ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2000Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Verätzungen und Verbrennungen der Augen: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Verätzungen und Verbrennungen der Augen: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2000; 97(27): A-1910 / B-1608 / C-1503

Kuckelkorn, Ralf

zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med. Ralf Kuckelkorn Priv.-Doz. Dr. med. Norbert Schrage Priv.-Doz. Dr. med. Claudia Redbrake in Heft 3/2000
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LNSLNS Zu Höfling:
Herr Höfling spricht den Sonderfall der schweren Kalkverätzung an. In der speziellen Situation eines Betriebsarztes eines kalkproduzierenden Unternehmens erscheint uns die von Höfling publizierte Methode der Spülung des Auges mit pflanzlichen Ölen eine sinnvolle Alternative zur wässrigen Spültherapie. Ein solches Spezialrezept ist für die meisten Verätzungsfälle nicht geeignet und schon gar nicht für wenig ausgebildete Ersthelfer. Wichtig erscheint in diesem Spezialfall der rasche Weg in die Hände eines Spezialisten. Der Artikel soll für alle nicht ophthalmologisch geschulten Ersthelfer eine Leitlinie für die Versorgung am Unfallort geben. Herr Höfling spricht aber eine Reihe von speziellen medikamentösen wie opthalmochirurgischen Maßnahmen an, die in die Hand eines Spezialisten gehören. Die Augenklinik des Universitätsklinikums Aachen hat über viele Jahre ein sehr komplexes und differenziertes Behandlungskonzept für leichte und schwere Verätzungen entwickelt (3). Die reaktive Entzündung nach einer Verätzung ist gekennzeichnet durch eine leukozytäre Reaktion, die unbehandelt zu deutlich verzögerten Heilungsverläufen und zu schwerwiegenden Komplikationen führt (1, 2). Daher sind die Hauptpfeiler der Therapie entzündungshemmende Maßnahmen – medikamentös durch die lokale Gabe von Corticosteroiden und chirurgisch durch die Exzision von Nekrosen der Bindehaut und des subkonjunktivalen Gewebes. Die hyperämisierende Therapie mit Priscol verlängert die Krankheitsdauer und führt zu vermehrter Narbenbildung. Sie ist seit etwa 15 Jahren zunehmend weniger angewendet worden (1, 2, 5). Die Pupillenerweiterung gehört selbstverständlich ebenso zur Standardtherapie wie eine antibiotische Abdeckung, da verätzte Augen aufs Höchste infektionsanfällig sind.
Zu Herrn Klöcker:
Unsere Ergebnisse zeigen, dass auch die Prognose bei den sofort gespülten Augen hinsichtlich des funktionellen Ergebnisses schlecht sind. Eben daraus ergibt sich die Forderung nach neuen Spülmedien. Sterile Kochsalzlösung als Spüllösung erscheint in unseren noch nicht veröffentlichten Experimenten (ARVO 2000, Mai) im Vergleich zu Leitungswasser eine signifikant schlechtere Wirkung bezüglich der Absenkung des intrakameralen pH-Werts zu ha-ben. Dies ist im Zusammenhang mit Experimenten zum Einfluss der Osmolarität auf den pH-Wert in der Vorderkammer nach Verätzungen ein wichtiges Ergebnis. Daher halten wir nicht puffernde Augenspüllösungen für fragwürdig, da die Wirksamkeit trotz der Deklaration von Inhaltsstoffen bislang unseres Wissens scheinbar nicht belegt ist. Vielmehr erscheint es uns so, dass mit dem Vorhalten dieser Lösungen das Bedürfnis nach einem formal „sauber“ geregelten Arbeitsschutz befriedigt wird.
Gerade bei den Arbeitsunfällen sind noch am ehesten, dank der vielerorts vorhandenen betriebsärztlichen Einrichtungen, adäquate Erste-Hilfe-Maßnahmen zu erwarten. Die Schlussfolgerung, dass im Wesentlichen medizinische Laien die Erstversorgung durchführen, ist insofern nicht nachvollziehbar. Ein ungelöstes Problem stellen in der Tat die häuslichen Unfälle und Freizeitunfälle dar, hier müssen alle Anstrengungen unternommen werden, in der Öffentlichkeit eine entsprechende Aufklärungsarbeit über Gefahrstoffe und Verhaltensmaßnahmen nach einem Unfall zu leisten.
Ausdrücklich wurde im Artikel darauf hingewiesen, dass die Weiterbehandlung durch einen Spezialisten erfolgen soll und die Spülung auf keinen Fall unterbrochen werden darf. Der Hinweis auf kontaminiertes BSS braucht vor dem hier diskutierten Hintergrund einer Externa-Applikation und der speziellen Alternative von kontaminierten Augenspülflaschen unseres Erachtens nicht weiter diskutiert zu werden.
Zu Herrn Klöcker und Herrn Brandl:
Dem Rechtsstreit um die Indikation von Previn als Notfallapplikation nach Verätzungen haben wir insofern keine Beachtung geschenkt, da wir bei dieser Applikation eine Neuerung im Behandlungskonzept einer Verätzung fanden. Die Überprüfung der Wirksamkeit sind wir angegangen und verfügen derzeit über folgende Zwischenergebnisse: Previn ist in der Applikation am gesunden und verätzten Tier sicher anwendbar und verträglich. Es fanden sich keine Schäden im Vergleich zu einer mit 0,9-prozentigen NaCl-Lösung gespülten Vergleichsgruppe. Der intrakamerale pH-Wert kann bei einer 1 M NaOH Verätzung mit 500 ml/5 min Spülung auf das Niveau gesenkt werden wie mit Phosphatpuffer (Wirksamkeits- und Unschädlichkeitsnachweis). Am gesunden Probanden erzeugen Spülungen mit Previn nur geringe Reizerscheinungen, die höchstwahrscheinlich auf das mechanische und thermische Trauma einer fünf Minuten dauernden Spülung mit 500 ml einer 20 Grad Celsius kühlen Lösung zurückzuführen sind. Konservierte Phosphatpuffer, die im Vergleich getestet wurden, hatten signifikant schlechtere Bewertungen im Grading der Augenreizungen.
Die chemisch neu synthetisierte, amphotere Substanz Diphoterin „puffert“ sowohl im basischen als auch im sauren Bereich. Die hyperosmolare Lösung verursacht mit 820 mosm/kg Wasserbewegungen in der Hornhaut während der Spültherapie (4). Deren genauen Effekt können wir derzeit noch nicht abschließend bewerten. Fest steht, dass aufgrund der Verätzung mit 1 M NaOH die Hornhaut zu Beginn einer Therapie mit Spüllösungen eine Osmolarität von circa 1 600 bis 1800 mosm/kg aufweist. Allein diese Osmolarität lässt die meisten der in der Hornhaut befindlichen Zellen sterben, insbesondere der hyperosmolare Schock einer Wasserspülung führt dann aber zum sofortigen Zelltod. Wir spekulieren derzeit, ob ein sanfteres Absenken der Osmolarität die Chance auf ein Überleben von Zellen verbessert.
Zu Herrn Brandl:
Im Tierexperiment konnten wir Verkalkungen des Hornhautstromas nach drei Tagen fortgesetzter Therapie mit dreimal täglich 160 ml Isogutt® (Phosphatpuffer) in 100 Prozent aller Versuchstiere nach Verätzung mit 1 M NaOH für 30 Sekunden erzeugen. Klinisch sahen wir bisher 40 Fälle makroskopischer Verkalkungen unter anderem nach Isogutt®-Therapie, vor allem im Zusammenhang mit calciumhaltigen Verätzungsagenzien. Diese Fälle werden derzeit im Rahmen einer Doktorarbeit gegen alle anderen uns in der Klinik bisher zugewiesenen und vollständig dokumentierten Fälle, in Abhängigkeit von Verätzungsagens, Spülmedium und Schwere des Unfalls auf statistische Sicherheit einer Aussage bezüglich des im Tierversuch bereits gezeigten Zusammenhangs Phosphatgehalt der Spüllösung und Verkalkung der Hornhaut, untersucht. Im Tierversuch konnten wir zeigen, dass die Hornhaut durch eine initiale Spülung mit Phosphat konditioniert werden kann. Parallel dazu sahen wir klinisch Patienten, welche nach einer dreistündigen Spültherapie mit Isogutt® nach einer Verätzung eines Auges mit dem Desinfektionsmittel „Spitacid“ eine vollständige Hornhautverkalkung erlitten. Zu der Anfrage nach der Zusammensetzung von Previn wird in der nächsten Roten Liste eine Dokumentation erscheinen.
Hier vorab mit Genehmigung der Firma Prevor die Zusammensetzung: Diphoterine: Amphoter Diphotherine: 3,8 g/100 ml; NaCl: 1,8 g/100 ml; Glycin:
0,75 g/100 ml; Konservierungsmittel/Na-Mandelat: 0,05 g/100 ml; Aqua destillata: ad 100 ml.

Literatur
1. Reim M, Schmidt-Martens FW: Behandlung von Verätzungen. Klin Monatbl Augenheilk 1982; 181: 1–9.
2. Reim M: Zur Behandlung schwerster Verätzungen und Verbrennungen der Bindehaut. Fortschr Ophthalmol 1987; 84: 65–69.
3. Reim M, Teping C, Kuckelkorn R: Leitfaden für die Therapie von Verätzungen und Verbrennungen. 33. Essener Fortbildung für Augenärzte 1998.
4. Terry MA, Ousley PJ, Zjahra ML: Hydration changes in cadaver eyes prepared for practice and experimental surgery. Arch Ophthalmol 1994; 112 (4): 538–543.
5. Wagoner MD: Chemical injuries of the eye. Current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol 1997; 41 (4): 275–313.

Priv.-Doz. Dr. med. Ralf Kuckelkorn
Wilhelmstraße 8
52070 Aachen

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