POLITIK: Das Interview
Krankenhausreform: Streit um die richtige Berechnung
Die Regierungskommission Krankenhaus hatte im Juni ihre fünfte Stellungnahme „Verbesserung von Qualität und Sicherheit der Gesundheitsversorgung: Potenzialanalyse anhand exemplarischer Erkrankungen“ veröffentlicht. Darin plädieren die Expertinnen und Experten, die Empfehlungen für die Weiterentwicklung der Krankenhauslandschaft erarbeiten, für mehr Spezialisierung und Konzentration der Gesundheitsversorgung durch evidenzbasierte Mindestvoraussetzungen in den Krankenhäusern. Der Analyse zufolge könne eine flächendeckende und schnell erreichbare Krankenhausversorgung sichergestellt werden, auch wenn die Behandlung ausschließlich in zertifizierten oder geeigneten Standorten erfolgen würde (DÄ 26/2023). Nun hat ein Team um die Geschäftsführerin der Kreisklinik Groß-Gerau, Prof. Erika Raab, ein 122-seitiges Gutachten veröffentlicht, dass die Stellungnahme der Kommission kritisiert. Der Kommission wird darin vorgeworfen, unzureichende Daten verwendet, wichtige Aspekte außer Acht gelassen und falsche Berechnungen aufgestellt zu haben. Beide Seiten haben zudem unterschiedliche Ansichten über die aktuelle Qualität der Patientenversorgung in den Krankenhäusern. Kritik an den Berechnungen der Kommission gab es auch vonseiten des Marburger Bundes, der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie einigen Ärztekammern. Das Deutsche Ärzteblatt hat dies zum Anlass genommen, um beiden Seiten die Möglichkeit zu geben, ihre jeweiligen Berechnungen und Ansichten zu erläutern.
Der fünften Stellungnahme der Regierungskommission zufolge ist die stationäre Versorgung in Deutschland qualitativ nicht so gut, wie sie sein könnte. Die Analyse von Prof. Raab kommt allerdings zu dem Schluss, dass die Kliniklandschaft besser sei als die Regierungskommission behauptet. Wie tiefgreifend muss die Krankenhausreform deshalb Ihrer Ansicht nach gehen? Welche Maßnahmen sind unabdingbar und welche Finanzierungsänderung braucht es für eine bessere Versorgung?
Bschor: Die Regierungskommission hat in ihrer dritten Stellungnahme empfohlen, die Krankenhäuser in Deutschland in drei Level einzuteilen und komplexere Behandlungen nur noch an den Krankenhäusern der höheren Level durchzuführen. Die Zulassung zur Krankenhausbehandlung sollte ferner nicht mehr pauschal durch eine Fachabteilung wie „Innere Medizin“ erteilt werden, sondern spezifizierter durch Leistungsgruppen wie zum Beispiel „Hämatologie und Onkologie“. Für jede Leistungsgruppe sind die Voraussetzungen festzulegen, die erfüllt werden müssen, damit ein Krankenhaus die Leistungsgruppe erhalten kann, zum Beispiel hinsichtlich Qualifikation und Zahl des Personals und benötigter Geräte. Hierauf haben sich Bund, Länder und Regierungsfraktionen ja auch bereits verständigt. Übernommen wurde auch der Vorschlag der Regierungskommission, dass Krankenhäuser zukünftig zu einem großen Teil für die von ihnen geleistete Daseinsvorsorge vergütet werden – durch sogenannte Vorhaltepauschalen – und dass die fallbezogene Vergütung dafür reduziert wird. Dies soll dazu führen, dass Krankenhäuser nicht mehr Behandlungen durchführen, die womöglich ihre Fähigkeiten übersteigen, damit sie wirtschaftlich überleben können.
Raab: Zunächst ist die seit Jahren bestehenden Investitionslücke durch eine angemessene Refinanzierung zu füllen. Eine ausreichende intensivmedizinische Versorgungsstruktur in Form von ICU- und IMC-Betten ist ein guter Prädiktor für eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung. Diese ist allerdings nur mit ausreichendem Pflegepersonal betreibbar, sodass hier die richtigen tariflichen Anreize zu setzen sind. In der Kliniklandschaft bedarf es zunächst einer fundierten Analyse, ob regionale Unterschiede in der Versorgung einerseits mit der Versorgungsqualität und andererseits mit den Kosten korrelieren. Für die Versorgungsqualität können pauschalierte Kennzahlen wie Krankenhausletalität, Intensivverweildauer, Beatmungsdauer und Gesamtverweildauer aus Routinedaten herangezogen werden. Wenn es Hinweise auf Best-Practice-Modelle gibt, können diese als Standard etabliert werden.
Mit ihren Berechnungen in der fünften Stellungnahme weist die Regierungskommission darauf hin, dass eine flächendeckende und schnell erreichbare Krankenhausversorgung sichergestellt werden könne, auch wenn die Behandlung ausschließlich in zertifizierten oder geeigneten Standorten erfolgen würde. Dies ist in der aktuellen Debatte eher untergegangen. Wie können Sie sich das erklären?
Bschor: 70 Prozent der Menschen in Deutschland leben in Ballungszentren, und in den Ballungszentren hat Deutschland eine international einzigartige Dichte von Krankenhäusern, die allerdings zu häufig klein oder nicht ausreichend spezialisiert sind. Unsere Analysen haben gezeigt, dass teilweise weniger gut geeignete Krankenhäuser selbst dann angefahren werden, wenn sie weiter weg liegen als ein besser geeignetes Krankenhaus. Dies kann nur damit erklärt werden, dass die Krankenhauslandschaft zu unübersichtlich und intransparent ist. Um es etwas plakativ auszudrücken, warum die Analyse nur minimale Fahrzeitverlängerungen ergeben hat: Wenn das zehn Minuten nach rechts gelegene Krankenhaus nicht mehr angefahren wird, weil es nicht ausreichend spezialisiert ist, gibt es weiterhin das zehn Minuten nach links gelegene, besser geeignete Krankenhaus.
Raab: Weder sind in der Potenzialanalyse die als zertifiziert bezeichneten Standorte transparent benannt worden noch wurde dargelegt, welche Krankenhäuser in welchem Umfang (angeblich) Leistungen erbringen, die den Anforderungen der Regierungskommission nicht genügen. Es wurde nicht begründet, warum die Zertifizierungen zweier Fachgesellschaften im Bereich Krebs und Schlaganfall den Anforderungen an den Qualitätsbegriff der Regierungskommission genügen, etablierte Länderkonzepte wie Schlaganfallnetzwerke in Bayern, Onkologiekonzepte in Hessen oder Zertifikate anderer Fachgesellschaften aber nicht. Es gab keine transparente Analyse der Einzugsgebiete der Kliniken bei den entsprechenden Krankheitsbildern. Offen ist, ob eine länderübergreifende Betrachtung bei der Zuordnung von Fällen vorgenommen wurde. Die vorhandenen Kapazitäten zertifizierter Standorte und der Abgleich potenzieller Kapazitätsbedarfe bei einer Verlagerung in die zertifizierten Krankenhäuser wurden genauso wenig offengelegt wie externe Faktoren, wie beispielsweise die Ressourcen der Rettungsdienste, eingeschlossen wurden.
Die Regierungskommission hat Daten aus der QUASCH- und der WIZen-Studie für die Berechnung von vermeidbaren Todesfällen bei Schlaganfall, beziehungsweise der gewonnenen Lebensjahre bei Krebs verwendet. Diese Sekundärdaten wurden vor allem von Krankenkassen (AOK) erhoben. Das Team um Prof. Raab kritisiert dieses Vorgehen und plädiert für die Nutzung von Daten des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zur Sterblichkeit während des stationären Aufenthaltes.
Weshalb haben Sie die InEK-Daten nicht genutzt?
Bschor: Diese Kritik zeugt leider von unzureichender Kenntnis und einem verengten Blick auf die Krankenhauswelt. Die beiden genannten Studien haben untersucht, welcher Überlebensvorteil sich ergibt, wenn Patienten mit Schlaganfall beziehungsweise Krebs in Kliniken mit Stroke Unit (SU) beziehungsweise zertifiziertem Krebszentrum behandelt werden und haben hierfür den weiteren Krankheitsverlauf über ein beziehungsweise fünf Jahre beobachtet. Dies ist ausschließlich mit sektorübergreifenden Krankenkassendaten möglich. Die stationären Daten des InEK reichen lediglich bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus. Der Vorteil für die Patienten liegt aber nicht primär in einer verringerten Krankenhaussterblichkeit, sondern in größeren Überlebenschancen in den Jahren ab Erstbehandlung. Im Übrigen wurden die verwendeten GKV-Routinedaten nicht von Krankenkassen, sondern von Ärztinnen und Ärzten beziehungsweise dem Medizincontrolling der Krankenhäuser erhoben. Diese Daten werden seit Jahrzehnten von der Versorgungsforschung verwendet und gelten als sehr gut geeignet für derartige Analysen.
Weshalb sind die InEK-Daten Ihrer Ansicht nach besser geeignet?
Raab: InEK-Daten sind mehrfach validierte Abrechnungsdaten, die Daten über alle Krankenhausfälle enthalten. Für jeden Fall sind detaillierte Informationen zu Alter, Geschlecht, Erkrankungen, Behandlungen, Intensivverweildauer, Beatmungsdauer und Aufnahme- sowie Entlassungsmodalitäten enthalten. Die Verwendung der InEK-Daten, aber auch der Todesursachenstatistik im Schnellcheck haben bereits gezeigt, dass die der Potenzialanalyse zugrunde liegenden Sterbedaten überhöht, sprich rein theoretisch waren. Wenn Kennzahlen auf aktuellere Datensätze übertragen und daran Kausalitäten mit erheblichen Vorwürfen gegenüber Leistungserbringern festgemacht werden, muss geprüft werden, ob diese Daten in der Realität abgebildet sind. Wird eine „Vermeidbarkeit von Todesfällen“ oder „Rettbarkeit von Patienten“ angeführt, liegt darin ein Behandlungsfehlervorwurf. Wenn ein solch schwerwiegender Vorwurf gegenüber Krankenhäusern und nicht zuletzt den behandelnden Ärzten gegenüber erhoben wird, müssen die Datengrundlagen absolut valide sein. Zudem sind Versicherte der AOK oder der Knappschaft älter, multimorbider und haben oft ein niedrigeres Einkommen als Versicherte der Ersatzkassen, der Betriebskrankenkassen oder Privatversicherte und sind deshalb nicht repräsentativ für die Gesamtbevölkerung.
Die Kritik lautet zudem weiter, dass die Regierungskommission „veraltete“ Daten aus den oben genannten Studien aus dem Jahr 2017 verwendet und auf das Jahr 2021 übertragen hat. Diese Daten würden den medizinischen Fortschritt nicht ausreichend berücksichtigen. Inwiefern hat sich dieser medizinische Fortschritt in den fünf Jahren entwickelt und wie kann dies in den entsprechenden Daten abgebildet beziehungsweise angemessen wiedergegeben werden?
Bschor: Auch diese Kritik weist darauf hin, dass Fragestellung und Methodik unserer Analyse nicht richtig verstanden wurden. Wie erläutert, wurde in den beiden Studien der längerfristige Überlebensvorteil einer Behandlung in einem geeigneten Krankenhaus untersucht und dafür der Krankheitsverlauf über mehrere Jahre analysiert. Hieraus ergibt sich zwingend, dass die Index-Krankenhausbehandlung einige Jahre zurückliegen muss, damit ein mehrjähriger Verlauf beobachtet werden kann. Der angesprochene medizinische Fortschritt betrifft im Übrigen insbesondere die spezialisierte Behandlung – beim Schlaganfall zum Beispiel durch neue neuroradiologische Interventionsmöglichkeiten und in der Onkologie durch immer stärker personalisierte Behandlungsmöglichkeiten. Es ist daher plausibel, dass sich der Vorteil der spezialisierten Behandlung noch vergrößert hat und nicht etwa im Gegenteil, wie von der Kritikerin insinuiert. Die Behandlungsvorteile, die sich in den beiden Studien zeigten, wurden im Übrigen dann von uns anhand der aktuellsten verfügbaren Daten aus dem Jahr 2021 auf die gegenwärtige Versorgungssituation übertragen.
Raab: Die Entwicklungen im Bereich der Medizin sind multifaktoriell. Wesentliche Behandlungsoptionen bestehen in der Schlaganfallkomplexbehandlung auf einer Stroke Unit, der neuroradiologischen Thrombolyse beziehungsweise Thrombektomie und der (Sekundär-)Prävention durch die Behandlung von Herzrhythmusstörungen (Vorhofablationen). Der „Markt“ für Schlaganfallkomplexbehandlungen scheint laut Daten aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes seit 2017 gesättigt. Die Krankenhausletalität ist (bezogen auf Fälle) von 2006 bis 2016 von 8,6 Prozent auf 6,3 Prozent gesunken und steigt seitdem entsprechend der demografischen Erwartung an.
Die Regierungskommission hat berechnet, dass 2021 knapp 5 000 Todesfälle vermeidbar gewesen wären, wenn alle Schlaganfallpatienten in einem Krankenhaus mit einer Stroke Unit behandelt worden wären. Das Team um Prof. Raab hingegen hat errechnet, dass diese Zahl nach einer benötigten Bereinigung bei 638 liegt. Liegt die Wahrheit womöglich in der Mitte?
Bschor: Es ist leider wahrscheinlich, dass die tatsächliche Zahl sogar noch höher liegt, da die zugrunde gelegte QUASCH-Studie einen konservativen Ansatz gewählt hat, das heißt, die Vorteile der SU-Behandlung eher unterschätzt hat. Dies liegt an der Art der Berücksichtigung von Verlegungen zwischen Kliniken mit und ohne SU. Patienten, die erst später in eine Klinik mit SU verlegt wurden, wurden wie primär in eine SU aufgenommene Patienten gezählt. Hieraus resultiert, dass für die SU-Kliniken gestorbene Patienten mitgezählt wurden, die möglicherweise überlebt hätten, wenn sie unmittelbar in eine SU gekommen wären. In den Nicht-SU-Kliniken hingegen wurden auch Patienten mitgezählt, die vor Verlegung von einer SU-Behandlung profitiert hatten und möglicherweise deswegen einen günstigeren Verlauf hatten.
Die Berechnungen des Gutachtens von Frau Prof. Raab sind nicht adäquat. In unserer Analyse haben wir die 1-Jahres-Gesamtsterblichkeit ab der initialen Krankenhausbehandlung verglichen (mit versus ohne SU). Frau Raab hingegen bezog nur Todesfälle in ihre Berechnungen ein, bei denen Schlaganfall als Todesursache codiert war – damit eine deutlich geringere Zahl. Die unzureichende Validität der Todesursachenstatistik in Deutschland, unter anderem aufgrund zu geringer Obduktionsraten, wird aber regelmäßig beklagt, und nach bis zu einem Jahr kann es in der Tat schwierig sein, die Todesursache eindeutig auf den Schlaganfall zurückzuführen. Patientenrelevant allein ist aber die Frage, ob sich die Überlebenschance nach der Behandlung auf einer Stroke Unit erhöht – unabhängig von der offiziellen Todesursache.
Ferner zieht sie 2 140 Todesfälle ab unter der fiktiven Annahme, dass von einer SU-Behandlung aufgrund einer palliativen Situation oder einer Patientenverfügung abgesehen wurde, obwohl es hierzu keine Statistik gibt und eine derartige Konstellation eine vernachlässigbare Größenordnung haben dürfte. Vor allem aber wurden die Patienten in unserer Analyse auch dann als „behandelt in einer Klinik mit SU“ gewertet, wenn sie in der Klinik aufgrund einer palliativen Situation oder einer Patientenverfügung nicht auf die Stroke Unit, sondern auf eine Normalstation aufgenommen wurden.
Raab: Bei den ermittelten Patientenzahlen sind die Palliativfälle und Patientenverfügungen noch gegen das Ergebnis zu stellen. 2 140 kodierte Fälle mit Palliativkomplexcodes finden sich im InEK-Datensatz 2021. Das ist die Mindestanzahl, da Palliativbehandlungen, welche im Rahmen von MD-Prüfungen gestrichen wurden, nicht mehr im Routinedatensatz enthalten sind. Etwa zehn bis 15 Prozent der Palliativkomplexbehandlungen werden jährlich vom Medizinischen Dienst geprüft.
Offen ist zudem, wie viele Patientenverfügungen es gab und gibt, da diese keinen eigenen ICD-Code besitzen, also im Dunkelfeld bleiben und nicht generell im Rahmen einer Palliativkomplexbehandlung sichtbar werden. Schaut man auf die Altersstruktur der Patienten mit Schlaganfall, so ist erkennbar, dass besonders Patienten über 80 Jahren von Schlaganfällen betroffen sind. Derzeit existieren Zahlen, die von einer Häufigkeit von Patientenverfügungen im hohen Lebensalter von fast 40 Prozent sprechen. Die QUASCH-Studie, deren Daten auf das Coronajahr 2021 angewendet wurden, beschrieb ebenfalls in ihren Ergebnissen, dass das Alter bei der Indikationsstellung für eine Stroke-Unit-Behandlung berücksichtigt wurde oder aber eine tatsächliche Umsetzung der Patientenverfügung erfolgt war.
Unabhängig davon, ob nun rund 5 000 oder 600 Todesfälle nach einem Schlaganfall vermeidbar wären, ist es wohl unumstritten, dass diese Zahl reduziert werden muss. Wie könnten Ihrer Ansicht nach vermeidbare Todesfälle künftig weiter reduziert werden?
Bschor: Größere Krankenhäuser haben in der Regel mehr Erfahrung und Expertise für komplexe Erkrankungen, haben für den Fall der Komplikationen eine größere und besser spezialisierte Intensivstation und Notaufnahme und ein größeres Fächerspektrum, was den zumeist multimorbiden Patientinnen und Patienten zugute kommt. Nebenbei haben es sehr kleine Krankenhäuser auch schwer, wirtschaftlich zu arbeiten, da sie viele Bereiche, die keine eigenen Einkünfte erwirtschaften, trotzdem betreiben müssen, zum Beispiel Geschäftsführung oder Controlling. Die Berechnungen der Regierungskommission haben gezeigt, dass sich aufgrund der sehr hohen Krankenhausdichte, zumindest in Ballungszentren, die Erreichbarkeit der Krankenhäuser nahezu nicht verändert, wenn Krankenhausbehandlungen stärker konzentriert und zentralisiert werden.
Raab: Die Möglichkeiten der Optimierung der Versorgung im Krankenhaus sind mit den bestehenden Ressourcen weitestgehend ausgeschöpft. Bei Anwendung des Pareto-Prinzips wären für die letzten wenigen Prozent Optimierungsmöglichkeit maximale Kraftanstrengungen erforderlich. Wesentlich effizienter wäre der Einsatz der Ressourcen für eine sinnvolle Prävention bezüglich des größten Risikofaktors für kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Erkrankungen – der Adipositas. Das relative Risiko für die Notwendigkeit einer Bypassoperation ist bei Adipositas (BMI > 30) um mehr als das Dreifache im Vergleich zum Normalgewicht erhöht. Ähnliche Korrelationen bestehen sehr wahrscheinlich in gleicher Weise beim Schlaganfall.
Die Fragen stellte Charlotte Kurz.
Anmerkung der
Redaktion:
Prof. Raab und Prof. Bschor haben schriftlich voneinander unabhängig geantwortet.
aerzteblatt.de
Regierungskommission
In ihrer fünften Stellungnahme analysiert die Regierungskommission die aktuelle Versorgung.
►http://daebl.de/SM25
Medizincontroller
In einem Gutachten kritisieren Medizincontroller die Analyse der Regierungskommission.
►http://daebl.de/WP98
Hoffmann, Wolfgang
Dennler, Ulf