ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2000Gesundheitspolitik: Die Öko­nomi­sierung der Mitmenschlichkeit

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Gesundheitspolitik: Die Öko­nomi­sierung der Mitmenschlichkeit

Dtsch Arztebl 2000; 97(24): A-1659 / B-1424 / C-1320

Gmelin, Burkhard

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LNSLNS Über das Budget definiert sich inzwischen das medizinisch Notwendige. Der Patient in seiner Not ist aber keine berechenbare Größe.

Das größte Problem der politischen Auseinandersetzung über das vorerst letzte Gesundheitsreformgesetz war und ist, dass von allen Seiten immer nur von Geld die Rede ist, allenfalls in zweiter Linie vom ärztlichen Anliegen – der Patientenversorgung. Die Ärzte haben es Politik und Medien zu leicht gemacht, indem sie sich nicht entschieden genug gegen die Unterstellung wehrten, es ginge den Ärzten nur um den Profit. Denn im Gegenteil: Gerade wer Budgetierung predigt, redet nur vom Geld, von nichts anderem. Die Ärzte konnten bis heute nicht verständlich machen, was eine Politik anrichtet, die einen mitmenschlichen Bereich wie die Krankenversorgung mithilfe rigider finanzieller Vorgaben organisiert, – was sie anrichtet nicht nur für die Ärzte, sondern vor allem für die Patienten.
Unter gesundheitsökonomischer Betrachtung werden definierte Leistungen wie Waren katalogisiert, kalkuliert und von scheinbar austauschbaren Fachleuten angeboten. Unter diesem Aspekt wird der Arzt vom Helfer zum Verursacher von Kosten, der Patient zum Kostenfaktor. Das – durchaus berechtigte – ökonomische Interesse einer Versicherung zielt darauf ab, möglichst viele Beitragszahler durch attraktive Prämien an sich zu binden. Wenn Versicherungsfunktionäre oder ihnen nahe stehende Politiker sprechen, ist deshalb meist von den Interessen der Versicherten die Rede (das sind die gesunden Beitragszahler), aber nicht von den Interessen der Patienten. Über die ökonomische Interessenlage der Gesunden darf aber in unserem Solidarsystem die Humanität nicht verloren gehen.
Das Sozialgesetzbuch bestimmt für die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung, dass die ärztliche Behandlung „wirtschaftlich, zweckmäßig und ausreichend“ sein müsse und „das Maß des Notwendigen“ nicht überschreiten dürfe. Auf zwei Dinge sei hier hingewiesen: Erstens ist vom „Optimalen“ oder „Allumfassenden“ nirgends die Rede, auch wenn der Patient (und gegebenenfalls sein Jurist) dies so verstehen (woran die Ärzte in der Vergangenheit nicht ganz unschuldig waren). Zweitens ist nirgends festgelegt, was denn das „Notwendige“ ist.
Politik vermeidet konkrete Definition
Wegen der Einnahmen-Probleme der Kran­ken­ver­siche­rungen hat die Ärzteschaft folgerichtig die Definition des Notwendigen bei den verantwortlichen Sozialpolitikern wiederholt angemahnt – bisher ohne Erfolg. Vielmehr wurde eine fatale Idee zum Gesetz gemacht: Denn die Politik vermied nicht nur die Definition des Notwendigen, sondern stahl sich mit einem ökonomischen Diktat aus ihrer Organisations-Verantwortung – mit dem Budget. Das Notwendige ist für die Gesundheitspolitiker also ein Geldbetrag.
Die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung ist also eine Institution mit bewusst vage gehaltenen Zuständigkeiten, deren Vertragspartner (Krankenhäuser und Ärzte) aber einer umfassenden (einklagbaren) Leistungsverpflichtung unterliegen. So erklärt sich zum Beispiel die erstaunliche Tatsache, dass die Krankenkassen zwar einerseits Überschreitungen des Verordnungsbudgets per Regress einfordern dürfen, dass sie andererseits aber ihre Vertragsärzte keineswegs den Patienten gegenüber unterstützen, wenn erstere im Sinne ihres vertraglichen Auftrages zum Beispiel statt eines teuren Originalpräparates ein gleichwertiges Generikum rezeptieren. Vielmehr erhalten Patienten, die sich bei ihrer Krankenkasse beschweren, regelmäßig die zwar zutreffende, aber sibyllinische Auskunft: „Ihr Arzt muss Ihnen alles Notwendige verschreiben . . .“
Solange das Notwendige nicht definiert ist, kann beliebig die Existenz weiterer Einsparpotenziale behauptet werden, ohne dass man konkret angeben muss, wo diese denn eigentlich zu finden sind.
Wie konkret die Regressgefahr des Arztes mittlerweile ist, lässt sich zum Beispiel den Schreiben zur „Richtgrößen-Trendmeldung“ entnehmen, die in Umsetzung des gesetzlichen Medikamenten-Budgets von den Kassenärztlichen Vereinigungen versandt werden und in denen pro Behandlungseinrichtung plötzlich Richtgrößen-Überschreitungen von bis zu 500 000 DM und mehr konstatiert werden. Dies betrifft allein in Bayern über 2 000 Ärzte – meist Ärzte, die bisher noch niemals wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise aufgefallen waren. Nimmt denn tatsächlich jemand an, dass sie in Kenntnis dieser Drohung noch überflüssige Rezepte ausstellen? Dennoch wird es nun jedes Jahr aufs Neue darum gehen, ob belegbare Praxisbesonderheiten noch anerkannt werden und wer die Überschreitungssumme bezahlt.
Dies illustriert zwei Folgen dieser Politik: erstens die geradezu groteske Bedrohung, unter der medizinische Versorgung heute stattfinden soll; und zweitens die Auswirkungen für die Behandlung „teurer“ Patienten mit chronischer Erkrankung. Was würden Sie als Arzt nach dem ersten vollzogenen Medikamenten-Regress tun, wenn solch ein Patient zur Tür hereinkommt? Hand aufs Herz! Würden Sie da noch sagen: „Nehmen Sie Platz! Wie kann ich Ihnen helfen?“ Oder würden Sie nicht vielmehr denken: „Um Gottes willen, dieser Patient ruiniert mich! Wo schicke ich ihn bloß hin?“
Diese „Zukunft“ hat bereits begonnen, viele Patienten (auch von Klinik-Ambulanzen!) können ein Lied davon singen. Deshalb hat die Ärzteschaft bereits im Vorfeld des Gesetzgebungsverfahrens darauf aufmerksam gemacht, dass bei derartigen gesetzlichen Rahmenbedingungen letztlich die chronisch kranken Patienten die Leidtragenden sind – aber sie hat kein Gehör gefunden. Wer in Zukunft derartige Patientenklagen hört, oder es gar selbst erlebt, denke bitte daran: Die Rahmenbedingungen, die ein solches Verhalten zur wirtschaftlichen Überlebensfrage machen, sind keine Erfindung des Arztes.
Ethische Probleme
Einerseits wird am Versprechen allgemeiner Vollversorgung festgehalten, andererseits geraten die Akteure, die das Versprochene leisten sollen, unter massiven finanziellen Druck. Das gilt inzwischen für niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser in gleicher Weise. Es gibt kaum mehr einen Fortbildungskongress, bei dem nicht angesichts teurer medikamentöser Innovationen auch die damit verbundenen Budgetprobleme angesprochen werden. Beim 12. Berliner Dialyseseminar im Dezember 1999 wurde beispielsweise zum wiederholten Male eine ethische Gesprächsrunde zum Thema „Dialyseverzicht und seine Konsequenzen“ veranstaltet.
Während von Politik und manchen Medien Warnungen wegen der Auswirkungen der Budgetierung noch immer geringschätzig als interessengeleitetes „Winken mit dem Leichentuch“ abgetan werden, hat die Reise in die Rationierung längst begonnen. Während über Kriterien diskutiert wird, nach denen den Betroffenen teure Behandlungsmaßnahmen vorenthalten werden können, findet diese Diskussion bei „billigen“ Erkrankungen nicht statt. Für die Behandlung von Rückenschmerzen wurden 1996 rund 20 Milliarden DM ausgegeben, für die Folgen des Übergewichts sogar – je nach Rechenansatz – bis zu 28 Milliarden DM, allein für die Grippewelle des vergangenen Jahres vier Milliarden DM. Diese Erkrankungen sind für den Einzelnen zwar ebenfalls höchst unangenehm und müssen behandelt werden. Aber die Kosten der einzelnen Behandlung sind zumindest für den Normalverdiener alles andere als existenzgefährdend. Dennoch wird diesbezüglich – trotz des erheblichen Einsparpotenzials – nicht über Rationierungsmöglichkeiten diskutiert.
Das ist eine Frage von zutiefst ethischer Dimension: Ist es tatsächlich zulässig, den schicksalhaft am schwersten Betroffenen aus Kostengründen Behandlungsmaßnahmen vorzuenthalten, während man zugleich den leichter Erkrankten alles finanziert – und dieses Füllhorn per Reformgesetz 2000 auf Kosten der anderen Bereiche noch ausweitet? Ist dies wirklich eine Gesellschaft, die von den Ärzten aus wirtschaftlichen Erwägungen bei schwer vom Schicksal getroffenen Patienten auch dann, wenn man diesen helfen könnte, die Triage, also die „Ausmusterung“, verlangt? Wie soll man das in Zukunft vor den kranken Mitbürgern vertreten? Die in jedem System erforderliche Balance zwischen Anpassung an die von außen vorgegebenen Strukturen und dem persönlichen Gewissen des Arztes wird hier überstrapaziert.
Wirtschaftliche Mangelzeiten erzeugen einen bunten Strauß von Überlebensstrategien: den Rückzug auf den eigentlichen Zuständigkeitsbereich zum Beispiel. Vor der Arzneimittelbudgetierung konnte man den Patienten ohne weiteres auch die Dauermedikation anderer Fachbereiche verordnen, um ihnen einen weiteren Arztbesuch nur wegen des Rezeptes zu ersparen. Die Kosten für die Krankenkassen waren so oder so dieselben, gleichviel wer die Verordnung veranlasste. Heute wird der Arzt tunlichst vermeiden, sein Budget mit der Verordnung eines anderen Kollegen zu belasten, damit er wenigstens seine eigenen Patienten noch ausreichend behandeln kann. Eine andere Strategie verfolgen bereits manche Klinikambulanzen, die zum Teil sogar schriftlich den Patienten bitten, er möge sich doch dieses oder jenes von ihnen empfohlene Medikament vom Hausarzt verordnen lassen. Für den Patienten bedeutet das: er wird herumgeschickt.
Es ist dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium durchaus bewusst, dass die Budgets zum jeweiligen Jahresende nicht ausreichen dürften. So wurde im Januar 2000 von Christa Nickels, parlamentarische Staatssekretärin im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, festgestellt, dass Kliniken ihre Pflichten aus dem Versorgungsauftrag nicht verletzen, wenn sie aufgrund (budgetbedingt) begrenzter Kapazitäten eine Leistungsplanung vornehmen. Eine „nicht dringende“ Therapie darf aus Budgetgründen ins nächste Jahr verschoben werden. Was „nicht dringend“ ist, wird ebenso wenig definiert wie „das Notwendige“; es wird aber in Zukunft die ökonomische Verschiebemasse der Krankenhäuser und Praxen darstellen. Ärzte, die diese Definition im Einzelnen zu verantworten haben, mutieren zum Vollstrecker ökonomischer Vorgaben. Die Statistik ist das Maß aller Dinge, nicht mehr die optimale Versorgung des einzelnen Patienten. Das ist eine Pervertierung des ärztlichen Selbstverständnisses.
Medizin ist keine normale Dienstleistung
Die Politik hat unverhohlen den Entschluss gefasst, gewünschte Strukturänderungen auf dem Weg der gezielten finanziellen Verknappung kurzfristig zu erzwingen. Das ist, da es hier um einen mitmenschlichen Bereich geht, eine problematische Methode. Wenn Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Andrea Fischer sagt, die Ärzte müssten sich an den Gedanken gewöhnen, dass Einzelne von ihnen Bankrott gehen können – man rechnet mit bis zu circa 30 Prozent –, muss man die Frage stellen: Welche Ärzte werden das sein? Hüten wir uns vor Rahmenbedingungen in einem mitmenschlichen Bereich wie dem ärztlichen, bei denen zum Schluss nur die kühlen Rechner und Geschäftemacher übrig bleiben.
Gegen Wettbewerb im Qualitätsbereich ist nichts einzuwenden. Dafür stehen wir zur Verfügung. Marktwirtschaft im Sinne von Konkurrenz, im Sinne von Leistungsmaximierung bei gleichzeitiger Kostenminimierung ist gnadenlos. Gnadenlos wäre auch die unter diesen Bedingungen praktizierte Medizin. Sie verlangt den perfekt funktionierenden Patienten, den es aber nicht gibt. Der Patient ist im Vergleich zu anderen Dienstleistungsbereichen weitaus mehr als ein „Kunde“. Die „medizinische Sachleistung im Sonderangebot“ ist in den wenigsten Fällen das, was er benötigt.
Krankheit lässt sich im Einzelfall nicht nach finanziellen Vorgaben planen oder gar steuern. Der Patient in seiner individuellen Not ist alles andere als eine statistische Größe. Zuwendung, Vertrauen, Engagement, Erfahrung als entscheidende Elemente ärztlicher Tätigkeit sind statistisch (und ökonomisch) nicht erfassbar. Statistik gibt wertvolle Informationen, aber sie beschreibt nicht die Wirklichkeit. Dennoch wird sie von Gesundheitsökonomen und der Politik mit der Beschreibung der Wirklichkeit gleichgesetzt. Der Patient sucht neben fachlicher Kompetenz Hilfe, oft kontinuierliche Betreuung und Ermutigung über Jahre, eine emotional tragfähige, von Berechnung freie Vertrauensbeziehung – und er hat nicht selten Angst. Noch nie zuvor hat sich die Gesundheitspolitik so weit von der ärztlichen Realität und von den Patientenbedürfnissen entfernt wie heute.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-1659–1664
[Heft 24]

Anschrift des Verfassers
Dr. med. Burkhard Gmelin
Arzt für Innere Medizin/Nephrologie
Albrecht-Dürer-Platz 11
90403 Nürnberg
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