ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/1996Klaus-Dieter Kossow über EBM, Haus- und Facharzt: „Das Kind schütteln, bis es trocken ist ...“

POLITIK: Redaktionsgespräch

Klaus-Dieter Kossow über EBM, Haus- und Facharzt: „Das Kind schütteln, bis es trocken ist ...“

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LNSLNS Das "EBM-Desaster" hätte verhindert werden können, glaubt der Vorsitzende des rund 21000 Mitglieder umfassenden Berufsverbandes der Allgemeinärzte Deutschlands (BDA). In einem Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt*) kritisierte Dr. Klaus-Dieter Kossow vor allem die Länder-KVen, die sich seiner Auffassung nach "aus der Verantwortung gestohlen" haben. Das zweite zentrale Thema neben der EBMReform: eine Standortbestimmung der hausärztlichen Versorgung. Kossow forderte ein Umdenken hin zur "nachfrageorientierten Medizin". An dem Hausarzt als Koordinator komme in Zukunft niemand mehr vorbei.


Das "Desaster um den neuen EBM" wäre vermeidbar gewesen. Dr. med. Klaus-Dieter Kossow, Vorsitzender des Berufsverbandes der Allgemeinärzte Deutschlands (BDA), ist sich da ganz sicher. Im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt listet Kossow die Mißgriffe auf, die seiner Ansicht nach zu der jetzigen, "ganz und gar nicht witzigen" Situation geführt haben.
Einen ersten kardinalen Fehler sieht der Allgemeinarzt aus dem niedersächsischen Achim in dem Versuch, alles über den EBM regeln zu wollen. "Die Honorarverteilungswirkung des EBM geht zu weit, weil sie zu heckenschnittartig ist", sagt Kossow und verweist auf die Zuständigkeit der Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder. "Wenn ich eine Mengenbegrenzung brauche, dann mache ich das über den regionalen Honorarverteilungsmaßstab. Aber die Landes-KVen haben sich aus der Verantwortung gestohlen. Man hat hier einfach der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen zuviel zugemutet, weil man sich die Schwierigkeiten ersparen wollte, innerhalb der KV einen geeigneten Honorarverteilungsmaßstab zu formulieren." Dieser Fehler, so sieht es der BDA-Vorsitzende, setzte sich fort. Als gegen Ende des ersten Quartals die ersten Hochrechnungen eine drastische Punktzahlvermehrung anzeigten, "sind wir nicht gelassen geblieben". Kossow, der von 1989 bis 1993 selbst Vorstandsmitglied der KBV war, hätte einen anderen Weg eingeschlagen. "Ich hätte zum Länderausschuß gesagt: Ihr seid zuständig für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen und für die Plausibilitätskontrollen. Jetzt fangt mal die Punktzahlen schön ein, indem ihr die Kollegen, die da mit der großen Schöpfkelle im Topf waren, am Vorjahresvergleich packt." Statt dessen habe man zur nachträglichen Mengenbegrenzung eine rückwirkende Budgetierung gewählt, die nicht nur rechtswidrig, sondern obendrein auch noch ungerecht sei.

Ordnungsfaktor KV
Das Argument, dies sei notwendig gewesen, um Schaden von den Vertragsärzten abzuhalten, läßt der BDAVorsitzende nicht gelten: "Es liegt ganz in der Macht jeder einzelnen KV, hier Ordnung zu schaffen. Wir hätten zum Beispiel einen Honorarverteilungs-Beschluß vom 1. Oktober an machen können, wonach das gesamte Jahreshonorar bis zum 31. Dezember 1996 saldiert worden wäre. Wir hätten sogar noch die Möglichkeit gehabt, als das Kind in den Brunnen gefallen war, das Kind herauszuholen, ohne es zu beatmen, es einfach nur zu schütteln, bis es trocken ist. Aber nein, dann sind die Kameraden durchgedreht – wahrscheinlich wegen Arbeitsüberlastung – und haben einen Informationsfehler gemacht."
Mit "den Kameraden" meint Kossow die KBV-Vorstandsmitglieder, denen er keineswegs die Hauptschuld an der gegenwärtigen Misere zuweist. Dennoch: "In so einer Sache müssen sie erst die Informationen schicken und dann die Beschlüsse. Statt dessen haben sie uns über 200 Beschlüsse geschickt, über die keiner informiert war. Nein, da muß ich sagen: Das war die drittbeste Nummer, noch nicht einmal die zweitbeste."
Der niedersächsische Ärztefunktionär glaubt nicht, "daß das noch zu heilen ist". Vielmehr müsse nun "formales Recht über die Gerichte wiederhergestellt werden". Der BDA werde deshalb die Widersprüche seiner Mitglieder gegen Honorarbescheide unterstützen und damit die KVen zwingen, ihre Hausaufgaben zu machen. Erneut betont er in diesem Zusammenhang die Notwendigkeit von strengen Wirtschaftlichkeitsprüfungen. "Wenn sie das tun, kriegen sie keine Probleme."


Die Leute nicht einfach abschießen
Von Rücktrittsforderungen an die Adresse der "EBM-Verantwortlichen" hält Kossow indes wenig. "Die Schwierigkeiten sind nicht dadurch zu lösen, daß man Leute einfach abschießt. Sie haben auch in Niedersachsen keine Schwierigkeiten dadurch gelöst, daß sie mich abgeschossen haben. Das ist alles Quatsch. Wir müssen doch endlich mal wieder eine gewisse Funktionärskontinuität herstellen, um in der Politik Standhaftigkeit zu gewinnen."
Zu dem Hin und Her der letzten Monate meint der BDA-Vorsitzende: "Es ist sicher schwierig, mit Gelee auf dem Löffel einen Wettlauf anzutreten. Das ist jetzt das Jahr 1996 – alles etwas konturschwach, und alles ändert sich alle fünf Minuten. Aber nochmals: Wenn das Durcheinander den KVen zu bunt wird, dann ist es für sie einfach, Ordnung zu schaffen. Da brauche ich nur eine Woche geduldige Strukturausschußarbeit, und dann mache ich aus jedem EBM über den Honorarverteilungsmaßstab die Vergütungsregelung, die ich brauche."
Der BDA verfolgt indessen aufmerksam die Konsequenzen der EBM-Korrekturen für die Vergütung der Hausärzte. In der Beurteilung der mehr als 200 Änderungsbeschlüsse zum EBM zeigt sich Kossow mißtrauisch. "Ich werde den Verdacht nicht los, daß diese ganze Aktion, wenn sie nicht aus Panik entstanden ist, was ich dem KBV-Vorstand zugute halten will, der schnöde Versuch war, den Hausärzten einen nicht kalkulierten Vorteil wieder wegzunehmen, bevor er überhaupt sauber dokumentierbar war." Da Kossow in Niedersachsen zu Hause ist, greift er auch jetzt wieder auf ein niedersächsisches Beispiel zurück: "Wir haben dort 30 Prozent Punktzahlvermehrung bei den Fachärzten und 40 Prozent bei den Hausärzten. Wo, bitte, ist das Problem? Da ist doch nichts passiert, was nicht geplant war. Und dann müssen Sie mal in DM rechnen. Die Allgemeinärzte verdienen im Bundesschnitt rund 150 000 DM vor Steuern, die Fachärzte etwa 200 000 DM. Wenn Sie jetzt die Fachgruppen, die besonders betroffen sind, in DM runterrechnen, dann sind die immer noch nicht da, wo die Allgemeinärzte seit 30 Jahren mit 20 Prozent höherer Arbeitszeit sind."
Die vom KBV-Vorstand geplante Einführung von fachgruppenspezifischen Praxisbudgets hält der BDAVorsitzende für eine "im Prinzip richtige Reaktion auf die bis auf weiteres pauschalierte Gesamtvergütung". Kossow fordert jedoch eine Differenzierung der Budgets im Hinblick auf die unterschiedlichen Kostenstrukturen, insbesondere in den Arztpraxen der Ballungsgebiete. Auch müßten Regelungen gefunden werden, die verhindern, daß die Praxisbudgets durch Fallzahlveränderungen unterlaufen werden.


Künftig lohnt sich das Teilen
"Künftig wird der Arzt belohnt, der die Versorgung des Patienten mit seinesgleichen teilt. Es wird der Allgemeinarzt belohnt, der dem Facharzt keine Arbeit wegnimmt und damit Praxiskosten spart. Es wird der Facharzt belohnt, der dem Hausarzt keine Arbeit wegnimmt und sich auf sein Gebiet beschränkt", glaubt der BDA-Vorsitzende.
Kooperation ist ohnehin eines der zentralen Anliegen der BDA-Politik. Kossow beteuert auch im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt, daß er kein Verfechter des sogenannten Primärarztmodells sei, sondern vielmehr ein entschiedener Gegner. Eine Zwangsvorschaltung des Hausarztes käme sogar einer "Degradierung der Allgemeinärzte" gleich. Kossow ist davon überzeugt, daß der Hausarzt als erster Ansprechpartner und Koordinator von den Patienten freiwillig angenommen wird: "Nicht die Bevölkerung hat den Hausarzt abgewählt, sondern die Ärzte haben das getan, weil sie als Facharzt mehr verdienen."
In der Nachkriegszeit, hebt Kossow hervor, habe es ja mit dem Hausarztprimat begonnen. Bis Anfang der 60er Jahre waren die niedergelassenen Fachärzte eindeutig in der Minderheit. Geändert habe sich das mit der Niederlassungsfreiheit: "Damit sind die Fachärzte in die Praxis geströmt, so wie sie von der Klinik weitergebildet wurden. Und damit geriet zumindest quantitativ der Hausarzt allgemeinmedizinischer Prägung unter Druck. An seine Stelle traten der Internist klinischer Prägung und abgebrochene Fachärzte in allen möglichen Gebieten, die sich als Praktische Ärzte niederließen. All dies hat dazu geführt, daß bei uns der Hausarzt an die Wand gedrückt wurde."
Neben den höheren Einkommenserwartungen macht Kossow auch Statusfragen für den "Spezialisierungsboom" verantwortlich. Gängige Schlagworte wie "Opas Praxis ist tot" oder "sprechende Medizin ist gleich Quasselmedizin" haben seiner Ansicht nach den Trend zur fachärztlichen ambulanten Versorgung ebenso beschleunigt wie "Technikbegeisterung und Machbarkeitswahn". Die Bilanz aus BDASicht: "Das deutsche Gesundheitswesen hat die hausarztfreie Gesundheitsversorgung der Bevölkerung geprobt – und ist damit gescheitert. Und zwar genau dort, wo die Hausärzte stark ausgedünnt sind, zum Beispiel in Berlin, München und anderen Ballungsgebieten. Dort gibt es die meisten Krankenhausbetten und die höchste Selbsteinweisungsquote der Bevölkerung. Die Krankenkassen machen in diesen Ballungsgebieten Pleite."


Was brauchen die Patienten?
Kossow fordert einen Paradigmenwandel. Er sagt: "Wir müssen weg von der angebotsorientierten Medizin und uns fragen, was die Patienten brauchen. Jeder Konzern orientiert sich am Markt und der Nachfrage und richtet seine gesamte Produktion, Forschung, Kommunikation, Finanzierung und Logistik auf diese Nachfrage aus."
Der "Medizinkonzern" habe dies jedoch nicht getan, "sondern wir haben einfach gesagt, wozu haben wir Lust, was haben wir gut gelernt, was ist unser Angebot, und das drücken wir dann in den Markt. Das ging so lange gut, wie dieses Marketing durch Demonstration von Medizintechnik sowohl Nachfrage als auch Finanzierungskraft gefunden hat. Und das ist jetzt vorbei."
Für den BDA-Vorsitzenden liegen die Konsequenzen aus dieser Erkenntnis auf der Hand. "Wir müssen jetzt analysieren, was der Patient in den nächsten Jahrzehnten wirklich braucht. Und dann wird klar, daß wir ein geriatrisches Problem ersten Ranges bekommen werden. In den nächsten dreißig Jahren wird nämlich die Zahl der Menschen über 60 um rund 70 Prozent zunehmen." Diese Patienten mit "durchschnittlich zehn bis zwanzig behandlungsbedürftigen Erkrankungen verursachen einen enormen Koordinationsbedarf", ist Kossow überzeugt. "Wenn man also jetzt einen neuen Patiententyp sich entwickeln sieht, dann muß dieser Patiententyp einen Arzttyp bekommen, der sich für ihn umfassend verantwortlich fühlt. Und dies ist der Job des Hausarztes."
Die Frage, ob der Hausarzt tatsächlich gebraucht werde, stelle sich für ihn also nicht: "Wir brauchen den Hausarzt aus ökonomischen, medizinischen und humanen Gründen. In der deutschen Ärzteschaft insgesamt ist diese Frage jedoch noch nicht ausdiskutiert, wir sind mittendrin in der Auseinandersetzung mit der Politik."
Die Politik, betont Kossow, fordert eine in sich geschlossene hausärztliche Versorgung. Dies müsse die Ärzteschaft aus eigener Kraft lösen, wenn sie den Gesetzgeber nicht zum Handeln zwingen wolle. Kossows Lösung, daraus macht er keinen Hehl, wäre die Verschmelzung von Allgemeinärzten und Allgemeininternisten zu einem neuen Gebiet mit der (beispielhaften) Bezeichnung "Familienmedizin" gewesen. Der diesjährige Deutsche Ärztetag hat jedoch anders entschieden. Es läuft auf den Allgemeinarzt mit fünf-jähriger Weiterbildung hinaus. Ein Beschluß, mit dem der BDA durchaus leben könne, "wenn er nicht nur auf dem Papier steht". Kossow ist skeptisch: "Es wird ein irrer Kampf werden, um die erforderlichen Stellen für eine Weiterbildung in der Allgemeinmedizin zu kriegen. Es geht dabei auch um die Bereitschaft der klinischen Internisten, angehende Allgemeinärzte auf Rotationsstellen weiterzubilden, die den Internisten entzogen werden. Das ist die zwingende Konsequenz dieses Ärztetagsbeschlusses." Es wird also nach Auffassung des BDA-Vorsitzenden darauf ankommen, wie der angestrebte Weiterbildungsgang in der Allgemeinmedizin tatsächlich umgesetzt wird. Und es komme ebenso darauf an, wie ernsthaft Haus- und Fachärzte arbeitsteilig kooperieren wollen. Und sollte dies nicht funktionieren? "Sie erzwingen das", sagt Dr. Kossow, "indem sie Patienten- und Arztpflichten zur Kooperation in das Sozialrecht hineinschreiben. Sonst kriegen wir das Problem nie wirtschaftlich gelöst. Es nützt doch nichts, reihenweise Mägen von innen zu begucken, den Leuten zu sagen, sie seien gesund, und die haben dann doch weiter Oberbauchbeschwerden. Wir müssen doch einfach mal sehen, daß diese Spezialistenorientierung nur in den Fällen funktioniert, wo der Patient als Laie zufällig den richtigen Spezialisten getroffen hat."


Dann dreht sich das Spezialistenkarussell
Damit aus Paragraphen auch Praxis wird, denkt Kossow an zwei sich ergänzende Instrumente: die Krankenversichertenkarte und die Selbstbeteiligung. "Dieses kleine Ding (die Chipkarte, Anm. d. Red.) schreibt ihnen genau auf, wo der Patient entlanggelaufen ist. Und das sagt ihnen auch, wenn er fünfmal irgendwo entlangläuft – und es mahnt ihn ab, wenn er Geld verschwendet. Das kann man alles steuern."
Solange der Patient alles richtig mache und sich nicht bei 17 Spezialisten verlaufe, müsse es auch keinen Zwang geben. "Das Problem tritt doch auf, wenn der Mensch älter wird, wenn er einen geringen Bildungsstatus und obendrein emotionale Probleme hat. Da dreht sich dann das Spezialistenkarussell." Und hier könnte sich Kossow eine Form von Selbstbeteiligung vorstellen, die dann fällig wird, wenn der Patient weiterhin am Hausarzt vorbei zu Spezialisten geht. "Das müßte ihm die Krankenkasse dann melden. Sie müßte sagen: Jetzt ist der Zeitpunkt nahe, wo die Selbstbeteiligung fällig wird." DÄ

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