ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2000„Emerging Infections“: Gefahren durch neue und alte Krankheitserreger

POLITIK: Medizinreport

„Emerging Infections“: Gefahren durch neue und alte Krankheitserreger

Dtsch Arztebl 2000; 97(25): A-1736 / B-1468 / C-1302

Meyer, Rüdiger

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LNSLNS Eine Reihe von kleinen Epidemien und Fallbeschreibungen zeigt
die Infektionsrisiken auf, denen die Bevölkerung aufgrund der Globalisierung von Wirtschaft und Reiseverkehr ausgesetzt ist.

Seit den 80er-Jahren steigt die Zahl der Todesfälle durch Infektionserkrankungen wieder an. Alte Erreger erleben eine Renaissance, und fast jedes Jahr wird die Liste der Erreger um neue Viren, Bakterien oder Pilze erweitert.
Beispiel 1: Zwischen September 1998 und Juni 1999 erkranken in mehreren Dörfern Malaysias über 200 Schweinezüchter und deren Familienangehörige an einer febrilen Enzephalitis. In einigen Schlachthöfen des benachbarten Singapur zeigen etliche Arbeiter die gleichen Symptome. Jeder dritte Infizierte stirbt nach kurzem heftigen Verlauf der Erkrankung. Die Armee tötet daraufhin 850 000 Schweine. Die Schweinezucht bricht zeitweise zusammen, aber es gelingt schließlich, die Epidemie zu stoppen. Ihre Ursache: Das Nipah-Virus, ein „neuer“ Erreger; wie sich zeigt, ein Verwandter des Hendra-Virus, das 1994 in Australien bei Pferden auftrat und an dem zwei Menschen und 15 Rennpferde starben.
Beispiel 2: Am 20. Mai 1997 erkranken in Turin etwa 100 Studenten nach dem Essen in einer Cafeteria an einer fiebrigen Gastroenteritis. Etwa 30 Kilometer entfernt zeigen knapp 1 500 Kinder in zwei Kindergärten die gleichen Symptome. Ursache: Mit Listeria monocytogenes kontaminierter Mais. Kindergärten und Cafeteria hatten die Konserven vom selben Lieferanten bezogen.
Beispiel 3: Ein zwölfjähriger Junge mit Typ-1-Diabetes mellitus aus Atlanta erkrankt nach Weihnachten 1998 an einem akuten Abdomen. Er hatte gleich zu drei Gelegenheiten reichlich Innereien vom Schwein
gegessen, ein traditionelles Festessen in den Südstaaten der USA. Ursache: Eine Infektion mit Clostridium perfringens Typ C, dem Erreger der Enteritis necroticans. Die Erkrankung ist typisch für Länder mit unzureichender Versorgung an Nahrungsmitteln. Typisch auch das Auftreten nach einem exzessivem Mahl. Bei dem Jungen begünstigte ein schlecht eingestellter Diabetes eine Infektion.
Beispiel 4: Im April 1998 wird in einem kleinen Dorf im US-Staat Nebraska ein zwölfjähriger Junge wegen einer akuten Appendizitis operiert. Vorausgegangen war die antibiotische Behandlung einer Sinusitis. Nach der Appendektomie kommt es erneut zu einer Durchfallerkrankung, von der der Junge sich jedoch nach erneuter Antibiotikabehandlung erholt. Sicher kein berichtenswerter Fall, wenn in der Stuhlkultur nicht ein Stamm von Salmonella enterica typhimurium gefunden worden wäre, der gleich gegen 13 Antibiotika resistent war, darunter auch gegen Ceftriaxon, ein Cephalosporin der Gruppe III. Gegen Ceftriaxon resistente Salmonellen waren in den USA bisher nur bei drei Patienten beobachtet worden. Alle waren nach Fernreisen erkrankt.
Ursache: Die Centers of Disease Control and Prevention konnten bei Rindern auf der Farm des Vaters die gleichen Salmonellen nachweisen. Der Vater hatte, wie in den USA üblich, extensiv Antibiotika als Mastunterstützer eingesetzt, darunter möglicherweise auch Ceftiofur, ein mit Ceftriaxon verwandtes Cephalosporin.
Die vier Fälle, die jüngst im New England Journal of Medicine (2000; 342: 1229–1253) publiziert wurden, umreißen vier wesentliche Risiken, welche der Bevölkerung durch die „emerging“ oder „re-emerging“ Erreger drohen. Das Nipah-Virus ist ein Beispiel für ein „emerging virus“. Seit 1973 sind wenigstens 27 neue Viren, Bakterien oder Pilze entdeckt worden (siehe Tabelle). Das letzte in der Reihe ist das „West-Nile-like“-Virus, das für eine Häufung von Meningitisfällen in New York im letzten Sommer verantwortlich war. Ähnliche Epidemien sind auch in Deutschland denkbar, auch wenn die Bevölkerung bisher davon verschont wurde. Eine vermeintliche Ebola-Infektion eines deutschen Kameramannes im letzten Sommer entpuppte sich als Gelbfiebererkrankung. Auch das Lassa-Fieber, an dem im Januar und im April 2000 in Deutschland zwei Menschen verstarben, stellte keine Gefahr für die Bevölkerung dar. Alle Erkrankungen wurden bei Reisen in die Tropen erworben, und Epidemien wurden hierzulande dadurch nicht ausgelöst. Mit weiteren Einzelfällen ist jedoch jederzeit zu rechnen. Bei vier Millionen interkontinentalen Reisen (ohne Nordamerika), die Deutsche jedes Jahr unternehmen, ist das Risiko für den Einzelnen jedoch minimal.
Die Salmonellen-Infektionen in Turin stehen paradigmatisch für das Risiko von Lebensmittelvergiftungen. Ihr Risiko hat prinzipiell zugenommen, weil immer mehr vorgefertigte und exotische Nahrungsmittel in Supermärkten angeboten werden. Bei vorgefertigten Nahrungsmitteln können Hygienemängel bei der industriellen Herstellung schnell Tausende von Menschen gefährden. Auch Kantinenessen und „Catering“ erhöhen die Gefahr von epidemischen Nahrungsmittelvergiftungen. Die potenzielle Gefährdung wird durchaus wahrgenommen. Zuletzt sorgten im Februar 2000 Berichte über Kontaminationen von „Echter Harzer Roller“ einer Supermarktkette für Aufsehen.
Bei Routineuntersuchungen waren Listeriosebakterien nachgewiesen worden. Erkrankungen wurden nicht bekannt. Anders in Frankreich. Dort kam es seit November 1999 zu 24 Listeriose-Erkrankungen mit sieben Todesfällen, die, so das Robert Koch-Institut, mit hoher Wahrscheinlichkeit auf den Verzehr von Schweinezunge in Aspik, Fleischpasteten oder andere Fleischdelikatessen zurückzuführen sind. Auch hier besteht kein Grund für eine Entwarnung.
Opportunistische Infektionen sind seit dem Beginn der HIV-Epidemie ins Bewusstsein gerückt. Während Pneumocystis carinii, Mycobakterium avium, und Cryptococcus neoformans oder bacillosporus bei gesunden Menschen keine Erkrankung auslösen, sind sie für Abwehrgeschwächte eine tödliche Gefahr. Bei Aids-Patienten nimmt das Risiko von Infektionen mit opportunistischen Erregern proportional zur Dauer der Immunsuppression zu. Doch an Infektionen mit ungewöhnlichen Erregern erkranken auch Krebspatienten unter Chemotherapie, Diabetiker, Transplantationspatienten und ältere Menschen.
Größte Sorge bereitet Infektiologen das vermehrte Auftreten von Resistenzen. Das Phänomen ist zwar nicht neu. Bereits in den 50er-Jahren wurden erste Stämme von Staphylococcus aureus gegen Penicillin unempfindlich. Dank der Entwicklung neuer Antibiotika standen jedoch immer wieder Reservemittel zur Verfügung. Mittlerweile sind jedoch 70 bis 80 Prozent aller Staph.-aureus-Stämme gegenüber Penicillin unempfindlich. Auch der Anteil ihrer Methicillin-resistenten Stämme (MRSA) nimmt zu.
Nach einer Schätzung des Robert Koch-Instituts von 1997 werden acht Prozent der jährlichen 120 000 bis 150 000 Krankenhausinfektionen bereits durch mehrfachresistente Staph. aureus verursacht. In letzter Zeit häufen sich Berichte, nach denen auch das Reservemedikament Vancomycin an Wirkung einbüßt. Das deutlich vermehrte Auftreten von multiresistenten Bakterien in den Intensivstationen der Krankenhäuser wurde bisher vor allem auf eine zu sorglose Verordnung von Antibiotika zurückgeführt.
Eine andere Quelle der Antibiotikaresistenz vermuten Infektiologen seit einiger Zeit in der Tiermast, wo Antibiotika als Leistungsförderer eingesetzt werden. Am Robert Koch-Institut fürchtet man, dass resistente Bakterien von Tieren die Resistenzeigenschaften an Krankheitserreger des Menschen weitergeben und somit zur Resistenzentwicklung in Krankenhäusern beitragen könnte.
Antibiotische Mastbeschleuniger
Gerade das Beispiel der Antibiotikaresistenz zeigt jedoch, dass die Medizin den neuen Erregern nicht hilflos gegenüber steht. Die Verwendung von Mastbeschleunigern hat dazu geführt, dass bei den Tieren regelmäßig glykopeptidresistente Enterokokken auftraten. Nachdem die Erreger 1995 auch im Darm gesunder Menschen gefunden wurden, schlug das Robert Koch-Institut Alarm: Das Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Forsten reagierte relativ schnell und verbot im Januar 1996 das Glykopeptidantibiotikum Avoparcin als Futterzusatz.
Daraufhin sank der Anteil der Fleischproben, in denen glykopeptidresistente Enterokokken nachgewiesen wurden, von 100 Prozent in 1994 auf 25 Prozent in 1997. Das Robert Koch-
Institut fordert jedoch weiterhin den völligen Verzicht von antibiotischen Mastbeschleunigern, wie dies in Schweden seit 1986 der Fall sei. Für den Verbraucher würde sich Schweinefleisch dadurch nur um etwa 10 Pfennig/kg verteuern. Ein weiterer Teilerfolg ist hier, dass die Europäische Kommission zu Beginn 1999 vier Leistungsförderer verbot.
Auch die Einführung der Haemophilus-influenzae-Typ-b-(Hib-)Impfung dürfte sich positiv ausgewirkt haben. In den USA ist die Zahl der bakteriellen Meningitiden bei Kindern unter fünf Jahren zwischen 1986 und 1995 um 87 Prozent zurückgegangen.
Eine dramatische Reduktion gab es auch bei den Hepatitis-C-Erkrankungen. Die Einführung von HCV-Tests von Blutprodukten hat die Zahl der HCV-Infektionen um mehr als 80 Prozent gesenkt.
Zahlreiche Medienberichte haben das Bewusstsein in der Bevölkerung geschärft. Fernreisen werden als potenzielles Risiko wahrgenommen. Ein Bundesgesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts im März 2000 ergab, dass Fernreisende einen besseren Impfschutz gegen Tetanus und Poliomyelitis besaßen als Personen, die keine Fernreisen unternommen hatten. So verfügten nach eigenen Angaben 76 Prozent der Fernreisenden über einen aktuellen Impfschutz gegen Tetanus (gegenüber 59 Prozent der übrigen Befragten) und 51Prozent gegen Poliomyelitis (gegenüber 27 Prozent). Dennoch bleibt auch hier viel zu tun: Der Bundesgesundheitssurvey ergab nämlich auch, dass sich nur 31 Prozent der Fernreisenden in Malaria- und Gelbfieber-Endemieregionen durch Chemoprophylaxe oder Impfung schützen.
Auch gegen die Hepatitis A wird zu wenig geimpft. Trotz der Erfolge gibt es keinen Grund, sich auszuruhen. Im Gegenteil: Dr. Helmut Albrecht von der Emory University (Division of Infectious Diseases, Atlanta) redete den deutschen Kollegen anlässlich der 7. Münchner Aids-Tage ins Gewissen. Die neuen Erreger seien ein „bewegliches Ziel, auf das die Medizin flexibel reagieren müsse“. Albrecht sagte für die nächsten Jahre nicht nur die Entdeckung neuer Erreger voraus. Für eine Reihe idiopathischer Krankheiten werde man eine infektiöse Ursache finden, wie sie bereits für einige Leukämien, solide Tumoren und Duodenalulzera diskutiert werde. Sarkoidose, primär chronische Polyarthritis, Lupus erythematodes, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa seien weitere „Kandidaten“.
Albrecht verlangte ein verstärktes Bewusstsein („emerging awareness“) für die Bedeutung der Infektiologie. Konkret regte er eine zwei- bis dreijährige Weiterbildung von Internisten zum Facharzt für Infektiologie an. „Solange sich auf diesem Gebiet medizinpolitisch nichts bewegt, wird das Mortalitätsrisiko für betroffene Patienten weiterhin inakzeptabel hoch sein.“ Rüdiger Meyer

Tabelle
Neu entdeckte Erreger 1973 bis 1999
1973 Rota-Virus
1975 Parvo-Virus B19
1976 Cryptosporidium parvum
1977 Ebola-Virus
Legionella Pneumophila
1977 Hantaan-Virus
Campylobacter sp.
1980 HTLV I
1981 Staphylococcus Toxin
1982 Escherichia coli O157:H7
HTLV II, Borrelia burgdorferi
1983 HIV, Helicobacter pylori
1988 Humanes Herpes-Virus-6
1989 Ehrlichia chaffeensis
Hepatitis C
1991 Guanarito-Virus
1992 Vibrio cholerae O139
Bartonella henselae
1993 Hanta-Virus
1994 Sabia-Virus, Hendra-Virus
1995 Humanes Herpes-Virus-8
1997 Avian Influenza
1998 Nipah-Virus
1999 West-Nile-like-Virus

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