ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2000Pulssynchroner Tinnitus: Von Ohrgeräuschen, die nicht im Ohr entstehen

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Pulssynchroner Tinnitus: Von Ohrgeräuschen, die nicht im Ohr entstehen

Forsting, Michael

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LNSLNS Wegen der vielfältigen Ursachen dieser Tinnitus-Form führt nur
der gezielte Einsatz radiologischer Methoden zur schnellen Diagnose.

Das pulssynchrone Ohrgeräusch führt den Patienten meistens zunächst zum Hals-Nasen-Ohren-Arzt. Wegen der sehr vielfältigen Ursachen dieser Tinnitus-Form wird jedoch nur ein sehr gezielter Einsatz der verschiedenen radiologischen Methoden zu einer klaren Diagnose führen. Darüber hinaus bietet die Neuroradiologie bei einigen dieser Erkrankungen wirksame therapeutische Möglichkeiten.
Der pulssynchrone Tinnitus entsteht fast immer durch Strömungsgeräusche nicht laminären Blutflusses, die zum Innenohr fortgeleitet werden. Es spielt keine Rolle, ob der turbulente Fluss in einem arteriellen oder einem venösen Gefäß entsteht, oder ob es sich um Fisteln, Aneurysmen, Gefäßmalformationen oder gut vaskularisierte Tumoren handelt. Wichtig ist nur die räumliche Nähe zum Innenohr. Die radiologische Abklärung des pulssynchronen Ohrgeräusches sollte sich daher auf das Felsenbein und die angrenzenden Strukturen konzentrieren. Dabei ist die konventionelle Röntgendiagnostik mit Spezialaufnahmen des Felsenbeines heute überflüssig.
An erster Stelle der radiologischen Diagnostik stehen die Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT). Bei beiden Verfahren sollte für die Untersuchung des Felsenbeines und der angrenzenden Strukturen eine möglichst geringe Schichtdicke gewählt werden. Grundsätzlich erkennt man knöcherne Veränderungen einfacher im CT, während Weichteilveränderungen sich magnetresonanztomographisch besser darstellen lassen. Sensitivität und Spezifität beider Untersuchungstechniken können durch Kontrastmittel-Gabe erhöht werden. Bei den nicht-vaskulären Ursachen des pulsatilen Tinnitus handelt es sich mehrheitlich um felsenbeinnahe Tumoren, die entweder durch ihre gute Vaskularisation und/oder durch ihre Nähe zum Innenohr eine Fortleitung der Strömungsgeräusche ermöglichen. Hierbei handelt es sich überwiegend um Raumforderungen des Felsenbeines, des Schläfenbeines oder der Schädelbasis (Meningeome, Akustikusneurinome, Glomustumoren).
Bei den Glomustumoren handelt es sich überwiegend um Tumoren des Glomus jugulare oder tympanicum. Vor allem zur Darstellung kleiner Glomustumoren ist eine Schichtdicke von nur ein bis zwei Millimeter mit Schichtung vor und nach Kontrastmittel-Gabe notwendig. Im CT imponieren diese Tumoren als weichteildichte Raumforderung mit intensiver Kontrastmittel-Aufnahme.
Felsenbeinnahe Tumoren und Metastasen
Im MRT präsentieren sich diese gefäßreichen Tumoren im T2-Bild mit einem sehr heterogenen Signal als „Pfeffer- und Salzmuster“. Ähnlich wie in der CT kommt es nach Kontrastmittel-Gabe zu einem sehr intensiven Enhancement. Vor einer operativen Entfernung dieser Tumoren wird heute meistens eine endovaskuläre Embolisation der Tumorgefäße durchgeführt. Die seltener zu einem Ohrgeräusch führenden Meningeome und Akustikusneurinome lassen sich prinzipiell besser im MRT nachweisen. Auch felsenbeinnahe Metastasen der Schädelbasis können zu Ohrgeräuschen führen. Häufig werden beide Schnittbildverfahren komplementär angewandt, um das Ausmaß der knöchernen Destruktion (CT) und die exakte Ausdehnung des Weichteilanteils (MRT) zu beurteilen.
Das pulssynchrone Ohrgeräusch wird am häufigsten durch vaskuläre Ätiologien verursacht. Hierbei ist es sinnvoll, die angeborenen vaskulären Veränderungen (haben zumeist einen geringen Krankheitswert) von den erworbenen Pathologien zu trennen. Auch bei den vaskulären Pathologien können die Schnittbildverfahren CT und MR bei richtiger Untersuchungstechnik und ausreichender Kenntnis des Normalen und seiner Varianten diagnostisch entscheidend sein.
Die häufigste arterielle Variante ist ein atypischer Verlauf der A. carotis interna (aberante ACI) durch die Paukenhöhle, sodass eine direkte Fortleitung des Blutströmungsgeräusches möglich ist. Diese embryonal entstandene Variante ist recht einfach im Felsenbein-CT zu diagnostizieren, bei Unsicherheiten kann eine so genannte CT- oder MR-Angiographie ergänzend durchgeführt werden. Eine invasive Katheter-Angiographie ist in der Regel nicht nötig.
Im CT verläuft die ACI lateral und posterior zum normalen Verlauf und ist im Mittelohr erkennbar. Obwohl es sich um eine angeborene Variante handelt, berichten die Patienten meistens erst im mittleren Lebensalter über ein pulssynchrones Ohrgeräusch. Wahrscheinlich wird das Blutströmungsgeräusch erst dann hörbar, wenn zusätzliche Turbulenzen durch eine Arteriosklerose entstehen.
Im venösen System sind die Varianten des Bulbus der Vena jugularis eine häufige Ursache von pulssynchronen Ohrgeräuschen. Der Venenbulbus kann dilatiert sein, eine abnorm kraniale Position haben, dehiszent oder mit Divertikeln versehen sein. Auch hier ist die Diagnose in der Regel durch ein Felsenbein-CT zu stellen: Von einem hochstehenden Bulbus ist auszugehen, wenn die Spitze der Vena jugularis höher steht als der äußere Gehörgang. Ein dehiszenter Bulbus liegt dann vor, wenn die knöcherne Begrenzung zum Tympanon fehlt.
Während das pulssynchrone Ohrgeräusch beim aberranten Verlauf der A. carotis interna therapeutisch nicht beeinflusst werden kann, sind venös bedingte Ohrgeräusche therapierbar. Nach endovaskulärer Probeokklusion der Vena jugularis kann ein geeigneter Ort festgelegt werden, an dem die Vene entweder chirurgisch unterbunden oder aber endovaskulär mit einem Ballon verschlossen wird.
Die größte Gruppe der vaskulären Ursachen für das pulssynchrone Ohrgeräusch wird von den arteriovenösen Pathologien gebildet. Auch bei großen AV-Fisteln kann die Schnittbilddiagnostik völlig unauffällig sein, selbst die Durchführung von MR-Angiogrammen ist manchmal diagnostisch nicht wegweisend. Von einigen Autoren wird daher
empfohlen, zusätzlich eine Doppleruntersuchung der Hirn- und Gesichtsarterien durchzuführen. Da jedoch selbst bei subtiler Untersuchungstechnik auch hier falsch-negative Befunde erhoben werden können, ist bei allen Patienten mit einem pulssynchronen Ohrgeräusch und unauffälligem CT- beziehungsweise MR-Befund eine selektive Katheter-Angiographie indiziert. Diese sollte immer als Panangiographie durchgeführt werden – also mit Darstellung beider Vertebralarterien und Injektionen in die A. carotis interna und externa beider Seiten.
Weit häufiger und wegen ihrer Komplikationen wichtiger ist die Gruppe der so genannten duralen arteriovenösen Fisteln (DAVF), da sie bei intrakranieller Blutung für den Patienten lebensbedrohlich sein können. Ätiologisch handelt es sich hierbei um postthrombotische, posttraumatische oder aber idiopathische AV-Kurzschlüsse innerhalb der Wand der venösen Sinus. In der Regel liegen AV-Kurzschlüsse zwischen arteriellen Zuflüssen aus dem Carotis externa-, Carotis interna- und/oder Vertebralis-Stromgebiet zum Sinus transversus beziehungsweise Sinus sigmoideus vor.
Bei ausschließlichem Shunt in die venöse Sinus ist das Risiko einer intrakraniellen Blutung praktisch zu vernachlässigen; hier stehen die subjektiven Beschwerden des Patienten im Vordergrund. Selten einmal kann es zu Kopfschmerzen bei intrakranieller Drucksteigerung führen. Kommt es aber primär zu einem AV-Shunt in eine kortikale Vene oder aber sind kortikale Venen in die Drainage einer duralen Fistel einbezogen, ist das Risiko für intrakranielle Blutungen signifikant erhöht. Die Indikation zur Therapie einer solchen Fistel ergibt sich dann nicht nur aus der subjektiven Beeinträchtigung des Patienten, sondern aus dem angiologischen Bild mit einer erhöhten Risikokonstellation für eine intrazerebrale Blutung. Die Therapie der Wahl ist heute die endovaskuläre Okklusion der Fistel.
Dies kann erreicht werden durch Verschluss der arteriellen Zuflussgefäße mit einem permanenten Verschlussmaterial wie Acrylat oder Ethibloc®. Entscheidend ist hierbei, dass die zuführenden Gefäße nicht proximal verschlossen werden, sondern dass ein nidaler Verschluss am Ort des AV-Kurzschlusses erreicht wird.
Mikrokathetersystem in den Sinus transversus
Da fast regelhaft die gesamte Wand des Sinus transversus/sigmoideus pathologisch verändert ist und somit unzählige AV-Kurzschlüsse vorliegen, hat sich bei den meisten Patienten heute ein transvenöser Zugang mit Verschluss des gesamten Komplexes bewährt. Hierbei wird ein Katheter über die Vena femoralis bis in die Vena jugularis vorgeschoben, anschließend ein Mikrokathetersystem in den Sinus transversus eingebracht. Der Verschluss des Sinus-transversus/ sigmoideus-Komplexes erfolgt mit Platinspiralen, die selektiv abgelöst werden können.
Die Indikation zum transvenösen oder zum transarteriellen Verschluss ergibt sich im Wesentlichen aus der Anzahl der arteriellen Zuflüsse: Je weniger arterielle Zuflüsse und je umschriebener der AV-Shunt ist, desto erfolgversprechender und einfacher ist der arterielle Zugang. Auch wenn es nicht gelingt, sämtliche AV-Kurzschlüsse zu verschließen, ist es oft möglich, die Intensität des Ohrgeräusches zu reduzieren und eine gefährliche durale Fistel mit kortikaler Venendrainage in eine „harmlose“ durale Fistel ohne kortikale Venendrainage umzuwandeln.
Resümee: Bei einem pulssynchronen Ohrgeräusch kann eine subtile radiologische Diagnostik mit gezieltem Einsatz der Schnittbildverfahren CT und MRT und selektivem Einsatz der Katheter-Angiographie bei bis zu 70 Prozent der Patienten zügig zu einer ätiologischen Abklärung führen.
Prof. Dr. med. Michael Forsting

Links: Seitliches Angiogramm nach Injektion der A. occipitalis externa links mit einem duralen AV-Angiom. Rechts: Nach transarterieller Embolisation Beseitigung des Shunts und Beschwerdefreiheit des Patienten

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