Zukunft des Gesundheitswesens: Jedes vierte Krankenhaus überflüssig?

Visionen über die Zukunft des deutschen Gesundheitswesens
bis zum Jahr 2015. Ein Szenario von 27 Experten

Das bundesdeutsche Gesundheitswesen steht vor großen Herausforderungen und Umwälzungen. Sowohl die institutionellen, finanziellen als auch rechtlichen Rahmenbedingungen werden sich in den nächsten 15 Jahren fundamental ändern. Davon sind 27 Experten aus den wesentlichen Bereichen des deutschen Gesundheitswesens überzeugt. Die Studie, unter dem Motto: „Krankenhaus 2015: Wege aus dem Paragraphendschungel“ von der Wirtschaftsprüfungs- und Steuerberatungsgesellschaft Arthur Andersen, Eschborn und Frankfurt am Main, veröffentlicht, kommt zu folgenden Ergebnissen:
Die demographischen Daten, die Arbeitslosigkeit, die stark expandierenden Behandlungskosten und das unvermindert hohe Anspruchsniveau der Versicherten werden Konsequenzen für die Finanzierung und die strukturellen Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen haben. Die Futurologen gehen davon aus, dass sich der Staat wegen permanenter finanzieller Engpässe und der Aufgabenverlagerung auf andere gesellschaftspolitische Schwerpunkte allmählich aus der Mitfinanzierung der Gesundheitssicherung zurückziehen wird. Im Gegenzug wird sich die Gesundheitswirtschaft mehr auf die Prinzipien Wettbewerb und Marktwirtschaft umstellen müssen. Rationalisierung und industriewirtschaftliche Management-Methoden seien das Mittel der Wahl, um die Herausforderungen zu bewältigen. Obwohl manche Zukunftsvisionen, die in der Vergangenheit offeriert wurden, in der Realität nicht zutrafen, dürften die in der Andersen-Studie zusammengetragenen Erwartungen und Prognosen durchaus tendenziell realistisch sein. Prognostiziert wird:
Der Gesamtumsatz auf dem Gesundheitsgüter- und -dienstleistungsmarkt wird sich von zurzeit 550 Milliarden DM (2000) bis zum Jahr 2015 mehr als verdreifachen. Wesentliche Gründe dafür sind der anhaltende rasante medizinische und medizinisch-technische Fortschritt, die steigende Lebenserwartung, die Überalterung der Bevölkerung, das kaum veränderte Inanspruchnahmeverhalten und das Leistungsniveau. Damit einher gehen dürften Konzentrationsprozesse in allen Leistungssektoren und eine spürbare Verschiebung der Mittelaufbringung und der anteiligen Finanzierung. Den Prognosen zufolge kommt es – wie beispielsweise bereits in den Niederlanden – auch in Deutschland zu einer Konvergenz von gesetzlicher und privater Krankenversicherung – bei Beibehaltung der Versorgungsfunktionen beider Versicherungstypen. Erwartet wird, dass sich die gesetzlichen Krankenkassen immer mehr als privatwirtschaftlich organisierte Dienstleistungsunternehmen gerieren werden.
Reprivatisierung
Die Studie rechnet mit folgenden Finanzierungsverschiebungen:
Während der durch gesetzliche und private Krankenversicherung abgedeckte Teil der Leistungen von 80 auf unter 50 Prozent sinken dürfte, stammt demnach künftig fast ein Drittel des Gesundheitsbudgets direkt aus den Taschen der Privathaushalte. Bisher sind dies nur sieben Prozent.
Die Versicherten können über die Beitragshöhe bestimmen, indem sie sowohl den Träger der Versicherung als auch Art und Umfang des Krankenversicherungsschutzes weitgehend selbst wählen. Es wird damit gerechnet, dass die gesamtwirtschaftliche Entwicklung und die sich verschärfende Finanzsituation des Staates und der öffentlichen Hände das Engagement des Staates auf andere Bereiche konzentrieren werden, so etwa der Bekämpfung der Arbeitslosigkeit und der Lösung der Finanzierungsprobleme der gesetzlichen Rentenversicherung. Der Generationenvertrag in allen Sozialleistungszweigen wird aufgeweicht werden. Die Politik wird daher bestrebt sein, die Eigenverantwortung und Direktfinanzierung über die Versicherten zu stärken.
Staat: Notariatsfunktion
Im Gegenzug wird sich der Staat auf die Definition und Überwachung der Rahmenbedingungen für die Gesundheitsversorgung zurückziehen. Darüber hinaus überwacht er die Sicherstellungsaufträge und sichert die Behandlungsqualität (Notariatsfunktion). Langfristig wird sich die Krankenversicherung, für die es künftig eine Pflicht zur Versicherung geben wird, auf eine steuerfinanzierte Grundfinanzierung für alle Versicherten begrenzen müssen. Art und Umfang der öffentlichen Versicherung werden deutlich unter dem heutigen Leistungs- und Finanzierungsniveau liegen. In allen Sektoren, vor allem auch im stationären Sektor, wird die monistische Finanzierung konsequent umgesetzt werden – mit allen Konsequenzen für die Versicherungen und die Versicherten. Der Gesundheitsmarkt wird konsequent dereguliert, der Wettbewerb verschärft und den Versicherungsträgern das Recht eingeräumt, versorgungsadäquate und standardisierte Leistungen „einzukaufen“. Unter anderem werden steuerbegünstigte Direktversicherungsmodelle auf dem Krankenversicherungsmarkt entwickelt. Unternehmen bieten ihren Beschäftigten auf freiwilliger Basis zum Teil die Finanzierung einer höherwertigen Krankenversicherung an. Oftmals werden diese Bestandteil einer individuellen Bonusregelung.
Im Hinblick auf die Organisation und Leistungsvielfalt sowie das Leistungsangebot wird es künftig kaum noch Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung geben. Grundsätzlich wird am Kontrahierungszwang im Rahmen der staatlich definierten Gesundheitsgrundversorgung festgehalten. Darüber hinaus kann sich die Versicherung entscheiden, wer in die Versicherungsgemeinschaft aufgenommen wird (individuelle Risikoprüfung).
Freie Vertragsgestaltung
Mittelfristig wird es auf dem Gesundheitsmarkt eine freie Vertragsgestaltung zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern geben. Entsprechend entfällt der bisher monopolartige Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen/Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und deren Bundesvereinigungen sowie deren Kollektivvertretungsrecht für alle an der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Zahnärzte. Deshalb werden sich die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen neue Aufgabenbereiche suchen und auf diese konzentrieren (müssen).
Künftig werden die mit staatlicher Hilfe etablierten Patientenverbände mehr Einfluss auf die Versorgungsstrukturen nehmen. Staatliche Hilfestellung wird es bei der Gründung eines zentralen Dachverbandes der Versicherten und Patienten geben, um möglichst einheitlich und in gewerkschaftlicher Manier die unterschiedlichsten Interessen gegenüber den Leistungsanbietern vertreten zu können. Patientenverbände werden zu einer festen, demokratisch legitimierten Größe im gesundheitspolitischen Entscheidungsprozess. Revolutionär wird der Krankenhausmarkt umgestaltet werden. Die Konzentrationsprozesse werden fortschreiten. Die Marktanteile werden sich zugunsten der freigemeinnützigen und vor allem der privaten Krankenhausträger verschieben – zulasten der öffentlich-rechtlichen Klinikträger.
Prognostiziert wird, dass bis zum Jahr 2015 jedes vierte Krankenhaus seine Pforten schließen muss. Die Zahl der Krankenhäuser wird um 25 bis 30 Prozent von derzeit rund 2 240 auf 1 700 Krankenhäuser zurückgehen. Hauptgrund für die Konzentration und Marktverschiebungen: ökonomische Zwänge und der Abbau der Ende der 90er-Jahre offenbar gewordenen Überkapazitäten. Die Zahl der Krankenhausbetten wird sich von derzeit rund 540 000 auf 340 000 im Jahr 2015 reduzieren. Dies entspricht einem Rückgang von mehr als 40 Prozent im Vergleich zum Jahr 2000. Gleichzeitig wird erwartet, dass sich die Verweildauer im Krankenhaus von derzeit knapp elf Tagen (nur Akutkrankenhäuser) auf durchschnittlich drei bis fünf Tage bei vollstationärer Versorgung verringern wird.
Darüber hinaus sind sich die Experten einig darüber, dass das pauschalierte Entgeltsystem (Fallpauschalen ab dem Jahr 2003) einen erheblichen finanziellen Anreiz zur Abkürzung der Verweildauer im Krankenhaus bewirken wird.
Gute Entwicklungschancen räumt die Andersen-Studie privaten Krankenhäusern ein. Deren Marktanteil dürfte sich den Prognosen zufolge von zurzeit rund fünf Prozent auf mehr als 10 bis 12 Prozent vergrößern. Die bereits zunehmende Klinikkettenbildung wird sich verstärkt fortsetzen. Auch werden sich mehr Verbundsysteme und Managementverträge mehrerer Krankenhäuser durch kompetente Klinikkonzerne herausbilden. Gerechnet wird auch damit, dass der Krankenhausmarkt rentables Anlagekapital suchen wird.
Im ambulanten ärztlichen Sektor werden sich mehr sektoren-übergreifende Versorgungsnetze herausbilden, um für bestimmte, besonders kostenträchtige und expandierende Krankheitsbilder ein krankheitsspezifisches Management (Managed Care) durchzuführen. Die Versicherungsträger werden sich darauf einstellen – auch im Hinblick auf das notwendige Kostenmanagement.
Der ambulante Sektor wird flächendeckend durchdrungen werden von privatwirtschaftlichen Trägern von Gesundheitsnetzen. Erwartet wird, dass sich bis zum Jahr 2015 etwa 25 bis 30 Gesundheitsunternehmen, so genannte Versorgungs-AGs am Markt etablieren, die den Kapitalbedarf über die Börse sicherstellen. Neben Versorgungs-AGs wird es weitere 70 bis 150 Gesundheitsnetze in Deutschland geben. Diese bestehen aus unterschiedlichen Leistungserbringern.
Darüber hinaus wird sich vereinzelt das Franchise-Konzept durchsetzen, das nach vergleichbaren Mustern wie die Gesundheitsnetze arbeitet. Ohne berufsrechtliche Schranken wird künftig ein gemeinsames und koordiniertes Marketing der Leistungsnetze erfolgen. Insbesondere in Städten stehen unterschiedliche Netze im Wettbewerb. Die Risikoselektion der Versicherungsträger ist ein dominierendes Unternehmensziel; die Jagd nach dem „Kunden Patient“ erhitzt nicht mehr die politischen Gemüter wie noch im Jahr 2000.
Europa setzt Zeichen
Auch der europäische Markt und die Globalisierung der Märkte haben Rückkoppelung auf das bundesdeutsche Gesundheitswesen. Qualitativ hochwertige Behandlungsleistungen werden in Deutschland sowohl von europäischen als auch außereuropäischen Nachbarn nachgefragt. Die Migration wird zunehmen. Die Rechtsprechung des europäischen Gerichtshofes legalisiert die Nachfrage- und Leistungsbedingungen über die Grenzen.
Rund zehn Prozent der deutschen Beschäftigten im Gesundheitswesen werden im Ausland arbeiten. Der Anteil ausländischer Beschäftigter im deutschen Gesundheitswesen liegt mit 35 Prozent deutlich höher. Große Konzerne dominieren den europäischen Gesundheitsmarkt. Kleinere, flexiblere und „findige“ Unternehmen entwickeln sich in Nischen und sind zu potenziellen Kooperations- und Übernahmekandidaten geworden. Dr. rer. pol. Harald Clade