körpertemperatur von < 34 ° C zu ventrikulären Arrhythmien führen kann, Infektionen, metabolische Störungen, Elektrolytentgleisungen, insbesondere Hyper- oder Hypokaliämie, metabolische Störungen sowie Störungen des Gasaustausches mit Hyperkapnie oder Hypoxämie (2, 4).

Diagnostik

Präoperatives Assessment

Bei der präoperativen Diagnostik wird zwischen kardialen und nichtkardialen Eingriffen unterschieden. Bei den kardialen Operationen gehört eine Rhythmusanalyse mittels 12-Kanal-EKG zum präoperativen Standard und ist eine essenzielle Voraussetzung, um gegebenenfalls vorliegende Rhythmuserkrankungen, wie zum Beispiel Vorhofflimmern, zu diagnostizieren und dann im Rahmen der kardialen Operation direkt zu therapieren (29). Besteht der Verdacht auf ein Vorhofflimmern, das im 12-Kanal-EKG nicht diagnostiziert wurde, kann ebenfalls ein Langzeit-EKG angefertigt werden.

Bei den nichtkardialen Operationen unterscheidet sich die präoperative Diagnostik zwischen einer akuten notfallmäßigen Operation und einer dringlichen beziehungsweise elektiven Operation. Während bei der notfallmäßigen Operation meistens keine Zeit für eine weitergehende präoperative Diagnostik bleibt, sollte vor einem elektiven Eingriff eine Risikoevaluation, abhängig vom Risiko des nichtkardialen Eingriffs erfolgen (13, 30, 31).

Die Einteilung des Operationsrisikos, bezogen auf kardiovaskuläre Komplikationen, erfolgt in drei Kategorien (hoch: berichtetes kardiales Risiko > 5 %, zum Beispiel notfallmäßige größere Operationen vor allem bei Älteren; mittel: voraussichtliches kardiales Risiko 1 –  5 % zum Beispiel Kopf- und Nackenoperationen; niedrig: voraussichtliches kardiales Risiko < 1 % zum Beispiel endoskopische Operationen) (30).

Die Anamnese und körperliche Untersuchung stellen die Basisuntersuchungen zur Erkennung potenziell schwerer kardialer Erkrankungen dar. Hierzu zählen die koronare Herzerkrankung (zum Beispiel Angina-pectoris-Beschwerden, vorangegangener Myokardinfarkt), die Herzinsuffizienz, symptomatische kardiale Arrhythmien oder das Vorhandensein eines Herzschrittmachers oder eines implantierbaren Cardioverter-Defibrillators (32). Zur weiteren kardialen Risikostratifizierung sind Risiko-Scores wie der „Revised Cardiac Risk“-Index nach Lee empfohlen, der mithilfe von klinischen Parametern das Risiko für kardiale Ereignisse bei nichtkardialen Operationen stratifiziert (33, 34). Diese Risikostratifizierung kann einfach über einen Online-Rechner erfolgen: „Revised Cardiac Risk“-Index (Lee Criteria) (medscape.com) (Tabelle 2). Bei Patientinnen und Patienten mit kardialen Risikofaktoren und operativen Eingriffen mit mittlerem oder hohem Risiko sollte zusätzlich ein EKG angefertigt werden. Die routinemäßige Durchführung eines EKGs vor Operationen mit niedrigem Risiko ohne kardiale Risikofaktoren wird nicht empfohlen (13).

Tabelle 2

„Revised Cardiac Risk“-Index (Lee Criteria) Risikofaktoren (Punkte) für schwere kardiale Ereignisse

Werden im EKG kardiale Arrhythmien wie Vorhofflimmern oder ventrikuläre Rhythmusstörungen detektiert, kann dies Folge einer zugrunde liegenden strukturellen Herzerkrankung sein. Daher sollten präoperativ detektierte Herzrhythmusstörungen vor einem elektiven operativen Eingriff weiter abgeklärt werden.

In Abhängigkeit von der kardialen Vorgeschichte, dem vorliegenden kardiovaskulären Risiko der Patientin/des Patienten und dem Risiko des geplanten Eingriffs sind weitergehende diagnostische Maßnahmen in Erwägung zu ziehen. Im Bedarfsfall können Untersuchungen, wie die Bestimmung der linksventrikulären Funktion in Ruhe, Ischämiediagnostik (dynamisch oder pharmakologisch), Langzeit-EKG und Koronarangiografie, weitere Aufschlüsse über das Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen sowie das Auftreten kardialer Arrhythmien geben (13, 35).

Intraoperativ (Narkoseeinleitung und Operation)

Eine kontinuierliche EKG-Überwachung wird bei allen Patientinnen und Patienten während der Narkose empfohlen (Empfehlung Klasse I, Evidenzgrad C) (13). Die EKG-Überwachung soll bereits vor Narkoseeinleitung beginnen. Das anhaltende Auftreten von ST-Streckenveränderungen korreliert mit der Inzidenz von perioperativen Myokardinfarkten. Um eine höhere Sensitivität zur Detektion von myokardialen Ischämien zu erreichen, sollen mehrere EKG-Ableitungen verwendet werden (13, 36). Bei Hochrisiko-Patientinnen und -Patienten sowie kardialen Operationen ist die Verwendung eines 12-Kanal-EKGs obligat. Die Verwertbarkeit des EKGs zur Detektion von myokardialen Ischämien ist bei Patientinnen und Patienten mit intraventrikulären Leitungsverzögerungen, Blockbildern und Patientinnen und Patienten mit Schrittmachern eingeschränkt. Durch die kontinuierliche intraoperative EKG-Überwachung können relevante Herzrhythmusstörungen (zum Beispiel AV-Block, Pausen, ventrikuläre Tachykardien, Asystolie, Kammerflimmern) intraoperativ detektiert und gegebenenfalls behandelt werden (13).

Postoperative Situation (Aufwachphase und postoperative Rhythmusstörungen)

Die postoperative Rhythmusüberwachung ist abhängig vom operativen Eingriff und der Narkoseform (13). Bei kardialen Operationen ist eine postoperative Monitorüberwachung mittels kontinuierlichem EKG-Monitoring für die ersten Stunden beziehungsweise Tage (je nach Eingriff und assoziiertem Risiko für postoperative Rhythmusstörungen, zum Beispiel AV-Block nach Klappeneingriff, ventrikuläre Arrhythmien nach aortokoronarer Bypassoperation) obligat (37). Des Weiteren können durch ein kontinuierliches Rhythmus-Monitoring häufige postoperative Rhythmusstörungen wie zum Beispiel Vorhofflimmern erkannt und adäquat therapiert werden. Ist das Vorhofflimmern hämodynamisch nicht relevant, nur von kurzer Dauer und selbstlimitierend besteht kein Handlungsbedarf. Andernfalls sollte ein Konversionsversuch erfolgen. Ist dieser nicht erfolgreich und das Vorhofflimmern länger als 48 h anhaltend, muss je nach CHA₂DS₂-VASc-Score eine Antikoagulation initiiert werden (15).

Bei nichtkardialen Operationen ist die postoperative Form der Rhythmusüberwachung abhängig vom operativen Eingriff, der intraoperativen Narkoseform und der Notwendigkeit einer postoperativen Fortführung der Narkose. Bei Patientinnen und Patienten, die nach einem operativen Eingriff auf einer Intensivstation betreut werden und eine Fortführung der Narkose benötigen, ist eine kontinuierliche Monitorüberwachung inklusive EKG-Monitoring notwendig (13).

Bei allen anderen Patientinnen und Patienten ist die Anwendung von spezifischen Risikoscores wie zum Beispiel des „Surgical Apgar Scores“ ein valides Instrument zur Stratifizierung und Bestimmung der Notwendigkeit der nachfolgenden postoperativen Überwachung (38). Des Weiteren können bei Patientinnen und Patienten mit kardialem Risiko die Messung von Troponin oder BNP zur Prädiktion postoperativer Komplikationen verwendet werden (39, 40). Bei Troponin-Erhöhungen spielt die Dynamik eine entscheidende Rolle. Hier können mit neuen hochsensitiven Troponin-Analysen Kontrollen nach 3 h durchgeführt werden. Hierdurch wird durch eine engmaschige Überwachung kardialer Parameter eine schnelle Therapie gegebener kardialer Komplikationen ermöglicht.

Schrittmacher- und ICD-Trägerinnen und -Träger

Die Anzahl von Patientinnen und Patienten mit Herzschrittmachern oder implantierten Defibrillatoren (ICD) ist groß. Für die perioperative Behandlung sind Kenntnisse in der Indikationsstellung, der Programmierung und der perioperativen Risiken dieser Systeme unabdingbar. Insbesondere Operationen mit Einsatz von Elektrokautern können zu Störungen und dauerhaften Schäden der Aggregate führen. Eine prä- und postoperative kardiologische Mitbehandlung ist obligatorisch, und notwendige Programmierungen werden in Abhängigkeit des Aggregates individuell durchgeführt. Defibrillatoren sollten unmittelbar vor Beginn der Operation ausgestellt und direkt postoperativ wieder aktiviert werden (e1). Ein spezielles Narkoseverfahren und eine Anpassung der perioperativen Medikation sind nicht erforderlich.

Therapie

Eine unmittelbare Therapie perioperativer Herzrhythmusstörungen ist bei hämodynamischer Instabilität erforderlich. Rezidivierende, nichtanhaltende Rhythmusstörungen können jedoch Warnzeichen für eine akute Schädigung des Herzens sein, zum Beispiel durch einen Herzinfarkt oder eine Volumen- oder Drucküberlastung. Trotz des häufigen Auftretens von nicht bedrohlichen Rhythmusstörungen und den dadurch bedingten Fehlalarmen ist es daher sehr wichtig, bedrohliche Rhythmusstörungen, wie ventrikuläre Tachykardien (perioperative Häufigkeit ≤ 15 %) oder Kammerflimmern (perioperative Häufigkeit ≤ 3 %), schnell zu erkennen und zu behandeln (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). Obligatorisch sind die richtige Diagnosestellung, ein Verständnis für auslösende Faktoren und eine unmittelbare Einschätzung der aktuellen Hämodynamik mit Einordnen konkurrierender Ursachen im Falle einer hämodynamischen Wirksamkeit. Durch eine gezielte Therapie können die Patientinnen und Patienten anschließend zumeist schnell stabilisiert werden (Tabelle 3).

Tabelle 3

Akute Therapie neu aufgetretener perioperativer Rhythmusstörungen

Eine medikamentöse Prävention möglicher perioperativer Arrhythmien ist nicht generell zu empfehlen und sollte nur im Rahmen von herzchirurgischen Eingriffen durch Gabe von Amiodaron oder β-Blockern erwogen werden (13, e2, e3, e4, e5). Wesentliche präventive Maßnahmen sind die konsequente Vermeidung von Triggerfaktoren (zum Beispiel Elektrolytstörungen) und die Identifikation von Risikopersonen.

Supraventrikuläre Arrhythmien

Vorhofflimmern ist die häufigste perioperative Rhythmusstörung supraventrikulären Ursprungs und macht etwa 90 % der supraventrikulären Arrhythmien aus (2). Bei Patientinnen und Patienten, bei denen Vorhofflimmern, unter frequenz- oder rhythmuskontrollierender Therapie, bereits bekannt ist, sollte die jeweilige Medikation zumeist perioperativ weitergeführt werden. Besteht aufgrund von Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse die Indikation zur unbefristeten oralen Antikoagulation, ist diese nur in Abwägung mit dem operativen Blutungsrisiko zu pausieren. Perioperativ neu aufgetretenes Vorhofflimmern sollte zunächst mittels Frequenzkontrolle durch β-Blocker oder Kalziumantagonisten behandelt werden. Durch Herzglykoside wird aufgrund der erhöhten sympathoadrenergen Aktivierung in der Regel keine effektive Frequenzkontrolle erreicht (13). Die hohe Rate an Spontankonversionen macht eine elektrische oder medikamentöse Kardioversion häufig obsolet. Bei hämodynamischer Relevanz des neu aufgetretenen Vorhofflimmerns ist jedoch eine umgehende elektrische Kardioversion indiziert. Anschließend kann eine zeitlich befristete medikamentöse Rezidivprophylaxe mit Amiodaron oder einem Klasse-Ic-Antiarrhythmikum sinnvoll sein. Patientinnen und Patienten mit symptomatischem Vorhofflimmern und ausbleibender Spontankonversion sollten vor Entlassung rhythmisiert werden. Ein prognostischer Effekt der perioperativen Rhythmuskontrolle konnte bisher nicht gezeigt werden. Damit bleibt die perioperative Rhythmuskontrolle nach bisheriger Datenlage eine reine Symptomkontrolle (15). Das hohe Rezidivrisiko und das erhöhte Risiko für einen Schlaganfall, Myokardinfarkt und Tod im Vergleich zu Patientinnen und Patienten ohne perioperatives Vorhofflimmern erfordern eine kontinuierliche ambulante kardiologische Weiterbehandlung (16, e6, e7, e8).

Die Indikationsstellung zur unbefristeten oralen Antikoagulation bei Patientinnen und Patienten mit perioperativem Vorhofflimmern ist weniger klar als bei Patientinnen und Patienten mit spontan aufgetretenem Vorhofflimmern. Randomisierte kontrollierte Studien zu dieser Fragestellung befinden sich aktuell in Bearbeitung und die Ergebnisse werden hoffentlich entscheidende Erkenntnisse bringen. Bezugnehmend auf die aktuell verfügbaren Daten aus Metaanalysen, beziehungsweise Beobachtungsstudien, scheint ein klinischer Vorteil der unbefristeten oralen Antikoagulation bei Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Risiko für thromboembolische Ereignisse aber gegeben zu sein (e6, e9, e10). So war die Odds-Ratio für einen Schlaganfall bei Patientinnen und Patienten mit postoperativem Vorhofflimmern bis zu 62 % höher als bei Patientinnen und Patienten ohne Vorhofflimmern (e6) und diese mit postoperativem Vorhofflimmern profitierten ebenso von einer oralen Antikoagulation wie Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern, das nicht im perioperativen Zeitraum aufgetreten ist (perioperatives Vorhofflimmern: angepasste Hazard-Ratio = 0,55; 95-%-Konfidenzinetrvall: [0,32; 0,95]; p = 0,03; nichtperioperatives Vorhofflimmern: angepasste Hazard-Ratio = 0,59; [0,51; 0,68]; p < 0,001) (e10). Wobei das Thromboembolierisiko für Patientinnen und Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern nach Bypass-OP nicht höher war als für Patientinnen und Patienten ohne neu aufgetretenes Vorhofflimmern (angepasste Hazard-Ratio = 1,11; [0,94; 1,32]; p < 0,24) (e9). Anhand dieser verfügbaren Daten geben die aktuellen Leitlinien der ESC als Evidenzstufe eine Klasse IIa, Level-B-Empfehlung für eine unbefristete orale Antikoagulation von Risikopatientinnen und -patienten für einen Schlaganfall nach nichtkardialen Operationen und eine Klasse IIb, Level-B-Empfehlung nach kardialen Operationen (e5). Einen Auszug aktueller Metaanalysen der letzten fünf Jahre zum perioperativen Vorhofflimmern gibt Tabelle 4.

Tabelle 4

Auszug aktueller Metaanalysen zum perioperativen Vorhofflimmern (e6, e12, e13, e14, e15)

Die Behandlung supraventrikulärer Tachykardien in der perioperativen Phase unterscheidet sich nicht von den generellen Empfehlungen. Bei Auftreten einer AV-Knoten-Reentrytachykardie sind vagale Manöver und bei ausbleibender Terminierung die Gabe von Adenosin effektive therapeutische Maßnahmen. Als definitive Therapie supraventrikulärer Tachykardien ist im weiteren Verlauf eine elektrophysiologische Behandlung zu empfehlen (Katheterablation). Bei Patientinnen und Patienten mit Wolff-Parkinson-White-Syndrom und elektiver OP-Indikation kann eine vorherige Katheterablation der akzessorischen Leitungsbahn sinnvoll sein (13).

Ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern

Anhaltende monomorphe ventrikuläre Tachykardien treten zumeist bei Patientinnen und Patienten mit vorhandener myokardialer Narbe auf. Im Gegensatz dazu sind polymorphe ventrikuläre Tachykardien häufig Ausdruck einer akuten myokardialen Ischämie. Die therapeutischen Erstmaßnahmen unterscheiden sich nicht. Patientinnen und Patienten mit hämodynamischer Beeinträchtigung müssen umgehend rhythmisiert werden. In Abhängigkeit des hämodynamischen Zustandes kann entweder zunächst ein Therapieversuch mit Amiodaron erfolgen oder aber die sofortige elektrische Kardioversion notwendig sein. Bei polymorphen ventrikulären Tachykardien sollte umgehend eine Kardiologin/ein Kardiologe hinzugezogen werden und die Indikation für eine invasive Koronardiagnostik geprüft werden.

Torsade-de-pointes-Tachykardien sollten, neben den genannten therapeutischen Erstmaßnahmen bei ventrikulärer Tachykardie, zum Absetzen potenziell QT-Zeit verlängernder Medikamente führen und zur Korrektur möglicher Elektrolytentgleisungen veranlassen. Bei Patientinnen und Patienten mit Long-QT-Syndrom kann zusätzlich die Gabe von Magnesiumsulfat sinnvoll sein (e11). Kommt es bei einer/einem bradykarden Patientin/Patient zu rezidivierenden Torsade-de-pointes-Tachykardien kann ein passagerer Herzschrittmacher mit Erhöhung der Herzfrequenz zur Stabilisierung führen (13). Die Mitbehandlung durch ein elektrophysiologisches Zentrum ist zu empfehlen.

Kammerflimmern erfordert die sofortige kardiopulmonale Reanimation mit Defibrillation. Anschließend sind weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen wie eine Herzkatheteruntersuchung zu prüfen. Gelingt es nicht, das Kammerflimmern zu terminieren oder kommt es zur wiederholten Reinduktion, so kann eine venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) wichtige Zeit verschaffen, um eine Ursache zu identifizieren und eine spezifische Therapie zu etablieren.

Bradykardien

Perioperative Bradykardien sind selten behandlungsbedürftig. Ursächlich ist zumeist eine vagale Reaktion. Bei hämodynamischer Relevanz kann eine pharmakologische Therapie mit Atropin erfolgen. Anhaltende höhergradige AV-Blockierungen (AV-Block II. Grades Typ Mobitz, AV-Block III. Grades) erfordern eine kardiologische Mitbehandlung.

Die Indikation für einen passageren Schrittmacher sollte differenziert gestellt werden und unterscheidet sich nicht von den Empfehlungen außerhalb der perioperativen Phase.

Fazit

Perioperative Herzrhythmusstörungen sind häufig und mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Speziell im Rahmen von Operationen mit hoher Inzidenz neu aufgetretener Arrhythmien ist die Identifikation von Risikopatienten entscheidend.

Eine sofortige Behandlung ist bei hämodynamischer Relevanz erforderlich, ansonsten kann, aufgrund häufiger Spontankonversionen, zunächst abgewartet werden. Anhaltende ventrikuläre Arrhythmien sind in ihrer Bewertung komplex und bedingen eine kardiologische Mitbehandlung. Neben der Akutbehandlung kann, in Abhängigkeit der vorliegenden Arrhythmie, eine ambulante kardiologische Weiterbehandlung prognostisch wertvoll sein.

Häufigkeit
Perioperative Rhythmusstörungen können ursächlich sein für Morbidität, Verlängerung des Krankenhausaufenthalts und Mortalität. Die Häufigkeit des Auftretens kann je nach Art der Operation und Art der Rhythmusstörung bei über 90 % liegen.

Präoperative Risikoevaluation
In der heutigen Zeit, in der ein zunehmend älteres Patientenkollektiv mit einer Vielzahl an Komorbiditäten operiert wird, stellt die präoperative Risikoevaluation und gegebenenfalls Risikoreduktion einen wichtigen Bestandteil des Patientensicherheitsmanagements dar.

Auftreten von Rhythmusstörungen
Eine entscheidende Rolle für das Auftreten von Rhythmusstörungen spielt, neben dem Zustand des Herz-Kreislaufsystems, die Art des Eingriffs und die Art und Tiefe der Analgosedierung.

Operationsbezogene Ursachen
Nach Herzoperationen werden bei über 90 % der Patientinnen und Patienten Arrhythmien beobachtet, wobei die meisten selbstlimitierend sind und wenig klinische Auswirkungen haben. Es besteht somit für die Mehrzahl der detektierten Arrhythmien kein unmittelbarer Behandlungsgrund.

Dentalchirurgische Eingriffe
Zahnärztliche Operationen sind weitere häufige Auslöser von (zumeist benignen) Arrhythmien. Ursächlich sind weniger spezifische Zahnoperationen als vielmehr die Aktivierung von Sympathikus und Parasympathikus sowie die Tiefe der Sedierung.

Anästhesiologische Ursachen
Intubation und Extubation können durch einen autonomen Reflex, Arrhythmien induzieren. Während der Anlage eines zentralvenösen Katheters oder Swan-Ganz-Katheters kann es zur Induktion supraventrikulärer oder ventrikulärer Arrhythmien kommen.

Medikamentös induzierte Arrhythmien
Pancuronium kann das Auftreten von atrialen und ventrikulären Rhythmusstörungen begünstigen und Vecuronium kann in Kombination mit hohen Opioiddosen oder einer Vagusstimulation zur Asystolie führen.

Brugada-Syndrom
Patientinnen und Patienten mit Brugada-Syndrom (Prävalenz 1–5 : 10 000) haben ein erhöhtes Risiko für maligne Arrhythmien.

Präoperativ detektierte Herzrhythmusstörungen
Vor einem elektiven operativen Eingriff sollten präoperativ detektierte Herzrhythmusstörungen weiter abgeklärt werden.

Einschränkung des EKGs
Die Verwertbarkeit des EKGs zur Detektion von myokardialen Ischämien ist bei Patientinnen und Patienten mit intraventrikulären Leitungsverzögerungen, Blockbildern und Schrittmacher-Patientinnen und Patienten eingeschränkt.

Postoperativ (Aufwachphase und postoperative Rhythmusstörungen)
Die postoperative Rhythmusüberwachung ist abhängig vom operativen Eingriff und der Narkoseform. Die Überwachung mittels kontinuierlichem EKG-Monitoring ist nach kardialer Operation obligat.

Nichtkardiale Operationen
Bei nichtkardialen Operationen ist die postoperative Form der Rhythmusüberwachung abhängig vom operativen Eingriff, von der intraoperativen Narkoseform und der Notwendigkeit einer postoperativen Fortführung der Narkose.

Scores für die postoperative Überwachung
Bei allen anderen Patientinnen und Patienten ist die Anwendung von spezifischen Risikoscores wie zum Beispiel des „Surgical Apgar Scores“ ein valides Instrument zur Stratifizierung und Bestimmung der Notwendigkeit der nachfolgenden postoperativen Überwachung.

Schrittmacher- und ICD-Trägerinnen und -Träger
Die Anzahl von Patientinnen und Patienten mit Herzschrittmachern oder implantierten Defibrillatoren ist groß. Für die perioperative Behandlung sind Kenntnisse in der Indikationsstellung, der Programmierung und der perioperativen Risiken dieser Systeme unabdingbar.

Supraventrikuläre Arrhythmien
Vorhofflimmern ist die häufigste perioperative Rhythmusstörung supraventrikulären Ursprungs und macht etwa 90 % der supraventrikulären Arrhythmien aus.

Unklare Datenlage
Die Indikationsstellung zur unbefristeten oralen Antikoagulation bei Patientinnen und Patienten mit perioperativem Vorhofflimmern ist weniger klar als bei Patientinnen und Patienten mit spontan aufgetretenem Vorhofflimmern.

Torsade-de-pointes-Tachykardien
Torsade-de-pointes-Tachykardien sollten, neben therapeutischen Erstmaßnahmen bei ventrikulärer Tachykardie, zum Absetzen potenziell QT-Zeit-verlängernder Medikamente führen und zur Korrektur möglicher Elektrolytentgleisungen veranlassen.

Interessenkonflikt
PK erhält oder erhielt Unterstützung für Forschungsprojekte von der Europäischen Union, der British Heart Foundation, der Leducq Foundation, dem Medical Research Council UK, dem Deutschen Zentrum für Herz- und Kreislaufforschung, der Deutschen Forschungsgemeinschaft, der deutschen Herzstiftung sowie von Abbott, Bayer Healthcare, Bristol-Myers-Squibb, Daiichi-Sankyo, Medtronic, Pfizer, Preventicus, Roche Diagnostics, Sanofi. Er ist als Erfinder auf zwei Patenten gelistet (Atrial Fibrillation Therapy WO 2015140571, Markers for Atrial Fibrillation WO 2016012783), die dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf gehören und Vorstandsvorsitzender des AFNET.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24.06.2022, revidierte Fassung angenommen: 16.02.2023

Anschrift des korrespondierenden Verfassers
PD Dr. med. Bruno Reißmann
Universitäres Herz- und Gefäßzentrum, Klinik für Kardiologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg

Zitierweise
Pecha S, Kirchhof P, Reißmann B: Perioperative arrhythmias. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 564–74. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0052

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www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur:
www.aerzteblatt.de/m2023.0052 oder über QR-Code

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