ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2000Zehn Jahre Kassenärzte in Ostdeutschland: Erst voller Optimismus, jetzt ernüchtert

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Zehn Jahre Kassenärzte in Ostdeutschland: Erst voller Optimismus, jetzt ernüchtert

Dtsch Arztebl 2000; 97(25): A-1742 / B-1475 / C-1374

Richter, Eva A.

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LNSLNS Vor zehn Jahren gründeten sich die Kassenärztlichen Vereinigungen in den fünf neuen Bundesländern.Viele neue Praxen entstanden. Die ostdeutschen Kassenärzte arbeiten qualitativ genauso wie die westdeutschen Ärzte, müssen jedoch mit geringeren finanziellen Mitteln auskommen.

Selbst Optimisten hatten nicht geglaubt, dass die ambulante medizinische Versorgung der ehemaligen DDR so schnell umstrukturiert werden könnte: Bereits zwei Jahre nach der Wiedervereinigung war die Mehrzahl der früheren poliklinischen Einrichtungen entweder aufgelöst oder in andere Formen überführt worden. Ende 1992 hatten sich schon 94 Prozent der ambulant tätigen Ärzte in eigener Praxis niedergelassen. „Eine der größten Leistungen der deutschen Sozialgeschichte“ nannte der ehemalige Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer die Umgestaltung des ostdeutschen Gesundheitswesens.
1990 war die Zukunft noch ungewiss. Trotzdem gründeten bereits vor zehn Jahren die Ärzte in den neuen Bundesländern Kassenärztliche Vereinigungen – zunächst als Vereine, denn der Einigungsvertrag hatte den Träger der ambulanten medizinischen Versorgung noch nicht definiert. Mit viel Energie und Enthusiasmus stampften sie die KVen aus dem Boden. An diese Aufbauphase erinnern sich die meisten ostdeutschen Ärzte sehr gern: „Es herrschte eine Goldgräberstimmung“, beschreibt der Erste Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen, Dr. med. Wolf-Rüdiger Rudat, diese Zeit.
Heute arbeiten die ostdeutschen KVen genauso wie in den westlichen Bundesländern. Die Versorgungsqualität und Qualifizierung der Ärzte in Ost und West unterscheiden sich nicht, hieß es schon im März 1998 in einem Bericht des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums. Die ostdeutschen Ärzte können mit berechtigtem Stolz auf das Erreichte zurückschauen – dennoch ist es ihnen kaum nach Feiern zumute. Sind es derzeit für alle Kassenärzte nicht gerade rosige Zeiten, trifft es die ostdeutschen Kollegen besonders hart. Einerseits werden ihre Leistungen von allen Seiten gelobt, andererseits hören sie nur leere Versprechungen. Dass sie sich deshalb von der Politik verschaukelt fühlen, ist kein Wunder. Denn seit Jahren müssen sie unter ungünstigeren Bedingungen arbeiten als ihre westdeutschen Kollegen: Je Versicherten können sie nur über etwa 75 Prozent der vergleichbaren Krankenkassenausgaben West verfügen. Zehn Jahre nach der Wiedervereinigung scheint die deutsche Einheit im Gesundheitswesen noch fern zu sein.
Den viel geringeren finanziellen Mitteln steht der erhöhte Versorgungsbedarf in den neuen Ländern gegenüber. In zwei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Auftrag gegebenen Gutachten wird nachgewiesen, dass sowohl die Morbidität als auch die Zahl der von einem Arzt behandelten Patienten höher als in Westdeutschland ist. Wiederholt forderte der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, die Politik auf, die Ostvergütung dem Niveau in den westlichen Bundesländer anzugleichen (DÄ, Heft 19/2000).
Für eine Honorarangleichung kämpfen die ostdeutschen Ärzte schon lange. Auf zwei Ostdeutschen Kassenärztetagen (1998 und 1999 in Leipzig) hatten sie ihrem Unmut Luft gemacht. Sie forderten, dass die ostdeutschen Krankenkassen für die medizinische Versorgung der Patienten in der Relation ebensoviel Geld zur Verfügung stellen sollen wie im Westen. Wenig hat sich seither geändert. „Die Politik hat uns abgeschrieben“, erklärt Dr. med. Hans-Jürgen Hommel, Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen. Die sozialrechtliche Unterscheidung zwischen Ost und West sei immer noch nicht aufgehoben, die Sozialmauer bestünde immer noch. Für ihn hat der zufriedene Blick in die Vergangenheit einen bitteren Beigeschmack: Jetzt müsse man erst einmal das für die Kassenärzte „schreckliche Jahr 2000“ über die Runden bringen, meint er, dann könne man vielleicht ans Feiern denken.
Nichtsdestotrotz haben die ostdeutschen Ärzte in den letzten Jahren viel erreicht. Dass die Umstrukturierung so zügig erfolgen konnte, ist keineswegs selbstverständlich: Engagiert setzten sie sich – komplett in ein neues System geworfen – mit den Neuerungen und seinen medizinischen Möglichkeiten auseinander. „Schließlich war auf einmal alles anders; sämtliche Medikamente und Formulare, Leitlinien, das Sozialrecht...“, verdeutlicht Dr. med. Wolfgang Eckert, Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern, die Ausgangslage. „Von heute auf morgen wurde das Gesundheitswesen völlig umgekrempelt. Dabei gab es für die Ärzte eine Motivation: Endlich raus aus der Planwirtschaft.“
Klagen über „unnötige Hast“
Doch nicht alle Ärzte empfanden diesen plötzlichen Umbruch als motivierend, einige beklagten die „unnötige Hast“. Sie fühlten sich von dem neuen System regelrecht „überrollt“, wie in Leserbriefen an das Deutsche Ärzteblatt aus dieser Zeit deutlich wird. Für sie kamen die Diskussion und Überlegungen, welche Elemente des westdeutschen Gesundheitswesens die DDR übernehmen und welche Elemente umgekehrt der Westen integrieren könne, zu kurz, zum Beispiel eine betriebsnahe ärztliche Versorgung oder eine spezielle Betreuung von Diabetikern, Lungen- und Rheumakranken – Elemente der Versorgung, die sich in der DDR über Jahre bewährt hatten.
Staatliche Einrichtungen
Nach dem Zweiten Weltkrieg waren die Verwaltungsstellen der Kassenärztlichen Vereinigung Deutschlands auf dem Gebiet der DDR in den Freien Deutschen Gewerkschaftsbund (FDGB) integriert worden, das Gesundheitswesen wurde verstaatlicht. Wo sich jetzt wieder ein funktionierendes Netz niedergelassener Ärzte befindet, bestand ein System von Polikliniken und Ambulanzen. Die meisten Ärzte arbeiteten als Angestellte – immerhin 40 Jahre lang.
Als am 20. September 1990 der Einigungsvertrag von Bundestag und DDR-Volkskammer verabschiedet wurde, war sich die Regierung der völlig anderen Strukturen der ambulanten medizinischen Versorgung in der DDR sehr wohl bewusst. Entsprechend dem Wunsch von weiten Teilen der Ärzteschaft wurde im § 311 Absatz 10 des Einigungsvertrages folgendes festgelegt: „Die Niederlassung in freier Praxis ist mit dem Ziel zu fördern, dass der freiberuflich tätige Arzt maßgeblicher Träger der ambulanten Versorgung wird. Der Anteil der in Abs. 2 genannten Einrichtungen ist entsprechend zu verringern.“ Gemeint waren die Polikliniken und Fachambulanzen.
Die ambulante medizinische Versorgung war in der DDR auf Kreis-, Stadt- oder Stadtbezirksebene organisiert und wurde nahezu vollständig von den staatlichen Einrichtungen abgedeckt. Die Poliklinken umfassten mindestens fünf verschiedene Fachabteilungen, wobei die allgemeinärztliche Abteilung mit besonders vielen Ärzten besetzt war. Sie organisierten oftmals gleichzeitig den Hausbesuchsdienst in einem Wohngebiet. Ambulanzen waren kleinere Einrichtungen, die häufig an Krankenhäuser angeschlossen waren. Zudem existierten noch Beratungs- und Vorsorgestellen (zum Beispiel für chronisch Kranke) sowie betriebliche Gesundheitseinrichtungen. Sie alle unterlagen als staatliche Einrichtungen der Planwirtschaft der DDR. Eckert, ehemals selbst Chefarzt einer Poliklinik, erinnert sich: „Ich hatte 1989 nur 34 Prozent der Mittel, die nötig gewesen wären, um die Klinik zu erhalten.“ Innerhalb der vorgegebenen Grenzen versuchte die Mehrzahl der ostdeutschen Ärzte ihre Patienten so gut wie möglich zu betreuen. „Auch als angestellter Arzt eines Ambulatoriums bin ich immer bemüht gewesen, für meine Patienten Hausarzt zu sein“, schrieb ein Landarzt damals in einem Leserbrief. Er sah keine Notwendigkeit, „eine Änderung der Betreuungsbedingungen herbeizuzwingen“.
Die Freiberuflichkeit war dennoch für viele ostdeutsche Ärzte eine Chance: „Nun konnten wir unseren Beruf so ausüben, wie wir uns das immer gewünscht hatten“, erklärt Dr. med. Hans-Joachim Helmig, Vorsitzender der KV Brandenburg. Helmig sieht darin auch die Quelle des großen Engagements und des Enthusiasmus, mit dem sich die meisten ostdeutschen Kassenärzte den neuen Aufgaben widmeten. Andere fühlten sich aber auch in die Niederlassung gedrängt, die noch dazu viele unbekannte Probleme (Auflagen und Vorschriften aller Art) sowie hohe Kreditbelastungen mit sich brachte.
Finanzielles Risiko für die meisten Ärzte
Vor der „Wende“ (Ende 1989) waren nahezu alle 20 500 ambulant tätigen Ärzte der DDR in Polikliniken und anderen Einrichtungen beschäftigt, lediglich etwa 400 Ärzte arbeiteten in einer eigenen Praxis. Zu diesen wenigen gehörte auch Dr. med. Klaus Penndorf, der jetzige Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt. „Das war damals eine Selbstverwaltung auf Schmalspurbasis und mit der heutigen Selbstverwaltung gar nicht zu vergleichen“, erklärt er. Die freien Praxen in der DDR seien zudem „Auslaufmodelle“ gewesen, da eine Weitergabe der Praxis nur durch Vererbung möglich war, Neuzulassungen wurden hingegen überhaupt nicht gewährt.
Anfang 1991 setzte ein „Niederlassungsboom“ ein: Bereits 10 533 Ärzte hatten sich im Juni 1991 niedergelassen, 14 677 Ärzte im Dezember 1991 (Grafik 1) – das entspricht 64 Prozent beziehungsweise 76 Prozent der ambulant tätigen Ärzte in den neuen Bundesländern. Heute mag man sich fragen, wie so viele Neuzulassungen in so kurzer Zeit überhaupt möglich waren. „Es wurden viele pragmatische Lösungen gefunden – Verwaltungsleute hätten sich die Haare gerauft“, erklärt Penndorf die damalige Situation. Auch Rudat erinnert sich an den Dezember 1990, als innerhalb von drei Tagen 1500 thüringische Ärzte zugelassen wurden. „Die Unterlagen haben wir damals auf dem Fußboden sortiert – Möbel hatten wir noch keine.“
Mit dem Blick auf die Niederlassungswelle darf das finanzielle Risiko, das die meisten Ärzte damals eingingen, nicht gering geschätzt werden. Ohne finanzielle Sicherheit und ohne zu wissen, wie ihre Arbeit vergütet wird, gründeten sie ihre Praxen, nahmen Kredite auf und versorgten ihre Patienten während dieser Zeit weiter. „Die meisten Patienten bemerkten kaum die andere Organisationsform“, betont Penndorf. „Die Umbruchphase verlief ohne Nachteile für die Bevölkerung“. Auch viele ältere Ärzte wagten – trotz bestehender Ängste – den Schritt in die Selbstständigkeit: 39 Prozent der Ärzte waren zum Zeitpunkt der Niederlassung zwischen 50 und 59 Jahre alt. Vergleicht man die Struktur der ambulanten Versorgung in den alten und neuen Bundesländern kurz nach der Wende, fallen einige Unterschiede auf. So war der Anteil der Ärztinnen in den neuen Bundesländern wesentlich höher: Während in den alten Bundesländern 1992 nur 22 Prozent aller Vertragsärzte Frauen waren, lag der Anteil in den neuen Ländern bei 57 Prozent. 1998 betrug der Anteil der Ärztinnen in Gesamtdeutschland etwa 32 Prozent.
Ende 1989 waren lediglich zwei Prozent der ambulant tätigen Ärzte niedergelassen (Grafik 2). Heute hat sich das Verhältnis zwischen Praxen und Polikliniken umgekehrt: Nur noch zwei Prozent der Vertragsärzte in den ostdeutschen Bundesländern arbeiten in den verbliebenen Polikliniken und Fachambulanzen nach § 311 SGB V. Diese sind inzwischen zeitlich unbefristet für die vertragsärztliche ambulante Versorgung zugelassen. Neue Polikliniken dürfen hingegen nicht eröffnet werden.
Im Laufe des Jahres 1990 bauten Ost und West gemeinsam die Kassenärztlichen Vereinigungen auf – obwohl es noch keine gesetzlichen Grundlagen gab. „Aber wir gingen alle davon aus, dass das Versicherungssystem hier in den neuen Bundesländern sich ähnlich dem in den westlichen Ländern entwickeln würde“, resümiert Lothar Kropius, der erste Vorsitzende der KV Brandenburg, „also mit KVen, die für die Sicherstellung der ambulanten Versorgung die Verantwortung haben würden.“ Mit dem Einigungsvertrag wurden schließlich die Kassenärztlichen Vereinigungen in Körperschaften öffentlichen Rechts überführt.
Bis dahin hatte der FDGB alle Verwaltungsarbeiten organisiert. „Ich erinnere mich noch genau an den strahlenden Sonnentag Ende Mai 1990“, erzählt Penndorf mit offenkundiger Genugtuung, „als wir zum FDGB nach Ost-Berlin marschierten. Dort haben wir dann den Austritt aus dem FDGB für die niedergelassenen Ärzte der DDR erklärt.“ Penndorf war von 1988 bis Ende 1990 Vorsitzender des zentralen Honorarausschusses der DDR. Der Austrittserklärung aus dem FDGB war das „Magdeburger Übereinkommen“ vorausgegangen, das am 28. April 1990 vom zentralen Honorarausschuss und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung unterzeichnet wurde. Darin sicherten die Kassenärztlichen Vereinigungen ihre Hilfe beim Aufbau der Abrechnungsstellen zu.
Düstere Prognose für die kommenden Jahre
Die niederlassungswilligen Ärzte erhielten von den Kassenärztlichen Vereinigungen, Kassen, Ländern, kommunalen Verbänden und der Bundesregierung Hilfe, nicht nur finanziell. Jede neu gegründete Kassenärztliche Vereinigung in den neuen Ländern wurde von einer Partner-KV aus dem alten Bundesgebiet beraten. Kollegen aus den alten Bundesländern kamen und brachten als „Aufbauhelfer“ ihr Wissen und Know-how in den Umstrukturierungsprozess ein. Neben den Einführungslehrgängen reichte die Hilfe auch bis zu kleinen, aber dringend notwendigen Dingen, wie der Bereitstellung des ersten Faxgeräts oder Funktelefons, das zum Beispiel die KV Brandenburg von ihrer Partner-KV Westfalen-Lippe erhielt. „Heute mutet es geradezu anachronistisch an“, erinnert sich Dr. Hans-Jörg Wilsky, Hauptgeschäftsführer der KV Brandenburg, „wenn man daran zurückdenkt, dass die Funktelefone zunächst die einzige Kommunikationsmöglichkeit waren und täglich Wartelisten für Telefonate von mehr als einer Stunde bestanden.“ Um in den ersten Monaten der KV Brandenburg die Quartalsrechnungen abzugeben, war „Anstellen“ angesagt. Aus allen Teilen Brandenburgs kamen die Ärzte zu den Abrechnungsstellen, bepackt mit Wäschekörben und Kisten voller Abrechnungsscheine. Entgegengenommen wurden sie in der Verwaltungsstelle Cottbus beispielsweise an einem Campingtisch, da es noch kein Büromobiliar gab. Heute rechnet der Großteil der Ärzte mit dem PC per Diskette ab, ein Teil nutzt bereits die Online-Abrechnung.
Vieles hat sich in den letzten Jahren angeglichen, nicht jedoch die Honorare der ostdeutschen Kassenärzte: Das Durchschnittseinkommen aus GKV-Umsätzen (Differenz zwischen Honorareinnahmen und Praxiskosten) betrug 1997 im Durchschnitt der KV-Regionen Ost 129 000 DM im Gegensatz zu 141 000 DM im Durchschnitt der KV-Regionen West.
Deutlich niedriger sind auch die GKV-Ausgaben je Versicherten in Ostdeutschland nach den Berechnungen des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES), Berlin (Tabelle). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hatte das Institut beauftragt, die Entwicklung der vertragsärztlichen Vergütung in den neuen Bundesländern zu untersuchen. Die Prognose des Instituts für die kommenden Jahre ist düster: Auf Grund der sich verschlechternden Alters- und Morbiditätsstruktur in Ostdeutschland werden die Leistungsansprüche der GKV-Versicherten steigen. Werden diese nicht durch einen Strukturausgleich kompensiert, wird sich die Vergütungssituation der ostdeutschen Vertragsärzte noch weiter verschlechtern. Um weiterhin eine bundeseinheitliche Versorgungsqualität zu gewährleisten, fordern die ostdeutschen KVen eine rasche Angleichung der finanziellen Grundlagen. Der Osten dürfe nicht länger ein „Experimentierfeld der Politik“ bleiben. Die Sozialmauer sei zehn Jahre nach der Wiedervereinigung nicht mehr zu begründen.
Dr. med. Eva A. Richter

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2000; 97: A-1742–1745
[Heft 25]

Anschrift der Verfasserin
Dr. med. Eva A. Richter
Ottostraße 12
50859 Köln


Tabelle
Ausgaben für Ärzte 1993–1998 GKV-Rechtskreise Ost und West
je Mitglied je Versicherten
Ost West Ost-West Ost West Ost-West-
Jahr (in DM) (in DM) Relation (in DM) (in DM) Relation
1993 458 757 60,4% 352 520 67,7%
1994 530 786 67,4% 409 541 75,5%
1995 566 807 70,2% 439 557 78,9%
1996 559 828 67,5% 435 567 76,4%
1997 578 840 68,8% 454 583 77,9%
1998 590 857 68,8% 463 595 77,8%
Anm.: Ost-West-Ausgabenrelation für 1998 ermittelt aus Ergebnissen der Vierteljahresstatistik KV 45/1. bis 4. Quartal 1998 sowie aus einer Hochrechnung der 1997er Versichertenzahlen nach KM 2- und KM 5-Statistik auf das Jahr 1998.
Quelle: IGES-Berechnungen nach BMG
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