Versorgung von Patientinnen und Patienten mit intaktem Bauchaortenaneurysma und Begleitkarzinom

Kurz- und langfristige Ergebnisse

Hintergrund: Ein Begleitkarzinom beeinflusst die Ergebnisse bei Versorgung eines nichtrupturierten abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) negativ.

Methode: Es wurde eine retrospektive Sekundärdatenanalyse anonymisierter Daten der deutschlandweiten AOK-Krankenversicherung durchgeführt. Die Daten sämtlicher Patientinnen und Patienten wurden ausgewertet (n = 20 683), bei denen ein intaktes AAA endovaskulär (EVAR, n = 15 792) oder offen (OAR, n = 4 891) in den Jahren 2010 bis 2016 versorgt wurde. Es wurde überprüft, ob zum Operationszeitpunkt ein Tumor bekannt war. Analysiert wurden Patientencharakteristika, perioperative Komplikationen und Überleben nach dem Eingriff bis zum 31.12.2018.

Ergebnisse: 18 222 Patientinnen und Patienten waren tumorfrei. Entsprechend der bekannten 6:1 Geschlechterverteilung abdomineller Aneurysmen waren 85,3 % der tumorfreien und 92,8 % der Karzinompatienten männlich. 1 398 wiesen zum Zeitpunkt der Operation ein Darmkarzinom (n = 318), Bronchialkarzinom (n = 301), Prostatakarzinom (n = 380) oder Ureter- beziehungsweise Blasenkarzinom (n = 399) auf. Ein Jahr nach dem Eingriff überlebten 91,5 % der tumorfreien Patientinnen und Patienten verglichen mit 84 % bei Darmkarzinom, 85,8 % bei Prostatakarzinom, 85,5 % bei Ureter/Blasenkarzinom und 74,4 % bei Bronchialkarzinom. Das Vorliegen eines Tumors war für perioperative Letalität (OR: 1,326 p = 0,041) und Langzeitüberleben (HR: 1,515; p < 0,001) ein signifikanter Risikofaktor.

Schlussfolgerung: Das Vorliegen eines Tumors stellt bei Patientinnen und Patienten mit Versorgung eines nichtrupturierten AAA einen Risikofaktor für perioperative Letalität und Langzeitüberleben dar, was die Operationsindikation zurückhaltend stellen lässt. Dies gilt speziell für Patientinnen und Patienten mit Bronchialkarzinom mit einem Überleben von lediglich 37,2 % nach fünf Jahren.

Alle internationalen Leitlinien – so auch die deutsche S3-Leitlinie (1) – empfehlen die Indikation zur elektiven Versorgung eines asymptomatischen abdominellen Aortenaneurysmas (AAA) bei Männern bei einem Durchmesser ≥ 5,5 cm, bei Frauen eventuell bereits bei > 5,0 cm, um so der in der Regel tödlichen Ruptur vorzubeugen. Vorausgesetzt wird eine noch „angemessene“ Lebenserwartung der Patientin oder des Patienten. Wie hingegen bei Patientinnen und Patienten mit begrenzter Lebenserwartung vorzugehen ist, ist nicht definiert. In der Leitlinie der European Society for Vascular Surgery (ESVS) (2) heißt es lediglich, dass eine elektive Versorgung eines AAA bei Patientinnen und Patienten mit limitierter Lebenserwartung nicht empfohlen wird, wozu terminale Personen mit Tumor und solche mit schwerer kardialer Insuffizienz gerechnet werden. Eine pragmatische Definition der limitierten Lebenserwartung sei eine erwartete von weniger als zwei bis drei Jahren (2). Andere Leitlinien gehen auf diese Thematik nicht ein, es gibt auch nur sehr wenige Daten. Ahn et al. (3) berichteten über 1 999 Patientinnen und Patienten mit Tumor, bei denen eine AAA-Versorgung erfolgte. In dieser Studie war die perioperative Sterblichkeit bis auf die von Patientinnen und Patienten mit Lungenkarzinom im Vergleich zu tumorfreien Patientinnen und Patienten nicht erhöht, das Langzeitüberleben der Personen mit Tumor aber schlechter. Über die AAA-Versorgung bei lediglich 270 Patientinnen und Patienten mit Tumor berichteten des Weiteren Roush et al. (4). Patientinnen und Patienten mit Tumor hatten im Vergleich zu tumorfreien Patientinnen und Patienten die höhere perioperative Komplikationsrate, Langzeitergebnisse wurden nicht ermittelt.

Für Deutschland liegen keine Daten zu der Frage vor, wie sich ein Tumor auf das kurz- und langfristige Ergebnis bei Versorgung eines nichtrupturierten AAA auswirkt. In der vorliegenden retrospektiven Studie haben wir deshalb auf Basis von Routinedaten einer Krankenkasse (AOK-Gesundheit) das langfristige Outcome von Patientinnen und Patienten mit und ohne Begleittumor nach Versorgung eines intakten AAA (iAAA) erstmals überprüft und untersucht, inwieweit sich Patientinnen und Patienten mit und ohne Tumor in ihrem Überleben unterscheiden.

Methodik

Die vorliegende retrospektive Studie stellt eine Sekundärdatenanalyse anonymisierter Daten der deutschlandweiten AOK-Krankenversicherung dar. Die Auswertung erfolgte entsprechend „Guter Praxis der Sekundärdatenanalyse (GPS)“ (5).

20 683 Patientinnen und Patienten mit intaktem AAA (ICD-Code: I71.4) wurden entweder endovaskulär (EVAR, OPS-Code: 5–38a.1, n = 15 792) oder offen (OAR, OPS-Code: 5–384.7, n = 4 891) in den Jahren 2010 bis 2016 versorgt. Da es sich um Krankenkassendaten handelt, ist diese Studie nicht auf einzelne Krankenhäuser oder Fachabteilungen limitiert. Die Diagnosen der Patientin oder des Patienten wurden mittels ICD-10 (International Classification of Diseases, Tenth Revision) und die durchgeführten Prozeduren mittels OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) kodiert. Die Änderungen von ICD- und OPS-Codierungen über die Jahre wurden in den Auswertungen berücksichtigt.

Studienprotokoll

Bei den Patientinnen und Patienten wurde zunächst überprüft, ob bei ihnen zum Zeitpunkt der Operation ein Tumor bekannt war. Hierzu wurden die Tumor-ICD-Diagnosen (ICD-Codes: C00-C97) des aktuellen Krankenhausaufenthalts oder etwaiger früherer Krankenhausaufenthalte berücksichtigt, um die interne Validität der Studie zu stärken (6). Die Auswahl der Tumordiagnosen erfolgte identisch zu Markar et al. (7).

18 222 Patientinnen und Patienten wiesen zum Zeitpunkt der Operation keine der erfassten Tumordiagnosen auf, bei 2 461 Patientinnen und Patienten wurde eine tumorspezifische ICD-Diagnose gefunden. Die häufigsten Tumore waren das Darmkarzinom (n = 318, ICD-Codes: C17–C21), Bronchialkarzinom (n = 301, ICD-Code: C34), Prostatakarzinom (n = 380, ICD-Code: C61) und Ureter- und Blasenkarzinom (n = 399, ICD-Codes: C65–C67). Diese Patientinnen und Patienten sollen im Folgenden hinsichtlich perioperativer Komplikationen, Letalität und langfristigem Outcome mit den tumorfreien Patientinnen und Patienten verglichen werden. 1 063 weitere Patientinnen und Patienten, die an selteneren Tumoren erkrankt, oder Patientinnen und Patienten, die mehrere der analysierten Tumore aufwiesen, wurden aus der Studie ausgeschlossen (Grafik).

Grafik

Auswahlprozess der ausgewerten Patientinnen und Patienten

Die analysierten Komorbiditäten wurden auf Basis früherer Krankenhausaufenthalte erfasst, soweit sie nicht eindeutig aus dem Aufenthalt des iAAA-Eingriffs hervorgingen. Die perioperative Letalität ist definiert als Tod im Monat der Operation oder im Folgemonat.

Nachverfolgt wurden alle Patientinnen und Patienten bis zum 31.12.2018. Zensiert wurde zum einen durch Versterben, zum anderen durch Ende der Beobachtungszeit. Hierdurch sind Patientinnen und Patienten, bei denen das AAA erst Ende 2016 versorgt wurde, methodisch bedingt nach 24 Monaten zensiert. Im Median wurden die Personen mit Tumor 58 Monate (95-%-Konfidenzintervall: [52,3; 63] 7 Monate) nachbeobachtet.

Statistik

Die Datenauswertung wurde mit SPSS 27 (IBM Deutschland GmbH, Ehningen, Deutschland) durchgeführt. Bei nicht metrischen Daten erfolgte die Berechnung des p-Werts durch den Chi-Quadrat-Test nach Pearson oder nach Fisher (zweiseitig) je nach Fallzahl. Bei metrischen Variablen wurden der Mittelwert mit Standardabweichung, der Median und das Minimum und das Maximum bestimmt. Der Mann-Whitney-U-Test wurde für metrische Variablen angewandt. Die Analyse des Gesamtüberlebens erfolgte durch das Kaplan-Meier-Verfahren. Auf Unterschiede zwischen den Kurvenverläufen wurde mittels Log-Rank-Test getestet. Zur Ermittlung beeinflussender Variablen auf die perioperative Letalität wurde eine multivariate binäre logistische Regressionsanalyse veranlasst, zur Ermittlung beeinflussender Variablen auf das Langzeitüberleben eine multivariate Cox-Regressionsanalyse. Dafür wurde zuerst der Einfluss aller analysierten Komorbiditäten, Patientencharakteristika und der Operationsmethoden univariat getestet. Faktoren, welche einen signifikanten Effekt univariat zeigten, wurden multivariat geprüft. Als Signifikanzniveau wurde p < 0,05 definiert. P-Werte kleiner 0,05 sind als Hinweis auf einen Unterschied zu interpretieren.

Ergebnisse

Patientencharakteristika

Die Charakteristika der tumorfreien Patientinnen und Patienten und derjenigen mit Darm-, Bronchial-, Prostata- und Ureter- und Blasenkarzinom sind in Tabelle 1 zusammengefasst wiedergegeben. Insgesamt waren 85,3 % der tumorfreien Patientinnen und Patienten männlich, bei den Karzinompatienten waren es 92,8 % (p < 0,001). Die Häufung des männlichen Geschlechts entspricht der publizierten Erkenntnis, dass das AAA vorwiegend eine Erkrankung der Männer ist (8). Tumorfreie Patientinnen und Patienten waren im Mittel 72,6 ± 8,6 Jahre alt und damit jünger als die Karzinompatienten, die im Mittel 74,6 ± 7,5 Jahre alt waren (p < 0,001). Endovaskulär wurden 75,4 % der tumorfreien Patientinnen und Patienten versorgt, bei den Karzinompatienten waren es hingegen 83,5 % (p < 0,001). Die Karzinompatienten zeigten präoperativ eine signifikant höhere Rate an Komorbiditäten. Sie waren signifikant häufiger an arterieller Hypertonie (73,1 % versus 49,2 % p <0,001), an Diabetes mellitus (21,7 % versus 15,5 % p < 0,001), an COPD (24,4 % versus 12,6 % p < 0,001) und an Niereninsuffizienz (13,2 % versus 9,5 % p < 0,001) erkrankt.

Tabelle 1

Charakteristika der Patientinnen und Patienten, die an einem Darmkarzinom, Bronchialkarzinom, Prostatakarzinom oder Ureter- und Blasenkarzinom erkrankt waren (Summe) im Vergleich zu den tumorfreien Patientinnen und Patienten

Perioperative Letalität und Langzeitüberleben

Tabelle 2 gibt die perioperative Letalität und das Langzeitüberleben von Patientinnen und Patienten mit und ohne Begleitkarzinom wieder, getrennt nach den verschiedenen Tumorarten.

Tabelle 2

Perioperative Letalität und Langzeitüberleben der Patientinnen und Patienten, die an einem Tumor erkrankt waren (Darmkarzinom, Bronchialkarzinom, Prostatakarzinom oder Ureter– und Blasenkarzinom

Wie ersichtlich, hatten Patientinnen und Patienten mit Tumor die höhere Klinikletalität sowohl bei EVAR als auch bei OAR im Vergleich zu den tumorfreien Patientinnen und Patienten. Ein Jahr postoperativ waren Kaplan-Meier geschätzt noch 82,8 % der Patientinnen und Patienten mit Tumor am Leben, verglichen mit 91,5 % in der Kontrollgruppe. Nach fünf Jahren lebten 48,7 % der Patientinnen und Patienten mit Tumor und 69,4 % der tumorfreien Patientinnen und Patienten. Insgesamt überlebten geschätzt 50,2 % der tumorfreien Patientinnen und Patienten, aber nur 35,1 % der Patientinnen und Patienten mit Tumor bis zum Ende des Follow-up (p < 0,001) (eGrafik).

eGrafik

Langzeitüberleben der Patientinnen und Patienten mit Begleittumor (Darmkarzinom, Bronchialkarzinom, Prostatakarzinom oder Ureter- und Blasenkarzinom) im Vergleich zu den tumorfreien Patientinnen und Patienten. Pat., Patientinnen und Patienten

Wie aus Tabelle 2 hervorgeht, zeigten Patientinnen und Patienten mit Darmkarzinom langfristig das beste (45,3 %), Patientinnen und Patienten mit Bronchialkarzinom das niedrigste Überleben (24,1 %). Von letzteren waren 25,6 % nach einem Jahr und 62,8 % nach fünf Jahren verstorben.

Die perioperativen Komplikationen bei Patientinnen und Patienten mit und ohne Begleitkarzinom finden sich in der eTabelle.

eTabelle

Perioperative Komplikationen der Patientinnen und Patienten, die an einem Darmkarzinom, Bronchialkarzinom, Prostatakarzinom oder Ureterund Blasenkarzinom erkrankt waren im Vergleich zu den tumorfreien Patientinnen und Patienten

Wesentliche Risikofaktoren für die perioperative Letalität sind in Tabelle 3 aufgeführt. Den höchsten negativen Einfluss hatte die Verfahrenswahl (OAR: OR [Odds-Ratio]: 3,168 p < 0,001), gefolgt von einer Begleit-pAVK (pAVK OR: 1,847 p < 0,001). Ein Begleittumor spielte eine geringere Rolle (Tumor OR: 1,326 p = 0,041).

Tabelle 3

Multivariate binäre logistische Regressionsanalyse zur perioperativen Letalität

Risikofaktoren für den Tod im Follow-up waren das Alter (HR (Hazard-Ratio): 1,059; p < 0,001), OAR (HR: 1,185; p < 0,001), das Vorliegen eines Tumors (HR: 1,515 ; p < 0,001), der Zustand nach Hirninfarkt (HR: 1,248; p < 0,001), der Diabetes mellitus Typ 2 (HR: 1,170; p < 0,001), COPD (HR: 1,563; p < 0,001), die Niereninsuffizienz in den Stadien 3–5 (HR: 1,450; p < 0,001), die Linksherzinsuffizienz (HR: 1,363; p < 0,001) und die pAVK (HR: 1,644; p < 0,001). Eine detaillierte Auswertung findet sich in Tabelle 4.

Tabelle 4

Multivariate Cox-Regressionsanalyse verschiedener Vorerkrankungen bezogen auf das Langzeitüberleben

Diskussion

Die vorliegende Studie zeigt, dass die perioperative Letalität bei Patientinnen und Patienten mit Tumor höher als bei tumorfreien Patientinnen und Patienten war, speziell wenn die Aneurysmen offen und nicht endovaskulär versorgt wurden. Die Klinikletalität bei offener Versorgung eines AAA überstieg bei Patientinnen und Patienten mit Tumor mit 8,2 % erheblich den von der Society for Vascular Surgery geforderten Qualitätsparameter einer Klinikletalität von 5 % oder weniger bei Versorgung eines AAA (9), ein Wert, der im Mittel mittlerweile sogar deutlich unterschritten wird (10). Für gescreente Männer wird die Klinikletalität nach AAA-Versorgung im Großbritannien mit lediglich 1,4 % angegeben (11).

Eine Operationsletalität von 8,2 % lässt die offene Versorgung eines Bauchaortenaneurysmas bei Patientinnen und Patienten mit Tumor nur schwer begründen, die Operationsletalität übersteigt damit deutlich das Rupturrisiko im ersten postoperativen Jahr. Hinzu kommt im weiteren Verlauf die deutlich ungünstigere Überlebensrate, bereits ein Jahr nach dem Eingriff waren 17,2 % der Patientinnen und Patienten mit Tumor verstorben. Für größere Aneurysmen (> 5,5 cm) bei Patientinnen und Patienten, die für einen operativen Eingriff nicht geeignet waren, berechneten Parkinson et al. (12) in einer systematischen Übersicht und Metaanalyse von elf Studien und 1 514 Patientinnen und Patienten eine Rupturinzidenz von 5,3 % pro Jahr. Diesem Rupturrisiko müssen im vorliegenden Krankenkollektiv Überlebensraten im neunten Jahr des Follow-up von 35,1 % bei Personen mit Tumor gegenübergestellt werden. Speziell bei Patientinnen und Patienten mit Bronchialkarzinom ist die Operationsindikation äußerst fraglich, mit Überlebensraten nach einem Jahr von 74,4 %, 60,5 % nach zwei Jahren und nach fünf Jahren 37,2 %.

Die ESVS-Leitlinien (2) haben eine elektive AAA-Versorgung bei Patientinnen und Patienten mit limitierter Lebenserwartung nicht empfohlen und dabei speziell terminale Personen mit Tumor und Patientinnen und Patienten mit schwerer Herzerkrankung herausgegriffen. Was das Tumorstadium zum Zeitpunkt der AAA-Versorgung angeht, so konnte es in dieser anonymen retrospektiven Analyse von Routinedaten nicht ermittelt werden, gleichwohl zeigen die signifikanten Unterschiede zu tumorfreien Patientinnen und Patienten den Einfluss des Tumorleidens auf das Überleben dieser Patientinnen und Patienten (HR: 1,515; p < 0,001) und auf die perioperative Letalität (OR: 1,326 p = 0,041). Im EVAR-2-Trial (13), der einzigen randomisierten Studie zu dieser Fragestellung, wurden Patientinnen und Patienten mit einem AAA ≥ 5,5 cm, die für einen offenen Eingriff nicht gesund genug erschienen, entweder EVAR oder einer abwartenden Haltung zugeteilt. Die perioperative Letalität nach EVAR war mit 9 % sehr hoch und vergleichbar mit der Rupturrate pro 100 Personenjahre, die in der nichtbehandelten Kontrollgruppe gefunden wurde. Auch langfristig unterschieden sich beide Gruppen nicht: die Sterblichkeit wurde im weiteren Verlauf mit 22,6 Todesfällen pro 100 Personenjahre in der EVAR-Gruppe und 22,1 Todesfälle pro 100 Personenjahre in der Nicht-Interventionsgruppe berechnet. Nach 12 Jahren Follow-up machte das geschätzte Überleben 5,3 % nach EVAR und 8,5 % in der Kontrollgruppe aus (p = 0,97).

Adkar et al. (14) haben nach Analyse von 24 813 Patientinnen und Patienten des American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) angemerkt, dass die Klinikletalität nach EVAR bei Hochrisikogruppen lediglich 1,9 % betrug und somit deutlich niedriger war als noch im EVAR-2-Trial beobachtet. Sie schlussfolgerten, dass die Indikationen demnach ausgeweitet werden könnten. Die großen Unterschiede in der Klinikletalität zwischen Adkar et al. und den in dieser Studie präsentierten Ergebnisse, müssen offenbleiben. Sie zeigen aber, wie schwer es ist, Patientinnen und Patienten als „nicht gesund genug für den endovaskulären Eingriff“ zu definieren. Die vorliegenden Daten sprechen folglich nicht gegen einen endovaskulären Eingriff mit vergleichsweise geringer Klinikletalität auch bei Personen mit Tumor, zumindest solange man auf Basis des Tumorstadiums von einer längeren Lebenserwartung ausgehen kann. Es bestätigen sich vielmehr die Empfehlungen der ESVS (2), die auch bei Patientinnen und Patienten mit Begleitkarzinomen die Indikation zur endovaskulären Versorgung eher großzügig stellen, aber bei der offenen Versorgung zurückhaltend sind. Bei letzterer ist eine Klinikletalität von 8,2 % zu beachten, die höher ist als das zu erwartende Rupturrisko bei der großen Mehrzahl dieser Patientenklientel. Bei einer 5-Jahresüberlebensrate von 37,2 % der Patientinnen und Patienten mit Bronchialkarzinom verglichen mit 69,4 % bei tumorfreien Patientinnen und Patienten muss sehr stark bezweifelt werden, ob diese ein besseres Outcome haben als bei einem konservativ abwartenden Vorgehen (15). Letztlich könnte nur eine randomisierte Studie analog dem EVAR-2-Trial hierüber Auskunft geben.

Diese Studie hat Limitationen, die die Interpretation und Repräsentativität der Ergebnisse einschränken. Zum einen handelt es sich um Daten einer Krankenkasse. Inwieweit die Aussagen für die Patientinnen und Patienten anderer Krankenkassen gelten, ist nicht geklärt. Die Vollständigkeit der Datensätze ist abhängig von der Kodierqualität des Krankenhauses und der Dokumentation über die Krankenkassen, Fehlkodierungen können nicht ausgeschlossen werden. Der Aneurysma-Durchmesser ist in den Krankenkassendaten nicht enthalten. Es kann demnach nicht zwischen elektiver und dringlicher Operation unterschieden werden. Schließlich ist auch nicht bekannt, in welchen Krankenhäusern mit welcher Versorgungsstufe die Patientinnen und Patienten operiert wurden. Ob die Ergebnisse zum Beispiel in Schwerpunktkrankenhäusern mit hoher Fallzahl besser wären als hier über alle berichtet, muss offenbleiben. Dies bedeutet, dass letztlich die Indikation zur Versorgung nicht rupturierter Aneurysmen bei Patientinnen und Patienten mit Tumor nicht grundsätzlich abgelehnt werden kann.

Nichtsdestoweniger handelt es sich um die größte bisher durchgeführte Untersuchung überhaupt zum Langzeitergebnis nach endovaskulärer und offener Versorgung von Bauchaortenaneurysmen bei Patientinnen und Patienten mit koinzidentellen Karzinomen. Es ergeben sich hieraus erhebliche Konsequenzen:

• Patientinnen und Patienten mit einem Tumor haben im Vergleich zu tumorfreien Patientinnen und Patienten nach Versorgung eines nichtrupturierten AAA ein deutlich ungünstigeres Langzeitüberleben, was in einer zurückhaltenden Operationsindikation resultieren muss.
• Ein Tumor per se stellt aber noch keine Kontraindikation zur Operation dar. Bei Patientinnen und Patienten mit Bronchialkarzinom ist die Versorgung eines nichtrupturierten AAA allerdings nur in Ausnahmefällen von prognostischem Nutzen.
• Bei der unzureichenden Datenlage sollten alle Patientinnen und Patienten mit Tumordiagnose und AAA-Versorgung in einem Register erfasst werden.
• Aufgrund der hohen perioperativen Sterblichkeit sollte bei diesen Patientinnen und Patienten, wenn immer möglich, EVAR der Vorzug vor der offenen Versorgung gegeben werden.

Interessenkonflikt
DB war Vorstandsmitglied des DIGG GgmbH.

Die übrigen Autorinnen und Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18.02.2023, revidierte Fassung angenommen: 18.06 2023

Anschrift des korrespondierenden Verfassers
Prof. Dr. med. Reinhart T. Grundmann

Deutsches Institut für Gefäßmedizinische Gesundheitsforschung

(DIGG gGmbH)

Robert-Koch-Platz 9, 10115 Berlin

Zitierweise
Epple J, Lingwal N, Schmitz-Rixen T, Böckler D, Grundmann RT: The treatment of patients with an unruptured abdominal aortic aneurysm and a concomitant malignancy—short- and long-term results. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 589–94. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0157

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabelle, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/m2023.0157 oder über QR-Code

Literatur

1. Debus ES, Heidemann F, Gross-Fengels W, et al.: S3-Leitlinie zu Screening, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Bauchaortenaneurysmas. AWMF-Registernummer 004–14. Stand 30.01.2023.

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