ArchivDeutsches Ärzteblatt28-29/2000Fallpauschalsystem: Kopernikanische Wende?

POLITIK

Fallpauschalsystem: Kopernikanische Wende?

Clade, Harald

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LNSLNS Die GKV-Spitzenverbände, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben sich auf ein
neues Vergütungssystem (Fallpauschalen) im Krankenhaus verständigt.

Eine „Punktlandung“ – zumindest was die Einhaltung der gesetzlichen Terminvorgaben betrifft – können die Spitzenverbände der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. und die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. vermelden: Am 27. Juni verständigten sie sich über die Grundstrukturen eines neuen patienten- und fallorientierten Fallpauschalsystems für die Abrechnung von Krankenhausleistungen. Nach dem geänderten § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes, das am 1. Januar in Kraft trat, sind die Selbstverwaltungsparteien auf Bundesebene verpflichtet, die Grundzüge und Voraussetzungen für die Einführung eines leistungsorientierten Vergütungssystems (Preissystems) für sämtliche allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen zu entwickeln und zu vereinbaren.
Das neue Vergütungssystem wird weitreichende Veränderungen für die Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland mit sich bringen. Ob es eine „kopernikanische Wende“ in der Leistungsabrechnung und preislichen Orientierung der Entgeltsysteme bewirken wird, ist noch nicht abzusehen. Jedenfalls werden die Änderungen gravierend sein, ähnlich wie die große Krankenhausfinanzierungsreform von 1972, die die bis dahin defizitäre monistische Finanzierung auf dualistische Finanzierung umstellte.
Die bisherige Vergütung der Krankenhausbetriebskosten über ein Mischfinanzierungssystem, nämlich über Fallpauschalen und Sonderentgelte, nach dem etwa 20 Prozent der Leistungen abgerechnet werden, sowie über Abteilungs- und Basispflegesätze soll ab dem 1. Januar 2003 von einem pauschalierenden Entgeltsystem abgelöst werden. Nach den gesetzlichen Vorgaben muss sich das neue System an einem international eingesetzten System der vor 15 Jahren in den USA gestarteten Diagnosis Related Groups (DRG) orientieren. Gegen einen solchen Systemwandel hatten die Krankenhausträger und deren Spitzenverband, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, ursprünglich Vorbehalte. Sie knüpften daran ebenso wie der Krankenhausärzteverband Marburger Bund und die Bundesärztekammer einige Grundbedingungen. Ob diese in den weiteren Entwicklungsschritten berücksichtigt werden, ist noch offen. Jedenfalls, darüber besteht bei den Krankenhausträgern Übereinstimmung, darf das Vergütungssystem nicht zu einem Instrument der reinen Budgetverteilung und der Mangelverwaltung missbraucht werden. Dies wird aber bei fortgeltenden gedeckelten sektoralen Budgets schwierig werden, so die Befürchtungen vor allem der Ärzteschaft. Nicht verborgen bleiben konnten die bis zuletzt abweichenden Vorstellungen und Reformoptionen im Lager der Ortskrankenkassen und der übrigen Kassenverbände.
Australien-Import
Wie der Geschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Stephan Achner, vor dem Jahreskongress des Bundesverbandes Deutscher Privatkrankenanstalten am 29. Juni in Berlin erläuterte, wurden alle bisher praktizierten und variierten DRG-Systeme geprüft im Hinblick auf eine Transferierung auf das bundesdeutsche Krankenhaussystem und die hier geltenden finanziellen und politischen Rahmenbedingungen. Die Entscheidung fiel auf die australischen Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG), die seit 1992 gelten. Die Version 4.1 wird seit 1998 erfolgreich praktiziert.
Sie enthält 661 ökonomisch relevante Fallgruppen von Krankenhausleistungen. Die australische Fallgruppenversion ist differenziert nach Krankheitsschweregraden, relevanten Nebendiagnosen und Komplikationen. Sie ist nach Einschätzung der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) in der Lage, die meisten Erkrankungen, stationär behandelt, kostengerecht abzubilden und, falls erforderlich, in Behandlungskomplexen zusammenzufassen. Zudem ist das australische Vergütungssystem an den aktuellen medizinischen Standard angepasst – ein Umstand, der in den anderen Ländern, die auf DRG-Systeme zurückgreifen, weniger zutrifft. Ein Vorteil des australischen Systems: Das Klassifikationssystem erfüllt die gesetzlichen Vorgaben von § 17 b KHG.
Einig ist man sich darüber, dass ausländische Abrechnungssysteme, die von Fallpauschalen ausgehen, nicht unverändert dem deutschen Krankenhaussystem übergestülpt werden dürfen. Vielmehr bedarf es einer modifizierten „deutschen“ Lösung und der Implementierung spezifischer Vorgaben. Das Fallpauschal-Entgeltsystem gibt es nicht. Zudem fehlen in den deutschen Krankenhäusern die Erfahrungen. Einzelne Krankenhäuser haben damit bereits abgerechnet und unter Beweis gestellt, dass sowohl die Leistungserbringer als auch die Kostenträger vom DRG-System profitieren können. DKG-Experte Achner räumte ein: „Deutschland hat insbesondere in den letzten fünf bis sieben Jahren europäische und weltweite Entwicklungen in dieser Hinsicht verschlafen.“
Fallpauschal-Entgeltsysteme in der Krankenhauswirtschaft werden beispielsweise in den USA bereits seit mehr als 15 Jahren praktiziert, mit auf Deutschland kaum transferierbaren strukturellen und Gliederungselementen. Auch in Europa, zum Beispiel in den skandinavischen Ländern, in Frankreich, in Österreich und teilweise auch in der Schweiz, in Australien und in verschiedenen asiatischen Ländern gibt es unterschiedlich ausgeprägte DRG-Abrechnungssysteme. Bisher ist nur der afrikanische Kontinent von dieser „Neuerung“ unberührt geblieben.
Die DRG-Systeme werden für folgende Problemlösungen eingesetzt: Qualitätssicherung; Krankenhausvergleiche; krankenhausinterne Steuerungszwecke; Benchmarking, Budgetbemessung und als leistungsorientiertes einheitliches und flächendeckendes Vergütungssystem.
Die Vorgaben für die Patientenklassifikation und entsprechende Finanzierungsregeln nach Maßgabe der DRG: Sämtliche operativen und konservativen Krankenhausleistungen werden in das Fallpauschalsystem einbezogen. Das Vergütungssystem gilt für sämtliche allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen (Ausnahme: Fachbereich Psychiatrie). Mit dem Entgeltsystem wird auch ein Umdenkungsprozess in den abrechnungstechnisch und am Management oftmals isoliert geführten Abteilungen einhergehen müssen. Erforderlich ist, dass die spezifischen deutschen Versorgungs- und Kostenstrukturen objektiviert erfasst, leistungsgerecht bewertet und in einzelne Leistungskomplexe zusammengefasst werden. Die Ko-Morbiditäten müssen mit eingeschlossen werden.
Die Bundesärztekammer und die DKG pochen darauf: Keinesfalls dürfen das neue Abrechnungssystem und die Fallklassifikation dazu eingespannt werden, um das Vergütungssystem gegen die Leistungsträger, die Krankenhäuser und das Fachpersonal der Kliniken zu richten. Es kann nicht angehen, dass das Morbiditätsrisiko von den eigentlichen Kostenträgern, den Krankenkassen und der PKV, auf die Krankenhausträger verlagert wird. Solchen Versuchen werden sich die Ärzteschaft und die Krankenhausträger geschlossen widersetzen und nicht zulassen, dass das Fallpauschalsystem zu einem reinen Mittelverteilungssystem degeneriert. Der Leistungsbezug der Krankenhäuser muss erhalten bleiben. Das Prinzip der verursachergerechten Leistungserfassung muss im Vordergrund stehen. Die Krankenhausträger sehen darin eine Chance, dass sie sich als wirtschaftliche und versorgungsnotwendige Betriebe im gegliederten Gesundheitswesen verteidigen können.
Die Krankenhausträger erwarten, dass die bisher übliche Quersubvention von der privaten zur Gesetzlichen Krankenversicherung zumindest abgebaut werden kann. Durch ein einheitliches Entgeltsystem, so die Hoffnungen, werde die Wettbewerbsfähigkeit der Krankenhäuser innerhalb Europas verbessert und der Dienstleistungsaustausch über nationale Grenzen hinaus gefördert. Auch kann die innerbetriebliche Steuerung durch die Kongruenz der externen Krankenhausfinanzierungsbedingungen mit den internen Leistungs-, Kosten- und Erlösdaten verbessert werden – falls alles zielgerecht installiert wird. Die Behandlungsabläufe können dann mehr patientenorientiert gesteuert werden, auch die Menge der Krankenhausleistungen kann prospektiv vereinbart werden, mit der Konsequenz, dass Abschläge bei Mengenüberschreitungen zum Zuge kommen.
Das weitere Procedere
- Basisadaption des Klassifikationssystems bis zum 30. November 2000 durch die Selbstverwaltungsparteien. Vorrangig sollen die Handbücher übersetzt, auf die deutschen Diagnosen- und Prozedurenschlüssel übertragen und die Leistungsabbildungen gegebenenfalls angepasst werden. Diese Grundversion ist Grundlage für die ab 2001 beginnende Kalkulation der Relativgewichte.
- Die Grundversion wird zwischen 600 und 800 Fallgruppen umfassen und ist von den Vertragsparteien festzulegen. Sie wird Ende 2000 allen Nutzern kostenfrei zur Verfügung gestellt (unter anderem über die DKG-Homepage).
- Die Zahl der abrechenbaren Fallgruppen ab dem Jahr 2003 soll 800 nicht übersteigen.
- Bis zum 30. November werden einheitliche Kodierregeln für die Anwendung des AR-DRG-Systems vereinbart. Das Klassifikationssystem soll bis zum 30. September des Jahres für das Folgejahr vereinbart werden.
- Vereinbart wurden auch die Verfahren zur Ermittlung und zur laufenden Pflege der Relativgewichte (Kalkulationsgrundsätze). Es wird mit deutschen Daten kalkuliert werden, denen der Ist-Kosten-Ansatz zugrunde zu legen ist. Außerdem soll ein einheitliches Kalkulationsschema angewendet werden. Zunächst soll in einer Stichprobe ermittelt werden, welche methodischen Anforderungen für die Kalkulation der Relativgewichte zu stellen sind.
- Die DRG-Fallkosten sollen auf der Grundlage von einheitlichen Abgrenzungsgrundsätzen über sämtliche Fälle des Krankenhauses kalkuliert werden.
- Die Kalkulation wird im Laufe des Jahres 2001 begonnen, und zwar als Grundlage zur Einführung des DRG-Systems in der budgetneutralen Phase des Jahres 2003.
- Der Basisfallwert (Punktwertermittlung) wird bundeseinheitlich definiert; er ist eventuell regional zu differenzieren. Der Fallwert soll jährlich zum 30. September für das Folgejahr angepasst werden.
- Die Zu- und Abschläge werden für die in § 17 b Abs. 1 Satz 4 KHG festgelegten Tatbestände bestimmt: Notfallversorgung, Vorhaltung von Ausbildungsstätten und -vergütungen, Vorhalteleistungen zur Sicherstellung der klinischen Versorgung; Aufnahme von Begleitpersonen.
- Die Vertragsparteien werden bis zum 30. September noch strittige Tatbestände klären. Dies sind insbesondere die Festlegung von Strukturkomponenten für Uniklinika und Maximalversorger, für Folgekosten bei ungünstiger Baustruktur, Investitionskosten von nicht oder teilweise geförderten Krankenhäusern. Dr. rer. pol. Harald Clade

Australien-Import für deutsche Krankenhäuser: das AR-Diagnosis-Related-Groups-System Foto: Peter Wirtz
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