ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2000Private Pflegeversicherung/Begutachtung: Höhere Pflegestufen stärker besetzt

POLITIK: Aktuell

Private Pflegeversicherung/Begutachtung: Höhere Pflegestufen stärker besetzt

Dtsch Arztebl 2000; 97(26): A-1797 / B-1520 / C-1418

Clade, Harald

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LNSLNS In der privaten Pflegepflichtversicherung erstellt Medicproof GmbH medizinische Gutachten zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit. Das Auftragsvolumen wächst.

Die Begutachtungsaktivitäten der Medicproof GmbH, Gesellschaft für Medizinische Gutachten in Köln, die seit vier Jahren vom Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung e.V. (PKV) getragen wird, vermeldet ein stark gestiegenes Auftragsvolumen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und anderer gutachtlicher Aktivitäten. Die Gutachtenpraxis läuft inzwischen problemlos und kann auf rund 1 000 gutachterlich tätige, mit Medicproof vertraglich verbundene Ärztinnen und Ärzte einschließlich von 35 Pflegefachkräften zurückgreifen, berichtete der Geschäftsführer der Gesellschaft, Dr. jur. Christoph Uleer, zugleich Geschäftsführendes Vorstandsmitglied des PKV-Verbandes, Mitte letzter Woche vor der Presse in Köln. 1999 wurden 108 711 Anträge zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und/oder der Abgrenzung einer Pflegestufe bearbeitet. Davon entfielen 75 Prozent auf die ambulante (häusliche) und 25 Prozent auf die stationäre Pflege (Pflege in Heimen und anderen Pflegeeinrichtungen). Medicproof berichtet über eine „schlanke“ Verwaltungsstruktur und einen vergleichsweise niedrigen Verwaltungskostensatz. Die Gesellschaft berechnet den privaten Kran­ken­ver­siche­rungsgesellschaften pro Gutachtenauftrag 60 DM. Das Pendant zur Begutachtung in der gesetzlichen Pflegeversicherung, der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK), beschäftigt 4 000 gutachtlich tätige Ärzte und andere Fachkräfte – allerdings mit einem weitaus größeren Aufgabenspektrum als Medicproof.
Fast unverändert hoch sind nach den jüngsten Einstufungsergebnissen der Erstgutachten die Fälle, die in höhere Pflegestufen (Stufe II und III) eingestuft werden, insbesondere in Pflegeheimen. Dies ist erklärlich: Im Gegensatz zur Klientel der gesetzlichen Pflegeversicherung und des MDK sind in der privaten Pflegeversicherung (PPV) mehr als die Hälfte hochbetagt, zum Teil weit älter als 80 Jahre. Zudem weicht die Versichertenstruktur in der privaten Kranken- und Pflegeversicherung von der Struktur der Versicherten in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung ab. Privat Versicherte sind wegen ihres überdurchschnittlich hohen Einkommens zumeist zuzahlungspflichtig (zu den Pflegekosten), wohingegen die gesetzlich Versicherten zum Teil auf Zuschüsse durch die Sozialhilfe zurückgreifen können und sich daher eher einer vollstationären Pflegeeinrichtung zuwenden. Im Einzelnen:
Während in der privaten Pflegeversicherung im ambulanten Bereich 5,5 Prozent in Stufe III eingeteilt wurden, sind es in der gesetzlichen Pflegeversicherung 5,1 Prozent. Noch deutlicher sind die Abweichungen im Bereich der stationären Pflege (in Pflegeheimen): Hier sind 15,9 Prozent in Stufe III bei der privaten Pflegeversicherung eingestuft worden, wohingegen es 9,3 Prozent im gesetzlichen Bereich sind. Als nicht erheblich pflegebedürftig (also Ablehnung des Antrages) wurden in der privaten Pflegeversicherung im ambulanten Sektor 23 Prozent der Fälle beurteilt, in der sozialen Pflegeversicherung hingegen fast 32 Prozent. Im stationären Bereich wurden in der privaten Pflegeversicherung zehn Prozent aller Anträge abgelehnt, in der gesetzlichen Pflegeversicherung hingegen 16,5 Prozent.
Erneut rückläufig ist die Zahl von Einsprüchen durch Versicherte im Bereich der PPV. Die Widerspruchsrate im ambulanten Bereich betrug 5,4 Prozent, im Bereich der vollstationären Pflege 3,3 Prozent.
Mehr Folgegutachten
Während zu Beginn der gesetzlichen Pflegeversicherung in den Jahren 1995 und 1996 die Zahl der Erstbegutachtungen im häuslichen Bereich und in stationären Pflegebereichen dominierte, nahmen ab 1997 die Anteile von Folgegutachten zu. Diese werden auf Antrag des Versicherten wegen eines geltend gemachten höheren Anspruchs auf Pflege (Verschlechterungsgutachten) oder in regelmäßigem Turnus auf Veranlassung der PPV in Auftrag gegeben (Wiederholungs- und Überprüfungsgutachten).
Medicproof verfügt nach eigener Darstellung über ein flächendeckendes Netz an ärztlichen Gutachtern und 216 „Obergutachtern“ (diese sind in den Widerspruchsverfahren eingeschaltet). In Köln arbeiten 35 Angestellte. 71 Prozent der Gutachter hatten 1999 eine Facharztqualifikation, davon 37 Prozent in der Allgemeinmedizin und 22 Prozent im Fach Innere Medizin. Bedarf an Gutachtern besteht noch bei Neurologen, Psychiatern und vor allem bei Kinderärzten.
Die Standard-Pflegegutachten (formulargestützte Erst- und Folgegutachten) werden jetzt pauschal mit 180 DM vergütet (zum Vergleich: 1995: 130 DM). Bei Entfernungen ab 40 Kilometern kann eine entfernungsabhängige Aufwandsentschädigung geltend gemacht werden (ebenfalls pauschaliert zwischen 30 und 150 DM). Medicproof hat Vorkehrungen getroffen, um die Leistungsqualität der gutachtlich tätigen Ärzte und der Pflegeleistungen zu verbessern und regelmäßig zu überprüfen. Kritik übt Medicproof an der Tatsache, dass die private Pflegeversicherung im Gegensatz zum MDK der gesetzlichen Pflegeversicherung in die Beurteilung der Pflegequalität vor Ort (in den Einrichtungen) nicht eingeschaltet ist.
Die mittelbaren Beteiligungsmöglichkeiten der Privaten an der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität im Rahmen des geplanten Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes der Bundesregierung sind Medicproof nicht ausreichend. Stattdessen sollte der Medizinische Dienst der Privaten – wie für den MDK vorgesehen – berechtigt sein, Pflegeeinrichtungen vor Ort routinemäßig zu überprüfen. Immerhin seien Medicproof und die Private Pflegeversicherung für die Versorgung und Begutachtung von zehn Prozent der Bevölkerung (rund acht Millionen privat Versicherte) zuständig. Falls die Bundesregierung tatsächlich die Versorgung von Demenzkranken in die gesetzliche Pflegeversicherung einbeziehen sollte, rechnet Medicproof mit einer erheblichen Verteuerung des Pflegeaufwandes. Andererseits konnten Anfang 1999 die PPV-Beiträge gesenkt werden; die Einnahmen der Privaten gingen um 7,8 Prozent auf 3,84 Milliarden DM zurück.
Verschlechterte Altersstruktur
Uleer prognostiziert für Anfang 2001 leichte Beitragsanhebungen, bedingt einerseits durch die Dynamisierung des Höchstbeitrages (zurzeit 108 DM), andererseits durch die geänderten Sterbetafeln (erhöhte Lebenserwartung). Es wird angestrebt, dass die rechnerisch entstehende Mehrbelastung von rund 15 Prozent durch den Einsatz der Mittel aus der Beitragsrückerstattung (Pool-relevant: 1,6 Milliarden DM) möglichst aufgefangen werden kann; allenfalls eine Beitragsanhebung um zwei Prozent resultieren dürfte. Zumindest die Demographie-Komponente sei mithin in der privaten Pflegepflichtversicherung besser beherrschbar als in der sozialen Pflegeversicherung. Dr. rer. pol. Harald Clade

Dr. jur. Christoph Uleer, Geschäftsführer von Medicproof GmbH
Foto: PKV/bonn-sequenz
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