Neurologische Rehabilitation bei Koma und schwerer Bewusstseinsstörung im Erwachsenenalter

Hintergrund: Menschen mit schweren quantitativen Bewusstseinsstörungen (DoC, „disorders of consciousness“) infolge einer akuten Hirnschädigung umfassen mit bis zu 47 % bei der stationären Aufnahme einen relevanten Anteil der Patientinnen und Patienten auf Intensiv- und Frührehabilitationsstationen. Dennoch existierten bisher keine deutschsprachigen Leitlinien und nur wenige randomisierte klinische Studien zur Rehabilitation dieser vulnerablen Gruppe.

Methode: Im Rahmen eines S3-Leitlinienprojekts wurden nach einer systematischen Literaturrecherche Interventionen evidenzbasiert bewertet, die zu einer Bewusstseinsverbesserung bei Koma, beim Syndrom reaktionsloser Wachheit (SRW) und beim Syndrom des minimalen Bewusstseins (SMB) nach einer akuten Hirnschädigung führen können. Zusätzlich wurden Empfehlungen zu Diagnostik und Medizinethik konsentiert.

Ergebnisse: Bei Patientinnen und Patienten mit DoC kommt es häufig zu Fehldiagnosen, bei denen ein SMB übersehen wird. Sie sollten daher wiederholt mit standardisierten Beurteilungsinstrumenten, insbesondere der Coma Recovery Scale – Revised untersucht werden. 54 klinische Studien wurden gefunden, mit überwiegend geringer Qualität (zwei randomisierte kontrollierte klinische Studien mit Evidenzlevel 1). Die beste Evidenz für eine Verbesserung der Bewusstseinsstörung besteht für die Gabe von Amantadin (n = 4 Studien) sowie für eine anodale transkranielle Gleichstromstimulation des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex bei Patientinnen und Patienten mit SMB (n = 8 Einzelstudien; zwei systematische Übersichtsarbeiten). Weitere wichtige Elemente der Rehabilitation sind Positionierungsverfahren sowie sensorische Stimulationsverfahren einschließlich Musiktherapie.

Schlussfolgerung: Erstmals liegen für Patientinnen und Patienten mit DoC evidenzbasierte deutschsprachige Leitlinien vor, die im Rahmen einer neurologischen Rehabilitationsbehandlung berücksichtigt werden sollten.

Patientinnen und Patienten mit einer schweren akuten Hirnschädigung entwickeln häufig eine schwere Bewusstseinsstörung (DoC, „disorder of consciousness“). Diese manifestiert sich als Koma, Syndrom reaktionsloser Wachheit (SRW, „unresponsive wakefulness syndrome“) oder als Syndrom minimalen Bewusstseins (SMB, „minimally conscious state“); (Grafik, Kasten 1) (1, 2).

Grafik

Diagnostische Kategorien für schwere Bewusstseinsstörungen

Kasten 1

Klinisches Spektrum schwerer Bewusstseinsstörungen

Die Prävalenz von SRW und SMB beträgt in westlichen Industrieländern 0,2–6,1/100 000 Einwohnerinnen und Einwohner (3). Dabei leiden in neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitationszentren mit Intermediate Care und Intensivstation bis zu 47 % der Patientinnen und Patienten bei Aufnahme unter einer DoC (4). Die häufigsten Ursachen für eine DoC sind (5, 6)

• hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (25–45 %)
• Schlaganfall (31–38 %)
• Schädel-Hirn-Trauma (SHT) (24–36 %).

Es sind mehr Männer (62 %) als Frauen (38 %) betroffen, das durchschnittliche Alter der Patientinnen und Patienten liegt bei 49–57 Jahren.

Die Mortalität von Patientinnen und Patienten mit DoC beträgt 10–26 % innerhalb des ersten halben Jahres und 29 % innerhalb von zwei Jahren (5, 6, 7). Ein Jahr nach der Hirnschädigung überwinden 43 % der Patientinnen und Patienten die DoC (das heißt, sie überwinden das SMB hin zu einem normalisierteren Bewusstein), wobei jüngeres Alter, eine traumatische Ätiologie der Hirnschädigung und ein SMB bereits zu Rehabilitationsbeginn die wichtigsten Prädiktoren für ein günstigeres Outcome sind (8).

Weder national noch international gibt es bisher umfassende, evidenzbasierte Leitlinien für therapeutische Maßnahmen, die zu einer Verbesserung des Bewusstseinszustandes führen können. International existieren lediglich Praxisempfehlungen beziehungsweise Leitlinien, die eher allgemeine Empfehlungen für Patientinnen und Patienten mit DoC beinhalten, aber keine umfassenden therapeutischen Empfehlungen geben (1, 9). Zusätzlich sind in den letzten Jahren mehrere systematische Übersichtsarbeiten zu evidenzbasierten Behandlungsoptionen erschienen (10, 11, 12). Nach unserer Überzeugung ist das therapeutische Prozedere bei Patientinnen und Patienten mit DoC in der Versorgungsrealität in Deutschland dennoch sehr heterogen und wenig standardisiert.

Unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation und Mitarbeit von 18 Fachgesellschaften, Verbänden und Betroffenen-Organisationen (eKasten 1) wurden evidenzbasierte Empfehlungen für diagnostische Maßnahmen und therapeutische Interventionen, die auf eine Verbesserung des Bewusstseinszustandes zielen, sowie für begleitende ethische Prinzipien bei dieser extrem vulnerablen Population formuliert (13).

eKasten 1

An der Leitlinienerstellung beteiligte Autorinnen und Autoren (Collaborators), Fachgesellschaften und Organisationen (AWMF-Reg.-Nr: 080–006)

Methode

Die ausführliche Leitlinienmethodik wurde in einem Leitlinienreport veröffentlich, der bei der AWMF zum Download zur Verfügung steht (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/080–006).

Details zur Literaturrecherche, den Einschlusskriterien für die Literaturauswahl und die Formulierung von Empfehlungen finden sich im eMethodenteil, eKasten 2 und in der eGrafik. Inhaltlicher Fokus sind Interventionen, die den Bewusstseinszustand verbessern.

eGrafik

Prozess der Literaturauswahl

eKasten 2

Einschlusskriterien für die Literaturauswahl

Die Evidenzlage zum Thema ist generell geprägt von allenfalls moderater Qualität mit kleinen Stichprobengrößen und häufig sequenziellem Studiendesign (Bewusstseinsgrad vor versus nach der Intervention) ohne echte Kontroll- oder Sham-Gruppen.

Ergebnisse und Empfehlungen

Diagnostik

Im klinischen Alltag wird der Bewusstseinsgrad von Patientinnen und Patienten mit DoC häufig falsch beurteilt, sodass Fehldiagnoseraten in circa 40 % der Fälle auftreten (14, 15). Meistens werden dabei Patientinnen und Patienten mit SMB nach nichtstandardisierten klinischen Untersuchungen zu Unrecht als SRW eingeschätzt. Eine evidenzbasierte europäische Leitlinie zur Diagnostik bei Koma und anderen Bewusstseinsstörungen gibt wichtige Empfehlungen, die für den Zweck der hier vorgestellten S3-Leitlinie teilweise adaptiert wurden (2). Da die Fehldiagnoserate inakzeptabel hoch ist, aber gerade der korrekten Bewusstseinsdiagnose (SRW versus SMB) bei der Prognosebeurteilung und teilweise bei der Therapieauswahl eine hohe Bedeutung zukommt, sind die wichtigsten klinischen Diagnostikempfehlungen in Tabelle 1 zusammengefasst.

Tabelle 1

Empfehlungen zur Diagnostik bei Patientinnen und Patienten mit DOC

Wesentlich für eine adäquate Bewusstseinsdiagnose ist das wiederholte Verwenden etablierter klinischer Skalen, zum Beispiel der Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) (Tabelle 2) (16, 17, 18). Auch die strukturierte klinische Beurteilung spontaner motorischer Reaktionen mithilfe des Motor Behavior Tools (MBTr) vermag Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die über basale kognitive Funktionen verfügen und eine günstigere Prognose haben könnten (19). Im Vergleich zum Goldstandard einer wiederholten strukturierten klinischen Untersuchung mittels der CRS-R besitzt die klinisch-neurologische Routineuntersuchung bei einer Sensitivität von 98 % nur eine Spezifität von 57 % (positiver prädiktiver Wert 0,61; negativer prädiktiver Wert 0,98) bezüglich der korrekten Diagnose eines SRW (15).

Tabelle 2

Coma Recovery Scale-Revised

Interventionen

Alle Empfehlungen für den Einsatz von Interventionen zur Verbesserung des Bewusstseinszustandes sind in Kasten 2 zusammengefasst.

Kasten 2

Übersicht aller Empfehlungen für Interventionen bei Patientinnen und Patienten mit DOC infolge akuter Hirnschädigung

Umfassende Rehabilitationsprogramme

Erwachsene Patientinnen und Patienten mit einer schweren Bewusstseinsstörung infolge einer akuten Hirnschädigung sollten eine multiprofessionelle neurologische Rehabilitationsbehandlung erhalten. Im Gegensatz zu einzelnen Interventionen bestehen umfassende Rehabilitationsprogramme aus mehreren Maßnahmen beziehungsweise aus einem komplexen, meistens ganztägigen Therapieregime, das innerhalb einer multiprofessionellen Behandlung umgesetzt wird. Die Datenlage zur Wirksamkeit solcher integrierter Programme ist schwach; allerdings deuten einige Studien sowie die klinischen Erfahrungen der beteiligten Leitlinienautorinnen und -autoren auf eine Wirksamkeit hin.

Ein Behandlungsprotokoll mit unter anderem werktäglich mindestens drei Stunden Therapie – bestehend aus variablen Kombinationen von Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie/Sprachtherapie –, medikamentösen Maßnahmen und elektrischen Neuromodulationsverfahren war in einer retrospektiven Studie nach einer Dauer von zwölf Wochen im Vergleich zur Basisuntersuchung mit einem verbesserten Bewusstseinszustand assoziiert (20). 100 % der Patientinnen und Patienten im SMB überwanden in dieser kleinen Fallserie (n = 41) das SMB im Vergleich zu nur 38 % bei historisch vergleichbaren Kontrollgruppen, die eine Standardbehandlung erhielten. Im Verlauf des intensiven Rehabilitationsprogramms verbesserte sich sogar bei 81 % der Patientinnen und Patienten mit SRW der Bewusstseinszustand, wobei dies auf Basis historischer Kontrollen nur bei 42 % zu erwarten gewesen wäre.

Bei Patientinnen und Patienten mit DoC sollte bei Festlegung der Dauer der Rehabilitationsbehandlung berücksichtigt werden, dass die Überwindung einer schweren Bewusstseinsstörung einige Zeit in Anspruch nehmen kann (Monate bis Jahre nach dem Indexereignis) (21). Relevante Verbesserungen des neurologischen Befundes zeigten sich in einer prospektiven Beobachtungsstudie mit n = 39 Patientinnen und Patienten mit DoC im Median nach 22 Monaten. 69 % der Patientinnen und Patienten, die initial noch im SRW waren, erreichten im Median nach 485 Tagen zumindest ein SMB, und 14 % der Patientinnen und Patienten mit initialem SMB überwanden die DoC. Verbesserungen des Bewusstseinszustandes traten auch noch nach mehr als drei Jahren nach der Hirnschädigung auf. Neben einer ausreichend langen primären stationären neurologischen Rehabilitationsbehandlung sollten daher auch in chronischen Krankheitsphasen Rehabilitationsbehandlungen angeboten werden.

Für die Einschätzung der notwendigen Rehabilitationsdauer sollten wegen geringer Sensitivität nicht ausschließlich Skalen verwendet werden, anhand derer die Unabhängigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens (zum Beispiel Barthel-Index) beurteilt werden (22), sondern klinische Bewusstseinsmessinstrumente, zum Beispiel die CRS-R (2, 16, 18).

Medikamentöse Therapie

Vor Beginn einer spezifischen medikamentösen Therapie zur Bewusstseinssteigerung sollten Medikamente abgesetzt werden, deren primäre Indikation die Sedierung war, zum Beispiel bei Unruhe oder dysautonomen Reaktionen. Dies betrifft nicht Medikamente, die aufgrund bestehender Erkrankungen oder Symptome eine eindeutige Indikation besitzen, zum Beispiel Antikonvulsiva oder Antispastika. Auch wenn diese Empfehlung aufgrund fehlender Studien nicht evidenzbasiert ist, so zeigt die klinische Erfahrung, dass bereits durch diese Maßnahme bei einem Teil der Patientinnen und Patienten eine Verbesserung des Bewusstseinszustandes erreicht werden kann.

Die wichtigste Empfehlung zu medikamentösen Therapien betrifft die Substanz Amantadin, die in Deutschland als Amantadin-Sulfat intravenös oder per os zur Behandlung von postkomatösen Vigilanzminderungen zugelassen ist. Zur Verbesserung des Bewusstseinszustands sollte ein Behandlungsversuch mit Amantadin in aufsteigender Dosierung bis 400 mg täglich enteral unternommen werden. Basis dieser Empfehlung ist eine RCT mit 184 Patientinnen und Patienten mit SHT, die über vier Wochen mit stufenweiser Dosissteigerung (Beginn mit 200 mg/Tag) behandelt wurden (23). Der Bewusstseinszustand der Personen in der Amantadingruppe verbesserte sich schneller als der in der Placebogruppe, wobei sich beide Gruppen nach Absetzen der Medikation in der Nachbeobachtungsphase wieder annäherten. Aussagen über den Effekt einer mehr als vierwöchigen Behandlungsdauer mit Amantadin sind nicht möglich. Amantadin war gut verträglich und insbesondere nicht mit einer erhöhten Inzidenz von epileptischen Anfällen assoziiert. In einer kleineren, retrospektiven Fall-Kontroll-Studie bei Patientinnen und Patienten mit SRW infolge einer intrazerebralen Blutung war Amantadin ebenfalls mit einem schnelleren Wiedererlangen des Bewusstseins assoziiert, wenngleich nach fünf Monaten kein Unterschied mehr in der Rate der Patientinnen und Patienten mit verbessertem Bewusstseinszustand vorhanden war (24). Mehrere systematische Übersichtsarbeiten und internationale Leitlinien beziehungsweise Praxisempfehlungen sehen einen Zusatznutzen in der Behandlung mit Amantadin (1, 9, 10).

Paradoxerweise kann auch ein Behandlungsversuch mit dem Hypnotikum Zolpidem off-label erwogen werden, um den Bewusstseinszustand zu verbessern. Mehrere Studien fanden Responder-Raten im Sinne einer Verbesserung der Reaktionsfähigkeit für einige Stunden zwischen 4 % und 10 %, wenn Zolpidem tagsüber gegeben wurde (25). Wenn sich nach einmaliger Gabe von 10 mg Zolpidem per os in den folgenden Stunden der Bewusstseinszustand verbessert, könnte Zolpidem in diesen seltenen Fällen häufiger gezielt eingesetzt werden, zum Beispiel im Kontext von aktivierenden Therapien oder Interaktionen mit Angehörigen.

Positionierungsverfahren

Die Vertikalisierung von Patientinnen und Patienten mit einer schweren DoC, zum Beispiel mittels Kipptisch, Stehbrett oder Stehbett, gehört seit Jahrzehnten zu den etablierten Therapiekonzepten, die eingesetzt werden, um sowohl den Bewusstseinszustand zu verbessern als auch Komplikationen wie zum Beispiel die Entwicklung von Spitzfüßen, Druckgeschwüren und orthostatischer Dysregulation zu vermeiden beziehungsweise zu behandeln.

Zehn einstündige Vertikalisierungstherapien innerhalb von drei Wochen entweder mithilfe eines Kipptisches mit integriertem robotischem Beintraining (Gerät: Erigo) oder mit konventionellem Kipptisch/Stehbrett führten bei 44 Patientinnen und Patienten mit DoC acht Wochen nach einer Hirnschädigung zur einer Verbesserung des Bewusstseinszustands (26). Nach der dreiwöchigen Interventionsphase hatten bereits 64 % das SRW überwunden und 32 % überwanden sogar das SMB. Wirksamkeitsunterschiede zwischen den verwendeten Geräten zur Vertikalisierung fanden sich nicht. Die Aussagekraft der Studie ist erheblich eingeschränkt durch das Fehlen einer Kontrollgruppe ohne Vertikalisierung.

Eine systematische Übersichtsarbeit identifizierte zehn Studien mit 233 Patientinnen und Patienten mit DoC und kam zu dem Schluss, dass das wiederholte passive Vertikalisieren mit Kipptischen/Stehbrettern zu einer Bewusstseinsverbesserung führen kann, wenngleich die Evidenz dafür noch nicht als überzeugend eingeordnet wurde (27). Diese Einschätzung wird auch von einer aktuellen prospektiven RCT mit 47 Patientinnen und Patienten gestützt, in der die effektive Vertikalisierungszeit mit der Verbesserung in der CRS-R hoch-signifikant korrelierte (R = 0,49; p < 0,001) (28). In dieser Studie erwies sich kein Vorteil für eine Verwendung eines robotischen Kipptisches gegenüber einer Standardphysiotherapie, die ebenfalls darauf zielte, die Patientinnen und Patienten aus dem Bett in eine aufrechte Position zu bringen.

Trotz der schlechten Evidenzlage sollte aufgrund der klinischen Erfahrung, des geringen Schadenspotenzials sowie potenziell positiver Effekte – wenngleich jenseits einer Bewusstseinssteigerung – eine Vertikalisierung durchgeführt werden, um den Bewusstseinszustand zu verbessern.

Sensorische Stimulationsverfahren und Musiktherapie

Multisensorische Stimulationsverfahren beinhalten auditorische, visuelle, taktile, olfaktorische und gustatorische Reize, die insbesondere dann zu einer Verbesserung des Bewusstseinszustandes und zu komplexeren klinisch zu beobachtenden Reaktionen führen, wenn sie einen hohen emotionalen oder autobiografischen Bezug aufweisen. Hierzu zählen zum Beispiel das Vorlesen einer Geschichte durch Angehörige, das Betrachten von Familienfotos oder die orale Stimulation mit bevorzugten Geschmacksrichtungen. Die vorliegenden Studien zu dieser Intervention sind klein (41 Patientinnen und Patienten mit DoC) und von niedriger Qualität. Die Ergebnisse bestätigten aber in einem sequenziellen Studiendesign positive Effekte einer gezielten sensorischen Stimulation auf die Aktivierung relevanter Hirnregionen und die Reagibilität der Patientinnen und Patienten (29, 30). Aufgrund des geringen Schadenpotenzials und der problemlosen Verfügbarkeit der Methode sollte eine multisensorische Stimulation mit hohem emotionalem beziehungsweise autobiografischem Bezug durchgeführt werden.

Für eine Musiktherapie und auditorische Stimulationsverfahren liefern drei Studien auf moderatem Qualitätsniveau Hinweise für eine Verbesserung des Bewusstseinsgrades durch auditive Reize mit persönlichem Bezug, wenngleich unklar bleibt, wie stabil die klinischen Effekte im Zeitverlauf bleiben (31, 32, 33). Trotz der methodischen Schwächen dieser Studien sollten eine Musiktherapie und eine auditive Stimulation mit biografischem Bezug angewendet werden. Sie sind nicht mit relevanten Nebenwirkungen assoziiert und unterstützen die aktive Einbindung der Angehörigen in die Behandlung.

Neuromodulationsverfahren mit Gleichstrom

Die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) ist ein nichtinvasives Verfahren zur Neuromodulation (34). Je nach Platzierung der beiden Elektroden können unterschiedliche Hirnareale aktiviert (anodale Stimulation) oder gehemmt (kathodale Stimulation) werden. Insgesamt haben sich 12 RCT und zwei Metaanalysen mit dem Effekt einer anodalen tDCS im Bereich des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex auf das Bewusstsein bei Patientinnen und Patienten mit DoC beschäftigt (35, 36).

Die umfassendste Metaanalyse ergab für die Subgruppe der Patientinnen und Patienten mit SMB eine große Effektstärke für eine Verbesserung des Bewusstseinszustandes durch die anodale tDCS des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex, gemessen mit der CRS-R (SMD 0,88; 95-%-Konfidenzintervall: [0,37; 1,39]; p = 0,0008) (36). Ob Therapieeffekte auch nach Abschluss der Stimulation weiter bestehen bleiben, ist noch unklar.

Nachdem die tDCS vergleichsweise einfach anzuwenden ist und im Kontext anderer Erkrankungen bereits seit mehreren Jahren in der Routine sicher und weitestgehend nebenwirkungsfrei eingesetzt wird, sollte bei Patientinnen und Patienten mit SMB eine Serie anodaler tDCS des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex als bewusstseinssteigernde Intervention im Kontext einer gleichzeitig stattfindenden aktivierenden Therapie (zum Beispiel Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Musiktherapie) angewendet werden.

Sonstige Interventionen

Aufgrund einer unzureichenden Studienlage konnte für folgende Interventionen weder eine Empfehlung dafür noch dagegen abgegeben werden:

• transkranielle Laserbehandlung und Stoßwellentherapie
• hyperbare Sauerstofftherapie
• Akupunktur
• spinale Stimulationsbehandlung
• Nervus-medianus-Stimulationsbehandlung.

Eine Transplantation fetaler Zellen geht mit erheblichen medizinethischen und rechtlichen Bedenken und Einschränkungen einher. Sie sollte bei Patientinnen und Patienten mit DoC nach akuter Hirnschädigung nicht durchgeführt werden.

Ethik

Patientinnen und Patienten mit DoC sind derart vulnerabel, dass sich relevante Fragen zu ethischen Aspekten ergeben. Die hier vorgelegten ethischen Empfehlungen basieren auf einem Expertinnen-/Expertenkonsens in der Literatur sowie in der Leitliniengruppe. Grundsätzlich ist es ethisch gefordert, eine Steigerung des Bewusstseinsniveaus anzustreben, sofern dies unter einer andauernden Nutzen-Risiko-Bewertung mit Blick auf das Wohlergehen der Person erfolgt. Zwar kann damit auch Leiden intensiviert oder erst ermöglicht werden, doch eröffnet ein gesteigertes Bewusstsein und die damit verbesserte Kommunikation auch vielfältige Möglichkeiten, Leiden zu lindern; zudem kann eine bewusste menschliche Existenz als Wert an sich betrachtet werden (37).

Unerlässlich für eine bewusstseinssteigernde Behandlung ist die stellvertretende Einwilligung einer Vertreterin/eines Vertreters, die auf dem vorausverfügten oder mutmaßlichen Willen der Patientin/des Patienten basieren muss. Hierbei ist nach dem Modell des Shared Decision Making vorzugehen (38). Das ethische Prinzip der Gerechtigkeit schließlich verpflichtet dazu, allen Betroffenen gleichen Zugang zu bewusstseinssteigernden Therapien zu ermöglichen und die legitimen Interessen von anderen Patientinnen und Patienten, Angehörigen und anderen Personen gemäß ihres ethischen Gewichts zu berücksichtigen (39).

Diskussion

Patientinnen und Patienten mit DoC sind eine vulnerable Personengruppe, die nach unserer Einschätzung derzeit rehabilitativ sehr heterogen behandelt wird, falls überhaupt eine Rehabilitation stattfindet. Daher ist es umso wichtiger, die wenigen Therapieverfahren konsequent anzuwenden, für die es Hinweise auf eine bewusstseinssteigernde Wirkung gibt. Es existieren kaum RCT mit ausreichender Aussagekraft, sodass dieses klinische Gebiet dringend auf größere und methodisch einwandfreie klinische Studien angewiesen ist.

Jenseits der genannten Empfehlungen zur Diagnostik und Interventionen ist es unstrittig, dass auch viele medizinische, pflegerische und therapeutische Maßnahmen notwendig sind, die zwar nicht unbedingt den Bewusstseinszustand verbessern, aber die allgemeine Gesundheitssituation von Patientinnen und Patienten mit DoC. Zu diesen Maßnahmen zählt auch, Komplikationen zu vermeiden oder zu behandeln. Diese klinisch etablierten und bewährten Pflege- und Therapiemethoden sollten in der Klinik zusätzlich zu den genannten evidenzbasierten Verfahren selbstverständlich weiterhin angewendet und künftig ebenfalls einer Evidenzbewertung unterzogen werden, sodass umfassende Versorgungsleitlinien für die schwer betroffene Gruppe der Patientinnen und Patienten mit DoC erstellt werden können. Als Beispiele für Pflege- und Therapiemethoden sind zu nennen:

• Positionierungen zur Vermeidung von Ulzera
• multimodale Spastiktherapie
• Erhalt der Gelenkbeweglichkeit
• Wahrnehmungsförderung
• Ernährungstherapie
• Trachealkanülenmanagement
• Dysphagietherapie.

Aufgrund der relativ geringen Zahl an Interventionsstudien gilt für die Gruppe der Patientinnen und Patienten mit DoC nach unserer Überzeugung generell, dass das Fehlen von Evidenz die Wirksamkeit einer Intervention nicht ausschließt.

Mehrere der hier zitierten positiven Interventionsstudien schlossen Patientinnen und Patienten mit DoC in einem chronischen Krankheitsstadium, circa 6–9 Monate nach der akuten Hirnschädigung ein (20, 21, 29, 32, 35). Die allermeisten Patientinnen und Patienten mit DoC werden zumindest in Deutschland nach dieser Zeit aber bereits aus der stationären neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitationsbehandlung in ein pflegerisches Setting entlassen (40). Es ist unklar, ob hierdurch das Rehabilitationspotenzial dieser Patientinnen und Patienten eventuell nicht vollständig ausgeschöpft wird. Dies sollte in Zukunft bei der Entwicklung klinischer Behandlungspfade berücksichtigt werden. Bis dahin sollten diese Empfehlungen – sofern möglich – auch in chronischen Krankheitsphasen umgesetzt werden.

Interessenkonflikt

AB erhielt Förderung vom BMBF für PerBrain-Studie zur multimodalen Diagnostik von DoC-Patientinnen und Patienten (Pat.), Drittmittel für ein wissenschaftliches Projekt zur rTMS-Therapie bei DoC-Pat. von der ZNS-Hannelore-Kohl-Stiftung und vom EU-Forschungsrahmenprogramm Horizon 2020 für das DOCMA-Projekt zum Effekt der tDCS-Therapie. Die Zahlungen erfolgten jeweils an die Institution. Er wurde für Vorträge honoriert von der Firma BMS. Für ihn wurden Kongressgebühren und Reisekosten erstattet von der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation. Er ist Mitglied im Präsidium der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR) Er bekam VR-Brillen des Herstellers CUREosity GmbH zur Planung und Durchführung klinischer Rehabilitationsstudien mit VR-Technologie.

PMK wurde von Neuroraum und SWAN für Lehrtätigkeiten honoriert. Für sie wurden Kongressgebühren erstattet von der International Brain Injury Association (IBIA).

IRF ist zweite Vorsitzende der Gesellschaft für Aphasieforschung und -behandlung (GAB).

FM erhielt Berater- und Vortragshonorare sowie Erstattung von Kongressgebühren und Reisekosten den Firmen Ipsen und Merz.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19.04.2023, revidierte Fassung angenommen: 26.06.2023

Klinische Leitlinien unterliegen im Deutschen Ärzteblatt, wie auch in vielen anderen Fachzeitschriften, nicht dem Peer-Review-Verfahren, weil es sich bei S3-Leitlinien bereits um vielfach durch Expertinnen und Experten (Peers) bewertete, diskutierte und auf breiter Basis konsentierte Texte handelt.

Anschrift des korrespondierenden Autors
Prof. Dr. med. Andreas Bender
Therapiezentrum Burgau
Kapuzinerstraße 34
89331 Burgau

Zitierweise
Bender A, Eifert B, Rubi-Fessen I, Jox RJ, Maurer-Karattup P, Müller F: Clinical practice guideline: The neurological rehabilitation of adults with coma and disorders of consciousness. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 605–12.
DOI: 10.3238/arztebl.m2023.0159

►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
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Zusatzmaterial
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