Lipiddiagnostik unter besonderer Berücksichtigung von Lipoprotein(a)

Hintergrund: In der Primar- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen spielt die Lipidtherapie eine wichtige Rolle. Für die Risikoabschätzung und Therapiesteuerung ist die korrekte Erfassung des Lipidstatus von großer Bedeutung.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung der gängigen Leitlinien.

Ergebnisse: Die Bestimmung der Plasmakonzentrationen von Cholesterin, Triglyceriden, High-Density-Lipoprotein(HDL)-Cholesterin und Low-Density-Lipoprotein(LDL)-Cholesterin, die Berechnung von Non-HDL-Cholesterin und die einmalige Bestimmung von Lipoprotein (a) ermöglichen es, das lipidbezogene Risiko zu quantifizieren und den Therapieerfolg zu kontrollieren. Von Sondersituationen (insbesondere einer Hypertriglyceridämie) abgesehen, kann die Bestimmung im Nicht-Nüchternblut erfolgen. Die Bestimmung von HDL-Quotienten ist obsolet. Primäres Therapieziel ist es, einen dem Risiko entsprechenden LDL-Cholesterinwert durch Lebensstilanpassungen und Medikamente zu erreichen. Erhöhte Lipoprotein(a)-Werte können nicht mit oralen Medikamenten gesenkt werden, daher ist es für für Betroffene vorrangig wichtig, den LDL-Cholesterinspiegel zu erniedrigen und alle anderen Risikofaktoren zu verringern.

Schlussfolgerung: Zur Steuerung der lipidsenkenden Therapie reicht die Bestimmung von Cholesterin, Triglyceriden, HDL- und LDL-Cholesterin mit Berechnung des Non-HDL-C aus. Das primäre Therapieziel ist es, das LDL-Cholesterin zu senken.

Randomisierte Studien zur Primär- und Sekundärprävention zeigen, dass eine Low-Density-Lipoprotein(LDL)-senkende Therapie das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und – wo untersucht – auch für die kardiovaskuläre Mortalität und Gesamtmortalität reduziert (1). Eine LDL-Cholesterinsenkung um 1 mmol/L (circa 40 mg/dL) führte zu einer 22 %igen relativen Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse (2). Die absolute Risikoreduktion und damit die „number needed to treat“ (NNT) hängt entscheidend vom globalen vaskulären Risiko der behandelten Patientinnen und Patienten, der Höhe der Ausgangscholesterinkonzentration, dem Ausmaß der Cholesterinsenkung und der Behandlungsdauer ab und schwankt zwischen 52 (3) und mehreren Hundert pro Jahr in Primärpräventionsstudien.

Den größten absoluten Nutzen findet man in Patientengruppen mit sehr hohem Absolutrisiko, also zum Beispiel Patientinnen und Patienten mit bereits nachgewiesener Atheroskleroseerkrankung (2). Daher erfolgt die Entscheidung für eine Lipidsenkung und deren Intensität risikobasiert und nicht allein auf der Basis der gemessenen Lipidwerte. Ein hohes oder sehr hohes Risiko mit in der Regel intensiver medikamentöser Therapienotwendigkeit haben neben Patientinnen und Patienten mit bekannter Arteriosklerose auch solche mit eingeschränkter Nierenfunktion, familiärer Hypercholesterinämie und Diabetes. Für asymptomatische Patientinnen und Patienten zwischen 40 und 89 Jahren wird das SCORE2-Risikosystem angewendet, um die Behandlungsnotwendigkeit zu klären. Der SCORE2 bietet gegenüber anderen Risikokalkulatoren (SCORE, arriba-Rechner) den Vorteil, dass er auf aktuellen Daten beruht, das Risiko länderspezifisch beurteilt und das Lebensalter stärker berücksichtigt (4).

Die korrekte Erfassung des Lipidstatus ist von großer praktischer Bedeutung. Einerseits fließen die Werte in die Risikoabschätzung ein: Gesamtcholesterin, High-Density-Lipoprotein(HDL)-Cholesterin, Lipoprotein(a), kurz Lp(a). Andererseits kann damit überprüft werden, ob die angewandte Therapie zum Erreichen der Zielwerte führt (LDL-Cholesterin, Non-HDL-Cholesterin), da inzwischen alle gängigen Empfehlungen ein zielwertorientiertes Vorgehen empfehlen (1, 5). Die Behandlungsziele sind der Tabelle 1 zu entnehmen (1, 4).

Tabelle 1

Lipidzielwerte zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen

Die derzeitig gültige Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Gesundheitsuntersuchung empfiehlt die Bestimmung von Cholesterin, Triglyceriden, HDL-Cholesterin und LDL-Cholesterin. Zusätzlich erscheinen die zusätzliche Berechnung von Non-HDL-Cholesterin und die einmalige Bestimmung von Lp(a) notwendig und sinnvoll, um das lipidbezogene Risiko korrekt abzuschätzen und den Therapieerfolg zu überprüfen (Tabelle 2) (6). Alle anderen Parameter sind Spezialsituationen vorbehalten.

Tabelle 2

Wichtige Lipidparameter

Basisparameter

Gesamt-Cholesterin

Gesamt-Cholesterin umfasst LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und das mit den triglyceridreichen Lipoproteinen assoziierte Cholesterin (Very-Low-Density Lipoprotein[VLDL]-Cholesterin oder Remnant-Cholesterin). Weiterhin wird auch das mit dem Lp(a) assoziierte Cholesterin erfasst. Da LDL-Cholesterin die Hauptkomponente des Gesamtcholesterins darstellt, korreliert das Gesamtcholesterin epidemiologisch gut mit dem Risiko. Auf individueller Ebene ist die Beurteilung des Gesamtrisikos auf der Basis des Gesamtcholesterins problematisch, da sich hinter einem erhöhten Gesamtcholesterin auch ein erhöhtes HDL-Cholesterin verbergen kann. Die Messung des Gesamtcholesterins ist aber notwendig, um den Non-HDL-Cholesterinwert zu berechnen.

LDL-Cholesterin

Meist kommt zur Bestimmung ein homogener enzymatischer Farbtest zum Einsatz (Direktbestimmung LDL-Cholesterin). Die früher gebräuchliche Friedewaldformel ist an die Bestimmung im Nüchternblut gebunden und bei erhöhten Triglyceridwerten fehleranfällig (7). Allerdings ist auch die direkte LDL-Cholesterin-Bestimmung in niedrigen Bereichen und bei hohen Triglyceridwerten fehlerbehaftet (8). Beide Methoden der LDL-Cholesterin-Bestimmung beziehen das mit dem Lp(a) assoziierte Cholesterin ein.

LDL bestehen aus einem Molekül Apolipoprotein B, weiteren Apolipoproteinen und einer variablen Anzahl von Cholesterinmolekülen (meist als Cholesterinester). Diese Variabilität bedingt eine gewisse Inhomogenität, wobei LDL mit besonders wenig Cholesterin (kleine, dichte LDL) oder solche mit besonders viel Cholesterin (große LDL; „large buoyant“ LDL) als besonders atherogen gelten (9). Dabei ist zu beachten, dass das vermehrte Auftreten von besonders pathogenen LDL charakteristisch für Patientinnen und Patienten mit gleichzeitiger Hypertriglyceridämie oder schlecht eingestelltem Diabetes mellitus ist (10). Eine Bestimmung der LDL-Subtypen wird nicht empfohlen, da die Evidenz hinsichtlich der Risikoreduktion durch Lipidsenkung auf der Messung des LDL-Cholesterins (und nicht deren Subtypen) beruht. Die LDL-Cholesterinkonzentration stellt das primäre Behandlungsziel dar (1).

HDL-Cholesterin

Ähnlich wie für LDL-Cholesterin können verschiedene HDL-Subfraktionen unterschieden werden, die sich in ihrer Apolipoprotein-Kompositition und auch der transportierten Cholesterinmenge unterscheiden (11, 12). Die HDL-assoziierten Proteine sind sehr heterogen und können zum Beispiel im Rahmen von systemischen Inflammationen negative vaskuläre Effekte vermitteln (13). Niedrige HDL-Cholesterinspiegel weisen auf metabolische Probleme (insbesondere Diabetes) und Inflammation hin und korrelieren mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (14). Die neutralen Ergebnisse von Interventionsstudien zur HDL-Erhöhung und genetische Daten zeigen, dass es sich dabei nicht um einen kausalen Zusammenhang handelt. Hohe HDL-C-Spiegel sind entgegen früherer Annahmen nicht protektiv (15). Aus klinisch-praktischer Sicht ist wichtig, dass damit Quotienten (zum Beispiel Gesamtcholesterin/HDL-Cholesterin oder LDL-Cholesterin/HDL-Cholesterin) obsolet sind.

Triglyceride

Triglyceride werden auf einer Reihe von verschiedenen Lipoproteinen transportiert (16, 17). Die wichtigsten Triglycerid-tragenden Lipoproteine sind VLDL, Chylomikronen und Chylomikronen-Remnants (18). Die Höhe der Triglyceridkonzentation korreliert mit der kardiovaskulären Ereignisrate (adjustierte Hazard Ration [HR] für Myokardinfarkt 1,5–2,0 pro 89 mg/dL [1 mmol/L] Triglyceridanstieg) und dem Risiko für akute Pankreatitiden: Die adjustierte HR für akute Pankreatitis beträgt 1,17 (95-%-Konfidenzintervall: [1,10; 1,24]) pro 89 mg/dL (1 mmol/L) Triglyceridanstieg) (19). Hierbei ist zu beachten, dass ab einem Triglyceridwert von circa 5 mmol/L (450 mg/dL) das kardiovaskuläre Risiko nicht weiter ansteigt, wohingegen das Risiko für eine akute Pankreatitis kontinuierlich zunimmt und bei Werten über 11 mmol/L (circa 1000 mg/dL) sehr deutlich erhöht ist. Das erhöhte kardiovaskuläre Risiko ist nicht auf die Triglyceride selbst zurückzuführen. Pathogen sind in erster Linie das in den Triglycerid-reichen Lipoproteinen enthaltene Cholesterin, die Partikel an sich und die durch die vermehrte Konzentration Triglycerid-reicher Lipoproteine bedingte Veränderung im Stoffwechsel der LDL und HDL (18). Das mit den Triglycerid-reichen Lipoproteinen assoziierte Risiko kann deshalb besser über das enthaltene Cholesterin (zum Beispiel VLDL-Cholesterin oder Remnant-Cholesterin) oder den Apolipoprotein-B-Spiegel erfasst werden. Das mit Triglycerid-reichem Lipoprotein assoziierte Cholesterin geht in den Parameter Non-HDL-Cholesterin ein (14).

Non-HDL-Cholesterin

Non-HDL-Cholesterin ist ein berechneter Parameter (Gesamt-Cholesterin minus HDL-C), das heißt es entstehen keine zusätzlichen Analysekosten. Non-HDL-C summiert alles Cholesterin, welches nicht dem HDL zuzuordnen ist (Grafik 1), das heißt in Apolipoprotein-B-haltigen Lipoproteinen transportiert wird. Dies umfasst zusätzlich zu LDL-C und Lp(a) das Cholesterin, welches in den Triglycerid-reichen Lipoproteinen enthalten ist. Man geht davon aus, dass alle Apolipoprotein-B-haltigen Lipoproteine (und vermutlich nur diese) pro-atherogen wirken (20). Non-HDL-Cholesterin gilt deshalb ähnlich wie die Apolipoprotein-B-Konzentration als Globalparameter für das lipidassoziierte Risiko. Je höher die Serum-Triglycerid-Werte sind, desto größer ist die Überlegenheit von Non-HDL-C gegenüber LDL-C bezüglich Risikostratifizierung und Therapiesteuerung. Deshalb ist eine Betrachtung von Non-HDL-Cholesterin besonders bei Patientinnen und Patienten mit erhöhten Triglyzeridwerten hilfreich.

Grafik 1

Zuordnung Lipide – Lipoproteinfraktionen

Lipoprotein(a)

Konzentrationsangaben für Lp(a) werden entweder als Mengenkonzentration (typischerweise nmol/L) oder Massenkonzentration (typischerweise mg/dL oder g/L) angegeben. Da Lp(a) eine erhebliche Größenvariabilität aufweist, ist keine direkte Umrechnung von Mengenkonzentration in Massenkonzentration möglich (21). Weiterhin gibt es ethnische und geschlechtsspezifische Unterschiede in der Lp(a)-Konzentration (Frauen haben im Schnitt 5–10 % höhere Lp(a)-Werte als Männer) (22). Die Lp(a)-Konzentration ist in der Bevölkerung nicht normal verteilt, sondern stark links verschoben. Das heißt, es gibt viele Personen mit sehr niedrigen Lp(a)-Spiegeln und einige wenige mit exzessiv hohen Werten. In der kaukasischen Bevölkerung weisen circa 15 % einen Lp(a)-Spiegel über 125 nmol/L auf, 10 % haben ein Lp(a) > 170 nmol/L und 5 % > 220 nmol/L (21). Lp(a)-Spiegel sind im Wesentlichen genetisch determiniert. Weiterhin können auch eine Nierenfunktionsstörung (erhöht Lp[a]-Werte) und eine gestörte Leberfunktion (erniedrigt Lp[a]-Werte) die Plasmakonzentration beeinflussen. Ernährung und körperliche Aktivität haben keinen Einfluss und orale Lipidsenker beeinflussen den Lp(a)-Spiegel kaum. Obwohl es einen linearen Zusammenhang zwischen Höhe des Lp(a)-Spiegels und der kardiovaskulären Ereignisrate gibt, erfolgt aktuell aus klinisch-praktischen Gründen folgende Einteilung:

• „nicht erhöht“: < 30 mg/dL; < 75 nmol/L
• „grenzwertig“: 30–50 mg/dL; 75–125 nmol/L
• „erhöht“: > 50 mg/dL; > 125 nmol/L

Ergänzende Parameter (abhängig von klinischer Situation)

Lipidelektrophorese

Die früher häufig eingesetzte Methode zur Klassifikation von Fettstoffwechselstörungen wird heute nur noch wenig eingesetzt. Eine gewisse Rolle spielt sie in der Diagnostik der Typ-3-Hyperlipoproteinämie (familiäre Dysbetalipoproteinämie) und dem Nachweis von Chylomikronen.

Apolipoprotein B

Plasmakonzentration von Apolipoprotein B zeigt ähnlich wie die Non-HDL-Cholesterin-Konzentration eine enge Korrelation zum kardiovaskulären Risiko. Aufgrund neuerer epidemiologischer Studien muss davon ausgegangen werden, dass Apolipoprotein B den besten Risikomarker in der Primär- und Sekundärprävention darstellt (23, 24). Auf individueller Ebene wird die Risikoprädiktion gegenüber dem Non-HDL-C jedoch nicht klinisch relevant verbessert, sodass derzeit keine routinemäßige Bestimmung empfohlen wird. Die Bestimmung der Apolipoprotein-B-Konzentration kann hilfreich sein, um eine „scheinbare“ Erhöhung der LDL-Konzentration bei cholestatischen Lebererkrankungen weiter abzuklären. Ist Apolipoprotein-B in dieser Situation ebenfalls erhöht, spricht dies für eine tatsächliche Erhöhung atherogener Lipoproteine. Ist die Apolipoprotein-B-Konzentration diskordant zur LDL-Cholesterinkonzentration, spricht dies für das Vorliegen abnormer Lipoproteine, welches für die Cholestase typisch ist (25).

Bestimmung weiterer Apoproteine

Die Bestimmung weiterer Apoproteine (Apo-A-I, Apo-A-II, Apo-E, Apo-C-III und so weiter) kann in Ausnahmefällen (extreme Hypo- oder Hyperlipoproteinämie) sinnvoll sein, um die Fettstoffwechselstörung genauer einzuordnen. Die Interpretation sollte durch Lipid-Spezialisten erfolgen.

Genetische Untersuchung für familiäre Hypercholesterinämie

In aller Regel wird die Diagnose klinisch anhand der Höhe des LDL-Cholesterins (> 200 mg/dL; 5 mmol/L), der Familienanamnese oder kutanen Manifestationen gestellt. Das kardiovaskuläre Risiko wird durch den LDL-Cholesterin-Phänotyp und nicht durch den Genotyp vermittelt. Eine genetische Untersuchung ist sinnvoll, wenn biologische Eltern nicht bekannt sind, wenn sich ein für die familiäre Hypercholesterinämie typischer Phänotyp erst später im Leben entwickelt oder wenn die genetische Diagnostik hilft, Therapien umzusetzen (zum Beispiel bei betroffenen Kindern, Jugendlichen oder jungen Erwachsenen) (26, 27).

Genetische Diagnostik für familiäres Chylomikronämiesyndrom

Schwere Hypertriglyceridämien (Triglyceridwerte > 1000 mg/dL (11 mmol/L) beruhen meist auf einer genetischen Prädisposition in Kombination mit sekundären Faktoren (Diabetes mellitus, Übergewicht, Alkoholkonsum, Medikamente). Selten liegt der schweren Hypertriglyceridämie ein familiäres Chylomikronämiesyndrom zugrunde: immer Triglyceridwerte > 1000 mg/dL, häufig Pankreatitiden in der Anamnese, keine sekundären Auslöser für Hypertriglyceridämie. Die Sicherung erfolgt durch eine genetische Diagnostik. Die Therapie ist Aufgabe von Spezialambulanzen (28, 29).

Apolipoprotein-E-Genotypisierung oder Phänotypisierung

Die Untersuchung dient dem Ausschluss einer familiären Dysbetalipoproteinämie (früher Typ-III-Hyperlipoproteinämie). Hieran ist bei gleichzeitig erhöhten Cholesterin- und Triglyceridwerten (typischerweise 250–400 mg/dL) und gleichzeitig stark schwankenden LDL-Cholesterinwerten zu denken. Das assoziierte hohe Atheroskleroserisiko kann aufgrund stark schwankender LDL-Cholesterinwerte besser aus dem Non-HDL-Cholesterin abgeschätzt und behandelt werden (30). Auch hier ist eine Mitbetreuung durch Lipid-Spezialisten sinnvoll.

Bestimmung von Sitosterol und anderen pflanzlichen Sterolen

Die Bestimmung von Sitosterol und anderen pflanzlichen Sterolen dient dem Ausschluss der seltenen Sitosterolämie. Typischerweise entspricht der Phänotyp (Xanthome, koronare Herzkrankheit, Aortenklappenverkalkung) einer homozygoten familiären Hypercholesterinämie, wobei die LDL-Cholesterinspiegel erhöht, aber meist nicht so hoch sind wie bei der homozygoten familiären Hypercholesterinämie. Da die Sitosterolämie durch die Gabe von Ezetimib gut behandelt werden kann, stellt sie eine wichtige Differenzialdiagnose zur homozygoten familiären Hypercholesterinämie dar (31).

Abnahmebedingungen

Idealerweise sollte der Lipidstatus in einem Steady State erhoben werden. Alle Lipoproteine und Lipide befinden sich 4–6 Wochen nach einer Veränderung (zum Beispiel Gewichtsreduktion, Ernährungsumstellung, medikamentöse Therapie) in einem neuen Gleichgewicht. Dies bedeutet, dass auch erst nach dieser Zeit eine exakte Beurteilung von Interventionsmaßnahmen sinnvoll ist. Dies gilt auch für die Situation nach einem Akutereignis (zum Beispiel große Operation, akuter Myokardinfarkt). In dieser Situation können die Lipidwerte im Vergleich zum Steady State erniedrigt oder erhöht sein. Daher sollte unabhängig von den durchgeführten Maßnahmen eine Kontrolle des Lipidstatus nach einigen Wochen erfolgen, um gegebenenfalls die Therapie anzupassen.

Lange Zeit galt in der Lipidologie als Dogma, dass die Werte im Nüchternblut bestimmt werden sollten. Inzwischen gilt, dass, wenn keine Hypertriglyceridämie vorliegt und das LDL-Cholesterin direkt oder durch Ultrazentrifugation bestimmt wird, die Bestimmung auch im nicht nüchternen Zustand erfolgen kann (Kasten) (32).

Kasten

Indikationen für eine Triglycerid-Bestimmung im Nüchternblut nach (32)

Interpretation

Die Bestimmung von Lipidwerten erfolgt meist unter dem Gesichtspunkt der Risikoabschätzung für ein kardiovaskuläres Ereignis und muss im Kontext mit dem Vorhandensein anderer Risikofaktoren bewertet werden. Hilfreich ist dabei die von den Europäischen Fachgesellschaften verschiedener Disziplinen (Kardiologie, Atherosklerose, Diabetologie) vorgeschlagene Einteilung in Personen mit sehr hohem, hohem, moderaten und geringem Risiko (1). Aus dieser Klassifizierung ergeben sich dann LDL-Cholesterin-Zielwerte (primärer Zielwert) und Non-HDL-Cholesterin-Zielwerte (sekundärer Zielwert) (Tabelle 1). Nach der Definition des individuellen LDL-Cholesterin-Zielwerts sollten dann Lebensstilmaßnahmen, Statine, Ezetimib, Bempedoinsäure und PCSK9-Inhibitoren zum Einsatz kommen. Für diese Therapieansätze wurde in Endpunktstudien gezeigt, dass sich die damit induzierte LDL-Cholesterinsenkung in eine entsprechende Risikoreduktion überträgt (1). Zuletzt wurde dies für die Bempedoinsäure bei 13 970 statinintoleranten Patientinnen und Patienten gezeigt (HR 0,87; p = 0,004; absolute Risikoreduktion 1,6 %) (33).

Da Beobachtungsstudien zeigen, dass die Zielwerterreichung gerade bei Patientinnen und Patienten mit sehr hohem Risiko häufig nicht erfolgt, schlagen Expertinnen und Experten analog den Prinzipien bei der Therapie des Bluthochdrucks vor, bei Patientinnen und Patienten mit sehr hohem Risiko und deutlicher Distanz zum Zielwert frühzeitig (initial) Kombinationstherapien einzusetzen (Grafik 2) (34, 35, 36). Während das Vorgehen bei erhöhten LDL-Cholesterinwerten relativ klar vorgegeben ist, besteht bei erhöhten Lp(a)-Werten aufgrund noch fehlender Interventionsstudien eine Unsicherheit. Im Folgenden sollen deshalb wesentliche praktische Aspekte zur-Lp(a)-Bestimmung zusammengefasst werden.

Grafik 2

Möglicher Behandlungsalgorithmus zur Erreichung des LDL-Cholesterinzieles

Erhöhte Lipoprotein(a)-Werte

Epidemiologische und genetische Studien zeigen, dass erhöhte Lp(a)-Spiegel kausal mit kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität verknüpft sind: HR 1,11 (1,10; 1,12) pro 50 nmol/L Erhöhung. Starke Lp(a)-Erhöhungen (> 168 nmol/L; 90. Perzentile) führen zu einer drei- bis vierfach erhöhten Myokardinfarktrate (22, 37). Daten der UK-Biobank von mehr als 415 000 Personen europäischer Abstammung zeigen, dass die Nichtberücksichtigung der Lp(a)-Konzentration zu einer relevanten Fehleinschätzung des Risikos führen kann. So steigt das Lebenszeitrisiko für ein kardiovaskuläres Ereignis einer Person mit einem Basisrisiko von 5 % ohne Berücksichtigung von Lp(a) absolut um 1,1 % auf 6,6 %, wenn der Lp(a)-Wert nicht 7 mg/dL, sondern 30 mg/dL beträgt und um 3,3 % auf 8,3 %, wenn der Lp(a)-Wert bei 75 mg/dL liegt. Bei einer Person mit einem Basisrisiko von 25 % beträgt die entsprechende absolute Risikosteigerung 5,5 % (auf dann 30,5 %) beziehungsweise 9,9 % auf dann 34,9 % (21). Es wird noch diskutiert, wie ein erhöhter Lp(a)-Spiegel in Risikoscores eingearbeitet werden soll. Neben kardiovaskulären Ereignissen sind auch Aortenklappenstenose, kardiovaskuläre Mortalität und Gesamtmortalität mit erhöhten Lp(a)-Konzentrationen assoziiert (21, 38, 39). Dabei nimmt das Risiko mit steigenden Werten kontinuierlich zu. Auch wenn Lp(a) eine „thrombogene“ Komponente enthält, sind genetische Varianten für erhöhte Lp(a)-Spiegel nicht mit venösen Thromboseereignissen oder Embolien assoziiert.

Da Lp(a)-Konzentrationen stark genetisch determiniert sind, stellt das Familienscreening eine wichtige Konsequenz von erhöhten Lp(a)-Werten dar. Bei Patientinnen und Patienten mit hohem Lp(a) und vorzeitiger Atherosklerose, zum Beispiel einem Myokardinfarkt in jungem Lebensalter, ist es sinnvoll bereits die Kinder zu testen (21).

Da es derzeit keine wirksame spezifische Therapie zur Absenkung von Lp(a) gibt, steht die Optimierung der übrigen Risikofaktoren im Vordergrund (Grafik 3). Neben dem Nicht-Rauchen ist die Senkung des LDL-Cholesterins auf risikospezifische Zielwerte von zentraler Bedeutung (21).

Grafik 3

Empfohlenes Vorgehen bei erhöhten Lipoprotein(a)-Werten

PCSK9-Inhibitoren können den Lp(a)-Spiegel um 20–25 % absenken. Es ist aber unklar, wie sich diese Absenkung in eine Risikoreduktion für kardiovaskuläre Erkrankungen überträgt. Bei Patientinnen und Patienten mit progredienter Atheroskleroseerkrankung trotz optimaler Einstellung aller anderen Risikofaktoren und einem Lipoprotein(a)-Spiegel von > 60 mg/dL kann eine regelmäßige Lipoprotein-Apheresetherapie diskutiert werden. Durch dieses extrakorporale Verfahren kann der Lp(a)-Spiegel pro Sitzung (Dauer 2–4 Stunden) um circa 60–70 % abgesenkt werden, sodass sich unter der Berücksichtigung der Wiederanstiegskinetik bei wöchentlicher Apherese mittlere Absenkungen um 30–50 % ergeben (40). Es liegen jedoch keine randomisierten Endpunkt-Studien für eine Absenkung des Lp(a) durch eine Apheresebehandlung vor.

Daneben sind spezifische Medikamente („small interfering“ RNA) in Entwicklung, die den Lp(a)-Spiegel um 80 % und mehr absenken können (e1). Diese Medikamente werden derzeit in großen Endpunktstudien untersucht, deren erste Ergebnisse 2025 vorliegen sollen.

Interessenkonflikt
KGP bekam Vortragshonorare inklusive Reisekostenunterstützung, Honorare für die Mitarbeit in einem Advisory Board, Honorare für die Tätigkeit in einem Data Monitoring Committee und/oder Forschungsunterstützung von Akcea, Amarin, Amgen, Bayer, Berlin-Chemie, Dr. Schär, Daiichi-Sankyo, MSD, Novartis, Novo-Nordisk, Regeneron, Sanofi, Silence Therapeutics und SOBI.

UL erhielt Vortragshonorare sowie Reisekosten-/Kongressgebührenerstattung, Honorare für die Mitarbeit in einem Advisory Board und/oder Forschungsunterstützung von Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer, Daiichi-Sankyo, Lilly, MSD, Novartis, NovoNordisk, Pfizer, Roche, Sanofi und Synla. Er ist im Vorstand von DGK und DACH (Vorsitz) sowie Mitglied bei EAS und ESC.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15.12.2022, revidierte Fassung angenommen: 07.06.2023

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus G. Parhofer
Medizinische Klinik IV – Großhadern
LMU Klinikum München, Marchioninistraße15, 81377 München

Zitierweise
Parhofer KG, Laufs U: Lipid profile and lipoprotein(a) testing. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 582–8. DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0150

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eLiteratur:
www.aerzteblatt.de/m2023.0150 oder über QR-Code

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